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Physical Examinations II

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Exame Pélvico III: Exame Bimíngue e Rectovaginal

Overview

Fonte:

Alexandra Duncan, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT

Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT

Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Um exame bimíngue é uma verificação minuciosa do colo do útero, útero e ovários de um paciente. Ele pode dizer muito a um provedor experiente, pois pode levar à descoberta de anormalidades, como cistos, miomas ou malignidades. No entanto, é útil mesmo na ausência de tais achados, pois permite ao praticante estabelecer uma compreensão da anatomia do paciente para referência futura.

A realização do exame bimíngue antes do exame de espéculo pode ajudar a relaxar os pacientes, mental e fisicamente, antes do que muitas vezes é percebido como a parte "mais invasiva" do exame. Um praticante já familiarizado com a anatomia do paciente pode inserir um espéculo de forma mais suave e confortavelmente. No entanto, a lubrificação utilizada durante o exame bimíngue pode interferir no processamento de certas amostras obtidas durante o exame de espéculo. Os provedores devem estar familiarizados com os requisitos locais de processamento laboratorial antes de se comprometerem com uma ordem específica de exame.

Esta demonstração começa imediatamente após o término do exame de espéculo; portanto, assume que o paciente forneceu um histórico e está na posição de lithotomia modificada.

Nem sempre é necessário um exame rectovaginal, mas pode ser realizado para avaliar totalmente um útero retrovertido e ovários (esta pode ser a única maneira de realizar a avaliação completa dependendo da posição uterina) ou para avaliar o reto.

Procedure

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1. Exame Bimanual

Figure 1
Figura 1. Exame bimanual. Posicionamento correto das mãos do examinador para o exame bimíngue.

  1. Prepare o paciente dizendo: "Agora colocarei dois dedos enluvados em sua vagina e usarei minha outra mão para pressionar seu abdômen para avaliar seu útero e ovários."
  2. Cubra totalmente os dois primeiros dedos da sua mão dominante com lubrificante.
  3. Sente-se e diga ao paciente que você está colocando um, em seguida, dois dedos na vagina do paciente.
  4. Insira o dedo indicador dominante, palma para baixo com os outros dedos enfiados, 1 polegada no introitus vaginal. Aplique pressão posterior para abrir o introitus e inserir o dedo médio.
  5. Aplique pressão posterior para evitar puxar os lábios e supinar sua mão.
  6. Insira os dedos totalmente na vagina do paciente, enquanto afasta os lábios com o polegar de um lado e o quarto e quinto dedos do outro.
  7. Solte os lábios, descanse os dedos externos no sulco inguinal e levante-se.
  8. Coloque seu pé dominante no banco dos pés, coloque seu cotovelo dominante no lado e suavize o pulso. Se for necessário mais pressão para inserir os dedos mais longe, fique em linha reta e use o núcleo para avançar sem se curvar sobre o paciente.
  9. Use os dedos internos para localizar o colo uterino.
    1. Coloque os dedos na parede posterior (inferior) da vagina.
    2. Varrer os dedos de um lado para o outro, movendo-se para cima, até que o colo uterino esteja localizado, que deve se sentir úmido e firme. Muitas vezes, ele é inclinado para baixo, o que torna mais fácil acabar no fornix anterior. Se o colo do útero não puder ser localizado, comece novamente na parede vaginal posterior.
  10. Use um movimento de varredura com os dedos internos para avaliar a face do colo do útero para massas. Observe o sistema operacional cervical e a direção que o sistema operacional está apontando.
  11. Verifique o tom cervical apertando suavemente o colo do útero. O colo uterino de um paciente nulliparas deve se sentir firme, como cartilagem. Pode ser mais suave em uma paciente que esteve grávida.
  12. Mova suavemente o colo uterino para cima, para baixo e de um lado para o outro, observando o rosto do paciente para qualquer desconforto, o que é um sinal positivo de ternura do movimento cervical (TMC).
  13. Mova os dedos para que estejam debaixo do colo do útero, e pressione suavemente para cima. Se o útero do paciente é retrovertido, pode parecer que está se projetando no fornix posterior. Use os dedos para avaliar o máximo do útero possível.
  14. Começando pelo umbigo, use as almofadas dos dedos na mão não dominante para pressionar o abdômen do paciente e colher para a frente.
    1. Mova sua mão externa 1 polegada mais baixa e repita. Continue até que a mão abdominal mova o útero, fazendo com que o colo uterino se mova levemente (toque) contra os dedos internos. À medida que você se aproxima do útero, o colo do útero bate mais intensamente. O toque mais intenso indica que sua mão externa está diretamente no útero.
    2. Observe onde o movimento mais intenso começa e pára, o que indica, respectivamente, os limites superiores e inferiores do útero.
    3. Mova-se de um lado do abdômen do paciente para o outro (em linha com o útero), enquanto aplica uma pressão de balanço, para localizar os limites laterais do útero.
    4. Use sua mão externa para puxar o útero em sua direção, enquanto seus dedos internos pressionam suavemente o colo uterino, até que você esteja palpando o útero entre as mãos. Lembre-se que a posição do útero pode variar de anteflexed a retroflexed (cerca de 10-15% dos pacientes), e isso pode afetar outras partes do exame e a saúde reprodutiva do paciente. O útero também pode estar ligeiramente inclinado ou fora do centro.
  15. Avalie o útero para tamanho, forma e consistência. O útero de um adulto nulliparas tem aproximadamente 7 cm de comprimento por 4 cm; se a paciente está grávida, pode ser maior. Deve sentir-se musculoso, não pantanoso ou duro, e suave; saliências podem indicar miomas.
  16. Para avaliar o ovário direito, deslize os dedos, palma para cima, para o fornix lateral direito.
  17. Solte o pulso e ligue as pontas dos dedos para encontrar o pulso ilínico interno. Pode ser necessário tirar os dedos da vagina de 1-2 polegadas para encontrar o pulso. Uma vez localizado, enganchar os dedos para cima para pressionar firmemente contra o pulso (há mais espaço aqui do que as pessoas tendem a acreditar). Não empurre a mão para mais fundo; mantenha seu pulso e braço relaxados, e só pressione para cima com as pontas dos dedos.
  18. Usando as almofadas do índice e dos dedos médios da sua mão não dominante, comece 1 polegada medial ao ponto do quadril direito, a coluna ilílica superior anterior (ASIS). Em seguida, varrer os dedos externos lentamente, com pressão leve-média, até o púbis, paralelo ao sulco inguinal.
  19. O ovário deve bater suavemente contra os dedos internos e sentir-se muito sutil (pode parecer uma pequena protuberância oval ou uma onda de músculo). Não pare ou empurre diretamente sobre o ovário - os ovários são aproximadamente equivalentes a testículos e são muito sensíveis.
  20. Mova os dedos para o fornix lateral esquerdo para avaliar o ovário esquerdo.

2. Exame Rectovaginal

Figure 2
Figura 2. Exame rectovaginal. Posicionamento correto das mãos do examinador para o exame rectovaginal.

  1. Troque as luvas para evitar contaminação cruzada da vagina do paciente para o ânus.
  2. Cubra os dois primeiros dedos da sua mão dominante com lubrificante, base a ponta.
  3. Fique com o pé dominante no banco dos pés; descansar seu cotovelo dominante em sua perna.
  4. Deixe o paciente saber o que esperar: "Agora você vai me sentir colocando um dedo em sua vagina e um dedo em seu reto para avaliar melhor seu útero e ovários."
  5. Peça ao paciente para se abaixar, como se tivesse um movimento intestinal.
  6. À medida que o paciente está descendo, insira o dedo indicador na vagina e o dedo médio no reto até o primeiro dedo médio, depois faça uma pausa.
  7. Espere alguns segundos como o segundo esfíncter interno involuntariamente contrai.
  8. Quando ele relaxar (ou depois de alguns segundos, se você não puder senti-lo claramente), insira o resto do caminho enquanto o paciente continua a suportar.
  9. Tesoura os dedos para avaliar o septo, verificando se ele é firme e flexível.
  10. Varrer o dedo médio de um lado para o lado contra a parede superior do reto para avaliar os ligamentos uterico-sacral (deve parecer elásticos), em seguida, pressione o dedo mais fundo no reto enquanto varre as paredes. Espere sentir fezes, mas sem massas fixas.
  11. Com seu dedo médio, localize o colo uterino através do septo e examine o que você pode alcançar o útero. Repita o exame bimíngue com o dedo médio.

3. Conclusão

  1. Retire os dedos, recue o paciente e remova as luvas da visão do paciente (pois pode haver descarga visível ou fezes). Jogue as luvas no lixo a menos que o exame rectovaginal tenha acabado, e eles são necessários para uma amostra de fezes.
  2. Diga ao paciente para se sentar e oferecer uma limpeza ao paciente.
  3. Se não houve achados patológicos, diga ao paciente que tudo parece saudável e normal, que você vai enviar as amostras para o laboratório, e quando eles devem esperar para ouvir de volta.
  4. Deixe o paciente saber que você está saindo, para que o paciente possa se vestir. Depois, responda qualquer pergunta do paciente.

Os exames bimanuais e retovaginais são realizados para avaliar melhor o colo do útero, útero, ovários, reto e outras estruturas pélvicas do paciente.

Embora a avaliação bimíngue seja considerada a terceira parte do exame pélvico, você pode optar por realizar isso antes do exame de espéculo. Essa decisão depende do tipo de citologia que sua instituição prefere e se o lubrificante vai ou não interferir nela. De fato, a realização de avaliação bimíngue primeiro garante que o paciente esteja o mais relaxado possível antes desta parte mais fisicamente invasiva do exame pélvico. Isso também ajuda o médico a obter mais conhecimento sobre a posição cervical, antes de tentar colocar o espéculo.

Como o nome sugere, a avaliação bimanual envolve o uso de ambas as mãos. A mão externa ou abdominal que exerce pressão suave na parede abdominal para deslocar suavemente os órgãos para dentro, que podem então ser sentidas pelas almofadas dos dedos do interior ou da mão pélvica colocada dentro da vagina. Isso permite avaliar o tamanho, a posição e a consistência dos órgãos, e detectar as áreas de ternura e massas pélvicas. Alguns pacientes também precisam de exame retovaginal para a avaliação completa de seus órgãos genitais internos, reto, septo retovaginal e outras estruturas pélvicas. Este vídeo demonstrará a técnica correta tanto para avaliação bimíngue quanto para exame retovaginal em detalhes.

Antes de começar com o exame é preciso ter uma boa compreensão da anatomia topográfica da pelve para interpretação adequada dos achados. O útero é um órgão fibromuscular em forma de pera que consiste em duas partes - o corpo e o colo do útero. O corpo recebe as aberturas dos tubos uterinos que se estendem lateralmente em direção aos ovários. O colo uterino se projeta na vagina, criando 4 recessos- ou seja, o fornix anterior, o fornix posterior e os dois fornices laterais.

A visão sagital da pelve revela que o útero está posterior à bexiga urinária, e anterior ao reto, que é separado do útero pela bolsa retouterina. A proximidade com a parede abdominal anterior permite a avaliação do útero e dos ovários por avaliação bimanual. Deve-se lembrar que a posição uterina difere entre os indivíduos. Nos casos em que o útero é inclinado em direção ao reto-como em retroflexão - pode ser sentido pelo examinador através do fornix posterior. Considerando que nos casos em que o útero é pré-flexo, normalmente ou severamente, porque o colo uterino está apontando para baixo, você não pode sentir o útero saliente no fornix posterior. Lateralmente, pode-se avaliar os ovários varrendo com a mão abdominal sobre o quadrante lateral inferior para que o ovário seja deslocado e varrido sobre a mão pélvica no fornix ipsilateral. Os tubos uterinos normalmente não são palpáveis.

Agora vamos rever os passos e a técnica do exame bimanual. Antes de iniciar o exame, prepare o paciente dizendo algo como, "Diálogo". Cubra completamente os dois primeiros dedos de sua mão dominante com lubrificante, e deixe o paciente saber que você está colocando um, e então dois dedos em sua vagina

Inicie o exame colocando a parte de trás da mão na coxa do paciente. Em seguida, mantendo a palma para baixo, insira o dedo indicador dominante por cerca de uma polegada no introitus. Aplique uma leve pressão posterior e introduza o dedo médio por cerca de uma polegada também. Em seguida, supinar lentamente a mão e inserir os dois dedos completamente, separando os lábios com o polegar, e o quarto e quinto dedos.

Agora posicione sua mão no sulco inguinal, e levante-se. Coloque seu pé dominante no banco dos pés, coloque o cotovelo no lado e relaxe o pulso. Coloque os dedos internos na parede vaginal posterior e varre-os de um lado para o outro, movendo-se para cima até localizar o colo uterino, que deve se sentir úmido e firme. Na face do colo do útero você sentirá o recuo do sistema operacional. Muitas vezes o sistema operacional será angular posteriormente, o que geralmente indica algum grau de anteversão do útero. Um sistema operacional que está apontando totalmente para baixo pode indicar anteflexão severa, onde o útero é curvado sobre a bexiga. Considerando que um útero retrovertido pode ter um sistema operacional mais midline, mas você será capaz de sentir o útero se estendendo abaixo do colo do útero para o fornix posterior.

Use um movimento de varredura com os dedos internos para avaliar a superfície do colo do útero para massas. Verifique o tom cervical apertando suavemente o colo do útero. Mova suavemente o colo uterino para cima, para baixo e de um lado para o outro, enquanto observa o rosto do paciente para qualquer desconforto, o que é um sinal positivo de ternura do movimento cervical, ou CMT. Ancore os dedos na face do colo do útero e pressione suavemente para cima. Se você sente que o corpo uterino está se projetando no fornix posterior, então ele confirma a presença de um útero retroflexo.

Posteriormente, coloque suas almofadas de dedo não dominantes no nível de umbigo e pressione para baixo na parede abdominal enquanto faz um movimento de escavação para a frente, movendo-se cerca de uma polegada mais baixo a cada vez. Repita esta manobra até sentir o colo do útero bater contra os dedos. Observe onde o movimento mais intenso começa e pára, estes indicam os limites uterinos superiores e inferiores. Em seguida, localize os limites laterais palpando através do abdômen com um movimento de balanço. Use sua mão externa para puxar o útero em sua direção, como seus dedos internos pressionam suavemente o colo do útero; continuar até que você possa sentir o útero entre as mãos. Avalie o útero para tamanho, forma e consistência. Deve se sentir firme, como um músculo, não pantanoso ou duro. Qualquer saliência palpável pode indicar miomas. Você pode estimar o tamanho com base nos limites do útero que você estimou anteriormente, ou com base no que você sente ao segurar o útero entre as mãos. O útero de um adulto nulliparas é de aproximadamente 7 cm por 4 cm; se a paciente está grávida, pode ser maior.

Em seguida, coloque seus dedos internos no fornix lateral direito. Solte o pulso, aperte as pontas dos dedos, localize o pulso ilílico interno e pressione os dedos em direção a ele. Em seguida, localize a coluna ilíca superior direita, posicione as almofadas externas de um centímetro medial para ele e varre lentamente e suavemente com a pressão leve para média em direção ao sulco inguinal. Durante este movimento de varredura, o ovário pode ser sentido pelos dedos internos como uma pequena protuberância oval. Como os ovários são sensíveis ao toque, certifique-se de que você não pare em cima de um ovário ou empurre diretamente sobre ele. Mova os dedos para o fornix lateral esquerdo e palpa o ovário esquerdo da mesma maneira.

A próxima parte do vídeo demonstrará como realizar o exame rectovaginal, que pode ser realizado por diferentes motivos. Por exemplo, avaliar melhor o útero e os ovários, particularmente em pacientes com útero retrovertido e retroflexo; em resposta a sintomas retal ou dor pélvica; para testar o câncer ou outras condições pélvicas não sicospmáticas.

Para este exame, um dedo é colocado no reto e o outro no canal vaginal. Isso permite o exame do próprio reto, o septo retovaginal e a bolsa retrovaginal, bem como o útero retrovertido, que se projetará posteriormente e será palpável através do septo.

Comece trocando as luvas para evitar contaminação cruzada e, em seguida, cubra os dois primeiros dedos dominantes da base para a ponta com o lubrificante. Posicione seu pé dominante no banco dos pés e coloque seu cotovelo dominante na perna para obter apoio. Antes de iniciar o exame, deixe o paciente saber o que esperar,"Diálogo". À medida que o paciente abaixa, introduza o dedo indicador na vagina, enquanto coloca a falange distal do dedo médio no reto. Pare por alguns segundos enquanto o esfíncter interno contrai e relaxa involuntariamente, e então insira totalmente os dois dedos, enquanto o paciente continua a suportar para baixo. Tesoura os dedos para avaliar o septo, que normalmente é firme e flexível. Varrer o dedo médio de um lado para o lado contra a parede retal anterior para avaliar os ligamentos uterico-sacral, que devem parecer elásticos. Além disso, examine a presença de quaisquer massas fixas.

Em seguida, curve seu dedo indicador um pouco fora da vagina do paciente, para que você possa localizar o colo uterino através do septo usando seu dedo médio. Então, como o exame bimíngue, use sua mão externa para pressionar o abdômen para avaliar o útero usando seu dedo médio. Se o paciente tem um útero retrovertido, você seria capaz de avaliar toda a superfície uterina através do dedo no reto. Você também pode repetir a varredura ovariana como antes, embora você pode não sentir nada em um paciente sem achados anormais.

Isso conclui o exame. Retire os dedos, recue o paciente e descarte as luvas da visão do paciente, a menos que uma amostra de fezes precise ser obtida. Diga ao paciente que eles podem empurrar para trás para se sentar. Se não houve achados patológicos, informe ao paciente que tudo parece saudável e normal. Além disso, notifique-os que você vai enviar as amostras para o laboratório, e quando eles devem esperar ouvir de volta sobre os resultados. Por fim, deixe o paciente saber que você está saindo para que eles possam se vestir, e que depois você voltará para responder a qualquer pergunta que eles tiverem.

Você acabou de assistir ao vídeo de JoVE o exame bimanual e rectovaginal, que conclui a série três partes do exame pélvico sistemático. No primeiro vídeo, aprendemos como realizar a avaliação dos genitais externos e a inspeção digital da vagina, colo do útero e das glândulas vestibulares. Na segunda parte, discutimos o exame de espéculo e a obtenção de amostras para o teste papanicolau. Por fim, nesta terceira apresentação, revisamos como realizar a avaliação bimanual dos órgãos pélvicos e a avaliação retovaginal. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Este vídeo revisou as técnicas para a realização de um confortável exame bimanual e rectovaginal. Ao realizar o exame pela primeira vez, pode ser difícil saber como devem ser as estruturas normais e anormalidades, mas a familiaridade se desenvolve com a prática. Profissionais experientes podem determinar a estrutura e a localização da anatomia do paciente e descobrir pólipos, cistos e malignidades; o potencial da doença inflamatória pélvica; e muito mais. O exame rectovaginal pode ser uma boa maneira de coletar informações sobre um útero retrovertido e ovários, bem como outras informações sobre a saúde do paciente.

As pessoas novas no exame devem estar cientes de que o interior da vagina parece úmido e bastante rendendo, enquanto o colo uterino é úmido e firme. Dependendo se um paciente teve filhos ou não, e se o paciente está em um ciclo menstrual, o colo do útero pode se sentir mais firme (como a cartilagem do nariz) ou mais suave (como lábios embolsados). Um ovário saudável é macio, sutil, cerca de 2 cm por 2 cm, e em forma de amêndoa. Um ovário grande, duro e muito facilmente palpável é um achado preocupante. Os ovários encolhem após a menopausa e podem não ser palpáveis em pacientes pós-menopausa. Eles também podem ser desafiadores para localizar em pacientes que são obesos.

É importante estar ciente de que a anatomia de diferentes pacientes pode variar muito. Ao concluir um exame, o médico deve informar ao paciente que "tudo parece saudável e normal" desde que não haja achados relativos que necessitassem de acompanhamento; neste caso, "normal" não significa estatisticamente média, mas normal para o paciente. É importante que os pacientes entendam a linha de base para a saúde em seus próprios corpos, e que, por mais que apareça sua anatomia, o que é saudável e normal para eles.

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