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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O exame do pescoço pode ser um desafio por causa dos muitos ossos, articulações e ligamentos que compõem a coluna cervical subjacente. A coluna cervical é composta de sete vértebras empilhadas em curva suave em forma de C. A parte anterior de cada vértebra é composta pelo corpo ósseo espesso, que está ligado ao corpo acima e abaixo por discos interverteberais. Estes discos ajudam a fornecer estabilidade e absorção de choque para a coluna cervical. Os elementos posteriores da vértebra, que incluem os processos lamina, transversais e espinhosos e as articulações da faceta, formam um canal protetor para a medula espinhal cervical e suas raízes nervosas.

A coluna cervical sustenta a cabeça e protege os elementos neurais à medida que vêm do cérebro e da medula espinhal. Portanto, lesões ou desordens que afetam o pescoço também podem afetar a medula espinhal subjacente e ter consequências potencialmente catastróficas. O movimento significativo que ocorre no pescoço coloca a coluna cervical em risco aumentado de lesões e alterações degenerativas. A coluna cervical também é uma fonte comum de dor radicular no ombro. Por essa razão, o pescoço deve ser avaliado como uma parte rotineira de cada exame de ombro.

Procedure

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Ao examinar o pescoço, é importante que o paciente remova roupas suficientes para que todo o pescoço e ombros superiores possam ser vistos e palpatados.

1. Inspeção

  1. Olhe para o pescoço por trás começando da base do crânio e até a parte superior das costas. Deve haver uma simetria quase perfeita e a cabeça deve sentar-se no meio da linha. Inclinar-se para um lado pode sugerir espasmo muscular, como com torcicolo.
  2. Observe a forma e a maior parte dos músculos paraspinos que circundam os processos espinhosos da linha média. Pode haver assimetria aqui devido ao espasmo relacionado ao trauma ou à lesão de uso excessivo envolvendo esses poderosos músculos do pescoço.
  3. Inspecione o pescoço do lado lateral e observe a curva lordótica lisa (forma C inversa). A perda dessa curva é comumente vista como uma reação não específica a qualquer tipo de lesão cervical ou dor. Um alisamento mais dramático da coluna cervical pode ser visto com espondilite anquilosante.

2. Palpação

A palpação sobre o pescoço deve ser feita usando as pontas do índice e dos dedos médios para verificar a ternura, espasmo muscular ou uma sutil deformidade óssea subjacente. Mais comumente isso é feito com o paciente na posição sentada. Áreas importantes que devem ser palpated incluem:

  1. Processos espinhosos
    1. Comece a palpação na base do crânio na linha média do pescoço. O primeiro processo a ser sentido é o da vértebra C2.
    2. Palpato para baixo, inspecionando cada processo até chegar à vértebra C7, que é o mais proeminente de todos os processos espinhosos.
    3. Verifique se há ternura ou um passo abrupto de um processo para o outro. A ternura pode sugerir uma contusão ou fratura subjacente, enquanto um passo fora pode indicar uma fratura ou rompimento do ligamento.
  2. Juntas facetas posteriores: Palpate movendo os dedos alguns centímetros para a esquerda ou para a direita de cada processo espinhoso. A ternura sobre essas articulações pode sugerir osteoartrite ou até mesmo fratura.
  3. Músculos Paraspinosos: Palpate ao longo de ambos os lados dos processos espinhosos e sobressar as articulações de facetas. Ternura ou espasmo podem ser devido a lesão muscular ou reação involuntária à dor proveniente da coluna cervical subjacente.

3. Faixa de movimento (ROM)

Rom do pescoço deve ser avaliado com o paciente sentado. Primeiro deve ser feito ativamente pelo paciente ou passivamente (suavemente) se o paciente não puder se mover. Movimentos importantes do pescoço para avaliar incluem:

  1. Flexão para a frente (45°): Peça ao paciente para mover o queixo para o peito.
  2. Extensão (55°): Peça ao paciente para colocar o queixo no ar.
  3. Torção (70° em cada direção): Avalie pedindo ao paciente para primeiro colocar o queixo em um ombro e depois no outro e comparar entre os lados.
  4. Dobra lateral (40° para cada lado): Avalie pedindo ao paciente para primeiro colocar a orelha em um ombro e depois para o outro e comparar entre os lados

4. Teste de força

Cada uma das faixas acima de movimentos deve ser testada contra a resistência pelo examinador colocar uma mão contra o queixo do paciente e face para resistir ao movimento. Isso é feito para avaliar a dor ou fraqueza. Os seguintes movimentos devem ser testados contra resistência:

  1. Flexão para a frente: Coloque a mão na testa do paciente para resistir ao movimento e peça ao paciente para tocar o queixo no peito (testa ambos os músculos estenidamentestoides)
  2. Extensão: Coloque a mão na parte de trás da cabeça do paciente para resistir ao movimento e peça ao paciente para levantar o queixo no ar (testa músculos paraspinos posteriores).
  3. Torção (esquerda e direita): Primeiro coloque sua mão no lado esquerdo e, em seguida, o lado direito do queixo do paciente para resistir ao movimento, e peça ao paciente para primeiro colocar o queixo em um ombro e depois no outro (testa os músculos sternocleidomastoide esquerdo e direito).
  4. Dobra lateral (esquerda e direita): Primeiro coloque a mão no lado esquerdo e, em seguida, o lado direito dos pacientes cabeça para resistir ao movimento, e peça ao paciente para primeiro colocar a orelha em um ombro e depois no outro (testa os músculos da escama direita e esquerda).

5. Teste de Compressão Atlanto-Axial (teste de Spurling)

Realize o teste fazendo com que o paciente gire a cabeça para um lado e aplique uma carga axial na parte superior da cabeça enquanto o pescoço está torcido . Dor radicular no ombro e braço ipsilateral sugere irritação da raiz do nervo cervical.

6. Teste de flexão para a frente

Que o paciente flexione o pescoço com a cabeça virada para o lado. Dor radicular ao braço ipsilateral sugere impacto do disco em uma raiz nervosa cervical.

7. Exame Neurológico

Realize testes motoros e sensoriais dos nervos que saem do canal cervical. A perda de função pode ser devido a lesão nervosa ou uma disfunção relacionada a uma hérnia de disco.

8. Verifique o seguinte:

  1. Sensação
    Toque levemente o paciente sobre as seguintes áreas com as pontas dos dedos comparando um lado ao outro para mudanças na sensação:
    1. Pescoço lateral (testa raiz nervosa C4),
    2. Músculo deltoide (testa raiz nervosa C5),
    3. Braço e cotovelo medial (dermatome T1)
    4. Mão (especificamente no polegar, dedos médios e mindinhos): nervos radiais, medianos e ulnar.
  2. Força muscular resistindo aos seguintes movimentos:
    1. Sequestro do ombro com cotovelos dobrados (músculo deltoide) - peça ao paciente para levantar os dois braços para os lados com os cotovelos dobrados, enquanto você está empurrando para baixo sobre os cotovelos.
    2. Flexão do cotovelo (bíceps) - faça o paciente flexionar o cotovelo enquanto você segura a mão e tenta puxá-la para baixo.
    3. Extensão do cotovelo (tríceps) - resista à extensão do cotovelo fazendo com que o paciente dobre o cotovelo e tente estendê-lo enquanto você empurra contra a mão do paciente
  3. Flexão e extensão do pulso (flexores de pulso e extensores) - peça ao paciente para flexionar e estender os pulsos (apontar os dedos para o chão e, em seguida, para o teto com as palmas das mãos para baixo) enquanto você está segurando as mãos do paciente e resistindo ao movimento.
  4. Reflexos tendões: devem ser avaliados usando um martelo reflexo:
    1. Reflexo do tendão do bíceps: bata o martelo rapidamente contra o polegar colocado sobre o tendão do bíceps distal. Falta de reflexo sugere disfunção da raiz nervosa C5.
    2. Reflexo do tendão do tríceps: bata o martelo rapidamente sobre o tendão do tríceps distal. Falta de reflexo sugere disfunção da raiz nervosa C7.

O movimento significativo que ocorre no pescoço coloca a coluna cervical em risco aumentado de lesões e alterações degenerativas. Portanto, o exame do pescoço se concentra na avaliação dessa estrutura subjacente.

A coluna cervical é composta de sete vértebras empilhadas em uma curva suave e lordótica em forma de C. Os elementos dessas vértebras incluem: o laminado, os processos transversais e espinhosos, e as articulações facetas. Juntos, formam um canal protetor para a medula espinhal cervical e suas raízes nervosas. A parte anterior de cada vértebra é composta pelo corpo ósseo espesso, que está ligado ao corpo acima e abaixo por discos interverteberais. Estes discos ajudam a fornecer estabilidade e absorção de choque na coluna vertebral.

Funcionalmente, a coluna cervical apoia a cabeça, e protege os elementos neurais à medida que vêm do cérebro e formam a medula espinhal. Portanto, lesões ou desordens que afetam o pescoço também podem afetar a medula espinhal subjacente e ter consequências potencialmente catastróficas. Aqui, vamos ilustrar como realizar um exame completo do pescoço, de forma sequencial, para avaliar a estabilidade e o estado físico da coluna cervical.

Vamos começar com a inspeção. Antes de começar, realize a higiene adequada das mãos. Solicite ao paciente que remova roupas suficientes para que todo o pescoço e ombros superiores sejam expostos. Olhe para o pescoço por trás começando da base do crânio e até a parte superior das costas. Deve haver uma simetria quase perfeita e a cabeça deve sentar-se no meio da linha. Inclinar-se para um lado pode sugerir espasmo muscular, como com torcicolo.

Observe os processos espinhosos da linha média, e a forma e a maior parte dos músculos paraspinos que circundam a linha média. Pode haver assimetria aqui devido a um espasmo relacionado a um trauma ou devido à lesão de uso excessivo envolvendo esses poderosos músculos do pescoço. Inspecione o pescoço do lado lateral e observe a curva lordótica lisa. A perda dessa curva é comumente vista como uma reação não específica a qualquer tipo de lesão cervical ou dor. Um alisamento mais dramático da coluna cervical pode ser visto com espondilite anquilosante.

Após a inspeção, proceda à palpação, que deve ser feita usando as pontas do índice e dos dedos médios para verificar se há ternura, espasmo muscular ou uma sutil deformidade óssea subjacente. Áreas importantes que devem ser palpatadas incluem: os processos espinhosos, as articulações posteriores da faceta e os músculos paraspinos.

Comece com os processos espinhosos. Comece a palpating na base do crânio. O primeiro processo a ser sentido é o da vértebra C2. Em seguida, palpate para baixo inspecionando cada processo até chegar à vértebra C7, que é o mais proeminente de todos os processos espinhosos. Verifique se há ternura ou um passo abrupto de um processo para o outro. A ternura pode sugerir uma contusão ou fratura subjacente, enquanto um passo fora pode indicar uma fratura ou rompimento do ligamento.

Em seguida, mova os dedos alguns centímetros para a esquerda ou para a direita de cada processo espinhoso para palpar as articulações posteriores da faceta. A ternura sobre essas articulações pode sugerir osteoartrite ou uma fratura. Por fim, palpe os músculos paraspinos, ao longo de ambos os lados dos processos espinhosos que sobrepaçam as articulações da faceta. Ternura ou espasmo podem ser devido a lesão muscular ou reação involuntária à dor proveniente da coluna cervical subjacente.

O próximo passo é avaliar a amplitude de movimento do pescoço. Isso pode ser feito de forma ativa ou passiva. A seguir estão os movimentos importantes que se deve avaliar.

Primeiro é a flexão para a frente, pedir ao paciente para mover o queixo para o peito. A faixa normal de flexão é de cerca de 45°. Em seguida, peça ao paciente para estender o pescoço puxando o queixo o máximo que puder. A faixa normal deste movimento é próxima de 55°. Posteriormente, avalie a torção - instrua o paciente a primeiro colocar o queixo em um ombro e depois no outro e comparar entre os lados. A faixa normal de rotação é de cerca de 70° em cada direção. Por fim, avalie a dobra lateral pedindo ao paciente para colocar a orelha em um ombro, depois para o outro e comparar entre os lados. A faixa normal para este movimento é de 40° para cada lado.

Após a gama de testes de movimento, vamos rever como avaliar a força muscular para a região do pescoço. Isso envolve o alcance das manobras de movimento, mas contra a resistência aplicada pelo examinador. Isso é feito principalmente para avaliar a dor ou fraqueza.

Começando com a flexão para a frente - peça ao paciente para tocar o queixo no peito, enquanto você resiste colocando a mão na testa. Isso testa os músculos estenicleidomastoide. Em seguida, peça ao paciente para levantar o queixo no ar enquanto você fornece resistência colocando a mão na parte de trás da cabeça. Esta manobra avalia os músculos paraspinos posteriores. Posteriormente, avalie a força necessária para torcer o pescoço colocando a mão em ambos os lados do queixo do paciente para resistir ao movimento. Isso avalia novamente os músculos sternocleidomastoide esquerdo e direito. Por fim, avalie a força dos músculos que envolvem a dobra lateral colocando a mão em ambos os lados da cabeça do paciente para resistir ao movimento. Isso testa os músculos da escala esquerda e direita.

Agora vamos discutir alguns testes realizados para avaliar o impacto da raiz nervosa causado por disco ou osso anormais.

O primeiro teste de impacto é chamado de teste de Spurling, também conhecido como teste de compressão atlanto-axial. Que o paciente gire a cabeça para um lado e aplique uma carga axial na parte superior da cabeça enquanto o pescoço está torcido. Dor radicular no ombro e braço ipsilateral sugere irritação da raiz do nervo cervical.

Em segundo lugar está o teste de flexão dianteira. Instrua o paciente a virar a cabeça para um lado, em seguida, passivamente para a frente flexionar seu pescoço, e perguntar-lhe se eles sentem alguma dor. Dor radicular ao braço ipsilateral sugere impacto do disco em uma raiz nervosa cervical.

A última parte do exame do pescoço envolve a realização de alguns testes motores e sensoriais dos nervos que saem do canal cervical. A perda de função observada durante esses testes pode ser devido a lesão nervosa ou uma disfunção relacionada a uma hérnia de disco.

Comece testando a resposta sensorial. Explique ao paciente que você vai tocá-lo levemente com as pontas dos dedos para avaliar as mudanças na sensação. Avalie as seguintes áreas, ao comparar os lados: pescoço lateral - para testar a raiz nervosa C4, músculo deltoide, braço medial e cotovelo - para o dermatome C5 e T1, e por último as mãos, especificamente o polegar, os dedos médios e mindinhos - para testar os nervos radial, mediano e ulnar, respectivamente. Em seguida, realize manobras avaliando a força de certos músculos circundantes para testar o funcionamento neurológico. Isso inclui o abdução do ombro com cotovelos dobrados para o músculo deltoide, flexão do cotovelo para bíceps, extensão do cotovelo para tríceps e flexão do pulso e extensão para flexores de pulso e extensores, respectivamente.

Os últimos testes neurológicos envolvem testar reflexos tendinosos usando um martelo reflexo. Para testar o reflexo do tendão do Bíceps, coloque o polegar sobre o tendão do bíceps distal e bata rapidamente contra ele. Falta de reflexo sugere disfunção da raiz nervosa C5. Em seguida, toque rapidamente sobre o tendão do tríceps distal para testar o reflexo do tendão do tríceps. A falta de reflexo aqui sugere disfunção da raiz nervosa C7. Isso conclui o exame do pescoço.

Você acabou de assistir a demonstração de JoVE de um exame completo do pescoço. Esta avaliação deve começar com a inspeção para verificar se há falta de simetria, seguida de palpação, procurando por pontos de licitação ou um passo anormal entre as vértebras. Em seguida, a amplitude de movimento é avaliada, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força muscular. Posteriormente, deve-se avaliar o impacto da raiz nervosa causado por disco ou osso anormal, utilizando o teste de flexão dianteira do Spurling e do Forward Flexion. Isso é seguido pelo exame para perda sensorial ou motora nas raízes do nervo cervical. Lembre-se, a coluna cervical também é uma fonte comum de dor radicular no ombro. Por essas razões, o pescoço deve ser avaliado como uma parte rotineira de cada exame de ombro. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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O exame do pescoço é melhor realizado em posição sentada ou em pé, e deve seguir uma abordagem stepwise. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia superficial do pescoço e ombros possa ser vista. O exame deve começar com a inspeção, procurando falta de simetria. Isso é seguido por palpação, procurando por pontos macios ou um passo anormal entre as vértebras. Em seguida, a amplitude de movimento é avaliada, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força. Por fim, deve-se avaliar o impacto da raiz nervosa causado por disco ou osso anormal, utilizando os testes de flexão do Spurling e para a frente. Isso é seguido por exame para perda sensorial ou motora nas raízes do nervo cervical.

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