Overview
Source :
Alexandra Duncan, GTA, Praxis clinique, New Haven, CT.
Tiffany Cook, GTA, Praxis clinique, New Haven, CT.
Jaideep S. tari, MD, médecine interne et pédiatrie, école de médecine de Yale, New Haven, CT.
Placement de spéculum confortable est une compétence importante pour les fournisseurs à se développer, étant donné que le spéculum est un outil nécessaire pour nombreuses interventions gynécologiques. Les patients et les fournisseurs sont souvent inquiets de l’examen de spéculum, mais il est tout à fait possible de placer un spéculum sans inconfort pour le patient. Il est important pour le clinicien de connaître le rôle joué par langue en créant un environnement confortable ; par exemple, un fournisseur doit désigner le spéculum « bills » au lieu de « lames » d’éviter de perturber le patient.
Il existe deux types de spéculums : métal et plastique (Figure 1). Cette démonstration utilise en plastique, comme les spéculums en plastique sont plus couramment utilisés dans les cliniques pour les tests de routine. Lorsque vous utilisez un spéculum en métal, il est recommandé d’utiliser un spéculum Graves si le patient a accouché par voie vaginale et un spéculum Pederson, si le patient n’a pas. Spéculums Pederson et tombes sont de différentes formes, et les deux viennent dans beaucoup de différentes tailles (moyenne est utilisée le plus souvent). Avant de placer un spéculum en métal, il est utile d’effectuer un examen du col utérin digital pour évaluer la taille du spéculum approprié. La profondeur et la direction du col de l’utérus est estimée en plaçant un doigt dans le vagin. Si le col de l’utérus de la patiente peut être trouvée, alors que le patient est assis, il est probable que le patient a un vagin peu profond et qu’il devrait donc être plus à l’aise avec un spéculum métallique court.
La figure 1. Une photographie de spéculums commercialement disponibles dans différentes tailles.
Spéculums en plastique sont en forme de Pederson spéculums en métal et viennent dans différentes tailles. Afin d’évaluer la taille appropriée pour un spéculum en plastique, l’examinateur met deux doigts dans le vagin de la patiente, paume vers le bas et tente de séparer les doigts : s’il n’y a pas d’espace entre les doigts, un petit spéculum en plastique doit être utilisé ; s’il y a l’espace entre les doigts, un milieu un devrait être utilisé. L’examen ne devrait s’effectuera avec un gros spéculum (tel qu’il est beaucoup plus longue) sans d’abord déterminer la longueur du canal vaginal.
Le spéculum est utilisé pour effectuer le test de Papanicolaou dans le cadre des examens de dépistage du cancer du col utérin. Cancer du col utérin était autrefois la principale cause de décès par cancer chez les femmes aux États-Unis, mais dans les dernières décennies le nombre de cas et de décès a diminué de façon significative1. Ce changement est crédité de la découverte faite par Georgios Papanicolaou en 1928 que cancer du col utérin peut être diagnostiqué par frottis vaginales et cervicales. Le test de Papanicolaou, comme on l’appelle maintenant, détecte des cellules anormales dans le col de l’utérus, cancéreuse et précancéreuse. Les lignes directrices actuelles pour des intervalles de dépistage recommandé se trouvent dans le site Web de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)2.
Le test peut être effectué à l’aide soit 1) une lame de verre classiques et fixateur avec un pinceau spatule et endocervical (le traditionnel « frottis ») ou 2) le plus couramment utilisé de cytologie liquide avec un balai cervical ou un pinceau spatule et endocervicales (Figure 2). N’importe quels outils sont utilisés, les échantillons sont prélevés à l’intérieur de l’orifice externe et la jonction pavimento-cylindrique ou la zone de transition autour de l’os (Figure 3). Cette vidéo montre la spatule et brosse endocervicale avec cytologie liquide, comme la préparation liquide est une technique plus efficace pour la détection des lésions cervicales et la brosse spatule et endocervicales améliorer PRELEVEMENT.
Figure 2. Outils de test de PAP. Montré dans la séquence sont : un traîneau de cytologie liquide cervical balai, spatule et brosse endocervicale.
Figure 3. Diagramme du col de l’utérus avecstructures concernées étiquetés.
Procedure
L’examen spéculum commence immédiatement après la fin de l’examen des organes génitaux externes ; par conséquent, le patient a fourni une histoire déjà et est en position gynécologique. Assurez-vous que le patient est assis à la fin de la table, car le spéculum ne peut être inséré complètement autrement.
1. préparation
- Disposez les fournitures pour le test de Pap.
- Étiqueter le contenant de la cytologie liquide avec information du patient.
- Dévissez le couvercle de la cartouche jusqu'à ce qu’il se repose sur le dessus et peut être soulevée.
- Placer le spéculum dans votre main non dominante et votre index ci-dessus les factures, votre doigt du milieu sous les factures et le pouce sur le dos du spéculum (Figure 4).
- Utilisez votre main dominante pour écarter le lubrifiant à base d’eau (ou eau chaude, autrement) à l’extérieur des projets de loi.
- Mettre en place le spéculum et laisser le patient sait à quoi s’attendre : « il s’agit d’un spéculum. Ce sont les projets de loi, j’ai placerons dans votre vagin pour afficher votre col de l’utérus et prendre quelques échantillons. C’est la poignée, qui n’est pas insérée. »
La figure 4. Comment tenir un spéculum en plastique.
2. insertion
- Comme toujours, introduire votre contact au patient avant de commencer l’examen.
- Informer le patient vous êtes sur le point de placer le dos de votre main sur la cuisse du patient et commencez alors à l’examen.
- Placez le dos de votre main à l’intérieur de la cuisse du patient, sur le drap, puis commencer à examiner : cela prépare le patient et commence avec des contacts non invasif, qui peut aider à mettre le patient à l’aise.
- Utilisez les touches de l’index et le médius de la main dominante et séparer les petites lèvres juste au dessus du périnée pour avoir une vision claire de l’introitus vaginal.
- Guider le patient grâce à une technique de relaxation : « je vais vous apprendre à faire cela plus à l’aise pour vous-même. S’il vous plaît, prenez une grande respiration dans et Pendant que vous expirez, porter vers le bas comme si vous faites un mouvement d’entrailles. (Si le patient ne comprend pas cela, demandez au patient de pousser contre vos doigts.) »
- Pendant que le patient porte vers le bas, l’introitus vaginal s’ouvre. Laisser les patients savent, « Vous vous sentirez m’insérer le spéculum. »
- Sans à-coup insérer le spéculum autour à mi-chemin dans le vagin à un angle oblique (environ 45°), pêche à la ligne les factures ci-dessous où le col de l’utérus est censée être (basée sur l’examen digital) tout en maintenant une pression postérieure.
- Utilisez les deux premiers doigts de votre main dominante pour effacer les lèvres d’un côté, alors que les lèvres ne sont pas tirés avec le spéculum.
- Utilisez votre main dominante pour effacer les lèvres de l’autre côté.
- Apportez votre main non dominante à la poignée inférieure du spéculum, faites pivoter le spéculum plat et insérez complètement, jusqu'à ce que la poignée soit bien appuyée sur pelvis du patient et la perpendiculaire au sol.
- Placez un doigt de votre main dominante dans les factures du spéculum et utilisez le doigt de forte pression postérieure comme votre main non dominante tire vers le bas sur la poignée du spéculum en même temps. Appliquer suffisamment de pression postérieure donc l’espace dans le vagin peut être vu plus haut le spéculum.
- Placez le pouce de votre main non-dominante sur le levier de pouce et enfoncer en douceur.
- Ne continuez pas à enfoncer une fois que la résistance est rencontrée, ou vous pouvez ouvrir les factures trop loin et causer de l’inconfort pour le patient.
- Stabilisez le spéculum et vérifier pour voir si le col de l’utérus a été localisée.
3. test de Pap
- S’il y a assez de décharge sur le visage de l’utérus à obscurcir le système d’exploitation et interférer avec le prélèvement d’échantillons, utiliser un gros coton-tige à excès doucement claire cervical mucus.
- Utilisez votre main dominante pour ramasser la spatule (ou ont l’escorte à remettre à vous).
- Insérer la spatule dans le vagin, en veillant à ne pas le laisser toucher les murs, jusqu'à ce que l’extrémité la plus longue se repose dans le système d’exploitation et de la dépression et l’extrémité courte sont pressées contre la jonction pavimento-cylindrique.
- Rotation de 360°, maintenir une pression constante et entrer en contact avec l’exocol.
- Retirez à la spatule, en veillant à ne pas toucher les parois du vagin.
- Placez la spatule dans le flacon ouvert et rincer abondamment en agitant vigoureusement dans le liquide (différentes marques de cytologie liquide recommander tourbillonnant pour des durées différentes ; être familier avec la recommandation du manufacturier avant de commencer).
- Jetez la spatule, ou placez-le sur le plateau.
- Utilisez votre main dominante pour ramasser la brosse endocervicale.
- Insérez la brosse endocervicale dans le vagin, en veillant à ne pas la laisser toucher les murs et insérez-la doucement dans l’os jusqu'à ce que seulement les poils du bas sont exposés.
- Lentement tourner de 180° dans une direction. Ne pas trop tourner.
- Si à l’aide d’un balai du col utérin, plutôt que d’une brosse endocervicale et spatule, insérez le balai jusqu'à ce que les poils du centre sont dans le système d’exploitation et les poils plus courts reposent sur la jonction pavimento-cylindrique, puis faites tourner cinq fois complète dans un seul sens avant de le retirer.
- Retirez la brosse, en veillant à ne pas toucher les parois du vagin.
- Placez la brosse endocervicale dans le flacon ouvert et rincer abondamment en agitant vigoureusement et en pressant à plusieurs reprises contre les côtés de la cuve pour libérer le matériel.
- Jeter la brosse endocervicale.
- Remettre et serrer le couvercle de la cuve de la cytologie.
4. Retirer le spéculum
- Placez votre pouce non dominantes sur le levier de pouce et maintenir la pression tout en libérant le mécanisme de verrouillage.
- Continuer à maintenir le levier de pouce vers le bas et retirer le spéculum à environ un pouce à permettre à l’utérus dégager l’extrémité des factures.
- Complètement, retirez le levier de votre pouce et placez-le sur la poignée du spéculum.
- Tournez le spéculum 45° tout en douceur désolidarisé du reste du moyen de sortir, ce qui permet des parois vaginales pour fermer les factures.
- Placez votre main dominante sous le spéculum pour attraper tout rejet.
- Jeter le spéculum en plastique, s’il est disponible.
L’examen spéculum est utilisé dans une grande variété de procédures gynécologiques et peut fournir une mine de renseignements diagnostiques. Le spéculum est un instrument de bivalve, qui est utilisé pour séparer les murs du canal vaginal. Non seulement cela permet pour une inspection visuelle du col de l’utérus, mais fournit également un accès à cette région pour prélèvement d’échantillons au cours des procédures de diagnostic comme le Papanicolau, ou test de Pap, qui est effectuée pour vérifier les modifications précancéreuses. Cette vidéo illustre la technique appropriée d’utiliser le spéculum pour l’inspection du col utérin et la méthode appropriée pour la collecte d’échantillons pour le test de Pap.
Commençons par l’examen des étapes impliquées dans la préparation pour l’examen de spéculum et le test de Papanicolaou, suivie d’une discussion sur ce que doit rechercher un médecin alors qu’il inspectait le col de l’utérus à travers le spéculum. Il existe différents types de spéculums disponibles dans le commerce. Certains sont constitués de plastique jetables, tandis que les métaux sont réutilisables. Dans cette démonstration, nous allons utiliser un spéculum en plastique.
Avant de commencer l’examen, il est essentiel de vous familiariser avec l’instrument à utiliser et à comprendre comment il fonctionne. Après cela vous doit commencer avec l’examen. N’oubliez pas, cette procédure vient généralement après l’inspection externe pelvienne, donc à ce stade les antécédents du patient a été obtenue, et ils sont déjà dans le gynécologique position.
S’assurer que le patient est assis à la fin de la table pour permettre à rivaliser d’insertion du spéculum. Étendez également les fournitures pour le test de Pap, y compris un bidon de cytologie ; pressé de lubrifiant sur un plateau propre avec une doublure et une spatule et endocervicales brosser ou tout simplement un balai cervical pour recueillir l’échantillon de cellules. Étiqueter le contenant de la cytologie liquide avec information du patient. Puis dévisser le couvercle de la cartouche jusqu'à ce qu’il repose sur le dessus, telle qu’elle peut être aisément soulevée.
Il est essentiel de comprendre comment tenir un spéculum. Dans le cas où vous utilisez un spéculum en plastique, placez-le dans votre main non dominante et placez votre index ci-dessus les factures, votre doigt du milieu sous les factures et le pouce sur le dos du spéculum, évitant le levier du pouce comme qui ouvrirait le spéculum. En utilisant votre main dominante, étaler le lubrifiant à base d’eau à l’extérieur des projets de loi. Montrer le spéculum pour le patient sans qu’il pointe directement vers eux et leur faire savoir à quoi s’attendre pendant l’examen, le « Dialogue ».
Commencez par informer le patient que vous placerez tout d’abord au dos de votre main sur la cuisse. Ceci est fait pour préparer le patient pour l’examen en établissant un contact non invasif d’abord. Maintenant séparer les petites lèvres avec les pads index et le majeur dominantes d’avoir une vision claire de l’introitus vaginal. Ensuite, expliquer la technique de relaxation pour le patient, le « Dialogue ». L’introitus vaginal doit s’ouvrir vers le haut que le patient porte vers le bas. Le patient a fait savoir que vous êtes sur le point d’insertion du spéculum, « Dialogue » et placez-le à mi-chemin dans le canal vaginal, gardant les factures angle d’environ 45 °. Ensuite, mettre votre main non dominante à la poignée inférieure et faire pivoter le spéculum plat, lors du nettoyage en même temps les lèvres des deux côtés. Angle à la pointe des factures vers le plancher, puis insérez complètement, tel que la pointe se termine sous le col de l’utérus. Arrêter lorsque le spéculum est rincé contre bassin du patient.
Ensuite placez un des doigts dominants dans les factures et appliquez une pression postérieure forte tout en tirant vers le bas la poignée de l’autre main jusqu'à ce qu’il soit perpendiculaire au sol. Assurez-vous que vous appliquez une pression suffisante pour voir l’espace situé au-dessus du spéculum. Maintenant, tout en maintenant une pression postérieure avec le doigt à l’intérieur du spéculum, vous pouvez facilement actionner le levier de pouce pour ouvrir les factures. Arrêter une fois que la résistance est rencontrée. Engager la serrure en poussant le levier de pouce vers le haut un ou deux clics, puis retirer le doigt de l’intérieur le spéculum. Stabilisez le spéculum et, à l’aide d’une source lumineuse, vérifier si le col est visible. Notez le ton, la couleur et la position du col de l’utérus et observer décharge, lésions, polypes, ulcérations et masses.
Vous pouvez inspecter visuellement la partie inférieure par voie intravaginale du col de l’utérus. Cela inclut l’exocol, qui est normalement de 2 à 3 cm de diamètre, de couleur, rose et a une surface lisse ; l’orifice externe, qui est l’ouverture de l’endocol dans le vagin ; et les quatre fornices, qui sont les cavités entre la marge du col de l’utérus et la paroi vaginale.
Après l’inspection visuelle du col de l’utérus, procéder au prélèvement d’échantillons pour le test de Pap. Avec le spéculum toujours en place, insérer la spatule dans le vagin, en veillant à ne pas toucher les murs. Position la spatule avec son extrémité longue dans le système d’exploitation et l’extrémité courte pressée contre la jonction. Maintenant tourner 360°, tout en maintenant une pression constante et le contact avec l’exocol. Retirer délicatement la spatule en évitant les parois vaginales. Placer la spatule dans le flacon de cytologie ouvert et le rincer soigneusement en agitant vigoureusement dans le liquide en suivant les instructions du fabricant. Insérez ensuite la brosse endocervicale dans le vagin en évitant tout contact avec les parois. Pousser la brosse dans l’os jusqu'à ce que seulement les poils du bas sont exposés et puis lentement tournent 180° dans un seul sens. Ne pas plus tourner. Avec précaution Retirez la brosse en évitant les murs et placez-le dans le bac de cytologie. Rincez le pinceau en agitant vigoureusement et appuyez dessus à plusieurs reprises contre les côtés de la cuve pour libérer le matériel. Au lieu d’utiliser la spatule et les broussailles, on peut utiliser juste le balai endocervical, qui a différentes tailles de poils formant un modèle triangulaire. Si vous utilisez ceci, alors vous serait Insérez-le donc les plus longues soies reste dans le système d’exploitation et le reste plus court sur la zone de transition et tournent environ cinq à dix fois, selon les instructions du fabricant. La sortie de l’échantillon est la même que pour que pour la brosse endocervicale.
Après que le prélèvement des échantillons est terminée, relâcher le mécanisme de verrouillage en appuyant sur le levier de pouce et tout en tenant le levier vers le bas et factures ouvrir, enlever le spéculum environ deux à trois pouces, pour s’assurer que le col de l’utérus est désactivée au large de la pointe des projets de loi. Retirez le levier de votre pouce et placez-le sur la poignée. Pour terminer, tournez le spéculum par 45° tout en retirant en douceur tout le chemin. Avoir votre main sous le spéculum pour attraper tout rejet possible et jeter le spéculum, si disponible. A la fin, remplacer le couvercle de la cuve. L’échantillon est maintenant prête pour l’analyse cytologique ultérieure.
« Examinateur expliquant les différents types de spéculums-les similitudes et les différences »
Vous avez regardé juste illustration de JoVE de l’examen de spéculum et le test de Pap. Vous devez maintenant comprendre comment utiliser le spéculum vaginal et la collecte des échantillons de cellules cervicales pour évaluation diagnostique. Comme toujours, Merci pour regarder !
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Applications and Summary
Cette vidéo a examiné les techniques pour effectuer un examen spéculum confortable et la collecte des échantillons pour un test de Pap. Avant l’examen, l’examinateur doit s’assurer toutes les fournitures sont préparés et laisser le patient sait à quoi s’attendre. Être en mesure d’effectuer un examen spéculum confortable est une compétence importante pour tout praticien, car il est utilisé dans une grande variété de procédures gynécologiques et peut fournir une mine de renseignements. Quand le spéculum est inséré, il est possible d’observer le col de l’utérus et les parois vaginales pour une variété de signes dont la tonalité, couleur, décharge, lésions, polypes, ulcérations, et plus encore-le tout dont peut être cliniquement significatif et peut aider avec le processus de diagnostic. Un spéculum bien inséré permet un accès facile à l’orifice cervical, à quel point les échantillons peuvent être prélevés pour l’essai de Pap (ainsi que pour les autres examens préalables, comme la chlamydia et la gonorrhée). Il est nécessaire d’utiliser un spéculum pour accéder à l’utérus pour nombreuses autres procédures, y compris l’insertion ou la suppression d’un dispositif intra-utérin (DIU), une procédure de résection à l’anse de boucle (LEEP) et plus.
Beaucoup de patients peut-être ressentir de l’anxiété sur le spéculum et l’expérience comme la partie la plus envahissante de l’examen gynécologique. Le fournisseur peut offrir le soutien général aux patients et empathie, ainsi que des outils spécifiques pour rendre l’examen plus confortable pour eux. Demander au patient de prendre une profonde respiration et puis allez vers le bas, comme si avoir un mouvement d’entrailles avant insertion peut ouvrir l’introitus vaginal et grandement aider le confort. L’examinateur peut offrir un patient anxieux en particulier la possibilité de s’insérer le spéculum en le plaçant à l’envers avec la poignée pointant vers le plafond comme le fournisseur leur parle à travers l’ouvrir3. Il est souvent plus facile d’obtenir une vision claire du col de l’utérus avec une insertion de la tête en bas, mais il n’est pas une technique praticiens devraient employer, parce qu’il place la main de l’examinateur directement contre le clitoris de la patiente.
Il y a beaucoup de choses que le praticien peut faire pour s’assurer que l’examen est à l’aise. Le spéculum doit être inséré à un angle oblique pour éviter de mettre trop de pression directe sur l’urètre. Lorsque le spéculum est inséré au complet, les projets de loi devraient être orientés ci-dessous où le col de l’utérus se trouvait lors de l’examen digital. Le praticien peut alors appliquer une pression suffisante postérieure au spéculum, donc il y a l’espace visible dans le vagin sur les factures ; Cela permet les factures soient ouverts sans exercer de pression sur les structures délicates antérieurs. La chose la plus importante est de ne jamais insérer ou retirer un spéculum tandis que les factures sont ouverts. C’est très douloureux et risque de blesser le patient. L’examinateur ne doit pas toucher le levier du pouce jusqu'à ce que le spéculum est parfaitement positionné et prêt à être inauguré. Le verrou sur le spéculum doit être libéré intégralement avant enlèvement, et toute pression maintenue manuellement. Une fois le col de l’utérus est libre, le levier de pouce doit être entièrement libéré et le spéculum doucement enlevé le reste de la voie, ce qui permet des parois vaginales fermer les factures en voie de disparition.
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References
- Cervical Cancer Statistics. U.S. Preventive Services Task Force. Centers for Disease Control and Prevention (2014).
- Cervical Cancer: Screening. Recommendation Summary. U.S. Preventive Services Task Force (2012).
- Wright, D., Fenwick, J., Stephenson, P., Monterosso, L. Speculum 'self-insertion': a pilot study. Journal of Clinical Nursing. 14(9): 1098-1111 (2005).
