Overview
Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT
O exame físico requer o uso de todos os sentidos do provedor para obter informações sobre o paciente. A sensação de toque é utilizada para obter informações diagnósticas através da palpação.
As partes específicas da mão do examinador utilizadas para a palpação diferem com base na parte do corpo que está sendo examinada. Devido à sua densa inervação sensorial, as almofadas dos dedos são úteis para a discriminação fina (por exemplo,definição das bordas das massas, linfonodos)(Figura 1). A superfície dorsal da mão proporciona uma sensação áspera de temperatura relativa(Figura 2). As superfícies palmares dos dedos e mãos são mais úteis para o levantamento de grandes áreas do corpo (por exemplo,abdômen)(Figura 3). A vibração é melhor apreciada com a superfície ulnar das mãos e 5dedos (por exemplo,fremitus táteis)(Figura 4).
Embora a palpação seja fundamental para o aspecto diagnóstico do exame físico, também é importante reconhecer o papel que o toque desempenha na comunicação do cuidado e conforto durante o encontro do paciente. Os pacientes geralmente percebem o toque de um profissional de saúde de forma positiva, e suas percepções sobre um profissional de saúde podem ser moldadas pelo uso qualificado do toque durante encontros clínicos. 1 O contato físico tem sido associado a alterações nos níveis hormonais e neurotransmissores, diminui especificamente o cortisol e aumenta a serotonina. 2
Portanto, através do uso cuidadoso da palpação e do toque em geral, durante o exame físico, o médico tem a oportunidade de obter informações diagnósticas importantes, ao mesmo tempo em que desenvolve relacionamento e promove a cura.
Figura 1. Exame de linfonodo com almofadas de dedo.
Figura 2. Usando o dorso da mão para avaliar o calor.
Figura 3. Palpação abdominal com superfície palmar de dedos e mãos.
Figura 4. Usando a superfície ulnar da mão para avaliar o fremitus tátil.
Procedure
1. Antes do encontro do paciente
- Mantenha as unhas limpas, arrumadas e aparadas.
- Lave as mãos com água e sabão ou solução desinfetante tópica.
- Aqueça as mãos conforme possível (por exemplo,com água morna ou esfregando-as juntas) antes do contato com o paciente.
- Se forem necessárias precauções específicas de controle de infecção para o encontro clínico (por exemplo,precauções de contato), explique ao paciente por que você está usando equipamento de proteção. Esteja ciente de que vestidos, luvas e máscaras podem apresentar uma barreira para construir uma relação com o paciente. 3
2. Componentes do exame
- Familiarize-se com as técnicas específicas de palpação para cada componente regional/anatômico do exame; consulte cada um dos vídeos individuais para exploração de como a palpação é utilizada.
- Faça a palpação diretamente na pele do paciente. Empregue técnicas de draping para otimizar o acesso, ao mesmo tempo em que equilibra a modéstia do paciente. Consulte os vídeos sobre draping para obter detalhes específicos.
3. Considerações gerais
- A fim de lentamente se convidar para o espaço pessoal do paciente e medir o conforto do paciente com o toque do médico, muitos provedores iniciam o exame com as mãos. Realize a palpação suave das unhas com as pontas dos dedos (para avaliar a recarga capilar e palidez) e palpação do pulso radial com as almofadas dos dedos para iniciar o primeiro contato de forma não ameaçadora.
- Use as almofadas dos dedos ao realizar a maior parte da palpação, com as seguintes exceções notáveis:
- Use as pontas dos dedos para palpar as unhas, a borda do fígado e o colo do útero.
- Use a superfície ulnar das mãos ao avaliar o fremitus tátil.
- Use a superfície palmar dos dedos e/ou mãos para avaliar a expansão do peito, precordium para PMI/heaves/elevadores/emoções, realização de palpação leve e profunda do abdômen, e teste de força contra resistência.
- Use a superfície dorsal das mãos para avaliar a temperatura relativa da pele (tipicamente em comparação com outra porção do corpo do paciente).
- Esteja atento à pressão utilizada para a palpação, que varia de acordo com as estruturas que estão sendo examinadas. Por exemplo, a pressão excessiva pode ocluir um pulso, causando desconforto e limitando a utilidade. Pressão insuficiente pode limitar a capacidade de palpar estruturas profundas (por exemplo,aorta).
- Seja deliberado sobre a duração ao aplicar pressão, que varia de acordo com as estruturas que estão sendo examinadas. Por exemplo, pode-se perder o edema de extremidade inferior tenso, se o examinador não aplicar pressão constante por pelo menos alguns segundos. Da mesma forma, uma erupção cutânea não pode ser identificada como tal sem ampla duração de pressão. Por outro lado, a duração excessiva da palpação em um paciente com sinais peritoneais causa desconforto indevido sem aumentar o rendimento diagnóstico.
- Considere áreas de desconforto conhecidas no final do exame, deixando claro aos pacientes que isso é feito no interesse de seu conforto. Por exemplo, se um paciente tem dor aguda no joelho direito, iniciar o exame na extremidade inferior esquerda, seguido de exame do tornozelo direito e quadril, pode tornar o paciente menos protegido quando o doloroso joelho direito é examinado.
- Expresse empatia ao reconhecer que certas partes do exame podem causar desconforto ao paciente. Os pacientes esperam ser examinados, mas pedem permissão e fornecem um aviso se você está prestes a fazer algo que provavelmente piorará a dor de um paciente (por exemplo,palpação do abdômen em um paciente com suspeita de apendicite).
Durante um exame físico, o médico utiliza a sensação de toque através da palpação para obter informações diagnósticas úteis. É uma técnica de avaliação na qual o examinador usa a superfície dos dedos e mãos para sentir e examinar uma parte do órgão ou corpo. Embora a palpação seja fundamental para o aspecto diagnóstico do exame físico, também é importante reconhecer o papel que o toque desempenha na comunicação do cuidado e conforto durante o encontro do paciente.
Este vídeo ilustrará as diferentes técnicas de palpação e discutirá a abordagem e considerações para este procedimento.
Primeiro, vamos discutir os diferentes tipos de técnicas de palpação que são baseadas nas partes específicas da mão do examinador usadas para realizar o procedimento. As almofadas dos dedos são usadas para palpação da maioria das partes do corpo. Devido à sua densa inervação sensorial, as almofadas dos dedos são úteis para a discriminação fina, por exemplo, definindo as bordas das massas, ou examinando os linfonodos. As pontas dos dedos são usadas para palpatar estruturas específicas como os canteiros de unhas, borda hepática e colo uterino. Além das pontas dos dedos e das unhas, os médicos também usam a superfície ulnar das mãos e quinto dedos para apreciar a vibração ao realizar um teste especializado como fremitus táteis. Deve-se usar a superfície palmar dos dedos e mãos para avaliar funções como expansão torácica, palpação do precordium, palpação abdominal leve e profunda e teste de força muscular. Por fim, a superfície dorsal das mãos é usada para obter uma sensação áspera de temperatura relativa, tipicamente em comparação com outra parte do corpo do paciente.
Agora que você sabe sobre diferentes técnicas de palpação, vamos discutir a abordagem geral da palpação durante qualquer exame clínico.
Antes de cada encontro do paciente, certifique-se de que suas unhas estão limpas, arrumadas e aparadas. Lave as mãos com água e sabão ou aplique solução desinfetante tópica. Aqueça as mãos com água morna ou esfregando-as juntas. Se forem necessárias precauções específicas de controle de infecção, use o equipamento de proteção e explique ao paciente por que é necessário. Lembre-se: vestidos, luvas e máscaras podem apresentar uma barreira para construir uma relação com o paciente.
Para medir o conforto do paciente com o toque do médico, você pode iniciar o exame com as mãos. Primeiro, realize a palpação das unhas com as pontas dos dedos para avaliar a recarga capilar e palidez. Então, palpa o pulso radial com as almofadas dos dedos. Depois disso, mude-se para a região anatômica de interesse, neste caso a região abdominal. Empregue técnicas de draping para otimizar o acesso, ao mesmo tempo em que equilibra a modéstia do paciente. Em seguida, peça ao paciente para apontar para a área de desconforto. Considere palpating-lo no final, deixando claro para os pacientes que isso é feito no interesse de seu conforto, "Eu vou examinar esta área por último, a fim de torná-lo mais confortável para você."
Em geral, fique atento à pressão utilizada para a palpação, que varia de acordo com as estruturas que estão sendo examinadas. Por exemplo, a pressão insuficiente pode limitar a capacidade de palpar estruturas profundas, e a pressão excessiva pode ocluir um pulso, causando desconforto e limitando a utilidade. Seja deliberado sobre a duração da palpação também, o que novamente difere com base na estrutura em exame. Por exemplo, ao examinar as extremidades inferiores, a palpação precisa ser realizada por tempo suficiente para revelar o edema, se presente. Esse tipo de informação pode ser perdida se a duração da palpação for insuficiente. Além disso, expresse empatia ao reconhecer que o exame de determinadas partes pode causar desconforto ao paciente. Embora o paciente espere ser examinado, sempre peça permissão e forneça um aviso se você está prestes a fazer algo que possa piorar a dor. Ao final do exame, coloque o paciente de volta e agradeça-o por sua cooperação.
Você acabou de assistir a introdução de JoVE à palpação. Esta demonstração abrangeu os tipos e considerações gerais relacionadas à palpação durante um exame físico. Através do uso cuidadoso dessa técnica, o médico tem a oportunidade de obter informações diagnósticas importantes, ao mesmo tempo em que desenvolve relacionamento e promove a cura. Como sempre, obrigado por assistir!
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Applications and Summary
Esta demonstração abrangeu as considerações gerais relacionadas à palpação durante o exame físico. Embora as técnicas específicas variem com base em cada parte individual do exame, muitos princípios gerais relacionados à palpação se mantêm durante todo o exame. A atenção à segurança e conforto do paciente é alcançada através da lavagem das mãos, da limpeza adequada, do aquecimento das mãos, das precauções de controle de infecções e do draping sensível. A parte correta dos dedos e mãos deve ser usada para diferentes tipos de palpação, com as almofadas dos dedos sendo usadas mais comumente durante o exame. O médico deve ser deliberado sobre a quantidade e duração da pressão que está sendo aplicada durante a palpação; essas variáveis mudam com base na parte do corpo que está sendo examinada e circunstâncias específicas do paciente. Por fim, o médico deve lembrar o importante papel que o toque desempenha no encontro paciente em termos de valor terapêutico e da relação clínico-paciente. O contato físico mais direto durante o encontro ocorre por meio da palpação, o que proporciona uma oportunidade de garantir o vínculo que o médico começou a desenvolver durante a tomada de história.
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References
- McCann, K., McKenna, H.P. An examination of touch between nurses and elderly patients in a continuing care setting in Northern Ireland. Journal of Advanced Nursing. 18, 838-46 (1993).
- Field, T. Violence and touch deprivation in adolescents. Adolescence. 37 (148), 735-749 (2002).
- Verrees, M. Touch me. JAMA. 276 (16), 1285-1286 (1996).
