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Physical Examinations III

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Esame della caviglia

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

La caviglia e il piede forniscono le basi per il corpo e la stabilità necessaria per la postura eretta e la diambulazione. A causa della sua funzione portante, l'articolazione della caviglia è un sito comune di lesioni tra gli atleti e nella popolazione generale. Le lesioni alla caviglia si verificano a causa di traumi acuti e uso eccessivo ripetitivo (come la corsa). La caviglia è un'articolazione abbastanza semplice, costituita dall'articolazione tra la tibia distale e l'astragalo del piede, insieme al perone sul lato laterale. La caviglia è sostenuta da numerosi legamenti, in particolare il legamento deltoide sul lato mediale e lateralmente da tre legamenti laterali: il legamento talofibulare anteriore (ATFL), il legamento calcaneofibulare (CFL) e il legamento talofibulare posteriore (PTFL).

L'esame fisico della caviglia e la storia del paziente (compreso il meccanismo della lesione e la posizione del dolore) forniscono informazioni diagnostiche che aiutano il medico a individuare strutture specifiche coinvolte in una lesione e sono essenziali per determinare la gravità della lesione e le successive fasi diagnostiche. Quando si esamina la caviglia, è importante confrontare attentamente la caviglia infortunata con il lato non coinvolto. I componenti essenziali dell'esame della caviglia includono ispezione, palpazione, gamma di movimento (ROM) e forza. Inoltre, test speciali possono valutare l'integrità dei legamenti.

Procedure

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1. Ispezione

  1. Ispeziona e confronta entrambe le caviglie completamente esposte dalla parte anteriore, laterale e da dietro alla ricerca di eventuali asimmetrie, nonché di gonfiore, ecchimosi o deformità dell'arco.
  2. Ispezionare le scarpe dei pazienti per modelli di usura anormali, che possono essere visti in pazienti con piedi piatti o lesioni muscolari e legamentose.

2. Palpazione

Palpato per tenerezza, gonfiore o deformità nella parte inferiore della gamba, caviglia e piede usando le punte dell'indice e del medio.

  1. Palpazione della parte inferiore della gamba
    1. Inizia a palpare lungo l'intera tibia e il perone.
    2. Palpare tra le ossa appena sopra la caviglia per il legamento tibiofibulare e il compartimento anteriore.
  2. Palpazione della caviglia
    1. Caviglia mediale: palpare lungo il malleolo mediale, il legamento deltoide e il tendine tibiale posteriore.
    2. Caviglia laterale: palpante lungo il malleolo laterale e tre legamenti laterali della caviglia (ATFL, CFL e PTFL) e il tendine peroneale, che scorre attorno al malleolo laterale.
    3. Caviglia posteriore: Palpazione lungo il tendine di Achille e sua inserzione sul calcagno.
  3. Palpazione del piede
    1. Palpare al quinto metatarso prossimale e all'osso navicolare, che sono comunemente feriti durante il trauma alla caviglia.

3. Gamma di movimento (ROM)

Il movimento della caviglia dovrebbe prima essere valutato attivamente e poi passivamente, confrontando entrambe le caviglie per cercare l'asimmetria. Verificare la disponibilità di movimenti e/o dolori limitati.

  1. Per testare la dorsiflessione, chiedere al paziente di piegare la caviglia in modo che le dita dei piedi salgono il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 20°.
  2. Per testare la flessione plantare, chiedere al paziente di spingere la caviglia in modo che le dita dei piedi scendono il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 50°.
  3. Testare l'inversione facendo rotolare il fondo del piede verso l'interno il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 30°.
  4. Testare l'eversione facendo rotolare il fondo del piede verso l'esterno il più lontano possibile. Questo movimento è normalmente di circa 10°.

4. Test di resistenza

Chiedi al paziente di ripetere gli stessi movimenti di quando si testa la ROM mentre si applica la resistenza con la mano per prevenire i movimenti. Testare quanto segue durante il controllo della debolezza muscolare e / o del dolore:

  1. Dorsiflessione resistita: stressa il tendine anteriore tibiale e il muscolo.
  2. Flessione plantare resistita: stressa il gastrocnemio, il longus peroneale, i muscoli tibiali posteriori e i tendini.
  3. Eversione resistita: sottolinea i muscoli e i tendini peroneali longus e brevis.
  4. Inversione resistita: sottolinea i muscoli e i tendini anteriori tibiali posteriori e tibiali.

5. Prove speciali

Una varietà di test possono essere fatti sulla caviglia per valutare l'integrità dei legamenti e dei tendini della caviglia. Quando si esegue questi test, verificare la prova di lassità e / o dolore.

  1. Test di inclinazione talar
    Stabilizzare la parte inferiore della gamba del paziente con una mano mentre si coppetta il tallone con l'altra, quindi invertire l'articolazione della caviglia. La lassità di inversione rispetto al lato non coinvolto suggerisce la lacerazione dei legamenti laterali, mentre il dolore con questa manovra suggerisce lesioni ai legamenti.
  2. Test del cassetto anteriore
    Stabilizzare la parte inferiore della gamba del paziente con una mano mentre si coppetta il tallone con l'altra, quindi tirare in avanti sul complesso calcagno / talus. La lassità rispetto al lato non coinvolto suggerisce la rottura del legamento laterale.
  3. Test di compressione
    Spremere la tibia prossimale e il perone insieme mentre si chiede del dolore distalmente alla caviglia. Il dolore alla caviglia suggerisce lesioni al legamento tibiofibulare (distorsione della sindesmosi). Ruotare la caviglia in rotazione esterna aggraverà anche il dolore da una lesione da sindesmosi.
  4. Test di Thompson
    Spremere alla base del muscolo del polpaccio e cercare la flessione plantare della caviglia. La mancanza di flessione plantare suggerisce una rottura completa del tendine di Achille.

6. Test funzionali

Chiedere al paziente di eseguire le seguenti attività sequenziali per vedere se causano dolore o altri sintomi. Questi possono essere utili per guidare il ritorno di un atleta al gioco o all'attività regolare.

  1. Camminare
  2. In piedi/Camminando sulle dita dei piedi/talloni
  3. Accovacciata
  4. Jogging
  5. Correre dritto davanti
  6. Corsa e taglio
  7. Corsa e taglio a tutta velocità

La caviglia e il piede forniscono le basi per il corpo e la stabilità necessaria per la nostra postura eretta e la diambulazione. A causa della sua funzione portante, l'articolazione della caviglia è un sito comune di lesioni tra gli atleti e nella popolazione generale. Queste lesioni si verificano a causa di traumi acuti e uso eccessivo ripetitivo, ad esempio a causa di corse e calci.

L'articolazione della caviglia ha una struttura abbastanza semplice. È un'articolazione a cerniera formata dall'osso talus del piede e dalla tibia e dal perone nella gamba. È sostenuto da numerosi legamenti, tra cui il legamento deltoide sul lato mediale, che collega il malleolo mediale con le ossa del piede, l'astragale e il calcagno. E tre legamenti laterali: il talofibulare anteriore, il calcaneofibulare e il legamento talofibulare posteriore - ATFL, CFL e PTFL - che attaccano il perone e le ossa del piede. I risultati sull'esame fisico della caviglia aiutano il medico a identificare le strutture ferite, determinare la gravità della lesione e le successive fasi diagnostiche.

L'esame della caviglia e del piede viene solitamente eseguito insieme, ma questo video si concentrerà sulla valutazione della caviglia e l'esame del piede sarà trattato in un altro video di questa raccolta.

Un esame completo della caviglia inizia con l'ispezione e la palpazione di entrambe le caviglie e il confronto tra i lati. Prima di iniziare, igienizzare accuratamente le mani e far sì che il paziente e gli tocchi le scarpe e i calzini. Inizia ispezionando gli aspetti anteriore, laterale, mediale e posteriore di entrambe le caviglie. Nota qualsiasi asimmetria, così come gonfiore, ecchimosi, che è spesso visto in trauma, o deformità dell'arco e confronta tra i lati. Ispezionare anche le scarpe dei pazienti per modelli di usura anormali, ad esempio, come visto nei pazienti con piedi piatti.

Quindi, eseguire la palpazione delle strutture chiave, a partire dalla tibia e dal perone nella parte inferiore della gamba. Nota qualsiasi tenerezza, gonfiore o deformità. Quindi palpare tra queste ossa per il legamento tibiofibulare. Inoltre, esaminare il compartimento anteriore per dolore o gonfiore palpando lungo lo stinco antero-laterale. Spostati sulla caviglia mediale e palpa lungo il malleolo mediale, seguito dal tendine posteriore tibiale. Quindi palpare sul legamento deltoide, che è tenero in caso di distorsione. Sul lato laterale, palpare il malleolo laterale e i legamenti laterali della caviglia - ATFL, CFL e PTFL. Palpa anche il tendine peroneale, che scorre intorno al malleolo laterale e si attacca al 5 ° metatarso prossimale.

Quindi, esaminare il tendine di Achille, che è una grande fascia di tessuto fibroso alla caviglia posteriore con il suo sito di inserimento sul calcagno. Pizzica lungo il percorso per verificare la disponibilità di noduli e tenerezza. Concludi la palpazione esaminando le ossa prossimali del quinto metatarso e navicolare del piede, poiché sono spesso ferite durante il trauma alla caviglia.

La parte successiva dell'esame della caviglia è testare la gamma di movimento. Dovrebbe prima essere valutato attivamente, confrontando tra i lati e controllando il movimento o il dolore limitati, e poi passivamente, se viene rilevata un'anomalia.

Inizia con il test della dorsiflessione alla caviglia. Per fare ciò, chiedi al paziente di piegare le caviglie in modo che le dita dei piedi salgono il più lontano possibile. Il normale intervallo di movimento per questo è di circa 20 °. Quindi, istruire il paziente a eseguire la flessione plantare spingendo le caviglie in modo che le dita dei piedi scendono il più lontano possibile. L'intervallo su questo è normalmente di circa 50 °. Ora, prova l'inversione della caviglia facendo rotolare il fondo del piede verso l'interno il più lontano possibile. Questo movimento è di solito di circa 30°. E infine, testare l'eversione facendo rotolare il fondo del piede verso l'esterno il più lontano possibile, che è di circa 10 °.

Il prossimo passo dell'esame della caviglia è il test di forza muscolare. Ogni valutazione deve essere eseguita in entrambe le caviglie, confrontando tra i lati e osservando il dolore e la debolezza muscolare.

Inizia con la dorsiflessione resiste, che stressa il muscolo e il tendine anteriore tibiale. Successivamente, testare la flessione plantare contro la resistenza per valutare il muscolo gastrocnemio e il tendine di Achille, il muscolo e il tendine del longo peroneale e i muscoli tibiali posteriori e il tendine. Infine, prova l'inversione e l'eversione del piede, resistendo ai movimenti. Test di inversione resistiti peroneal longus e brevis muscoli e tendini, mentre l'eversione resistita valuta i muscoli e i tendini tibiali anteriori e posteriori.

Oltre ai suddetti test generali, l'esame della caviglia comprende una varietà di test speciali e funzionali per la valutazione dell'integrità dei legamenti e dei tendini della caviglia. Esaminiamo come eseguirli. Durante questi test speciali l'esaminatore deve verificare la ricerca di dolore e segni di lassità legamentosa, rispetto al lato controlaterale.

Per la prima manovra chiamata Talar Tilt Test, stabilizzare la parte inferiore della gamba del paziente con una mano, coppare il tallone con l'altra e quindi invertire l'articolazione della caviglia. Il dolore con questa manovra suggerisce lesioni legamentose, mentre la lassità suggerisce la rottura del legamento laterale. Quindi, nella stessa posizione, tirare in avanti sul complesso calcagno-talus. Questo è il test del cassetto anteriore e la lassità durante questo test suggerisce la rottura del legamento laterale.

Quindi, spremere la tibia prossimale e il perone insieme e chiedere al paziente se sentono dolore distalmente alla caviglia. Se sì, allora potrebbe suggerire una lesione al legamento tibiofibulare causata da distorsione della sindesmosi . Ruotare la caviglia esternamente aggraverà il dolore da questa lesione. Successivamente, per l'ultimo test speciale chiamato Thompson Test, chiedere al paziente di sdraiarsi prono sul tavolo d'esame. Quindi spremere alla base del muscolo del polpaccio e cercare la flessione plantare della caviglia, che è una risposta normale. La mancanza di flessione plantare suggerisce una rottura completa del tendine di Achille.

Concludere l'esame della caviglia chiedendo al paziente di eseguire alcuni test funzionali sequenziali. Per prima cosa chiedi al paziente di camminare per la sala d'esame e osservare le anomalie dell'andatura. Quindi, istruisci a camminare sulle dita dei piedi e poi sui talloni. La camminata delle dita dei piedi è un test generale che valuta la forza dei flessori plantari della caviglia. La capacità di camminare sui talloni è un indicatore della forza dei dorsiflessori della caviglia. Infine, osserva il paziente accovacciato e facendo jogging. E chiedi loro se possono eseguire altre azioni come correre e tagliare. Avere il paziente che esegue questi test funzionali può essere utile per guidare un ritorno all'attività regolare.

Hai appena visto il video di JoVE su un esame dettagliato della caviglia. Abbiamo iniziato la nostra presentazione con l'ispezione e la palpazione delle strutture chiave della caviglia. Quindi abbiamo dimostrato come valutare la gamma di movimento e la forza muscolare. Abbiamo anche illustrato gli speciali test eseguiti per valutare l'integrità dei legamenti della caviglia. E infine, abbiamo esaminato alcuni test funzionali che sono utili per valutare lo stato di una lesione alla caviglia esistente. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Applications and Summary

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L'esame della caviglia è fatto meglio seguendo un approccio graduale con il paziente in posizione seduta. È importante che il paziente rimuova abbastanza indumenti in modo che tutta l'anatomia superficiale possa essere vista e confrontata con il lato non coinvolto. L'esame dovrebbe iniziare con l'ispezione, cercando l'asimmetria tra la caviglia coinvolta e quella non coinvolta. La palpazione delle strutture chiave viene eseguita successivamente, alla ricerca di tenerezza, gonfiore o deformità. Questo è seguito dalla valutazione della ROM, prima attivamente e poi contro la resistenza per valutare la forza. Il dolore con movimento resistito suggerisce tendinite, mentre la debolezza può indicare una lacrima. Da lì, vengono eseguiti una varietà di test speciali per valutare i legamenti della caviglia sul lato laterale e mediale della caviglia, insieme ai tendini tibiali di Achille, peroneal e posteriore. Infine, possono essere effettuati test funzionali per valutare lo stato di un infortunio alla caviglia esistente e facilitare il ritorno al gioco e all'attività.

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