Overview
מקור: סונאיל דנד, רופא בכיר, רפואה פנימית, המרכז הרפואי בית ישראל דיקונס
הבנה בסיסית של צלילי לב נורמליים היא הצעד הראשון לקראת הבחנה בין הנורמלי לבין אבנורמל. מלמולים הם צלילים המייצגים זרימת דם סוערת ולא תקינה על פני שסתום לב. הם נגרמים על ידי היצרות (אזור שסתום צר מדי) או regurgitation (זרימה אחורית של דם על פני השסתום) והם נשמעים בדרך כלל כמו צליל "swishing" במהלך auscultation. המלמולים מדורגים מ-1 עד 6 בעוצמה (1 הוא הרך ביותר ו-6 הכי חזק)(איור 1). מלמולי הלב הנפוצים ביותר שנשמעו הם מלמולים בצד שמאל של שסתומי אבי העורקים והמיטרלי. מלמולים בצד ימין של שסתומי הריאות והמשולשים פחות נפוצים. מלמולים נשמעים בדרך כלל בקול רם ביותר באזור האנטומי המתאים לפתולוגיה valvular. לעתים קרובות, הם גם מקרינים לאזורים אחרים.
איור 1. סולם לוין נהג לדרג את עוצמת המלמול.
בנוסף לשני צלילי הלב העיקריים, S1 ו- S2, המיוצרים בדרך כלל על ידי סגירת שסתומי לב, ישנם שני צלילי לב חריגים אחרים, המכונים S3 ו- S4. אלה ידועים גם בשם דהירות, בגלל האופי "דוהר" של יותר משני צלילים ברציפות. S3 הוא צליל נמוך שנשמע בדיאסטולה מוקדמת, הנגרמת על ידי דם שנכנס לחדר. S3 הוא סימן לאי ספיקת לב מתקדמת, אם כי זה יכול להיות נורמלי אצל כמה חולים צעירים. S4 נשמע בדיאסטולה מאוחרת ומייצג מילוי חדרי עקב התכווצות בפריימריז בנוכחות חדר נוקשה. S4 נשמע גם באי ספיקת לב והיפרטרופיה בחדר שמאל.
Procedure
1. מלמולים
- מקם את המטופל בזווית של 30 עד 45 מעלות על שולחן הבדיקה.
- כאשר ממלמל מלמול, בקש מהמטופל לנשום פנימה והחוצה, מכיוון שהוא יכול לספק רמז אבחוני חיוני. מלמולים בצד ימין (ריאתי ומשולש) נשמעים בצורה הטובה ביותר על השראה, כמו הדם זורם לתוך החדר הימני כאשר הלחץ התוך-אתורי יורד. לעומת זאת, מלמולים בצד שמאל נשמעים הכי טוב עם התפוגה.
- לקטגוריות מלמולים על פי הקריטריונים הבאים: אינטנסיביות (רעש), המגרש (למשל, גבוה או נמוך, קשה או נושב), תצורה (למשל, crescendo-decrescendo), מיקום, ותזמון במחזור הלב (למשל, סיסטולי מוקדם / דיאסטולי).
- זכור כי לא כל המלמולים אינם נורמליים, וכי מלמולים סיסטוליים יכולים להיות שפירים אצל אנשים צעירים יותר.
- זכור גם כי כל מלמול הוא בדרך כלל הכי חזק באזור האנטומי המתאים עם הפתולוגיה valvular.
- היצרות של אי העורקים: אוסקולטאט עם הסרעפת של הסטטוסקופ על אזוראבי העורקים, עם המטופל במצב סופי. היצרות אבי העורקים היא רשרוש סיסטולי או קרשנדו-decrescendo המתרחש במהלך סיסטול, כמו הדם עובר על פני שסתום אבי העורקים stenotic. מלמול זה מקרין באופן קלאסי לעורקי העורק הראשי וניתן לשמוע אותו באזור העורק הראשי של הצוואר.
- התחדשות אב העורקים: אוסקולטאט עם הסרעפת של הסטטוסקופ בגבול החזה השמאלי התחתון, קרוב לאזור הטריקוספיד, כאשר המטופל נשען קדימה. רשרוש של התחדשות באני העורקים הוא רשרוש דיאסטולי מוקדם נושב רך. זה יכול להיות קשור עם מספר ממצאי בדיקה גופנית אחרים (מתואר בשלב 5 להלן).
- התחדשות מיטרלית: הנח את הסרעפת של הסטטוסקופ על האזור המיטרלי. מלמול זה הוא רשרוש מתרומם (או הולוסיסטולי). זה מקרין באופן קלאסי לכיוון האקסילה. צניחת שסתום מיטרלי יכולה להיות קשורה גם עם צליל "לחיצה סיסטולית באמצע".
- היצרות מיטרלית: אוסקולטאט עם פעמון הסטטוסקופ באזור המיטרלי. זהו רשרוש דיאסטולי מתגלגל בתדר נמוך וניתן להדגיש אותו על ידי הנחת המטופל על צד שמאל. היצרות מיטרלית היא מלמול נדיר מאוד שהוא כמעט תמיד תוצאה של קדחת ראומטית קודמת.
- מלמולים בצד ימין: זכור כי מלמולים הקשורים השסתומים התלת-ריאותיים הם נדירים. היצרות ריאתית, התחדשות תלת-גזעית, וקרדיומיופתיה היפרטרופית מתבטאים כמלמולים סיסטוליים. התחדשות tricuspid מתרחשת בשיתוף עם מחלת ריאות ארוכת שנים, כגון אמפיזמה או יתר לחץ דם ריאתי. התחדשות ריאתית והיפוך תלת-קוספיד הם מלמולים דיאסטוליים. הפרעות לב מולדות, כגון עורק דביק פטנט (PDA), יכול גם לגרום מלמולים חזקים. במקרה של מחשב כף יד, רשרוש "דמוי מכונות" מתמשך.
2. דהירה (S3 ו-S4)
- Auscultate עבור S3 ו- S4 באזורים המיטרליים והמשולשים עם פעמון הסטטוסקופ לחוץ קלות על החזה של המטופל, והמטופל שוכב על צד שמאל שלו/ שלה.
3. פיצול של צלילי לב:
צליל הלב השני יכול להיות "לפצל" כאשר סגירת שסתומי אבי העורקים והריאות אינם מתרחשים יחד. הפיצול של S2 במהלך ההשראה הוא נורמלי ומכונה פיצול פיזיולוגי (P2 מתרחש לאחר A2). פיצול קבוע ניתן לשמוע עם פגם במחיצה הפרוזלית. אם הפיצול מתרחש במהלך התפוגה, הוא ידוע בשם פיצול פרדוקסלי, המתרחש כאשר יש שלב חדרי שמאלי ממושך, כגון בלוק ענף החבילה השמאלית או קרדיומיופתיה היפרטרופית.
- בקש מהמטופל לנשום פנימה והחוצה, ולחלץ מעל החלל הבין-צילומי השני בקצה החזה השמאלי.
- הערה באיזה שלב של מחזור הנשימה מתרחש פיצול.
4. משפשף:
עיסוי קרום הלב, כפי שניתן לראות בדלקת קרום הלב, דומה לקול שפשוף של שני משטחים משפשפים או צורמים זה בזה.
- Auscultate בקצה החזה השמאלי התחתון עם המטופל נשען קדימה.
5. שים לב אם הסימנים הבאים של פתולוגיה valvular קיימים:
- הדופק של קווינק: נראה בהתעוררות של באטי העורקים, וכתוצאה מכך בליתר ושטיפה של מיטת הציפורן.
- הדופק של קוריגן, הידוע גם בשם פעימת פטיש המים של ווטסון: פעימה קורסת המתרחשת ב regurgitation באבי העורקים.
- השלט של דה מסט: תנועה "מתנדנדת" של הראש, כפי שניתן לראות בהחייאה באב העורקים.
- לחץ דם: פער קטן בין לחץ הדם הסיסטולי לדיאסטולי (לחץ דופק צר), נמצא לעתים קרובות בהיצרות של בוני העורקים. לחץ דופק רחב מאפיין התחדשות של באני העורקים.
הבנה בסיסית של צלילי לב נורמליים ולא תקינים היא הצעד הראשון לקראת הבחנה ביניהם. מלמולים ודוהר מציגים שתי קטגוריות רחבות של קולות לב חריגים. מלמולים הם צלילים המייצגים זרימת דם סוערת ולא תקינה על פני שסתום לב. מצד שני, דהירות מתייחסות להתרחשות של יותר משני צלילי לב ברציפות.
בסרטון זה, נסקור תחילה את הפונוקרדיוגרמה של, ואת המנגנון שמאחורי צלילי לב חריגים שונים. לאחר מכן, נדון בציוני הדרך של ההסתה ובצעדים החיוניים שימושיים לזיהוי פתולוגיות לב בסיסיות
מלמולים נגרמים או על ידי היצרות, כלומר צמצום אזור שסתום, או עקב regurgitation, אשר מתייחס לזרימת הדם על פני שסתום. עם זאת, לא כל המלמולים הם פתולוגיים; מלמולים סיסטוליים יכולים להיות שפירים אצל אנשים צעירים יותר.
כל המלמולים מסווגים לפי העוצמה או הקולניות, גובה המגרש או הנמוך, הקשה או הנושב, התצורה-קרסנדו decrescendo, מיקום, ותזמון במחזור הלב-סיסטולי או דיאסטולי. עוצמת המלמול מדורגת מ-1 עד 6 בסולם לוין, 1 היא הרכה ביותר המתייחסת למלמול שנמשך רק בהקשבה זהירה מזה זמן מה, ו-6 מתייחסת לרשרוש הקולני ביותר עם ריגוש מוחשי, שנ נשמע עם הסטטוסקופ שלא נוגע בחזה אלא מורם ממנו.
מלמולי הלב הנפוצים ביותר שנשמעו הם המלמולים בצד שמאל של שסתומי אבי העורקים והמיטרליים. היצרות של ביצי העורקים היא רשרוש קשה, סיסטולי, קרשנדו-דקרשנדו שנשמע כך... מלמול זה מקרין באופן קלאסי לעורקי העורק הראשי וניתן לשמוע אותו באזור העורק הראשי של הצוואר. המלמול של התחדשות באני העורקים הוא רך נושב, דיאסטולי מוקדם, רשרוש decrescendo; תקשיבו. מצד שני, התחדשות מיטרלית היא רשרוש נושב, מתרומם או הולוסיסטולי שנשמע כך... מלמול זה מקרין בדרך כלל לכיוון האקסילה. לבסוף, היצרות מיטרלית מייצרת תדר נמוך, רעם, ומלמול דיאסטולי באמצע... המלמולים בצד ימין, הקשורים לשסתומים התלת-ריאה והריאותיים, הם נדירים. בנוסף, קרדיומיופתיה היפרטרופית, שהיא הפרעה גנטית המובילה לעיבוי חריג של הקיר הקרדיו-שרירי, מייצרת רשרוש סיסטולי, קרשנדו-decrescendo... כמו כן, פטנט Ductus Arteriosus- הפרעת לב מולדת שבה arteriosus ductus אינו סוגר רשרוש מכונה מתמשכת...
מלבד מלמולים, קולות לב לא טיפוסיים אחרים כוללים דהירה S3 ו- S4. זו הדהירה של אס-3... שהוא צליל נמוך, שנשמע בדיאסטולה מוקדמת, הנגרמת על ידי דם שנכנס לחדר. בעוד S4, שנשמע ככה... נשמע בדיאסטולה מאוחרת, ומייצג מילוי חדרי עקב התכווצות בפרוזדורים בנוכחות חדר נוקשה. S3 הוא סימן לאי ספיקת לב מתקדמת, אם כי זה יכול להיות נורמלי אצל כמה חולים צעירים. ו- S4 נשמע גם באי ספיקת לב ובנוכחות היפרטרופיה בחדר שמאל.
בנוסף מלמולים ודהירה, פיצול של קולות לב נורמליים עלול להתרחש. כל קול לב רגיל S1 ו- S2 מורכב משני מרכיבים המתייחסים לסגירת שני השסתומים, המרכיבים את הצליל הזה. לכן, S1 מורכב מרכיבי T1 tricuspid ו M1 מיטרלי. באופן דומה, S2 מורכב מגוף העורקים A2 ואלמנטים P2 ריאתי. קשה להבחין בין הצלילים המיוצרים על ידי שסתומים בודדים, כפי שהם סוגרים כמעט זה לזה. אבל אם זוג השסתומים לא נסגרים יחד, אז "פיצול" עשוי להופיע על auscultation.
S2 לפצל במהלך השראה שנשמע ככה... זה נורמלי. זה מכונה הפיצול "הפיזיולוגי". עם זאת, אם פיצול S2 מתרחש במהלך התפוגה, זה נקרא פיצול "פרדוקסלי"... אשר מתרחש כאשר יש שלב חדרי שמאל ממושך, כגון בלוק ענף החבילה השמאלית או קרדיומיופתיה היפרטרופית. ואם הפיצול מתרחש לאורך מחזור הנשימה, אז זה ידוע בשם "קבוע" פיצול... אשר ניתן לשמוע במקרה של פגם במחיצת הפרוזדורים.
צליל הלב החריג האחרון שנדון בו הוא תוצאה של דלקת קרום הלב, המתייחסת לקרום הלב מודלק. הצליל מכונה "עיסוי חיכוך", המתרחש עקב שפשוף שכבות קרום הלב הפנימיות והחיצוניות זו נגד זו
כעת, לאחר שבדקנו את קולות הלב הרגילים והחריגים, בואו נדון בצעדי ההבחנה החיוניים כדי להבדיל ביניהם. זכור, כל מלמול הוא בדרך כלל הלב החזק ביותר באזור האנטומי המתאים לפתולוגיה valvular
כאשר auscultating לאבחן באופן ספציפי רשרוש, לבקש מהמטופל לנשום פנימה והחוצה עמוק, כמו תזמון מלמול במחזור הנשימה יכול לספק רמז אבחוני חיוני. התחל על ידי הצבת הסרעפת באזוראבי העורקים כדי לזהות מלמול עקב היצרות של באבי העורקים. אם קיים, auscultate את האזור העורק האווירי כמו מלמול זה מקרין קלאסי לאזור הצוואר הזה. תמיד הקשב במשך 5 שניות לפחות כדי לוודא שלא חסרים לך צלילים עדינים. כדי לזהות מלמול עקב התחדשות בעקביות, בקש מהמטופל להישען קדימה. הזכר למטופל לנשום פנימה והחוצה כל הזמן. עכשיו, באמצעות הסרעפת, auscultate בגבול החזה השמאלי התחתון, קרוב לאזור הטריקוספיד. זה נעשה כדי להדגיש את רשרוש של התחדשות בתחום העורקים. באותה תנוחה, אם דלקת קרום הלב קיימת, אתה עלול להיתקל בצלילים עקב עיסוי החיכוך.
לאחר מכן, בקש מהמטופל לשכב ולהשתמש בסרעפת, להאזין לקול באזור המיטרלי כדי לזהות התחדשות מיטרלית. אם יש, להזיז את הסטטוסקופ לרוחב כדי לאשר קרינה אל האקסילה. בנוסף, באמצעות הפעמון של הסטטוסקופ, auscultate האזור המיטרלי כדי לבדוק את נוכחותה של היצרות מיטרלית. לאחר מכן, באמצעות הסרעפת auscultate האזור pulmonic. כאן, אתה יכול להבחין בבירור את צליל הלב השני ולפעמים אתה עלול לשמוע את פיצול S2. הערה באיזה שלב של מחזור הנשימה מתרחש פיצול, כמו זה יכול לעזור לסווג את הפיצול כמו פיזיולוגי, פרדוקסלי או קבוע. בנוסף, אתה עלול להיתקל ברשרוש סיסטולי עקב היצרות ריאתית או דיאסטולי עקב התחדשות ריאתית.
לאחר מכן, תאט את אזור התלת-משולש. כאן, בדומה לאזור הפולמוני, אתה עלול להיתקל המלמולים הקשורים regurgitation tricuspid והיצרות, שהם סיסטולי ודיאסטולי בטבע, בהתאמה. לאחר מכן, להורות למטופל לשכב על צד שמאל שלהם עם הפעמון לחוץ קלות על החזה של המטופל, auscultate באזור המיטרלי ואת tricuspid. במצב זה, אתם עשויים לשמוע את המלמול של היצרות מיטרלית, כמו גם את צלילי S3 ו- S4 הדוהרים.
בנוסף, אם אתה חושד קרדיומיופתיה היפרטרופית, אז באמצעות הסרעפת, auscultate בין השיא לגבול החזה התחתון השמאלי. אם אתה שומע סיסטולי, קרשנדו-decrescendo מלמול באזור זה אז אתה צריך לבקש מהמטופל לשבת ישר ולבצע את תמרון Valsalva. אחת הדרכים לכך היא לבקש מהמטופל להתפוצץ בפה סגור. תמרון זה ידוע כדי להדגיש את המלמול היפרטרופי הקשורים קרדיומיופתיה. יתר על כן, אם פטנט נדיר ductus arteriosus או מחשב כף יד חשוד, ואז auscultate אזור החזה השמאלי העליון להקשיב לרשרוש דמוי מכונה רציף אופייני.
הרגע צפית בסרטון של ג'וב על תימונת לב המדגישה את קולות הלב הלא תקינים. בסרטון זה, סקרנו את phonocardiograms של בדרך כלל נתקל קולות לב חריגים ואת הפתולוגיה מאחורי המופע שלהם. הדגשנו גם את הצעדים החשובים שכל רופא צריך לבצע במהלך auscultation הלב, כך נוכחות של צלילים חריגים לא הולך מבלי שיבחינו. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
היכולת לזהות ולהבדיל בין מלמולי הלב השונים מתפתחת עם הזמן והתרגול. הצעד הראשון הוא לזהות נורמלי מלהיות חריג. כאשר נשמע מלמול, על הבוחן לחשוב על השאלות הבאות: באיזה חלק של מחזור הלב הוא מתרחש - סיסטולי או דיאסטולי? איפה המלמול הכי חזק? לאן המלמול מקרין? האם זה הכי חזק על השראה או תפוגה?
בוחן צריך לוודא שהסביבה שקטה וכי יש מספיק זמן לשמוע את המלמול. מלמולים חזקים נשמעים לעתים קרובות על פני precordium, ובמקרה זה, לברר איפה זה הכי חזק ולאן הוא מקרין הוא קריטי. בכל פעם שנשמע מלמול, על המטפל להיכנס להרגל לעבור דרך גישה שיטתית זו על מנת לאבחן נכון את הפתולוגיה הבסיסית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
