Overview
Fonte: Suneel Dhand,MD, Medico curante, Medicina interna, Beth Israel Deaconess Medical Center
Avere una comprensione fondamentale dei normali suoni cardiaci è il primo passo verso la distinzione del normale dall'anormale. I mormorii sono suoni che rappresentano un flusso sanguigno turbolento e anormale attraverso una valvola cardiaca. Sono causati da stenosi (area della valvola troppo stretta) o rigurgito (riflusso di sangue attraverso la valvola) e sono comunemente sentiti come un suono "strisciante" durante l'auscultazione. I mormorii sono classificati da 1 a 6 di intensità (1 è il più morbido e 6 il più forte) (Figura 1). I soffi cardiaci più comuni sentiti sono i mormorii del lato sinistro delle valvole aortica e mitrale. I mormorii sul lato destro delle valvole polmonari e tricuspidi sono meno comuni. I mormorii sono tipicamente sentiti più forte nell'area anatomica che corrisponde alla patologia valvolare. Spesso, si irradiano anche in altre aree.
Figura 1. La scala levine utilizzata per classificare l'intensità del mormorio.
Oltre ai due principali suoni cardiaci, S1 e S2, che sono normalmente prodotti dalla chiusura delle valvole cardiache, ci sono altri due suoni cardiaci anormali, noti come S3 e S4. Questi sono anche noti come galoppi, a causa della natura "galoppante" di più di due suoni di fila. S3 è un suono acuto udito nella diastole precoce, causato dal sangue che entra nel ventricolo. S3 è un segno di insufficienza cardiaca avanzata, anche se può essere normale in alcuni pazienti più giovani. S4 si sente nella diastole tardiva e rappresenta il riempimento ventricolare dovuto alla contrazione atriale in presenza di un ventricolo rigido. S4 si sente anche nell'insufficienza cardiaca e nell'ipertrofia ventricolare sinistra.
Procedure
1. Mormorii
- Posizionare il paziente con un angolo da 30 a 45 gradi sul tavolo d'esame.
- Quando si ausculta un soffio, chiedere al paziente di inspirare ed espirare, in quanto può fornire un indizio diagnostico vitale. I soffi sul lato destro (polmonari e tricuspidi) si sentono meglio sull'ispirazione, poiché il sangue scorre nel ventricolo destro quando la pressione intratoracica diminuisce. Al contrario, i mormorii sul lato sinistro si sentono meglio alla scadenza.
- Classificare i mormorii in base ai seguenti criteri: intensità (volume), tono (ad esempio, alto o basso, duro o soffiante), configurazione (ad esempio, crescendo-decrescendo), posizione e tempismo nel ciclo cardiaco (ad esempio, sistolica / diastolica precoce).
- Ricorda che non tutti i soffi sono anormali e che i soffi sistolici possono essere benigni nelle persone più giovani.
- Ricorda anche che ogni soffio è di solito più forte nell'area anatomica che corrisponde alla patologia valvolare.
- Stenosi aortica: Auscultate con il diaframma dello stetoscopio sulla zona aortica, con il paziente in posizione supina. La stenosi aortica è un soffio sistolico o crescendo-decrescendo che si verifica durante la sistole, poiché il sangue passa attraverso la valvola aortica stenotica. Questo soffio si irradia classicamente alle arterie carotidi e può essere sentito nella zona carotidea del collo.
- Rigurgito aortico: Auscultate con il diaframma dello stetoscopio al bordo sternale inferiore sinistro, vicino all'area tricuspide, con il paziente inclinato in avanti. Il mormorio del rigurgito aortico è un mormorio decrescendo diastolico precoce che soffia dolcemente. Può essere associato a una serie di altri risultati dell'esame fisico (descritti nel passaggio 5 di seguito).
- Rigurgito mitralico: posizionare il diaframma dello stetoscopio sull'area mitrale. Questo mormorio è un soffio pansistolico (o olosistolico) che soffia. Si irradia classicamente verso l'ascella. Il prolasso della valvola mitrale può anche essere associato a un suono di "clic sistolico medio".
- Stenosi mitralica: Auscultate con la campana dello stetoscopio nella zona mitrale. È un soffio a metà diastolico rimbombante a bassa frequenza e può essere accentuato posando il paziente sul lato sinistro. La stenosi mitralica è un soffio molto raro che è quasi sempre il risultato di una precedente febbre reumatica.
- Mormorii sul lato destro: ricorda che i mormorii associati alle valvole tricuspidi e polmonari sono rari. Stenosi polmonare, rigurgito tricuspide e cardiomiopatia ipertrofica si manifestano come soffi sistolici. Il rigurgito tricuspide si verifica in associazione con malattie polmonari di lunga data, come l'enfisema o l'ipertensione polmonare. Il rigurgito polmonare e la stenosi tricuspide sono soffi diastolici. I disturbi cardiaci congeniti, come il dotto arterioso pervio (PDA), possono anche causare forti soffi. Nel caso del PDA, un mormorio continuo "simile a un macchinario" è auscultato.
2. Galoppe (S3 e S4)
- Auscultate per S3 e S4 nelle aree mitrale e tricuspide con la campana dello stetoscopio premuta leggermente sul petto del paziente e il paziente sdraiato sul lato sinistro.
3. Divisione dei suoni del cuore:
Il secondo suono cardiaco può essere "diviso" quando la chiusura delle valvole aortica e polmonare non si verificano insieme. La scissione di S2 durante l'ispirazione è normale ed è nota come scissione fisiologica (P2 si verifica dopo A2). La scissione fissa può essere ascoltata con un difetto del setto atriale. Se la scissione si verifica durante la scadenza, è nota come scissione paradossale, che si verifica quando c'è una fase ventricolare sinistra prolungata, come nel blocco del ramo del fascio sinistro o nella cardiomiopatia ipertrofica.
- Chiedere al paziente di inspirare ed espirare e diuscultare sul secondo spazio intercostale sul bordo sternale sinistro.
- Nota in quale fase del ciclo respiratorio si verifica la scissione.
4. Sfregamenti:
Uno sfregamento per attrito pericardico, come visto nella pericardite, assomiglia a un suono di sfregamento di due superfici che si sfregano o si grattugiano l'una contro l'altra.
- Auscultate sul bordo sternale inferiore sinistro con il paziente inclinato in avanti.
5. Si noti se sono presenti i seguenti segni di patologia valvolare:
- Impulso di Quincke: visto nel rigurgito aortico, con conseguente alternanza di sbiancamento e lavaggio del letto ungueale.
- Impulso di Corrigan, noto anche come impulso del colpo d'ariete di Watson: un impulso collassante che si verifica nel rigurgito aortico.
- segno di de Musset: un movimento "ondeggiante" della testa, visto con il rigurgito aortico.
- Pressione sanguigna: un piccolo divario tra la pressione arteriosa sistolica e diastolica (pressione del polso stretta), frequentemente riscontrata nella stenosi aortica. Un'ampia pressione dell'impulso è caratteristica del rigurgito aortico.
Avere una comprensione fondamentale dei suoni cardiaci normali e anormali è il primo passo verso la distinzione tra loro. Mormorii e galoppi presentano due grandi categorie di suoni cardiaci anormali. I mormorii sono suoni che rappresentano un flusso sanguigno turbolento e anormale attraverso una valvola cardiaca. D'altra parte, i galoppi si riferiscono al verificarsi di più di due suoni cardiaci di fila.
In questo video, esamineremo prima i fonocardiogrammi e il meccanismo alla base di diversi suoni cardiaci anormali. Quindi, discuteremo i punti di riferimento dell'auscultazione e i passaggi essenziali utili per identificare le patologie cardiache sottostanti
I soffi sono causati da stenosi, cioè restringimento dell'area della valvola, o a causa del rigurgito, che si riferisce al riflusso di sangue attraverso una valvola. Tuttavia, non tutti i mormorii sono patologici; i soffi sistolici possono essere benigni nelle persone più giovani.
Tutti i mormorii sono classificati in base all'intensità o al volume, al tono alto o basso, al duro o al soffiaggio, alla decrescendo del crescendo di configurazione, alla posizione e alla tempistica nel ciclo cardiaco-sistolico o diastolico. L'intensità del mormorio è classificata da 1 a 6 sulla scala di Levine, 1 è il più morbido riferendosi al mormorio udibile solo ascoltando attentamente per qualche tempo, e 6 si riferisce al mormorio più forte con un brivido palpabile, che è udibile con lo stetoscopio che non tocca il petto ma sollevato appena fuori di esso.
I soffi cardiaci più comuni sentiti sono i mormorii sul lato sinistro delle valvole aortica e mitrale. La stenosi aortica è un mormorio aspro, sistolico, crescendo-decrescendo che suona così... Questo soffio si irradia classicamente alle arterie carotidi e può essere sentito nella zona carotidea del collo. Il mormorio del rigurgito aortico è un mormorio morbido, diastolico precoce, decrescendo; ascolta... D'altra parte, il rigurgito mitralico è un soffio soffiante, pansistolico o olosistolico che suona così ... Questo mormorio di solito si irradia verso l'ascella. Infine, la stenosi mitralica produce un soffio a bassa frequenza, brontolio e medio-diastolico... I mormorii sul lato destro, che sono legati alle valvole tricuspidi e polmonari, sono rari. Inoltre, la cardiomiopatia ipertrofica, che è una malattia genetica che porta ad un ispessimento anormale della parete cardiomuscolare, produce un soffio sistolico, crescendo-decrescendo ... Allo stesso modo, patent Ductus Arteriosus - una malattia cardiaca congenita in cui il dotto arterioso non si chiude - induce un soffio continuo simile a una macchina ...
Ad eccezione dei mormorii, altri suoni cardiaci atipici includono galoppe S3 e S4. Questo è il galoppo S3 ... che è un suono acuto, sentito nella diastole precoce, causato dal sangue che entra nel ventricolo. Mentre S4, che suona così... si sente nella diastole tardiva e rappresenta il riempimento ventricolare dovuto alla contrazione atriale in presenza di un ventricolo rigido. S3 è un segno di insufficienza cardiaca avanzata, anche se può essere normale in alcuni pazienti più giovani. E S4 si sente anche nell'insufficienza cardiaca e in presenza di ipertrofia ventricolare sinistra.
Oltre a mormorii e galoppi, può verificarsi la scissione dei normali suoni cardiaci. Ogni normale suono cardiaco - S1 e S2 - è composto da due componenti che si riferiscono alla chiusura delle due valvole, che compongono quel suono. Pertanto, S1 è composto da componenti tricuspidi T1 e M1 mitrali. Allo stesso modo, S2 è composto da A2 aortico e elementi P2 polmonari. È difficile distinguere tra i suoni prodotti dalle singole valvole, poiché si chiudono quasi insieme. Ma se la coppia di valvole non si chiude insieme, allora una "divisione" potrebbe apparire sull'auscultazione.
S2 si è diviso durante l'ispirazione che suona così... è normale. È indicato come la scissione "fisiologica". Tuttavia, se la divisione S2 si verifica durante la scadenza, si chiama divisione "paradossale" ... che si verifica quando c'è una fase ventricolare sinistra prolungata, come nel blocco del ramo del fascio sinistro o nella cardiomiopatia ipertrofica. E se la scissione si verifica durante il ciclo respiratorio, allora è nota come divisione "fissa" ... che può essere ascoltato in caso di difetto del setto atriale.
L'ultimo suono cardiaco anormale di cui parleremo è il risultato della pericardite, che si riferisce al pericardio infiammato. Il suono è noto come "friction rub", che si verifica a causa dello sfregamento degli strati di pericardio interno ed esterno l'uno contro l'altro
Ora che abbiamo esaminato i suoni cardiaci normali e anormali, discutiamo i passaggi di auscultazione essenziali per distinguerli l'uno dall'altro. Ricorda, ogni soffio è di solito più forte del cuore nell'area anatomica che corrisponde alla patologia valvolare
Quando si ausculta per diagnosticare specificamente un soffio, chiedere al paziente di inspirare ed espirare profondamente, poiché i tempi del soffio nel ciclo respiratorio possono fornire un indizio diagnostico vitale. Inizia posizionando il diaframma nell'area aortica per rilevare il soffio dovuto alla stenosi aortica. Se presente, auscultare l'area carotidea poiché questo soffio si irradia classicamente in questa regione del collo. Ascolta sempre per almeno 5 secondi per assicurarti di non perdere alcun suono sottile. Per rilevare il soffio dovuto al rigurgito aortico, chiedere al paziente di sporgersi in avanti. Ricorda al paziente di inspirare ed espirare costantemente. Ora, usando il diaframma, auscultate sul bordo sternale in basso a sinistra, vicino all'area tricuspide. Questo viene fatto per accentuare il mormorio del rigurgito aortico. Nella stessa posizione, se è presente pericardite, potresti incontrare suoni dovuti allo sfregamento per attrito.
Quindi, chiedi al paziente di sdraiarsi e usando il diaframma, ascolta il suono nell'area mitrale per identificare il rigurgito mitrale. Se presente, spostare lo stetoscopio lateralmente per confermare la radiazione all'ascella. Inoltre, utilizzando la campana dello stetoscopio, auscultare l'area mitralica per verificare la presenza di stenosi mitralica. Successivamente, utilizzando il diaframma auscultate l'area polmonare. Qui, puoi distinguere chiaramente il secondo suono del cuore e talvolta potresti sentire la divisione S2. Nota in quale fase del ciclo respiratorio si verifica la scissione, in quanto ciò può aiutare a classificare la scissione come fisiologica, paradossale o fissa. Inoltre, è possibile incontrare il soffio sistolico a causa di stenosi polmonare o uno diastolico a causa del rigurgito polmonare.
Quindi, auscultare l'area tricuspide. Qui, simile all'area polmonare, si possono imbattersi nei mormorii associati al rigurgito tricuspide e alla stenosi, che sono rispettivamente di natura sistolica e diastolica. Quindi, istruire il paziente a sdraiarsi sul lato sinistro e con la campana premuta leggermente sul petto del paziente, auscultare nell'area mitrale e tricuspide. In questa posizione, potresti sentire il mormorio della stenosi mitralica, così come i suoni galoppante S3 e S4.
Inoltre, se si sospetta una cardiomiopatia ipertrofica, quindi utilizzando il diaframma, auscultate tra l'apice e il bordo sternale inferiore sinistro. Se senti un mormorio sistolico, crescendo-decrescendo in quest'area, dovresti chiedere al paziente di sedersi dritto ed eseguire la manovra di Valsalva. Uno dei modi per farlo è chiedere al paziente di soffiare fuori con la bocca chiusa. Questa manovra è nota per accentuare il soffio associato alla cardiomiopatia ipertrofica. Inoltre, se si sospetta il raro dotto arterioso o PDA per via brevettuale, auscultare la regione toracica in alto a sinistra per ascoltare il caratteristico soffio continuo simile a una macchina.
Hai appena visto il video di JoVE sull'auscultazione cardiaca che evidenzia i suoni cardiaci anormali. In questo video, abbiamo esaminato i fonocardiogrammi dei suoni cardiaci anormali comunemente incontrati e la patologia alla base del loro verificarsi. Abbiamo anche evidenziato i passaggi importanti che ogni medico dovrebbe eseguire durante l'auscultazione cardiaca in modo che la presenza di suoni anomali non passi inosservata. Come sempre, grazie per aver guardato!
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Applications and Summary
La capacità di riconoscere e distinguere tra i diversi soffi cardiaci si sviluppa con il tempo e la pratica. Il primo passo è identificare normale da anormale. Quando si sente un soffio, un esaminatore dovrebbe pensare alle seguenti domande: In quale parte del ciclo cardiaco si verifica - sistolico o diastolico? Dov'è il mormorio più forte? Dove si irradia il mormorio? È più forte sull'ispirazione o sulla scadenza?
Un esaminatore dovrebbe assicurarsi che l'ambiente sia tranquillo e che ci sia tutto il tempo per ascoltare il mormorio. Forti mormorii sono spesso uditi attraverso il precordium, nel qual caso, accertare dove è più forte e dove si irradia è cruciale. Ogni volta che si sente un soffio, il clinico dovrebbe prendere l'abitudine di passare attraverso questo approccio sistematico al fine di diagnosticare correttamente la patologia sottostante.
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