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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O exame do ombro continua verificando a força dos músculos do manguito rotador e tendões do bíceps. Os músculos do manguito rotador (supraespinhal, infraspinato, teres menor e subscapularis) atuam como compressores, segurando a cabeça do úmero no lugar contra o glenóide. Lesão e degeneração dos tendões do manguito rotador são as fontes mais comuns de dor no ombro.

O teste de força do músculo rotador é realizado testando movimentos contra a resistência aplicada pelo examinador. Dor com esses movimentos resistidos sugere tendinite; fraqueza sugere uma ruptura do manguito rotador. A força testada é seguida por testes para síndrome de impacto, instabilidade do ombro e lesão labrum. É importante testar os dois ombros e comparar entre os lados. O ombro oposto deve ser usado como padrão para avaliar o ombro lesionado, desde que não tenha sido ferido também.

Procedure

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1. Teste de força do músculo manguito rotador

O teste de força do manguito rotador é avaliado usando movimento resistido. Os seguintes movimentos resistidos devem ser testados:

  1. Rotação externa: Peça ao paciente para dobrar os dois cotovelos a 90o com os braços pendurados ao lado e, em seguida, empurre ambas as mãos para longe da linha média contra a resistência. Isso testa a força do infraspinato e teres menor.
  2. Rotação interna: Peça ao paciente para dobrar os dois cotovelos a 90o com os braços pendurados ao lado e, em seguida, empurre ambas as mãos em direção à linha média contra a resistência. Isso testa a força do músculo subscapular.
  3. Teste vazio: Peça ao paciente para levantar os dois braços ao lado para 90o com os polegares para baixo e, em seguida, mova os braços para a frente 30°. Peça ao paciente para segurar os braços nesta posição enquanto você tenta empurrar os braços para baixo. Esta manobra testa a força do músculo supraespinhal.
  4. Teste de velocidade: O paciente levante os dois braços na frente para 90o com as palmas das mãos para cima e cotovelos dobrados a 15o flexão. Peça ao paciente para segurar os braços nesta posição enquanto você tenta empurrar os braços para baixo. Esta manobra testa a força do bíceps.
  5. Teste de Yergason: Peça ao paciente para dobrar o cotovelo para 90o e segurar enquanto você tenta puxar o braço para baixo, ao mesmo tempo tentando torcê-lo em pronação. Esta manobra testa a força do bíceps.
  6. Teste de tríceps: Peça ao paciente para dobrar o cotovelo para a frente para 90o e, em seguida, empurre as mãos para a frente contra a resistência. Isso testa a força dos tríceps

2. Teste de impingamento/teste de impacto

Sinais de impacto são usados para diagnosticar síndrome de impacto. Três sinais de impacto são provocados por mover passivamente o ombro para as seguintes posições enquanto observam a dor ou a falta de movimento.

  1. Sinal de impacto de Neer: Levante passivamente o braço afetado do paciente na frente (com a palma apontando para baixo) até onde ele pode ir para cima antes que uma dor significativa seja sentida. Compare com o braço não afetado.
  2. Sinal de impacto de Hawkins: Levante o braço do paciente para 90o com o cotovelo também dobrado para 90o. A partir daí, gire passivamente o ombro interna e externamente.
  3. Teste de crossover: Levante passivamente o braço não afetado para a frente para 90o e, em seguida, mova-o através do corpo com o cotovelo dobrado até onde ele pode ir em direção ao ombro oposto. Esta manobra também piora a dor nas articulações ac.
  4. O teste de impacto envolve injetar anestésico local (como lidocaína) no espaço subacromial. Os sinais de impacto são então repetidos e o alívio da dor confirma a síndrome do impacto. Os testes de força do manguito rotador (RC) também devem ser retestados após a injeção para aliviar a inibição dolorosa da força e avaliar com mais precisão a ruptura de RC.

3. Testes de instabilidade

Vários testes podem ser feitos para avaliar a instabilidade articular glenohumeral. Estes incluem:

  1. Testes de apreensão: Estes são positivos apenas quando provocam uma sensação desagradável do ombro saindo da articulação. A dor simples com estes testes pode ser de manguito rotador ou lesão labrum, em vez de instabilidade. Os testes de apreensão são feitos tanto na direção anterior quanto posterior.
    1. Teste de apreensão anterior:
      1. Posicione o supino do paciente com o ombro levantado do lado para 90o e o cotovelo dobrado para 90°.
      2. Aplique uma força anterior no aspecto posterior do ombro empurrando a cabeça úmeral para a frente.
    2. Teste de apreensão posterior:
      1. Posicione o supino do paciente com o ombro levantado do lado para 90o e o cotovelo dobrado para 90°.
      2. Aplique uma força posterior ao aspecto anterior do ombro do paciente empurrando a cabeça erúra para trás.
  2. Teste de realocação:
    1. Posicione o supino do paciente, com o braço levantado do lado para 90o e pendurado na borda da mesa de exame enquanto o cotovelo é dobrado para 90o.
    2. Gire o ombro do paciente externamente até que se note o desconforto.
    3. Aplique pressão posterior na cabeça do úmero anterior. Nenhuma mudança ou agravamento do desconforto com esta manobra sugere um simples impacto; alívio no desconforto sugere instabilidade anterior.
  3. Sinal de sulco
    1. Que o paciente fique em pé ou sente-se com os braços pendurados ao lado.
    2. Segure o braço do paciente logo acima do cotovelo e puxe-o para baixo. Um puxão para baixo no braço faz com que um proeminente "sulco" se forme (entre acromion e a cabeça úmera), com instabilidade inferior (isso muitas vezes sugere instabilidade multidirecional).

4. Testes de Labrum

  1. Teste de Clunk:
    Posicione o supino do paciente e gire passivamente o ombro através de uma faixa de movimento total. Um clunk proeminente ou pop pode indicar uma lágrima de lábio.
  2. Teste de moagem de labrum:
    1. Posicione o supino do paciente com o cotovelo dobrado a 90° e o ombro elevado do lado para 90°.
    2. Segure o braço superior do paciente e comprime a cabeça do eróide em glenóide enquanto gira interna e externamente o úmero. Dor significativa ou desajeitado com esta manobra sugere lesão labrum.
  3. Teste de O'Brien (pode ser realizado com o paciente sentado ou em pé):
    1. Que o paciente flexione os dois braços até 90°, com adução horizontal de 10° e cotovelos estendidos.
    2. Peça ao paciente para girar os ombros para que os polegares estejam apontando para cima e apliquem uma força para baixo em ambos os braços.
    3. Repita com o paciente girando internamente o ombro para que os polegares estejam apontando para baixo. O aumento da dor na posição de baixo dos polegares (em comparação com os polegares para cima) é sugestivo de lesão slap (labrum superior, anterior/posterior) no lábio. Note que essa manobra também agravará a dor articular acromioclavicular.

O exame do ombro inclui exames simples, mas sensíveis, que ajudam um médico a chegar a um diagnóstico.

No exame de ombro parte um, cobrimos inspeção, palpação e teste a amplitude de movimento. Este vídeo se concentrará nas manobras que avaliam a força muscular e alguns testes especiais para lesões e doenças específicas do ombro.

A força do músculo do manguito rotador é avaliada por testar o movimento contra a resistência fornecida pelo examinador. A dor com esses movimentos resistidos sugere tendinite, enquanto a fraqueza sugere uma lágrima. Por outro lado, são realizados testes especiais para reproduzir os sintomas da síndrome do impacto, instabilidade do ombro ou lesão labrum.

Primeiro, vamos rever os testes de força, que envolvem uma série de movimentos resistidos. Lembre-se, é importante comparar um lado com o outro na avaliação da dor ou fraqueza. Essas manobras avaliam os músculos do manguito rotador, e depois os bíceps e os tríceps.

Comece testando os músculos infraspinatos e teres menores examinando o movimento de rotação externa contra a resistência. Com os cotovelos dobrados a 90°, peça ao paciente para empurrar ambas as mãos para longe da linha média enquanto você tenta empurrá-las para dentro. Em seguida, avalie o músculo subscapular fazendo o oposto e testando a rotação interna contra a resistência. A manobra a seguir avalia o músculo supraespinhal (2.4.1). Este é o "teste de latavazia". Que o paciente levante os braços para os lados e cerca de 30° para a frente com os polegares para baixo. Então instrua-os a manter esta posição, enquanto você está tentando empurrar seus braços para baixo.

Os dois testes seguintes avaliam o músculo bíceps. Para o primeiro teste chamado teste de velocidade, o paciente levante os dois braços na frente para 90° com as palmas das mãos para cima e cotovelos dobrados para flexão de 15°. Peça-lhes para manter esta posição enquanto você tenta empurrar os braços para baixo. Em seguida, para o Teste de Yergason, peça ao paciente para dobrar o cotovelo para 90° e segurar enquanto você tenta puxar o braço para baixo, ao mesmo tempo tentando torcê-lo em pronação. Finalmente, teste os tríceps. Solicite ao paciente que dobre o cotovelo para a frente para 90° e, em seguida, peça-lhes para empurrar contra sua mão em uma tentativa de endireitar o braço.

Após os testes de força muscular, o próximo grupo de manobras é realizado para provocar a dor associada à síndrome de impacto, que é uma condição dolorosa causada pela inflamação e degeneração dos tendões do manguito rotador quando eles são impingidos, ou presos, no espaço subacromial.

Comece com a provocação do sinal de impacto do Neer. Aumentar passivamente o braço afetado do paciente na frente deles e sobrecarga. Este teste é considerado positivo se a dor for reproduzida na flexão máxima para a frente. Para o próximo teste chamado sinal de impacto dos Hawkins. Levante o braço do paciente para a frente para 90° com o cotovelo dobrado para 90°, e gire passivamente o ombro externa e internamente. Finalmente, realize o teste de crossover. Levante o braço do paciente para a frente para 90° e mova-o através do corpo em direção ao ombro oposto. Repita a mesma manobra do outro lado e note se o paciente sente alguma dor sobre a articulação acromioclavicular.

O próximo grupo de manobras avalia a instabilidade articular glenohumeral, que se refere à incapacidade de manter a cabeça do úmero centrada dentro da fossa glenóide.

O primeiro conjunto de manobras neste grupo é chamado de Testes de Apreensão feitos tanto na direção anterior quanto posterior. Posicione o braço em posição de abdução de 90° e cotovelo dobrado a 90° e aplique uma força anterior ao aspecto posterior do ombro. Em seguida, peça ao paciente para se deitar, e na mesma posição do braço aplique uma força posterior no aspecto anterior do ombro. Esses testes são considerados positivos apenas quando provocam uma sensação desagradável do ombro saindo da articulação. A dor simples com estes testes pode ser de manguito rotador ou lesão labrum, em vez de instabilidade.

Para o teste subsequente, chamado de Teste de Realocação, gire passivamente o ombro do paciente externamente até que se note o desconforto. Em seguida, aplique pressão para baixo na cabeça do erúrrico anterior. Isso deve aliviar o desconforto no ombro em pacientes com instabilidade anterior. Em seguida, peça ao paciente para se levantar. Com os braços pendurados nas laterais, segure o braço do paciente logo acima do cotovelo e puxe-o para baixo. Isso causaria a formação de um sulco proeminente entre a acromion e a cabeça do erúrnico em um paciente com instabilidade inferior.

Agora vamos rever o grupo final de testes chamados testes de lábio. Essas manobras são realizadas para diagnosticar a lesão da borda da cartilagem que circunda a fossa glenóide chamada labrum glenóide.

Comece com o "teste clunk". Em posição sentada, gire passivamente o ombro do paciente através de uma gama completa de movimentos. Um proeminente "clunk" ou um "pop" pode indicar lágrima labrum. Para o próximo teste, o paciente dobre o cotovelo para 90° e eleve o ombro ao lado para 90°. Em seguida, segure o braço superior e comprime sua cabeça úmeral está na cavidade glenóide, enquanto gira o úmero interna e externamente. Esta manobra é chamada de Teste de Moagem labrum, e induz dor significativa ou "clunking" em pacientes com uma lesão de lábio.

Finalmente, realize o "teste de O'Brien" para SLAP, que é labrum superior, lesão labral anterior e posterior. Peça ao paciente para encaminhar flexionar os dois braços para 90° com adução horizontal de 10° e cotovelos estendidos. Instruam-os a girar os braços para que os polegares estejam apontando para cima. Em seguida, aplique uma força descendente em ambos os braços. Repita a mesma manobra na posição dos polegares para baixo. O aumento da dor na posição dos polegares para baixo, em comparação com os polegares para cima, é sugestivo de lesão slap. Note que essa manobra também agravará a dor articular acromioclavicular. Este teste conclui o exame de ombro. Lembre-se, que a avaliação sistemática de um paciente com dor no ombro também deve incluir o exame do pescoço.

Você acabou de ver o vídeo de JoVE demonstrando uma parte do exame de ombro. Em nosso primeiro vídeo sobre este tema, revisamos como realizar a inspeção e palpação do ombro e como avaliar a amplitude de movimento. O vídeo atual demonstrou como testar a força dos músculos do ombro e como realizar testes especiais para a síndrome de impacto, instabilidade do ombro e lesão no lábio. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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A avaliação clínica do ombro começa com inspeção, palpação e alcance de movimento de teste, seguido de testes de força dos músculos do manguito rotador e bíceps. Ao avaliar a força dos músculos do manguito rotador, é essencial diferenciar a verdadeira fraqueza muscular de uma inibição dolorosa de força que pode ser vista com tendinite grave. A próxima parte do exame é a avaliação para sinais de impacto, usando os testes de Neer, Hawkins e crossover. Dor ou falta de movimento com essas manobras sugerem o impacto dos tendões do manguito rotador no espaço subacromial. A estabilidade do ombro é então avaliada utilizando-se os testes de gaveta anterior e posterior, o sinal de sulco e o teste de realocação. Finalmente, o lábio é avaliado para lesão usando o teste clunk, teste de moagem de labrum, e teste de O'Brien.

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Transcript

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