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Physical Examinations I

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Overview

Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Por meio da auscultação, o médico é capaz de "espionar o funcionamento do corpo" para obter informações diagnósticas importantes. 1 Historicamente, o termo "auscultação" era sinônimo de "auscultação imediata", em que o ouvido do examinador era colocado diretamente contra a pele do paciente. Embora esta fosse uma prática padrão durante séculos, o método mostrou-se inadequado na França do século XIX, devido às normas sociais e ao rendimento diagnóstico subótimo. Isso levou René Laënnec a inventar o primeiro estetoscópio em 1816 (Figura 1), uma ferramenta que desde então se tornou inseparável da auscultação na prática clínica moderna, e os pacientes a mantêm como símbolo de honra e confiabilidade entre aqueles que os carregam. 2

Figure 1
Figura 1. Uma ilustração representativa do primeiro estetoscópio inventado por René Laënnec.

O estetoscópio sofreu muitos avanços tecnológicos desde o tubo de madeira oco inicial de Laënnec. Na prática, o provedor deve entender a diferença entre os dois lados da peça torácica moderna do estetoscópio: o diafragma e o sino(Figura 2).

Figure 2
Figura 2. Partes de um estetoscópio moderno.

Quando aplicado firmemente contra a pele do paciente, o diafragma transmite sons de alta frequência. Sons de dentro do paciente vibram a membrana do diafragma. Essas vibrações resultam na propagação do som através da coluna de ar dentro do estetoscópio e nos ouvidos do examinador. Por outro lado, quando aplicado levemente, o sino transmite sons de baixa frequência. O sino age como um copo que transmite diretamente sons de dentro do paciente através da tubulação do estetoscópio. Pressionar mais firmemente com o sino pode esticar a pele subjacente, essencialmente transformando-a em um diafragma. A auscultação é usada em uma grande variedade de ambientes clínicos. É mais comumente desempenha um papel no exame do peito, coração, abdômen e vasculatura.

Procedure

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  1. Durante toda a totalidade do encontro do paciente, use seu senso de audição não auxiliado para identificar achados que possam ser diagnosticamente úteis (por exemplo,voz rouca ou grunhidos com expiração).
  2. Antes do contato com o paciente, descontaminar o estetoscópio limpando-o com um fitrofeto de 70% de álcool, uma lavagem antisséptica disponível padrão usada para higiene das mãos, ou um desinfetante da superfície hospitalar. 3
  3. Posicionamento do estetoscópio
    1. Coloque os fones de ouvido estetoscópio em seus ouvidos com as pontas apontando para a frente, a fim de criar uma vedação que afogue o ruído ambiente.
    2. Confirme qual lado da peça torácica (ou seja,o sino ou o diafragma) está ativo tocando suavemente de um lado ou de outro.
    3. Gire a peça do peito até ouvir e sentir um clique para alternar entre o sino e o diafragma conforme necessário. Certos estetoscópios têm apenas um lado da peça torácica, que pode ser usado como diafragma e um sino dependendo da quantidade de pressão aplicada contra a pele do paciente. A pressão firme faz com que a peça do peito seja diafragma, enquanto a pressão leve faz dele um sino.
    4. Segure a peça do peito em sua mão dominante. Existem dois punhos comumente usados para a peça torácica:
      1. Apoie a peça torácica entre as falanges médias do segundo e terceiro dedos, com o polegar enfiado sob a tubulação para mantê-lo fora da pele do paciente, o que pode potencialmente reduzir artefatos de ruído.
      2. Apoie a peça torácica entre as falanges distal do polegar e do segundo dedo. Ao usar este aperto, coloque os dedos restantes sob a tubulação para mantê-lo fora da pele do paciente, embora em certas manobras, esses dedos precisam ser mantidos em leve extensão para manter os dedos fora da pele do paciente (por exemplo,auscultação na base do coração).
    5. Consulte os vídeos dedicados sobre os exames cardíacos, pulmonares, abdominais e vasculares para obter detalhes específicos sobre as técnicas de auscultação dessas áreas.
    6. Ao ouvir, especialmente aos sons cardíacos, considere a fisiologia e imagine mentalmente a anatomia que pode ajudar a analisar a variedade de sons que são ouvidos simultaneamente.
    7. Treine a mente para formar uma representação visual dos sons que estão sendo ouvidos, pois isso pode ajudar a caracterizar melhor clinicamente os sons. Certos estetoscópios eletrônicos permitem que os examinadores gravem sons e realmente criem representações visuais dos achados.

Auscultação refere-se ao ato de ouvir os sons produzidos pelo corpo durante um exame físico.

Historicamente, o termo "auscultação" era sinônimo de "auscultação imediata", em que o ouvido do examinador era colocado diretamente contra a pele do paciente. Embora esta fosse uma prática padrão durante séculos, o método mostrou-se inadequado na França do século XIX, devido às normas sociais e ao rendimento diagnóstico subótimo. Portanto, em 1816, René Laënnec inventou o primeiro estetoscópio. Este era um tubo de madeira oco com uma superfície plana em uma extremidade a ser colocada na pele do paciente, e uma abertura na outra extremidade para ouvir os sons transmitidos. Desde então, o estetoscópio sofreu muitos avanços tecnológicos, mas ainda continua sendo uma ferramenta inseparável da prática clínica.

Este vídeo ilustrará as partes do estetoscópio e demonstrará como usar este instrumento durante qualquer exame físico.

Primeiro, vamos rever quais são as diferentes partes de um estetoscópio e qual é a sua função. As partes básicas incluem os fones de ouvido, o tubo e a peça torácica. Estetoscópios comumente usados há duas superfícies planas na peça do peito- um é o diafragma e o outro é o sino.

Normalmente, o diafragma é aplicado firmemente contra a pele para ouvir os sons de alta frequência como S1 e S2. A aplicação firme é necessária, pois isso permite que os sons de alta frequência de dentro do paciente vibrem para a membrana do diafragma, o que por sua vez resulta na propagação do som através da coluna de ar dentro do estetoscópio e nos ouvidos do examinador. Por outro lado, quando aplicado levemente, o sino transmite sons de baixa frequência, como S3 ou S4. O sino aberto funciona como um copo que transmite diretamente sons de dentro do paciente através da tubulação. Pressionar mais firmemente com o sino pode esticar a pele subjacente, essencialmente transformando-a em um diafragma. Certos estetoscópios têm apenas um lado da peça torácica, que pode ser usado como diafragma e sino; pressão firme faz a peça do peito um diafragma, enquanto a pressão da luz faz dele um sino.

Agora, vamos passar por cima de alguns passos importantes relacionados à auscultação que podem ser aplicados a qualquer exame físico. Durante toda a totalidade do encontro do paciente, use seu senso de audição sem ajuda para identificar achados que podem ser diagnosticamente úteis, como voz rouca ou respirações grunhidas.

Antes do contato com o paciente, descontamine o estetoscópio com qualquer um dos agentes disponíveis de forma padrão. Coloque os fones de ouvido estetoscópio em seus ouvidos com as pontas apontando para a frente, a fim de criar uma vedação que afogue o ruído ambiente. Ao tocar suavemente em ambas as superfícies, confirme qual lado da peça torácica está ativa. Para alternar entre os dois lados, gire a peça até ouvir um clique e toque para confirmar.

Segure a peça do peito em sua mão dominante. Há dois punhos comumente usados para isso. Uma maneira é apoiar a peça entre as falanges médias do seu segundo e terceiro dedos com o polegar enfiado sob a tubulação para manter o tubo fora da pele do paciente, o que pode potencialmente reduzir alguns artefatos de ruído. Outra forma é apoiá-lo entre as falanges distal do polegar e do segundo dedo. Ao usar este aperto, você normalmente deve colocar os dedos restantes sob a tubulação. Exceto, em certas manobras onde esses dedos precisam ser mantidos em leve extensão para manter os dedos fora da pele do paciente. Por exemplo, durante a auscultação na base do coração.

Existem técnicas específicas de auscultação para exames pulmonares, cardíacos, abdominais e vasculares, que serão abordados nos respectivos vídeos dessas coleções. Ao ouvir, considere a fisiologia e imagine mentalmente a anatomia, o que pode ajudar a analisar a variedade de sons que são ouvidos simultaneamente. Treine a mente para formar uma representação visual dos sons que estão sendo ouvidos, pois isso pode ajudar na melhor caracterização clínica da patologia subjacente. Certos estetoscópios eletrônicos permitem que os examinadores gravem sons e realmente criem representações visuais dos achados.

Você acabou de assistir o vídeo de JoVE sobre abordagem geral para auscultação durante um exame físico. Agora você deve entender as diferentes partes de um estetoscópio, e como usar este instrumento efetivamente.

Fazer significado com a variedade de sons que se aprecia com o estetoscópio pode parecer assustador para o aluno precoce. Através da prática deliberada, com consideração da anatomia e fisiologia das estruturas que estão sendo examinadas, e possivelmente o uso da representação visual do som, a auscultação torna-se uma poderosa ferramenta de diagnóstico para o médico. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Este vídeo abordou as considerações gerais relacionadas à auscultação durante o exame físico. A auscultação é tipicamente feita com o auxílio de um estetoscópio, embora certos achados, especialmente no exame respiratório, possam ser evidentes para o ouvido não-auxiliado. Enquanto técnicas específicas de estetoscópio variam de acordo com cada parte individual do exame, em todas as circunstâncias, o médico deve segurar o estetoscópio corretamente e reconhecer a diferença entre o sino e o diafragma, a fim de otimizar a utilidade diagnóstica da auscultação. Além disso, no interesse de reduzir a propagação nosocomial da infecção, os estetoscópios devem ser descontaminados regularmente. Fazer significado com a variedade de sons que se aprecia com o estetoscópio pode parecer assustador para o aluno precoce. Através da prática deliberada, com consideração da anatomia e fisiologia das estruturas que estão sendo examinadas, e possivelmente o uso da representação visual do som, a auscultação torna-se uma poderosa ferramenta de diagnóstico para o médico.

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References

  1. Markel, H. The Stethoscope and the Art of Listening. New England Journal of Medicine. 354: 551-553 (2006)
  2. Jiwa, M., Millett, S., Meng, X., and Hewitt, V.M. Impact of the Presence of Medical Equipment in Images on Viewers' Perceptions of the Trustworthiness of an Individual On-Screen. Journal of medical Internet research. 14 (4), e100 (2012).
  3. Makim, D.G. Stethoscopes and Health Care-Associated Infection. Mayo Clinic Proceedings. 89: 277-280 (2014).

Transcript

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