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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O exame do ombro pode ser complexo, pois na verdade consiste em quatro articulações separadas: são a articulação glenohumeral (GH), a articulação acromioclavicular (AC), a articulação esternoclavicular e a articulação scapulothoracic. A articulação GH é a principal responsável pelo movimento do ombro e é a articulação mais móvel do corpo. Foi comparado a uma bola de golfe sentada em um tee e é propensa a instabilidade. É mantido no lugar pelos quatro músculos do manguito rotador (supraespinhal, infraspinato, teres menor e subscapularis), juntamente com os ligamentos GH.

O exame de ombro começa com a inspeção e palpação dos principais marcos anatômicos, seguido de uma avaliação da amplitude de movimento do paciente. O ombro oposto deve ser usado como padrão para avaliar o ombro lesionado, desde que não tenha sido previamente ferido.

Procedure

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1. Inspeção

  1. Olhe para os dois ombros expostos na frente e atrás, e compare para assimetria. Atrofia muscular pode sugerir ruptura do manguito rotador com desuso ou lesão nervosa. Tenha em mente que a assimetria pode ser vista devido à hipertrofia adaptativa do ombro de arremesso em um atleta. Distensão venosa pode sugerir trombose de esforço (muitas vezes apenas com esforço).
  2. Note a presença de ecquimose e inchaço. Ecquimose ou inchaço ao redor do ombro pode sugerir trauma ou ruptura muscular.

2. Palpação

Palpa o ombro para áreas de ternura usando as pontas do seu índice e dedos médios. É essencial ter uma compreensão das estruturas anatômicas que estão sendo palpadas. Ternura palpável ou inchaço sugere lesão às estruturas subjacentes. Palete as seguintes áreas:

  1. Articulação esterreclucular - localizada na linha média, na frente do pescoço. A ternura aqui sugere luxação traumática ou osteoartrite (OA). O movimento da extremidade proximal da clavícula (chave de piano) sugere ruptura ou frouxidão dos ligamentos esteoclaviculares.
  2. Clavícula - estende-se medialmente da articulação esternoclavicular. Palpar toda a extensão. Ternura sugere fratura ou contusão.
  3. Articulação acromioclavicular (AC) - localizada perto da extremidade distal da clavícula, um pouco além de uma leve proeminência óssea. A ternura aqui sugere uma separação de AC, osteoartrite ou osteolise da extremidade distal da clavícula. Um nódulo palpável na área da clavícula distal sugere uma separação ac grau II ou III.
  4. Sulco bicipital - este está localizado logo abaixo da articulação CA, ao longo da superfície anterior da cabeça erúrica. Que o paciente gire internamente e externamente o ombro. Palpa esta área e sinta a cabeça longa do tendão do bíceps movendo-se sob seus dedos. Ternura aqui sugere tendinite ou uma ruptura na cabeça longa do bíceps.
  5. Linha articular glenohumeral anterior (GH) - mova os dedos medianamente do sulco bicipital para sentir a cabeça do úmero curvar-se em uma direção posterior, levando à linha articular GH anterior. O tendão do músculo peitoral maior também pode ser sentido nesta área e, mais medianamente, o próprio músculo. A ternura na linha articular GH pode sugerir uma ruptura do lábio glenóide ou osteoartrite da articulação GH, ou possivelmente tendinite ou ruptura do tendão principal do peitoral.
  6. Espaço subacromial - localizado movendo os dedos para trás, lateralmente, através da cabeça úmera para a ponta anterior do acromion. Soltando os dedos logo abaixo do acromion ósseo, sinta o espaço subacromial. Palpate na frente, na lateral e atrás. Ternura sugere tendinite do manguito rotador, impacto ou ruptura do manguito rotador.
  7. Linha articular glenohumeral posterior (GH) - solte os dedos para baixo da ponta posterior do osso da acromion para sentir a dureza da cabeça úmera posterior. Palpate medialmente e sinta a curva da cabeça úmeral em direção posterior, levando à linha articular GH posterior. Como os músculos menores infraspinato e teres estão acima, a linha articular GH pode ser difícil de sentir. A ternura aqui pode ser de uma ruptura labrum posterior ou artrite articular GH.
  8. Coluna vertebral da escápula - mova as pontas dos dedos da ponta posterior do osso da acromion em uma direção medial e inferior. Acima da coluna vertebral da escápula está o músculo supraespinhal, e abaixo dele estão os músculos infraspinato e teres menores. A ternura ao longo da coluna pode ser de uma contusão ou fratura, enquanto a ternura sobre o músculo pode ser devido ao uso excessivo ou contusão do músculo.

3. Faixa de movimento (ROM)

Avalie a amplitude de movimento (ROM) no ombro de forma ativa e passiva. Rom ativo é testado pedindo ao paciente para mover o ombro. Se o paciente não conseguir realizar os movimentos, o movimento passivo é tentado agarrando o braço do paciente e movendo o ombro através dos mesmos movimentos. Rom é medido a partir da "posição inicial zero" com ambos os braços pendurados na lateral do corpo. Ao verificar rom, avalie as seguintes moções:

  1. Flexão dianteira (180°) - Peça ao paciente para levantar os dois braços na frente e na sobrecarga, tanto quanto possível.
  2. Extensão (45°) - Peça ao paciente para estender os dois braços para trás, tanto quanto possível.
  3. Abdução (150°) - Peça ao paciente para levantar os dois braços para o lado e sobrecarga, tanto quanto possível.
  4. Rotação externa (90°) - Peça ao paciente para dobrar os dois cotovelos a 90° com os braços pendurados ao lado e, em seguida, gire ambas as mãos para longe da linha média do corpo, tanto quanto possível.
  5. Rotação interna (90°) - Peça ao paciente para dobrar os dois cotovelos a 90° com os braços pendurados ao lado e, em seguida, gire ambas as mãos em direção à linha média do corpo, tanto quanto possível.
  6. Adução horizontal (130°) - Peça ao paciente para elevar o braço não afetado para frente para 90° e, em seguida, mova a mão através do corpo até onde puder ir em direção ao ombro oposto. Repita no lado afetado e compare.
  7. Realize o "teste do braço de queda" levantando o braço do paciente 90° para o lado e soltando, enquanto pede ao paciente para segurar o braço nesta posição. O teste é positivo quando o paciente é incapaz de levantar ou segurar o braço na posição abduzida de 90°. Quando positivo, isso sugere uma grande ruptura do manguito rotador ou lesão nervosa.

A dor no ombro é uma queixa comum na prática médica, e o exame físico pode ser muito informativo para identificar a fonte dessa dor. Muitas vezes resulta de uma lesão frequentemente vista em atletas causada por movimentos aéreos repetidos, como durante a natação.

Para interpretar os achados durante o exame de ombro, o praticante deve ter uma boa compreensão da complexa anatomia e biomecânica dessa região.

O ombro é composto de três ossos: a clavícula, a escápula e o úmero. O movimento do ombro é resultado de uma ação combinada de quatro articulações separadas: a articulação glenohumeral, a articulação acromioclavicular, a articulação esternoclavicular e a articulação scapulothoracic.

A articulação glenohumeral é uma articulação de bola e soquete, e é a principal responsável pelos movimentos do ombro. É a articulação mais móvel do corpo, o que também o torna propenso a instabilidade e lesões.

Esta articulação é estabilizada pelos quatro músculos do manguito rotador: subscapularis - presentes na parte inferior da escápula, supraespinhal - localizada acima da coluna vertebral da escápula, infraspinato - cobrindo a maioria da superfície posterior da omoplata, e teres menor - localizada logo abaixo do infraspinato. A lesão nesses músculos, especialmente em seus tendões, é a fonte mais comum de dor no ombro observada pelos médicos. As lesões mais frequentes incluem: tendinite, lágrima e impacto.

Às vezes, a dor no ombro pode estar irradiando da coluna cervical - e, portanto, um exame no pescoço - coberto por um vídeo separado desta coleção - geralmente é realizado com o exame de ombro para excluir a dor devido a uma lesão na região cervical.

Um exame de ombro completo consiste em inspeção, palpação, avaliação da amplitude de movimento, teste de força e alguns testes especiais. Este vídeo se concentrará nas três primeiras partes deste exame, e o resto será abordado em outro vídeo intitulado "Exame de Ombro Parte 2".

O exame sistemático do ombro começa com inspeção e palpação. Antes do exame, lave as mãos e peça ao paciente para remover suas roupas, como ambos os ombros estão expostos

Olhe para os aspectos anteriores e posteriores dos ombros, e verifique a presença de inchaço, ecquimoses e sustos. Note qualquer assimetria devido à atrofia muscular ou hipertrofia. Uma atrofia dos músculos supraespinhal ou infraspinato pode ser causada devido à inatividade ou dano nervoso em pacientes com ruptura do manguito rotador.

A próxima parte do exame é palpação. Comece na articulação esternoclavicular, que está localizada medialmente, na frente do pescoço. A ternura na área indica luxação traumática ou osteoartrite.

Em seguida, avalie a articulação acromioclavicular. Primeiro palpa toda a extensão da clavícula até que você possa sentir a articulação acromioclavicular perto de sua extremidade distal. A ternura pode ser vista com separação acromioclavicular, osteoartrite ou osteolise da extremidade distal da clavícula.

Passe para palpating o sulco bicipital. Com o cotovelo dobrado a 90°, gire o ombro do paciente interna e externamente, enquanto palpating logo abaixo da articulação acromioclavicular ao longo da superfície anterior da cabeça do úmero. Sinta a cabeça longa do tendão do bíceps movendo-se sob seus dedos. Pode ser macio em palpação em caso de tendinite ou uma lágrima.

Em seguida, palpa a cabeça do úmero, a linha articular glenohumeral anterior, e o tendão do músculo peitoral maior. Estes estão localizados medianamente a partir do sulco bicipital. A ternura na linha articular glenohumeral pode sugerir uma ruptura do lábio glenóide ou osteoartrite da articulação, enquanto a dor no tendão principal do peitoral pode indicar tendinite ou ruptura.

Agora avalie o espaço subacromial. Para isso, mova os dedos lateralmente do tendão peitoral para a ponta anterior do acromion, em seguida, solte os dedos logo abaixo dele e sinta o espaço subacromial. Palpa esta área na frente, na lateral e atrás, e note qualquer ternura, que pode ser vista com tendinite do manguito rotador, indetização ou ruptura do manguito rotador.

Examine o aspecto posterior da articulação glenohumeral, que está localizada sob os músculos infraspinato e teres menores. Abaixe os dedos da ponta posterior do processo de acromion para que você possa sentir a cabeça úmeral posterior. Em seguida, palpate medialmente e sinta a curva da cabeça humeral em uma direção posterior, levando à linha conjunta glenohumeral posterior. A ternura aqui pode ser de uma ruptura labrum posterior ou artrite articular GH.

Por fim, palpa a coluna vertebral da escápula e do supraespinhal, infraspinato e teres pequenos músculos do manguito rotador. Examine a coluna vertebral da escápula movendo as pontas dos dedos na direção medial e inferior. Em seguida, palpa o músculo supraespinhal acima, e os músculos infraspinato e teres menores abaixo da coluna vertebral da escápula. Estas podem ser as fontes de dor em casos de uso excessivo e contusão.

A próxima parte do exame é avaliar a amplitude de movimento ativamente e, se necessário, passivamente.

Lembre-se, a amplitude ativa de movimento é testada pedindo ao paciente para mover o ombro de uma maneira particular. Se o paciente não conseguir realizar o movimento, como neste exemplo, pode indicar ruptura do manguito rotador ou lesão nervosa.

Se este for o caso, o examinador deve tentar movimento passivo, agarrando o braço do paciente e movendo o ombro através dos mesmos movimentos. A perda do movimento ativo e passivo sugere um bloqueio mecânico, como uma ruptura labrum, capsulite adesiva ou impacto severo.

Para começar, peça ao paciente para ficar com os dois braços pendurados ao lado. Esta é a "posição neutra" em relação à qual o intervalo de movimento será medido. Primeiro verifique a flexão para a frente solicitando ao paciente para levantar os dois braços na frente deles e sobrecarga, tanto quanto eles podem. A faixa normal deste movimento é de 180°.

Em seguida, teste o alcance de extensão. Peça ao paciente para estender os dois braços atrás deles, tanto quanto eles podem. Observe para a faixa de movimento, que normalmente deve ser de 45°.

Em seguida, avalie para o sequestro instruindo o paciente a levantar os dois braços para o lado e sobrecarga, tanto quanto eles podem. A faixa normal de movimento durante este movimento é de cerca de 150-180°.

Após o teste de abdução, instrua o paciente a ter os braços pendurados ao lado e dobre os dois cotovelos a 90° com os antebraços apontados para a frente. Esta é a "posição neutra" para testar a rotação externa, durante a qual o paciente gira seus antebraços para longe da linha média do corpo, tanto quanto possível. A faixa normal deste movimento está entre 45° e 90°.

Para rotação interna peça ao paciente para fazer o oposto e girar ambas as mãos em direção à linha média, tanto quanto puder . Normalmente, isso rende uma faixa de 90°.

Continue testando a adução horizontal ou transversal. Ativa ou passivamente, o paciente mova a mão pelo corpo o mais longe que puder. Normalmente, eles devem ser capazes de mover passar pelo ombro oposto. Repita do outro lado e compare.

Por fim, realize o "teste do braço de queda" levantando o braço do paciente em 90° para o lado e deixando-o ir, enquanto pede ao paciente para segurar o braço nesta posição. O teste é considerado positivo quando o paciente é incapaz de levantar ou segurar o braço nesta posição abduzida. Isso pode ocorrer com uma grande ruptura do manguito rotador ou lesão nervosa.

Você acabou de assistir o vídeo de JoVE sobre inspeção, palpação e alcance de testes de movimento durante um exame de ombro. Na próxima parte, discutiremos o resto do exame. Obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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O exame do ombro é melhor feito seguindo uma abordagem stepwise. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia da superfície possa ser vista e comparada com o lado não envolvido. O exame deve começar com a inspeção, buscando assimetria entre os ombros envolvidos e não envolvidos. Em seguida vem a palpação das estruturas-chave, buscando ternura, inchaço ou deformidade. Isso é seguido com uma avaliação da ROM, primeiro de forma ativa e depois passiva, se o paciente não conseguir mover o braço sem assistência. Só a perda do movimento ativo sugere uma ruptura de RC ou lesão nervosa. A perda do movimento ativo e passivo sugere um bloco mecânico (como rasgo labrum, capsulite adesiva ou impacto severo). A partir daí, o exame deve incluir avaliações do manguito rotador, labrum glenóide e estabilidade do ombro.

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Transcript

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