Overview
출처: 리처드 글릭먼-사이먼, MD, 조교수, 공중 보건 및 지역 사회 의학학과, 터프츠 의과 대학, 석사
일반적인 연습 환경에서 눈의 적절한 평가는 시력 검사, 궤도 검사 및 안과 검사를 포함합니다. 시험을 시작하기 전에 눈의 해부학과 생리학에 익숙해지는 것이 중요합니다. 위 눈꺼풀은 홍채 위에 약간 있어야하지만, 열 때 동공을 덮어서는 안됩니다. 아래 뚜껑은 홍채 아래에 있습니다. clera는 일반적으로 흰색 또는 약간 버프 색상으로 나타납니다. 결막의 출현, 전방 경막과 내부 눈꺼풀을 덮는 투명한 막은 감염과 염증과 같은 안구 장애의 민감한 지표입니다. 눈물을 흘리는 눈물샘은 안구위에, 측면으로 놓여 있습니다. 눈물이 흘러 눈을 가로질러 두 개의 절물 말장난으로 내측으로 흘러 들어간 후, 눈물 낭과 나솔라크리말 덕트속으로 코로 흘러들어갔다.
홍채는 전방을 후방 챔버에서 나눕니다. 홍채의 근육은 동공의 크기를 제어하고, 그 뒤에 있는 섬모 체의 근육은 렌즈의 초점 길이를 조절합니다. 섬모 체는 또한 크게 내혈압을 결정하는 수성 유머를 생성합니다(그림 1). 두개골 신경 II 및 III 제어 천피 반응 및 렌즈 숙박 시설; 두개골 신경 III는 상단 뚜껑 고도를 제어; 두개골 신경 III, IV 및 VI 제어 눈 운동. 시선의 6가지 추기경 방향은 두개골 신경 III, IV 및 VI에 의해 내면화되는 6개의 외래근육(그림 2)에의해 통제됩니다.
시각 검사는 안과 검사의 필수적인 부분이며 신경 검사 중 두개골 신경 II 평가의 일부로 수행됩니다. 빛이 각막, 동공, 렌즈 및 유리체 를 통과 한 후 집중 된 이미지가 망막에 투사됩니다. 투영은 거꾸로 좌우로 반전되어, 이는 시야의 낮은 측두각장에서 들어오는 빛이 망막의 상부 비강 사분면에 닿는다는 것을 의미합니다. 망막의 감광성 세포는 시신경에 중계되고 시관을 통해 시각 피질로 전달되는 전기 자극을 생성하여 반응합니다. 오른쪽 및 왼쪽 시각적 코르티테스는 각각 왼쪽 및 오른쪽 시각적 필드에서 들어오는 이미지를 처리합니다.
그림 1. 눈의 해부학. 레이블이 표시된 구조로 인간의 눈의 적시보기를 보여주는 다이어그램입니다.
그림 2. 눈의 근육. 인간의 눈과 안구 근육의 정면 보기를 보여주는 만화 (라벨).
Procedure
1. 비전
시력은 두숫자(예:20/40 수정)로 기록됩니다. 위쪽 숫자는 환자가 차트(20ft)에서 서 있는 거리를 나타내며, 하단 숫자는 정상 시력(20/20)을 가진 사람이 환자가 정확하게 읽는 가장 작은 인쇄 선(안경이 있는 40ft)을 볼 수 있는 거리를 나타냅니다. 미국에서는 20/200 이상의 시력을 가진 환자는 법적으로 맹인으로 간주됩니다.
- 사용 가능한 경우 조명이 잘 켜진 벽걸이 스니엘렌 차트를 사용합니다.
- 환자를 차트에서 20피트 떨어진 안경으로 배치합니다(일반적으로 사용되는 경우).
- 환자가 카드로 한 쪽 눈을 커버하고 환자에게 가능한 가장 작은 인쇄 줄을 읽어 달라고 요청하십시오. 편지의 절반 이상을 정확하게 식별한 것에 대한 크레딧을 제공합니다.
- 이 줄의 측면에 표시된 시각적 시력을 기록하여 수정 여부를 기록합니다.
- 다른 눈으로 반복합니다.
- 벽걸이 형 차트를 사용할 수없는 경우, 환자가 20 피트 거리에서 스넬렌 차트의 보기를 시뮬레이션 14 인치 떨어져 보유 할 수있는 특별히 설계된 카드와 동일한 절차를 수행 (그림 4),. 카드는 또한 노안을 테스트하는 데 사용할 수 있습니다, 또는 그들은 중세에 도달할 때 사람들에서 공통, 시력에 가까운 장애인; 노부피아에서는 카드가 더 멀리 버티면 시력이 향상됩니다.
- 차트 나 카드가없는 경우, 어떤 미세 한 글씨를 사용하여 시력을 위한 화면.
- 주변 시야.
- 먼저 환자에게 두 눈을 사용하여 다른 곳을 찾지 않고 눈을 응시하도록 요청하십시오.
- 두 손가락을 들고 환자의 귀에 측면으로 약 2 피트 떨어져 손을 놓습니다.
- 손가락을 흔들며 천천히 앞으로 가져와 시야의 중심을 향해 약간 안쪽으로 구부러지십시오.
- 손가락의 움직임이 주변에서 볼 수있는 시기를 환자에게 말하십시오. 일반적으로, 이것은 손가락이 환자의 사원또는 양쪽에 시선의 중심에서 약 90 ° 때 발생합니다.
- 환자가 4개의 사분면 각각에 있는 색깔을 처음 볼 수 있을 때 주의하여 환자의 시각 필드의 4개의 구석에서 투사되는 선을 따라 안쪽으로 5mm, 빨간 토핑 핀을 천천히 이동하여 이 시험의 정확도를 증가시다.
2. 눈 검사
- 환자 앞에 서서 환자에게 당신을 직접 응시하도록 요청하십시오.
- 비대칭 또는 돌출에 대한 눈을 관찰.
- 눈썹을 검사하여 눈꺼풀과 눈꺼풀을 검사하여 적절한 폐쇄, 프토시스, 엔트로피온, 에스트로피온, 후퇴, 변색, 병변, 붓기, 질량 또는 방전을 검사합니다.
- 건조 또는 과도한 찢어짐을 확인하고, 부종이나 부드러움을 위해 눈물선과 주머니를 검사하십시오.
- 환자가 엄지 손가락으로 아래쪽 뚜껑을 부드럽게 아래로 당기면서 위쪽으로 보이게함으로써 결막과 클런아를 노출하십시오. 색상, 혈관 팽창, 목절, 붓기 또는 방전에 유의하십시오.
- 각막을 가로질러 비스듬히 펜라이트를 비추고, 표면의 요철이나 불투명도를 지적합니다. 반지, 그림자 또는 섬모 주입에 대한 홍채를 검사하고 불투명도에 대한 렌즈를 검사합니다.
- 동공의 크기, 모양 및 대칭을 검사합니다. 동공은 일반적으로 직경이 3-4mm입니다. 아니코고리아에서는동공 직경이 최소 4mm이상 같지 않습니다. 근시와 mydriasis라는 용어는 비정상적으로 수축되거나 팽창된 학생을 각각 지칭합니다.
- 환자가 약 20cm 떨어진 곳에서 열린 펜라이트를 응시하십시오. 각막 반사의 위치를 유의하십시오.
- 환자에게 약간 어두워진 방에서 먼 거리를 응시하도록 요청하여 빛에 대한 천체 반응을 확인하십시오. 환자의 오른쪽 눈을 가로 질러 오른쪽에서 왼쪽으로 펜라이트를 스윙하는 동안 환자의 오른쪽 동공을 관찰. 그것은 수축해야한다. 이제 두 눈을 관찰하면서 동일한 기동을 수행하여 환자의 왼쪽 눈에 빛이 떨어지지 않도록주의를 기울입니다. 두 학생 모두 합의된 수축해야 합니다. 왼쪽 눈을 위해 이 테스트를 반복합니다.
- 환자에게 검지 손가락을 보고 전체 조명에서 편안한 거리에서 큰 "H"의 모양을 추적할 때 따라야합니다. 환자의 머리가 가만히 남아 있는지 확인하십시오. 두 눈은 시선의 모든 추기경 방향을 대칭적으로 움직여야 합니다.
- 순간적으로 극단적 인 상반부, 측면 위치에 환자의 시선을 잡고, 눈의 비자발적 리듬 진동으로 나타나는 nystagmus에대한 관찰.
- 아래쪽 시선에 있는 홍채 위에 이상한 슬라에림을 찾아 뚜껑 지연을 확인하십시오.
- 마지막으로, 환자가 환자의 코 다리를 향해 움직일 때 손가락을 응시하고 내내적이고 동등한 부추순응을 관찰하십시오.
- 동공이 반응하지 않으면 손가락을 약 10cm 떨어진 곳에 들고 환자에게 손가락을 번갈아 응시하고 그 너머의 거리로 가도록 요청하십시오. 손가락에 초점을 맞춘 동안 동공은 수축해야합니다.
정기적인 눈 검사는 예방 의료의 일환으로 다양한 눈 상태의 조기 진단을 허용하며 어린이의 눈 발달을 모니터링하는 데 유용합니다. 신경계에 있는 많은 전신 질병 및 병리학 적인 프로세스에는 안구 증상이 있습니다. 철저한 눈 검사는 즉각적인 치료가 필요한 잠재적으로 눈부신 응급 조건의 흔적을 나타낼 수 있습니다.
이 비디오에서는 먼저 눈의 해부학 및 생리학을 간략하게 검토할 것이며, 눈 평가-시력 검사 및 궤도 검사의 처음 두 측면의 시연이 뒤따를 것입니다. 세 번째 측면 안과 검사는 이 컬렉션의 별도의 비디오로 다루어질 것입니다.
눈의 해부학과 생리학을 간략하게 검토하여 시작합시다. 인간의 눈은 복잡한 구조를 가지고 있습니다. 눈꺼풀은 안구를 보호합니다. 일반적으로 눈이 열리면 윗쪽 뚜껑이 홍채 위에 약간 놓여 있고 동공을 덮지 않는 반면, 아래 뚜껑은 홍채 아래에 있습니다. 눈의 외부 층, 점막은 일반적으로 흰색 또는 약간 버프 색상으로 나타납니다. 전방 경골과 내부 눈꺼풀을 덮는 결막-투명 막의 출현은 감염과 염증과 같은 안구 질환의 민감한 지표입니다. 눈물을 흘리는 눈물샘은 눈 위에, 측면이 있습니다.
눈을 통해 처진 단면도는 각막을 드러냅니다; 동공을 둘러싸고 있는 홍채; 렌즈; 섬모 체; 클레라 와 코로이드를 포함하는 외부 층; 가장 안쪽에 있는 망막; 그리고 수성하고 유리한 유머. 빛이 각막, 동공, 렌즈 및 유리체 를 순차적으로 통과함에 따라, 집중된 이미지가 망막에 투사됩니다. 투영은 거꾸로 되어 오른쪽으로 왼쪽으로 반전됩니다. 망막의 감광성 세포는 두개골 신경 II, 시신경에 중계되고, 뇌의 후두 엽에 있는 시각 피질에 시관을 통과하는 전기 자극을 생성하여 반응합니다.
시신경은 또한 포필라피 광 반사 및 렌즈 숙박 시설에 대한 회로의 발포성 사지를 구성합니다. 이러한 반응을 위한 efferent 신호는 두개골 신경 III, oculomotor 신경에 의해 홍채와 섬모 체의 근육으로 전달됩니다. 두개골 신경 III는 또한 상부 눈꺼풀을 올리는 레바토르 palpebrae 우월성 근육을 내면으로 바립니다. 눈꺼풀 근육 또는 그들의 신경 공급의 기능 장애는 ptosis라고도 하는 안면 엽증 또는 "처진 눈꺼풀"으로 이끌어 낼 수 있습니다.
시선의 여섯 가지 추기경 방향에서의 눈 안정성과 움직임은 6개의 외래 근육의 조정된 작용에서 비롯된 것입니다: 우수하고 열등한 경사 근육, 그리고 두개골 신경 III, IV 및 VI에 의해 내면화되는 우수한, 열등한, 측면 및 내측 직류 근육. 따라서, pupillary 반응 및 외뇨 운동의 평가는 임상의에게 안구 성분, 안구 근육 및 이러한 구조를 제어하는 신경 경로의 기능 및 무결성에 대한 단서를 제공한다.
이제 눈의 기본 해부학 및 생리학을 간략하게 검토한 결과 시력 검사 및 주변 시력 검사에 관련된 단계에 대해 논의해 보겠습니다.
시각 시력은 조명이 잘 켜진 벽걸이 스니엘렌 차트를 사용하여 가장 잘 테스트됩니다. 차트에서 약 20 피트 환자를 배치합니다. 일반적으로 사용하는 경우 비독서 안경을 착용하도록 요청하십시오. 환자에게 카드로 한 눈을 가리킨 다음 가능한 가장 작은 인쇄 줄을 읽으라고 요청하십시오. 문자의 절반 이상을 정확하게 식별한 것에 대한 크레딧을 주고 시각적 통찰력을 인쇄 줄 의 측면에 있는 두 숫자로 기록하고 수정 여부에 대해 기록합니다. 위쪽 숫자는 환자가 차트에서 서 있는 ft의 거리를 나타내며 하단 숫자는 정상적인 시력을 가진 사람이 해당 인쇄 줄을 정확하게 읽을 수 있는 거리를 나타냅니다. 다른 눈으로 테스트를 반복합니다.
벽걸이 형 차트를 사용할 수없는 경우 환자가 14 인치 를 보유 할 수있는 특수 설계된 카드로 동일한 절차를 수행하십시오. 이 카드는 20피트 거리에서 스니엘렌 차트의 뷰를 시뮬레이션하며 노안 또는 중세에 도달할 때 흔히 발생하는 시력 에 대한 테스트에 자주 사용됩니다. 렌즈의 나이 관련 변경은 눈이 점차 가까운 물체에 집중하는 능력을 잃게합니다. 노부피아에서는 카드가 더 멀리 버티면 시력이 향상될 수 있습니다.
다음으로 주변 시야 테스트를 수행합니다. 먼저 환자에게 다른 곳을 찾지 않고 두 눈으로 눈을 응시하도록 요청하십시오. 두 손가락을 들고 각각 손을 들고 환자의 귀에 측면으로 약 2 피트 떨어져 놓습니다. 손가락을 흔들며 천천히 앞으로 나아가 시현 의 중심을 향해 약간 안쪽으로 구부러지고 환자에게 주변에 손가락의 움직임을 볼 때 알려주라고 요청하십시오. 일반적으로, 이것은 손가락이 환자의 사원또는 양쪽에 시선의 중심에서 약 90 ° 때 발생합니다. 하나는 빨간 토핑 펜의 도움으로이 시험의 정확성을 높일 수 있습니다. 환자의 시야에서 벗어난 지점에서 시작하여 환자의 코를 향해 아크를 따라 천천히 안쪽으로 이동합니다. 순차적으로 환자의 시야의 네 모서리에서 이것을 반복하십시오. 시선 의 중심에서 일반적으로 90도의 색상을 처음 볼 수 있는 시기를 확인합니다.
다음으로, 외부 눈 구조의 검사 및 심포션을 수행하는 방법, 천체 반응을 평가하는 방법, 그리고 마지막으로 정상 및 병리학적 눈 움직임을 테스트하는 방법에 대해 논의합니다.
환자의 눈과 접촉하기 전에 손을 철저히 씻으십시오. 환자 앞에 서서 여러분을 직접 응시하도록 요청하십시오. 눈을 검사하여 비대칭및 돌출부를 검사합니다. 눈썹을 검사하여 희소하거나 비늘을 검사합니다. 그런 다음 환자가 눈을 부드럽게 닫고 눈꺼풀을 검사하여 적절한 폐쇄, 프토시스, 병변, 붓기, 질량 또는 방전을 검사하십시오. 눈이 다시 열리면 건조하거나 과도한 찢어짐을 주의 깊게 관찰하십시오. 측면 절기 땀샘과 내측 홍반 주머니를 검사하고 만지니부종이나 부드러움을 검사합니다. 다음으로 엄지 손가락으로 아래쪽 뚜껑을 부드럽게 아래쪽으로 당기고 환자에게 위쪽을 올려보고 결막과 클런라를 노출하도록 요청합니다. 색상과 혈관 팽창, 간절, 붓기 또는 방전을 확인하십시오. 황달은 먼저 창자의 황색으로 선물합니다.
각막을 가로질러 비스듬히 펜라이트를 비추고, 표면의 요철이나 불투명도를 지적합니다. 동시에, 반지, 그림자 또는 섬모 주입에 대한 홍채를 검사하고, 불투명도에 대한 렌즈를 검사합니다. 또한 동공의 크기, 모양 및 대칭을 검사합니다. 동공은 일반적으로 직경이 3-4mm입니다. 아니코고리아에서는 동공 직경이 4mm 이상 같지 않습니다. 근막에서, 그(것)들은 mydriasis에서, 그(것)들은 현저하게 넓혀지는 반면, 비정상적으로 수축됩니다. 다음으로, 환자가 약 20cm 떨어진 펜라이트를 응시하십시오. 각막 반사의 위치를 유의하십시오.
천천 반응을 테스트하려면 방이 약간 어두워야합니다. 환자에게 먼 거리를 응시하도록 요청하십시오. 오른쪽 동공을 관찰하면서 환자의 오른쪽 눈을 가로 질러 펜라이트를 가볍게 스윙. 일반적으로 수축해야 합니다. 이제 두 눈을 관찰하면서 동일한 기동을 반복하여 환자의 왼쪽 눈에 빛이 떨어지지 않도록주의하십시오. 두 학생 모두 합의된 수축해야 합니다. 왼쪽 눈을 위해 이 테스트를 반복합니다. 검사의 나머지 부분에 대한 방에 다시 조명을 켭니다.
환자에게 머리를 가만히 두도록 요청하고 편안한 거리에서 큰 "H"의 모양을 추적할 때 검지 손가락을 눈으로 따르도록 요청하여 외래 운동을 검사합니다. 비대칭을 지적, 여섯 추기경 방향으로 이동 환자의 눈을 관찰. 비정상적인 눈 운동은 두개골 신경 III, IV 및 VI에 영향을 미치는 병변을 나타낼 수 있으며, 이는 안구 근육을 내면으로 변합니다. 그런 다음 환자가 코의 다리를 향해 움직일 때 손가락을 응시하고, 눈의 동등한 수축과 응전을 내다보세요. 동공이 반응하지 않으면 손가락을 약 10cm 떨어진 곳에 들고 환자에게 손가락을 번갈아 응시하고 그 너머의 거리로 가도록 요청하십시오. 손가락에 초점을 맞춘 동안 동공은 수축해야합니다.
다음으로 손가락을 수평 및 수직 방향으로 이동하고 순간적으로 극단적 인 상부 및 측면 위치에 환자의 시선을 잡습니다. 이렇게하는 동안, 니스타그무스 - 눈의 무의식적 인 리듬 진동을 관찰 - 이는 소뇌 및 전정 장애에서 볼 수 있습니다. 몇 가지 구타 움직임은 측면으로 정상입니다. 마지막으로 "뚜껑 지연"을 확인합니다. 환자에게 아래를 내려다보며 아래쪽 시선에 있는 홍채 위에 비정상적인 경사를 찾아보라고 한다. 이것은 눈에 보이는 눈 돌출과 더불어 통제되지 않는 갑상선 기능항진증에서 볼 수 있습니다.
당신은 눈 검사에 JoVE의 비디오를 보았다. 이제 눈의 해부학 및 생리학뿐만 아니라 육안 검사 및 눈 검사의 필수적인 단계에 대한 기본적인 이해가 있어야합니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!
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Applications and Summary
많은 전신 및 안구 병리학은 눈 검사 도중 확인할 수 있는 표현이 있습니다. 스네렌 차트또는 적절한 대체품으로 간단한 시력 검사를 통해 근시 및 노안 검사를 통해 시력장애가 있는 근시 및 근거리 검사를 허용합니다. 주변 시력의 한계는 녹내장의 가능성뿐만 아니라 다른 심각한 조건을 제기하며 항상 추가 안과 평가를 촉구해야합니다. 눈꺼풀의 국소 된 붓기는 일반적으로 방해 된 땀샘에 의해 발생 하는 감염 된 sties 또는 고개를 끄덕 인 chalazions에서 발생 합니다. 결막 창백함은 빈혈의 징후일 수 있지만, 충혈증과 방전은 결막염을 시사한다. 무통, 국소화되고, 동질적인 지방은 경내 발적을 암시한다. 홍채 주위에 섬모 주사를 가진 급성 고통스러운, 적신눈은 각막 상해 또는 감염, 급성 홍염, 또는 급성 각도 폐쇄 녹내장을 나타낼 수 있습니다, 모두 긴급한 안과 평가를 필요로 합니다. 황달은 먼저 창자의 황갈색으로 선물한다. 눈 돌출및 뚜껑 지연은 오랜 갑상선 기능항진의 늦은 표시입니다. 아니소코리아, 또는 불평등 한 학생, 무딘 외상에 의해 발생할 수 있습니다., 녹 내장, 또는 두개골 신경 III를 통해 붓꽃에 교감 또는 부교감 신경 공급에 중단. 발달 무질서는 일반적으로 유년기에 있는 dysconjugate 시선을, 감염에서 취득한 두개골 신경 마비, 신경학상 질병, 또는 외상에 있는 원인이 되기 위하여 경향이 있는 반면, 신경경련 시선을 차지합니다. 프토시스는 일반적으로 두개골 신경 III 마비에서 유래하고, nystagmus는 소뇌 및 전정 장애에서 볼 수 있습니다.
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