Overview
מקור: ריצ'רד גליקמן-סיימון, MD, פרופסור עוזר, המחלקה לבריאות הציבור ורפואת הקהילה, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת טאפטס, תואר שני
הערכה נכונה של העיניים במסגרת תרגול כללית כוללת בדיקות ראייה, בדיקת מסלול ובדיקה עיניים. לפני תחילת הבחינה, חשוב להכיר את האנטומיה והפיזיולוגיה של העין. העפעף העליון צריך להיות מעט מעל הקשתית, אבל זה לא צריך לכסות את האישון כאשר פתוח; המכסה התחתון נמצא מתחת הקשתית. הסקלרה נראית בדרך כלל לבנה או מעט מעט בוהק בצבע. הופעת הלחמית, קרום שקוף המכסה את הסקלרה החיצונית ואת העפעפיים הפנימיים, היא אינדיקטור רגיש להפרעות עיניים, כגון זיהומים ודלקת. בלוטת הדמעות המייצרת דמעות נמצאת מעל לרוחב גלגל העין. דמעות התפשטו לאורך כל העין כדי לנקז מדיון לשתי puncta דמעות לפני שעבר לתוך שק דמעות וצינור nasolacrimal לאף.
הקשתית מפרידה את הקדמי מהתא האחורי. שרירי הקשתית שולטים בגודל האישון, ושרירי הגוף הססגוני שמאחוריו שולטים באורך המוקד של העדשה. גוף הסילארי מייצר גם הומור מימי, הקובע במידה רבה את הלחץ התוך עיני(איור 1). עצבי הגולגולת II ו- III שולטים בתגובת אישונים ובאירוח עדשה; עצב הגולגולת III שולט בגובה המכסה העליון; עצבי הגולגולת III, IV ו- VI שולטים בתנועת העיניים. ששת כיווני המבט העיקריים נשלטים על ידי שישה שרירים חוץ־עיניים (איור 2) המושרים בעצבי הגולגולת III, IV ו־ VI.
בדיקה חזותית היא חלק חיוני מהבדיונים ברפואת עיניים ומבוצעת גם כחלק מהערכת עצב גולגולת II במהלך הבדיקה הנוירולוגית. תמונה ממוקדת מוקרנת על הרשתית לאחר שהאור שלה עובר דרך הקרנית, האישון, העדשה והגוף הזכוך. ההקרנה הפוכה ומתהפכת מימין לשמאל, מה שאומר שהאור הנכנס משדה הראייה הטמפורלי התחתון פוגע ברביע האף העליון של הרשתית. תאים רגישים לאור של הרשתית מגיבים על ידי יצירת דחפים חשמליים, המועברים לעצב הראייה ומועברים לקליפת המוח החזותית דרך דרכי הראייה. קליפות החזה הימניות והשמאליות מעבדות תמונות הנכנסות משדות הראייה השמאלית והימינית, בהתאמה.
איור 1. אנטומיה של העין. תרשים המציג מבט קשתי של העין האנושית עם המבנים המסומנים.
איור 2. שרירי העין. קריקטורה המציגה מבט חזיתי על העין האנושית ועל השרירים הזרים (שכותרתו).
Procedure
1. חזון
חדות ראייה נרשמת כשני מספרים(למשל,20/40 תוקנו). המספר העליון מציין את המרחק שהמטופל עמד מהתרשים (20 רגל), והמספר התחתון מציין את המרחק שממנו אדם עם ראייה רגילה (20/20) יכול לראות את קו ההדפסה הקטן ביותר שנקרא במדויק על ידי המטופל (40 רגל עם משקפיים). בארה"ב, חולה עם ראייה של 20/200 או גרוע מכך נחשב עיוור מבחינה משפטית.
- אם אפשרות זו זמינה, השתמש בתרשים Snellen המואר היטב, המותקן על הקיר.
- מקם את המטופל 20 רגל מהתרשים עם משקפיים שאינם קריאה על (אם נעשה שימוש רגיל).
- יש החולה לכסות עין אחת עם כרטיס, ולבקש מהמטופל לקרוא את השורה הקטנה ביותר של הדפסה אפשרית; תן קרדיט על זיהוי נכון של חצי או יותר מהאותיות.
- הקלט את חדות הראייה המצוינת בצד של קו זה, וציין אם היא הייתה עם תיקון או לא.
- חזור עם העין השנייה.
- אם תרשים רכוב על הקיר אינו זמין, נהל את אותו הליך עם כרטיס שתוכנן במיוחד שהמטופל יכול להחזיק במרחק של 4 אינץ '(איור 4), המדמה את הנוף של תרשים Snellen ממרחק של 20 רגל. הכרטיס יכול לשמש גם כדי לבדוק presbyopia, או לקוי ראייה, נפוץ אצל אנשים כפי שהם מגיעים לגיל העמידה; בפרסביופיה, הראייה משתפרת כאשר הכרטיס מוחזק רחוק יותר.
- בהיעדר תרשים או כרטיס, מסך עבור חדות ראייה באמצעות כל אותיות קטנות.
- ראייה היקפית.
- התחל על ידי בקשת המטופל להשתמש בשתי העיניים כדי לבהות בעיניים שלך בלי להסתכל בשום מקום אחר.
- מניחים את הידיים, עם שתי אצבעות מורמות, לרוחב לאוזני המטופל, במרחק של כ -2 רגל זה מזה.
- נענעו את אצבעותיכם והבאו אותן באיטיות קדימה, מתעקלות מעט פנימה לכיוון מרכז הראייה.
- בקש מהמטופל לומר לך מתי ניתן לראות את תנועת האצבעות שלך בפריפריה. בדרך כלל, זה קורה כאשר האצבעות שלך אפילו עם הרקות של המטופל או על 90 ° ממרכז המבט משני הצדדים.
- הגדל את הדיוק של בדיקה זו על ידי הזזה איטית של סיכה 5 מ"מ, אדומה כלפי פנים לאורך הקווים המקרינים מארבע פינות שדה הראייה של המטופל, וציין מתי המטופל יכול לראות לראשונה את הצבע בכל אחד מארבעת הרבעים.
2. בדיקת עיניים
- עמדו מול המטופלו וביקשו מהמטופל לבהות ישירות בכם.
- שימו לב לעיניים לכל אסימטריה או בליטות.
- בדוק את הגבות עבור דלילות או קשקשיות ואת העפעפיים לסגירה נאותה, ptosis, אנטרופיה, אקטרופיון, נסיגה, שינוי צבע, נגעים, נפיחות, מסות, או פריקה.
- בדוק אם יש יובש או קריעה מוגזמת, ובדוק את בלוטת הדמעות ואת שק לנפיחות או רכות.
- לחשוף את הלחמית ואת sclera על ידי כך שהמטופל מסתכל כלפי מעלה תוך משיכה בעדינות כלפי מטה על העגורים התחתונים עם האגודלים שלך. הערה צבע, רחבות כלי הדם, גושים, נפיחות, או פריקה.
- האיר אור עט בעקשון על פני הקרנית, וציין אי סדרים או אטימות על פני השטח. בדוק את הקשתית עבור טבעות, צללים, או הזרקת ciliary, ולבדוק את העדשה עבור אטימות.
- בדוק את האישונים עבור גודלם, צורתם וסימטרייתם. האישונים הם בדרך כלל בקוטר 3-4 מ"מ. באניסוקוריה, קטרי האישון אינם שווים על ידי לפחות 4 מ"מ. המונחים מיוזה ו mydriasis מתייחסים אישונים מכווצים באופן חריג או מורחב, בהתאמה.
- תדאגו למטופלים לבהות באור עט במרחק של כ-20 ס"מ. שים לב למיקום של השתקפויות הקרנית, אשר צריך להיות ממוקם סימטרי רק האף למרכז האישונים.
- בדוק אם יש תגובת אישונים לאור על ידי בקשת המטופל לבהות למרחק בחדר חשוך מעט. שימו לב לאישון הימני של המטופל תוך הנפת אור העט מימין לשמאל על פני עינו הימנית של המטופל. זה אמור להתכווץ. עכשיו, לעשות את אותו תמרון תוך התבוננות בשתי העיניים, דואג לא לאפשר כל אור ליפול על העין השמאלית של המטופל. שני התלמידים צריכים להתכווץ בהסכמה. חזור על בדיקה זו לעין שמאל.
- בדוק את התנועה החוץ-עינית על ידי בקשת המטופל להסתכל על האצבע המורה שלך ולעקוב אחריו כפי שאתה להתחקות אחר הצורה של "H" גדול במרחק נוח באור מלא. תוודא שראשו של המטופל נשאר דומם. שתי העיניים צריכות לנוע באופן סימטרי דרך כל כיווני המבט הקרדינליים.
- לרגע להחזיק את המבט של המטופל על עמדות עליון קיצוני, לרוחב, ולהתבונן nystagmus, אשר מופיע כמו תנודות קצביות לא רצוניות של העיניים.
- בדוק אם יש עיכוב במכסה על ידי חיפוש שפת סקלרה חריגה מעל הקשתית במבט כלפי מטה.
- לבסוף, יש המטופל לבהות באצבע שלך כפי שהוא נע לכיוון הגשר של האף של המטופל, ולצפות התכנסות שווה של העיניים בינונית שווה התכווצות אישונים.
- אם האישונים אינם מגיבים, החזק את האצבע במרחק של כ-10 ס"מ ובקש מהמטופל לבהות לסירוגין באצבע ובמרחק שמעבר לה. האישונים צריכים להתכווץ בזמן שהם מתמקדים באצבע שלך.
בדיקות עיניים תקופתיות - כחלק מרפואה מונעת המאפשרות אבחון מוקדם של מחלות עיניים שונות, והיא שימושית לניטור התפתחות העיניים אצל ילדים. מחלות מערכתיות ותהליכים פתולוגיים רבים במערכת העצבים יש ביטויים עינית. בדיקת עיניים יסודית יכולה לחשוף סימנים של תנאים שעלולים להיות מסנוורים הדורשים טיפול מיידי.
בסרטון זה נסקור תחילה בקצרה את האנטומיה והפיזיולוגיה של העין, שלאחריה תדגים את שני ההיבטים הראשונים של בדיקות ראיית עיניים ובדיקה מסלולית. הבדיקה ההיבט השלישית-עיניים-יהיה מכוסה בסרטון נפרד של אוסף זה.
בואו נתחיל על ידי סקירה קצרה של אנטומיה ופיזיולוגיה של עין. לעין האנושית יש מבנה מורכב. באופן חיצוני, עפעפיים מגנים על גלגל העין. בדרך כלל, כאשר העין פתוחה, המכסה העליון נח מעט מעל הקשתית ואינו מכסה את האישון, ואילו המכסה התחתון נמצא מתחת הקשתית. השכבה החיצונית של העין, הסקלרה, נראית בדרך כלל לבנה או מעט בוהק בצבע. המראה של הלחמית - קרום שקוף המכסה את הסקלרה הימנית ואת העפעפיים הפנימיים - הוא אינדיקטור רגיש למחלות עיניות, כגון זיהומים ודלקת. בלוטת הדמעות המייצרת דמעות נמצאת מעל לרוחב לעין.
קטע קשת דרך העין חושף את הקרנית; הקשתית, המקיפה את התלמיד; העדשה; גוף הסילארי; השכבות החיצוניות כולל הסקלרה והכורואיד; הרשתית הפנימית ביותר; וההומור המשעשע והמצחין. כאשר האור עובר ברצף דרך הקרנית, האישון, העדשה והגוף הזגג, תמונה ממוקדת מוקרן על הרשתית. ההקרנה הפוכה ומתהפכת מימין לשמאל. תאים רגישים לאור של הרשתית מגיבים על ידי יצירת דחפים חשמליים, המועברים לעצב הגולגולת II, עצב הראייה, ומועברים דרך דרכי הראייה לקליפת המוח החזותית באונות העורף של המוח.
עצב הראייה מהווה גם את הגפיים האהובות של המעגלים לרפלקס אור אישונים ואירוח עדשה. האותות הנלהבים לתגובות אלה מועברים לשרירי הקשתית והגוף הססגוני על ידי עצב הגולגולת III, עצב האוקולומוטור. עצב הגולגולת III גם innervates שריר palpebrae superioris levator זה מרים את העפעף העליון. תפקוד לקוי של שרירי העפעף או אספקת העצבים שלהם יכול להוביל blepharoptosis או "עפעף נופל", המכונה גם ptosis.
יציבות העיניים ותנועות בששת כיווני המבט העיקריים נובעות מפעולה מתואמת של ששת השרירים הזרים: השרירים האלפיים העליונים והנחיתים, ושרירי הרקטוס העליונים, הנחותים, לרוחב והממצעיים, אשר פנימיים על ידי עצבי הגולגולת III, IV ו- VI. לכן, הערכת תגובות האישונים והתנועות החוץ-עיניות מספקת לקלינאית את הרמזים על תפקודם ושלמותם של רכיבי העין, השרירים החוץ-עיניים והמסלולים העצביים השולטים במבנים אלה.
כעת, לאחר שבדקנו בקצרה את האנטומיה והפיזיולוגיה הבסיסית של העין, בואו נדון בצעדים הכרוכים בבדיקת חדות ראייה וראייה היקפית.
חדות ראייה נבדקת בצורה הטובה ביותר באמצעות תרשים Snellen מואר היטב, רכוב על הקיר. מקם את המטופל כ -20 רגל מהתרשים. בקש מהם להרכיב משקפיים שאינם נקראים אם נעשה שימוש רגיל. בקש מהמטופל לכסות עין אחת בכרטיס ולאחר מכן קרא את שורת ההדפסה הקטנה ביותר האפשרית. תן קרדיט על זיהוי נכון של חצי או יותר מהאותיות ורשום את חדות הראייה כששני המספרים הממוקמים בצד קו ההדפסה, ושים לב אם זה היה עם התיקון או לא. המספר העליון מציין את המרחק ב- ft שהמטופל עמד מהתרשים והמספר התחתון מציין את המרחק שממנו אדם עם ראייה רגילה יכול לקרוא את קו ההדפסה המתאים במדויק. חזור על הבדיקה עם העין השנייה.
אם תרשים רכוב על הקיר אינו זמין, לנהל את אותו הליך עם כרטיס מתוכנן במיוחד כי המטופל יכול להחזיק 14 אינץ 'משם. קלף זה מדמה את הנוף של תרשים Snellen ממרחק של 20 רגל והוא משמש לעתים קרובות לבדיקת פרסביופיה, או לקוי בראייה קרובה, אשר נפוץ אצל אנשים כשהם מגיעים לגיל העמידה. שינויים הקשורים לגיל של העדשה גורמים לעיניים לאבד בהדרגה את יכולתם להתמקד בחפצים סמוכים. בפרסביופיה, הראייה עשויה להשתפר כאשר הכרטיס מוחזק רחוק יותר.
לאחר מכן לבצע בדיקות של ראייה היקפית. התחל בכך שתבקש מהמטופל לבהות בעיניים שלך עם שתיהן מבלי לחפש בשום מקום אחר. מניחים את הידיים, כל אחת עם שתי אצבעות מורמות, לרוחב לאוזני המטופל במרחק של כ -2 רגל זה מזה. נענעו את אצבעותיכם והבאו אותן באיטיות קדימה, מתעקלות מעט פנימה לכיוון מרכז הראייה ומבקשות מהמטופל לומר לכם מתי הן רואות את תנועת האצבעות בפריפריה. בדרך כלל, זה קורה כאשר האצבעות שלך אפילו עם הרקות של המטופל או על 90 ° ממרכז המבט משני הצדדים. ניתן להגביר את הדיוק של בדיקה זו בעזרת עט אדום. החל מנקודה מתוך ראייתו של המטופל, הזז אותו באיטיות פנימה, בעקבות קשת לכיוון אפו של המטופל. ברצף, חזור על זה מארבע פינות שדה הראייה של המטופל. שים לב כאשר הם יכולים לראות לראשונה את הצבע, שהוא בדרך כלל ב 90 מעלות ממרכז המבט.
לאחר מכן, נדון כיצד לבצע בדיקה ומישוש של מבני עיניים חיצוניים, כיצד להעריך תגובות אישונים, ולבסוף, כיצד לבדוק תנועות עיניים נורמליות ופתולוגיות.
יש לשטוף את הידיים ביסודיות לפני יצירת קשר כלשהו עם עיני המטופל. עמדו מול המטופלו וביקשו ממנו לבהות ישירות בכם. בדוק את העיניים עבור אסימטריה ובולטות. בדוק את הגבות לדלילות או קשקשים. לאחר מכן יש למטופל בעדינות לעצום את עיניהם ולבדוק את העפעפיים שלהם לסגירה נאותה, ptosis, נגעים, נפיחות, מסות, או פריקה. עם העיניים נפתחות מחדש, יש להקפיד על יובש או קריעה מוגזמת. בדוק ומישוש בלוטות הדמעות לרוחב ואת שקים דמעות מודינלי לנפיחות או רוך. לאחר מכן, משכו בעדינות כלפי מטה את המכסים התחתונים עם האגודלים שלכם וביקשו מהמטופל להביט כלפי מעלה כדי לחשוף את הלחמית והסקלרה. שים לב צבע ולבדוק אם יש רחבות כלי דם, גושים, נפיחות או פריקה. זכור, צהבת מציגה לראשונה כהצהבת הסקלרה.
האיר אור עט בעקשון על פני הקרנית, וציין אי סדרים או אטימות על פני השטח. בו זמנית, לבדוק את הקשתית עבור טבעות, צללים, או הזרקת ציליות, ואת העדשה עבור אטימות. כמו כן, בדוק את האישונים עבור גודלם, צורתם וסימטרייתם. האישונים הם בדרך כלל בקוטר 3-4 מ"מ. באניסוקוריה, קטרי האישון אינם שווים על ידי לפחות 4 מ"מ. במיוזה, הם מכווצים באופן חריג, ואילו ברידריאזיס, הם מתכלים באופן משמעותי. לאחר מכן, יש החולה לבהות באור עט מוחזק על 20 ס"מ משם. שים לב למיקום של השתקפויות הקרנית, אשר צריך להיות ממוקם סימטרי רק האף למרכז האישונים.
כדי לבחון את תגובת האישונים, יש להחשיך מעט את החדר. תבקש מהמטופל לבהות למרחקים. הניפו את אור העט באף על עינו הימנית של המטופל תוך התבוננות באישון הנכון. בדרך כלל, זה צריך להתכווץ. עכשיו, לחזור על אותו תמרון תוך התבוננות בשתי העיניים, דואג לא לאפשר כל אור ליפול על העין השמאלית של המטופל. שני התלמידים צריכים להתכווץ בהסכמה. חזור על בדיקה זו לעין שמאל. תדליק את האורות בחדר עד סוף הבדיקה.
לבחון תנועה חוץ-עינית על ידי בקשת המטופל לשמור על הראש שלהם עדיין ולעקוב אחר האצבע המורה שלך עם העיניים שלהם כפי שהוא עוקב אחר הצורה של "H" גדול במרחק נוח. שימו לב שעיניו של המטופל נעות בשש הכיוונים העיקריים, וציין כל א-סימטריה. תנועת עיניים חריגה יכולה להצביע על נגעים המשפיעים על עצבי הגולגולת III, IV ו- VI, אשר innervate השרירים החוץ-עיניים. לאחר מכן, יש המטופל לבהות באצבע שלך כפי שהוא נע לכיוון גשר האף שלהם, ולצפות התכווצות אישונים שווה והתכנסות של העיניים מדיוניות. אם האישונים אינם מגיבים, החזק את האצבע במרחק של כ-10 ס"מ ובקש מהמטופל לבהות לסירוגין באצבע ובמרחק שמעבר לה. האישונים צריכים להתכווץ בזמן שהם מתמקדים באצבע שלך.
לאחר מכן, הזז את האצבע בכיוון אופקי ואנכי והחזק לרגע את מבטו של המטופל במיקומים העליונים והצדיים הקיצוניים. תוך כדי כך, שימו לב לנייסטגמוס - תנודה קצבית לא רצונית של העיניים - אשר ניתן לראות במוח הקטן והפרעות שיווי המשקל. כמה תנועות מכות לרוחב זה נורמלי. לבסוף, לבדוק "מכסה השהיה". בקש מהמטופל להסתכל למטה ולחפש שפת סקלרה חריגה מעל הקשתית במבט כלפי מטה. ניתן לראות זאת בלוטת התריס בלתי מבוקרת יחד עם בליטת העין הנראית לעין.
הרגע צפית בסרטון של ג'וב בבדיקת העיניים. עכשיו אתה צריך הבנה בסיסית של האנטומיה והפיזיולוגיה של העין, כמו גם של השלבים החיוניים של הבדיקה החזותית ובדיקת העיניים. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
פתולוגיות מערכתיות ועיניים רבות יש ביטויים שניתן לזהות במהלך בדיקת עיניים. בדיקת חדות ראייה פשוטה עם תרשים Snellen, או תחליף הולם, מאפשר הקרנה עבור קוצר ראייה ו פרסביופיה - לקוי ראייה רחוקה וקרובה, בהתאמה. מגבלות בראייה היקפית להעלות את האפשרות של גלאוקומה, כמו גם תנאים חמורים אחרים, ותמיד צריך להניע הערכה עיניים נוספות. נפיחות מקומית של העפעפיים בדרך כלל נובעת sties נגוע או chalazions נודולרי הנגרמת על ידי בלוטות חסומים. חיוורון הלחמית עשוי להיות סימן לאנמיה, ואילו היפרמיה ופריקה מרמזים על דלקת הלחמית. אזור ללא כאבים, מקומי, הומוגני של אדמומיות סקלרלית מרמז על דימום תת-קרקעי. עין אדומה כואבת מאוד עם הזרקת ססגוניות סביב הקשתית עשויה להצביע על פגיעה בקרנית או זיהום, דלקת חריפה, או גלאוקומה סגירת זווית חריפה, כל דורש הערכה עיניים דחופה. צהבת מציגה לראשונה כהצהוב של הסקלרה. בליטות עיניים ופיגור במכסה הם סימנים מאוחרים של בלוטת התריס ארוכת שנים. אניסוקוריה, או אישונים לא שווים, עלולה להיגרם על ידי טראומה קהה, גלאוקומה, או הפרעות באספקת העצבים הסימפתטית או הפאראסימפתטית לאיריסים דרך עצב הגולגולת III. הפרעות התפתחות בדרך כלל להסביר מבט dysconjugate בילדות, בעוד שנרכשו שיתוק עצבי גולגולתי מזיהומים, מחלות נוירולוגיות, או טראומה נוטים להיות הגורם אצל מבוגרים. Ptosis בדרך כלל נובע שיתוק עצב גולגולת III, ניסטגמוס נראה במוח הקטן והפרעות שיווי המשקל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
