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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

La schiena è la fonte più comune di dolore nel corpo. L'esame della schiena può essere una sfida a causa delle sue numerose strutture, tra cui ossa, dischi, legamenti, nervi e muscoli, che possono generare dolore. A volte, la posizione del dolore può essere indicativa di eziologia. I componenti essenziali dell'esame lombare includono l'ispezione e la palpazione per i segni di deformità e infiammazione, la valutazione della gamma di movimento (ROM) della schiena, il test della forza dei muscoli innervati dai nervi che escono nella colonna lombare-sacrale, la valutazione neurologica e test speciali (tra cui il test della cicogna e il test di Patrick).

Procedure

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1. Ispezione

L'ispezione deve essere eseguita con il paziente in piedi, mentre osserva da dietro. Fai in modo che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che l'intera schiena e l'area sacrale possano essere adeguatamente ispezionate.

  1. Ispezionare l'intera schiena per arrossamento, asimmetria, deformità, scoliosi o crescita anormale dei capelli.
  2. Dal lato, osserva la lordosi lombare, che normalmente appare come una curva delicata a forma di C inversa della colonna vertebrale.

2. Palpazione

Palpate per le aree di tenerezza. Le aree importanti da controllare includono:

  1. Processi spinosi: Queste sono le strutture ossee dure che corrono lungo la linea mediana della schiena. Cerca uno step-off a L4-S1, che è indicativo di spondilolistesi.
  2. Muscoli paraspinosi: Questi sono i muscoli che corrono lungo entrambi i lati dei processi spinosi e sono spesso teneri con un uso eccessivo della schiena.
  3. Articolazione sacroiliaca (SI): palpa al di sotto e laterale alla colonna iliaca superiore posteriore.
  4. Tacca sciatica: La tacca sciatica si trova a metà strada tra la colonna iliaca superiore posteriore (che è la punta posteriore della cresta iliaca) e la tuberosità ischiatica. Spingere qui per aggravare il dolore causato dalla sciatica.
  5. Creste iliache: posiziona le mani su entrambe le creste iliache e confronta la loro altezza. Se una mano si trova più in alto dell'altra, può suggerire disuguaglianza della lunghezza della gamba o scoliosi.

3. Gamma di movimento (ROM)

Valutare la ROM della parte posteriore. Cerca deficit o dolore eccessivo. I movimenti chiave includono:

  1. Flessione in avanti (normalmente 80-90°): per valutare, far piegare il paziente in avanti per toccare le dita dei piedi. Questo carica i dischi, il che rende più probabile aumentare il dolore al disco. Assicurati di osservare da dietro quando il paziente è piegato in avanti per cercare l'asimmetria della schiena, che è indicativa di scoliosi.
  2. Estensione (20-30°): far piegare il paziente dritto all'indietro il più lontano possibile. Questo carica le sfaccettature, il che rende più probabile aumentare il dolore delle faccette.
  3. Flessione laterale (20-30° in ogni direzione): Valutare facendo piegare il paziente, prima da un lato e poi dall'altro. Questo allunga i muscoli ed è più probabile che aggravi il dolore da sforzo muscolare.
  4. Torsione (30-40° in ogni direzione): far ruotare il paziente (in piedi) il più lontano possibile, prima da un lato e poi dall'altro. Questo allunga anche i muscoli e aumenta il dolore dalla fonte.

4. Test di resistenza

Valutare la forza dei muscoli innervati dalle radici nervose chiave che escono nella colonna lombare-sacrale. La debolezza suggerisce irritazione di queste radici nervose da disco o patologia ossea. Questi includono:

  1. Camminata del tallone (muscoli tibiali anteriori; L4): Chiedere al paziente di fare qualche passo sui talloni.
  2. Camminata delle dita dei piedi (muscoli gastrocnemius soleus; S1): Chiedere al paziente di camminare qualche passo sulle dita dei piedi.
  3. Dorsiflessione dell'allto resistuto (L5): chiedi al paziente di sedersi e sollevare l'allo maggiore contro la tua resistenza, premendo verso il basso sulla parte superiore della punta.

5. Esame neurologico

Condurre un esame neurologico mirato in pazienti con dolore lombare.

  1. Riflessi tendinei profondi (knee jerk - radice nervosa L4; jerk alla caviglia - radice nervosa S1): toccare un martello riflesso vivacemente contro la rotula e i tendini di Achille, confrontando da un lato all'altro.
  2. Clono della caviglia: suscitare il clono della caviglia da un'improvvisa dorsiflessione passiva della caviglia, che può provocare contrazioni della caviglia ripetitive e incontrollate. Ciò suggerisce una lesione del motoneurone superiore, come la compressione prossimale del midollo spinale.
  3. Sollevamento della gamba dritta: sollevare la gamba del paziente, con il ginocchio esteso, in posizione seduta (o supina). Il dolore che si irradia oltre il ginocchio suggerisce la sciatica, probabilmente causata da ernia del disco nella zona lombare-sacrale (radici nervose L5 e S1). La dorsiflessione della caviglia durante il test di sollevamento della gamba dritta aumenta la tensione sciatica e il dolore, mentre la flessione plantare allevia la tensione sciatica e il dolore.
  4. Sollevamento della gamba dritta incrociata: fai un test di sollevamento della gamba dritta sulla gamba opposta e non coinvolta. Se questa manovra aggrava il dolore alla gamba opposta, è suggestiva di sciatica.
  5. Quando si sospetta la sindrome della cauda equina, prendere in considerazione un esame rettale per verificare la diminuzione del tono dello sfintere e della sensazione perianale.

6. Prove speciali

I test speciali nella parte posteriore includono:

  1. Test della cicogna (test di iperestensione a una gamba in piedi): avere il paziente iperestesso la schiena mentre è in piedi su una gamba. Questa posizione aggrava il dolore associato a spondilolisi, spondilolistesi o disfunzione articolare SI.
  2. Test di flessione, abduzione e rotazione esterna (FABER) di Patrick o del test di rotazione esterna: posizionare l'anca e la gamba del paziente nella posizione a quattro (flessione, abduzione e rotazione esterna). Questa posizione aggrava il dolore articolare SI.

La regione lombare è una delle fonti più comuni di dolore nel corpo umano. Tuttavia, l'esame di questa regione può essere una sfida a causa delle sue numerose strutture - tra cui diverse ossa, dischi, nervi, legamenti e muscoli - che possono generare dolore.

Questo video si concentrerà sui componenti essenziali dell'esame lombare, che includono l'ispezione, la palpazione per i segni di deformità e infiammazione, la valutazione della gamma di movimento, il test della forza dei muscoli innervati dai nervi che escono nella colonna lombare-sacrale, la valutazione neurologica e un paio di test speciali.

Iniziamo con l'ispezione e la palpazione. Prima di iniziare, lavati accuratamente le mani. Chiedi al paziente di rimuovere indumenti sufficienti, stare dritto e voltare le spalle a te. Ispezionare attentamente l'intera area per arrossamento, asimmetria, deformità, scoliosi o crescita anormale dei capelli. Successivamente, fai girare il paziente da un lato in modo da poter osservare la lordosi lombare, che normalmente appare come una delicata curva a forma di C della colonna vertebrale.

Dopo l'ispezione, inizia con la palpazione. Inizia dai processi spinosi, queste sono le strutture ossee dure che corrono lungo la linea mediana posteriore. Palpato per tenerezza e step-off. Inoltre, palpare i muscoli paraspinosi, che corre lungo i lati dei processi spinosi. La tenerezza nei muscoli può suggerire un uso eccessivo della schiena. Quindi, posiziona l'indice sulla cresta iliaca e sposta i pollici verso il centro per palpare specificamente lo spazio del disco L4-L5, e sotto di questo ci sarebbe lo spazio L5-S1. Successivamente, per palpare l'articolazione sacroiliaca, individuare prima la colonna iliaca superiore posteriore, e leggermente sotto e mediale a quella è l'articolazione sacroiliaca. Quindi passare alla tacca sciatica, che si trova a metà strada tra la colonna iliaca superiore posteriore e la tuberosità ischiatica. Applicare una pressione moderata sull'area. Il dolore sperimentato dal paziente può suggerire sciatica. Infine, metti le mani sulle creste iliache del paziente e confronta le loro posizioni. Se una mano si trova più in alto dell'altra, può suggerire disuguaglianza della lunghezza della gamba o scoliosi.

Dopo l'ispezione e la palpazione, passare a testare la gamma di movimento della schiena. Mentre lo fai, cerca deficit o dolore eccessivo. Inizia con la flessione in avanti. Fare in modo che il paziente si pieghi in avanti per toccare le dita dei piedi. Questo carica i dischi, il che rende più probabile aumentare il dolore al disco. Il normale intervallo di movimento per la flessione in avanti è di circa 80 ° a 90 °. Assicurati di osservare da dietro quando il paziente è piegato in avanti per cercare l'asimmetria della schiena suggestiva di scoliosi.

Successivamente, testare l'estensione facendo piegare il paziente dritto all'indietro il più lontano possibile. Normalmente, questo sarebbe di circa 20 ° a 30 °. Quindi valutare la flessione laterale facendo piegare il paziente da un lato e poi dall'altro. Questo allunga i muscoli ed è più probabile che aggravi il dolore da sforzo muscolare. Normalmente, si dovrebbe essere in grado di piegarsi di 20-30 ° in ogni direzione.

Infine, prova la capacità di torcere. Chiedi al paziente di stare dritto e ruotare il più lontano possibile da un lato e poi dall'altro. Il normale intervallo di movimento per questo movimento è da 30 ° a 40 ° in ogni direzione.

Seguendo la gamma di test di movimento, valutare la forza dei muscoli innervati dalle radici nervose chiave che escono nella colonna lombare-sacrale. La debolezza suggerisce irritazione di queste radici nervose da disco o patologia ossea.

Per il primo test di forza, chiedere al paziente di fare qualche passo sui talloni. Questo valuterà i muscoli tibiali anteriori innervati da L4. Quindi, chiedere al paziente di fare alcuni passi sulle dita dei piedi per testare i muscoli gastrocnemius soleus e la corrispondente innervazione S1. Infine, chiedere al paziente di sedersi sul tavolo da esame. Quindi istruisci loro di sollevare l'allito mentre applichi la resistenza premendolo verso il basso. Questo esamina la radice nervosa L5.

Dopo i test di forza, se il paziente avverte dolore lombare, è necessario condurre un esame neurologico mirato.

Inizia con il test del riflesso del tendine profondo. Con il paziente in posizione seduta, picchiettare il martello riflesso vivacemente contro il tendine della rotula e poi il tendine di Achille, cercando una rapida contrazione del muscolo prossimale a quel tendine. Confronta entrambe le parti e prendi nota dei tuoi risultati.

Quindi, valutare per il clono della caviglia. Afferrare il piede del paziente e suscitare un'improvvisa dorsiflessione passiva. Eventuali successive contrazioni ripetitive e incontrollate della caviglia, che sono assenti qui, possono suggerire una lesione del motoneurone superiore.

Successivamente, eseguire il test di sollevamento della gamba dritta elevando la gamba del paziente con il ginocchio esteso. Il dolore che si irradia oltre il ginocchio può suggerire sciatica probabilmente causata da ernia del disco nella zona lombare-sacrale. La dorsiflessione della caviglia durante il test di sollevamento della gamba dritta aumenta la tensione sciatica e il dolore, mentre la flessione plantare allevia la tensione e il dolore associato.

Quindi, condurre un test di sollevamento della gamba dritta incrociata elevando la gamba opposta del paziente con il ginocchio esteso. Il dolore sperimentato dal paziente nella gamba non elevata può essere un ulteriore segno di sciatica.

Dopo aver eseguito tutte le manovre sopra menzionate, valutare la schiena conducendo un paio di test speciali. Il primo di questi è il test della cicogna. Avere il paziente in piedi su una gamba e iperestendere la schiena. Se il paziente avverte dolore, può suggerire spondilolisi, spondilolistesi e / o disfunzione articolare SI.

Infine, conduci il test di Patrick. Far passare il paziente in posizione supina. Istruire il paziente a mettere la caviglia destra sopra il ginocchio sinistro formando una posizione a figura quattro, quindi spingere mostrato sul ginocchio piegato. Il dolore con questa manovra può suggerire lesioni articolari SI. Questo test è anche noto come test FABER in quanto valuta contemporaneamente la flessione, l'abduzione e la rotazione esterna.

Hai appena visto un articolo video di JoVE Clinical Skills sull'esame lorendo. La presentazione ha esaminato gli aspetti essenziali di questo esame, tra cui ispezione, palpazione, gamma di movimento, test di forza, esame neurologico e ulteriori manovre diagnostiche speciali per restringere la diagnosi differenziale correlata al mal di schiena comunemente riscontrato. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Applications and Summary

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La lombalgia è molto comune e occasionalmente può essere una manifestazione di una grave condizione di base, come il cancro, l'infezione o un'emergenza chirurgica. L'esame fisico sistematico integra le informazioni ottenute nella storia aiutando a identificare gravi problemi che richiedono azioni cliniche precedenti o disfunzioni neurologiche. L'esame della parte bassa della schiena è fatto meglio con il paziente sia in posizione seduta che in piedi, seguendo un approccio passo-passo. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che l'anatomia della superficie possa essere facilmente vista e valutata. L'esame inizia con l'ispezione, alla ricerca di asimmetria o deformità. Questo è seguito da palpazione, alla ricerca di punti teneri o un passo anomalo tra le vertebre. Il prossimo è una valutazione della ROM, alla ricerca di dolore o limitazione in movimento. Da lì, è possibile effettuare una valutazione per i problemi del nervo lombare valutando la forza e i riflessi tendinei profondi e conducendo il sollevamento della gamba dritta. Questo è seguito da test speciali, tra cui il test Stork e il test FABER.

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