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Physical Examinations II

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Esame pelvico III: esame bimanuale e rettovaginale

Overview

Fonte:

Alexandra Duncan, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT

Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT

Jaideep S. Talwalkar,MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Un esame bimanuale è un controllo approfondito della cervice, dell'utero e delle ovaie di un paziente. Può dire molto a un fornitore esperto, in quanto può portare alla scoperta di anomalie, come cisti, fibromi o tumori maligni. Tuttavia, è utile anche in assenza di tali risultati, in quanto consente al professionista di stabilire una comprensione dell'anatomia del paziente per riferimento futuro.

Eseguire l'esame bimanuale prima dell'esame speculum può aiutare a rilassare i pazienti, mentalmente e fisicamente, prima di quella che viene spesso percepita come la parte "più invasiva" dell'esame. Un professionista che ha già familiarità con l'anatomia del paziente può inserire uno speculum in modo più fluido e confortevole. Tuttavia, la lubrificazione utilizzata durante l'esame bimanuale può interferire con l'elaborazione di alcuni campioni ottenuti durante l'esame speculum. I fornitori devono avere familiarità con i requisiti di elaborazione del laboratorio locale prima di impegnarsi in un ordine specifico di esame.

Questa dimostrazione inizia immediatamente dopo la fine dell'esame speculum; pertanto, presuppone che il paziente abbia fornito una storia e si trova nella posizione di litotomia modificata.

Un esame rettovaginale non è sempre necessario, ma può essere eseguito per valutare completamente un utero retroverso e le ovaie (questo può essere l'unico modo per realizzare una valutazione completa a seconda della posizione uterina) o per valutare il retto.

Procedure

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1. Esame bimanuale

Figure 1
Figura 1. Esame bimanuale. Corretto posizionamento delle mani dell'esaminatore per l'esame bimanuale.

  1. Prepara il paziente dicendo: "Ora metterò due dita guantate nella tua vagina e userò l'altra mano per premere sull'addome per valutare l'utero e le ovaie".
  2. Rivestire completamente le prime due dita della mano dominante con lubrificante.
  3. Siediti e dì al paziente che stai mettendo una, poi due dita nella vagina del paziente.
  4. Inserire l'indice dominante, palmo verso il basso con le altre dita infilate, 1 pollice nell'introito vaginale. Applicare una pressione posteriore per aprire l'introito e inserire il dito medio.
  5. Applicare una pressione posteriore per evitare di tirare le labbra e supinare la mano.
  6. Inserire completamente le dita nella vagina del paziente, spostando le labbra con il pollice da un lato e il quarto e il quinto dito dall'altro.
  7. Rilascia le labbra, appoggia le dita esterne nel solco inguinale e alzati.
  8. Posiziona il piede dominante sul poggiapiedi, infila il gomito dominante nel fianco e ammorbidisci il polso. Se è necessaria una maggiore pressione per inserire le dita più lontano, stare dritti e usare il nucleo per premere in avanti senza incombere sul paziente.
  9. Usa le dita interne per localizzare la cervice.
    1. Posizionare il palmo delle dita sulla parete posteriore (inferiore) della vagina.
    2. Spazzare le dita da un lato all'altro, spostandosi verso l'alto, fino a quando non si trova la cervice, che dovrebbe sentirsi umida e ferma. Spesso, è inclinato verso il basso, il che rende facile finire nel fornice anteriore. Se la cervice non può essere localizzata, ricominciare dalla parete vaginale posteriore.
  10. Usa un movimento ampio con le dita interne per valutare la faccia della cervice per le masse. Si noti il sistema operativo cervicale e la direzione in cui punta il sistema operativo.
  11. Controllare il tono cervicale spremendo delicatamente la cervice. La cervice di un paziente nulliparo dovrebbe sentirsi ferma, come la cartilagine. Può essere più morbido in una paziente che è stata incinta.
  12. Spostare delicatamente la cervice su, giù e da un lato all'altro, osservando il viso del paziente per qualsiasi disagio, che è un segno positivo di tenerezza del movimento cervicale (CMT).
  13. Muovi le dita in modo che siano sotto la cervice e premi delicatamente verso l'alto. Se l'utero del paziente è retroverso, può sembrare che stia sporgendo nel fornice posteriore. Usa le dita per valutare la maggior parte dell'utero che può essere raggiunta.
  14. A partire dall'ombelico, utilizzare i cuscinetti delle dita sulla mano non dominante per premere verso il basso sull'addome del paziente e raccogliere in avanti.
    1. Sposta la mano esterna di 1 pollice più in basso e ripeti. Continuare fino a quando la mano addominale muove l'utero, facendo sì che la cervice si muova leggermente (toccare) contro le dita interne. Man mano che ti avvicini all'utero, la cervice tocca più intensamente. Il tocco più intenso indica che la tua mano esterna è direttamente sull'utero.
    2. Nota dove inizia e si ferma il movimento più intenso, che indica, rispettivamente, i confini superiore e inferiore dell'utero.
    3. Spostarsi da un lato dell'addome del paziente all'altro (in linea con l'utero), mentre si applica una pressione a dondolo, per individuare i confini laterali dell'utero.
    4. Usa la tua mano esterna per tirare l'utero verso di te, mentre le dita interne premono delicatamente sulla cervice, fino a quando non stai palpando l'utero tra le mani. Ricorda che la posizione dell'utero può variare da antiflessa a retroflessa (circa il 10-15% dei pazienti), e questo può influenzare altre parti dell'esame e la salute riproduttiva del paziente. L'utero può anche essere leggermente inclinato o fuori centro.
  15. Valuta l'utero per dimensioni, forma e consistenza. L'utero di un adulto nulliparo è lungo circa 7 cm per 4 cm; se la paziente è stata incinta, potrebbe essere più grande. Dovrebbe sentirsi muscoloso, non paludoso o duro e liscio; sporgenze possono indicare fibromi.
  16. Per valutare l'ovaio destro, far scorrere le dita, palmo verso l'alto, nel fornice laterale destro.
  17. Lascia cadere il polso e aggancia la punta delle dita per trovare l'impulso iliaco interno. Potrebbe essere necessario eseguire il backup delle dita fuori dalla vagina 1-2 pollici per trovare il polso. Una volta individuato, aggancia le dita verso l'alto per premere saldamente contro il polso (qui c'è più spazio di quanto la gente tenda a credere). Non spingere la mano più in profondità; mantieni il polso e il braccio rilassati e premi solo verso l'alto con la punta delle dita.
  18. Usando i cuscinetti dell'indice e del medio della tua mano non dominante, inizia 1 pollice mediale al punto dell'anca destra, la colonna iliaca superiore anteriore (ASIS). Quindi, spazzare lentamente le dita esterne, con una pressione medio-leggera, fino al pube, parallelamente al solco inguinale.
  19. L'ovaio dovrebbe urtare delicatamente contro le dita interne e sentirsi molto sottile (può sembrare un piccolo rigonfiamento ovale o un'onda di muscoli). Non fermarsi o spingere direttamente sull'ovaio - le ovaie sono approssimativamente equivalenti ai testicoli e sono molto sensibili.
  20. Muovi le dita nel fornice laterale sinistro per valutare l'ovaio sinistro.

2. Esame rettovaginale

Figure 2
Figura 2. Esame rettovaginale. Corretto posizionamento delle mani dell'esaminatore per l'esame rettovaginale.

  1. Cambiare i guanti per evitare la contaminazione incrociata dalla vagina del paziente all'ano.
  2. Rivestire le prime due dita della mano dominante con lubrificante, dalla base alla punta.
  3. Stare con il piede dominante sul poggiapiedi; appoggia il gomito dominante sulla gamba.
  4. Fai sapere al paziente cosa aspettarti: "Ora sentirai che metto un dito nella tua vagina e un dito nel retto per valutare meglio il tuo utero e le ovaie".
  5. Chiedi al paziente di sopportare, come se avesse un movimento intestinale.
  6. Mentre il paziente si sta portando verso il basso, inserisci il dito indice nella vagina e il dito medio nel retto fino alla prima nocca del dito medio, quindi fai una pausa.
  7. Attendi qualche secondo mentre il secondo sfintere interno si contrae involontariamente.
  8. Quando si rilassa (o dopo pochi secondi, se non riesci a sentirlo chiaramente), inserisci il resto del percorso mentre il paziente continua a sopportare.
  9. Forbice le dita per valutare il setto, controllando che sia fermo e flessibile.
  10. Spazza il dito medio da un lato all'altro contro la parete superiore del retto per valutare i legamenti utero-sacrali (dovrebbero sembrare elastici), quindi premi il dito più in profondità nel retto mentre spazza le pareti. Aspettatevi di sentire le feci, ma nessuna massa fissa.
  11. Con il dito medio, individuare la cervice attraverso il setto ed esaminare ciò che si può raggiungere dell'utero. Ripeti l'esame bimanuale con il dito medio.

3. Conclusione

  1. Rimuovere le dita, ri-drappeggiare il paziente e rimuovere i guanti dalla vista del paziente (poiché potrebbero esserci secrezione o feci visibili). Getta i guanti nella spazzatura a meno che l'esame rettovaginale non sia appena terminato e siano necessari per un campione di feci.
  2. Dì al paziente di spingere indietro per sedersi e offri al paziente una salvietta.
  3. Se non ci sono stati risultati patologici, dì al paziente che tutto sembra sano e normale, che invierai i campioni al laboratorio e quando dovrebbero aspettarsi di ricevere risposta.
  4. Fai sapere al paziente che stai uscendo, in modo che il paziente possa vestirsi. Successivamente, rispondi a qualsiasi domanda del paziente.

Gli esami bimanuali e rettovaginali vengono eseguiti per valutare più a fondo la cervice, l'utero, le ovaie, il retto e altre strutture pelviche del paziente.

Sebbene la valutazione bimanuale sia considerata la terza parte dell'esame pelvico, è possibile scegliere di eseguirla prima dell'esame speculum. Questa decisione dipende dal tipo di citologia che il tuo istituto preferisce e se il lubrificante interferirà o meno con esso. Infatti, l'esecuzione della valutazione bimanuale assicura innanzitutto che il paziente sia il più rilassato possibile prima di questa parte fisicamente più invasiva dell'esame pelvico. Questo aiuta anche un medico ad acquisire maggiori conoscenze sulla posizione cervicale, prima di tentare di posizionare lo speculum.

Come suggerisce il nome, la valutazione bimanuale comporta l'uso di entrambe le mani. La mano esterna o addominale che esercita una leggera pressione sulla parete addominale per spostare delicatamente gli organi verso l'interno, che possono quindi essere percepiti dai polpanti della mano interna o pelvica posizionata all'interno della vagina. Ciò consente di valutare le dimensioni, la posizione e la consistenza degli organi e di rilevare le aree di tenerezza e le masse pelviche. Alcuni pazienti hanno anche bisogno di un esame rettovaginale per la valutazione completa dei loro organi genitali interni, retto, setto rettovaginale e altre strutture pelviche. Questo video dimostrerà in dettaglio la tecnica corretta sia per la valutazione bimanuale che per l'esame rettovaginale.

Prima di iniziare con l'esame è necessario avere una buona comprensione dell'anatomia topografica del bacino per una corretta interpretazione dei risultati. L'utero è un organo fibromuscolare a forma di pera che consiste di due parti: il corpo e la cervice. Il corpo riceve le aperture dei tubi uterini che si estendono lateralmente verso le ovaie. La cervice sporge nella vagina, creando 4 recessi, vale a dire il fornice anteriore, il fornice posteriore e i due fornice laterali.

La vista sagittale del bacino rivela che l'utero si trova posteriormente alla vescica urinaria e anteriore al retto, che è separato dall'utero dalla sacca rettouterina. La vicinanza alla parete addominale anteriore consente la valutazione dell'utero e delle ovaie mediante valutazione bimanuale. Si dovrebbe ricordare che la posizione uterina differisce tra gli individui. Nei casi in cui l'utero è inclinato verso il retto, come nella retroflessione, può essere sentito dall'esaminatore attraverso il fornice posteriore. Mentre nei casi in cui l'utero è antiflesso, normalmente o gravemente, perché la cervice è rivolta verso il basso non si può sentire l'utero sporgere nel fornice posteriore. Lateralmente, si possono valutare le ovaie spazzando con la mano addominale sul quadrante laterale inferiore in modo che l'ovaio venga spostato e spazzato sopra la mano pelvica nel fornice ipsilaterale. Le tube uterine sono normalmente non palpabili.

Ora rivediamo i passaggi e la tecnica dell'esame bimanuale. Prima di iniziare l'esame, prepara il paziente dicendo qualcosa come "Dialogo". Rivestire completamente le prime due dita della mano dominante con lubrificante e far sapere al paziente che si sta posizionando una, e poi due dita nella loro vagina

Inizia l'esame posizionando il dorso della mano sulla coscia del paziente. Quindi, tenendo il palmo verso il basso, inserire l'indice dominante per circa un pollice nell'introito. Applicare una leggera pressione posteriore e introdurre anche il dito medio per circa un pollice. Quindi supinare lentamente la mano e inserire completamente entrambe le dita, separando le labbra con il pollice e il quarto e il quinto dito.

Ora posiziona la mano nel solco inguinale e alzati. Posiziona il piede dominante sul poggiapiedi, infila il gomito nel fianco e rilassa il polso. Posizionare le dita interne sulla parete vaginale posteriore e spazzarle da un lato all'altro, spostandosi verso l'alto fino a individuare la cervice, che dovrebbe sentirsi umida e soda. Sulla faccia della cervice sentirai la rientranza del sistema operativo. Spesso l'os sarà angolato posteriormente, il che di solito indica un certo grado di anteversione dell'utero. Un os che punta completamente verso il basso può indicare una grave anteflessione, in cui l'utero è curvo sopra la vescica. Considerando che, un utero retroverso può avere un sistema operativo più mediano, ma sarai in grado di sentire l'utero che si estende sotto la cervice nel fornice posteriore.

Usa un movimento ampio con le dita interne per valutare la superficie della cervice per le masse. Controllare il tono cervicale spremendo delicatamente la cervice. Muovi delicatamente la cervice su, giù e da un lato all'altro, mentre guardi il viso del paziente per qualsiasi disagio, che è un segno positivo di tenerezza del movimento cervicale, o CMT. Ancorare le dita sul viso della cervice e premere delicatamente verso l'alto. Se senti che il corpo uterino sporge nel fornice posteriore, allora conferma la presenza di un utero retroflesso.

Successivamente, posiziona i polpacci non dominanti a livello dell'ombelico e premi verso il basso sulla parete addominale mentre fai un movimento in avanti, spostandoti di circa un pollice più in basso ogni volta. Ripeti questa manovra fino a quando non riesci a sentire il tocco della cervice contro le dita. Nota dove inizia e si ferma il movimento più intenso, questi indicano i confini uterini superiore e inferiore. Quindi, individua i confini laterali palpando attraverso l'addome con un movimento a dondolo. Usa la mano esterna per tirare l'utero verso di te, mentre le dita interne premono delicatamente sulla cervice; continua fino a quando non riesci a sentire l'utero tra le mani. Valuta l'utero per dimensioni, forma e consistenza. Dovrebbe sentirsi fermo, come un muscolo, non paludoso o duro. Eventuali sporgenze palpabili possono indicare fibromi. Puoi stimare le dimensioni in base ai confini dell'utero che hai stimato in precedenza o in base a ciò che senti quando tieni l'utero tra le mani. L'utero di un adulto nulliparo è di circa 7 cm per 4 cm; se la paziente è stata incinta, potrebbe essere più grande.

Quindi, posizionare le dita interne sul fornice laterale destro. Lascia cadere il polso, aggancia la punta delle dita, individua l'impulso iliaco interno e premi le dita verso di esso. Quindi, individuare la colonna iliaca superiore anteriore destra, posizionare i polpastelli esterni di un pollice mediali ad esso e spazzare lentamente e dolcemente con una pressione da leggera a media verso il solco inguinale. Durante questo movimento travolgente, l'ovaio può essere sentito dalle dita interne come un piccolo rigonfiamento ovale. Poiché le ovaie sono sensibili al tatto, assicurati di non fermarti sopra un'ovaia o di spingerla direttamente. Muovi le dita nel fornice laterale sinistro e palpa l'ovaio sinistro allo stesso modo.

La parte successiva del video dimostrerà come condurre l'esame rettovaginale, che può essere eseguito per diversi motivi. Ad esempio, per valutare ulteriormente l'utero e le ovaie, in particolare nei pazienti con un utero retroverso e retroflesso; in risposta a sintomi rettali o dolore pelvico; per lo screening per il cancro o altre condizioni pelviche non simpomatiche.

Per questo esame, un dito viene inserito nel retto e l'altro nel canale vaginale. Ciò consente l'esame del retto stesso, del setto rettovaginale e della sacca rettovaginale, nonché dell'utero retroverso, che sporgerà posteriormente e sarà palpabile attraverso il setto.

Inizia cambiando i guanti per evitare contaminazioni incrociate, quindi rivesti le prime due dita dominanti dalla base alla punta con il lubrificante. Posiziona il piede dominante sul poggiapiedi e posiziona il gomito dominante sulla gamba per il supporto. Prima di iniziare l'esame, fai sapere al paziente cosa aspettarsi,"Dialogo". Mentre il paziente si abbatte, introdurre l'indice nella vagina, mentre si posiziona la falange distale del dito medio nel retto. Pausa per alcuni secondi mentre lo sfintere interno si contrae e si rilassa involontariamente, quindi inserire completamente entrambe le dita, mentre il paziente continua a sopportare. Forbice le dita per valutare il setto, che normalmente è sodo e flessibile. Spazza il dito medio da un lato all'altro contro la parete rettale anteriore per valutare i legamenti utero-sacrali, che dovrebbero sembrare elastici. Inoltre, esaminare la presenza di eventuali masse fisse.

Quindi, curvare il dito indice un po 'fuori dalla vagina del paziente, in modo da poter localizzare la cervice attraverso il setto usando il dito medio. Quindi, come l'esame bimanuale, usa la mano esterna per premere sull'addome per valutare l'utero usando il dito medio. Se il paziente ha un utero retroverso, si sarebbe in grado di valutare l'intera superficie uterina attraverso il dito nel retto. Puoi anche ripetere la spazzata ovarica come prima, anche se potresti non sentire nulla in una paziente senza risultati anormali.

Con questo si conclude l'esame. Rimuovere le dita, ri-drappeggiare il paziente e scartare i guanti fuori dalla vista del paziente, a meno che non sia necessario ottenere un campione di feci. Dì al paziente che possono spingere indietro per sedersi. Se non ci sono stati risultati patologici, informare il paziente che tutto sembra sano e normale. Inoltre, informali che invierai i campioni al laboratorio e quando dovrebbero aspettarsi di ricevere informazioni sui risultati. Infine, fai sapere al paziente che stai uscendo in modo che possano vestirsi e che in seguito tornerai a rispondere a qualsiasi domanda abbia.

Hai appena visto il video di JoVE sull'esame bimanuale e rettovaginale, che conclude la serie in tre parti di esame pelvico sistematico. Nel primo video, abbiamo imparato come eseguire la valutazione dei genitali esterni e l'ispezione digitale della vagina, della cervice e delle ghiandole vestibolari. Nella seconda parte, abbiamo discusso l'esame speculum e l'ottenimento di campioni per il test Papanicolau. Infine, in questa terza presentazione abbiamo esaminato come eseguire la valutazione bimanuale degli organi pelvici e la valutazione rettovaginale. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Applications and Summary

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Questo video ha esaminato le tecniche per eseguire un comodo esame bimanuale e rettovaginale. Quando si esegue per la prima volta l'esame, può essere difficile sapere come dovrebbero essere sia le strutture normali che le anomalie, ma la familiarità si sviluppa con la pratica. I professionisti esperti possono determinare la struttura e la posizione dell'anatomia del paziente e scoprire polipi, cisti e tumori maligni; il potenziale della malattia infiammatoria pelvica; e altro ancora. L'esame rettovaginale può essere un buon modo per raccogliere informazioni su un utero retroverso e le ovaie, così come altre informazioni sulla salute del paziente.

Le persone nuove all'esame dovrebbero essere consapevoli del fatto che l'interno della vagina si sente umido e abbastanza cedevole, mentre la cervice è umida e soda. A seconda che un paziente abbia avuto figli o meno, e se il paziente è in un ciclo mestruale, la cervice può sentirsi più soda (come la cartilagine del naso) o più morbida (come le labbra inseguite). Un'ovaia sana è morbida, sottile, di circa 2 cm per 2 cm e ha la forma di una mandorla. Un'ovaia grande, dura e molto facilmente palpabile è una scoperta preoccupante. Le ovaie si restringono dopo la menopausa e potrebbero non essere palpabili nei pazienti in post-menopausa. Possono anche essere difficili da individuare in pazienti obesi.

È importante essere consapevoli del fatto che l'anatomia dei diversi pazienti può variare notevolmente. Quando si conclude un esame, il medico dovrebbe informare il paziente che "tutto sembra sano e normale" purché non ci fossero risultati preoccupanti che richiedessero un follow-up; in questo caso, "normale" non significa statisticamente medio, ma normale per il paziente. È importante che i pazienti comprendano la linea di base per la salute nei loro corpi e che, comunque appaia la loro anatomia, ciò che è sano e normale per loro.

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