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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

Il piede è una struttura complessa composta da numerose ossa e articolazioni. Fornisce flessibilità, è il punto di contatto essenziale necessario per la la toambulazione ed è particolarmente adatto per assorbire gli urti. Poiché il piede deve sostenere il peso di tutto il corpo, è soggetto a lesioni e dolore. Quando si esamina il piede, è importante rimuovere scarpe e calzini su entrambi i lati, in modo che l'intero piede possa essere ispezionato e confrontato. È importante confrontare attentamente il piede ferito o doloroso con il lato non coinvolto. Le parti essenziali della valutazione del piede includono l'ispezione, la palpazione (che dovrebbe includere la valutazione vascolare), il test della gamma di movimento (ROM) e della forza e la valutazione neurologica.

Procedure

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1. Ispezione

  1. Ispeziona e confronta entrambi i piedi completamente esposti dalla parte anteriore, laterale e da dietro.
  2. Nota qualsiasi asimmetria, gonfiore, ecchimosi e deformità dell'arco.
  3. Ispezionare la pelle e le unghie per prove di infezione, calli e calli.
  4. Ispezionare le scarpe per modelli di usura anormali.

2. Palpazione

Con il paziente seduto, palpare per tenerezza, gonfiore o deformità del piede usando le punte dell'indice e del medio.

  1. Piede dorsale
    1. Palpa la parte superiore del piede, alla ricerca di punti teneri lungo le ossa tarsali (navicolari, cuboidi e tre ossa cuneiformi), ossa metatarsali, falangi, articolazioni metatarsofalangee (MTP) e tendini estensori delle dita dei piedi. Tenerezza e intorpidimento tra la terza e la quarta testa metatarsale è visto con un neuroma di Morton.
    2. Palpare il polso dorsalis pedis nella linea mediana del piede medio.
  2. Palpare il piede mediale lungo l'osso navicolare, il primo metatarso e la fascia plantare. L'alluce valgo può essere visto al primo giunto MTP dallo sfregamento delle scarpe.
  3. Palpare il piede laterale lungo il quinto osso metatarsale e le dita dei piedi. Una bunionette (prominenza alla quinta articolazione MTP) può essere vista da un eccessivo sfregamento in quest'area.
  4. Palpare la superficie plantare del piede dal tallone e dal calcagno, muovendosi distalmente lungo la fascia plantare, le teste metatarsali e le falangi. La tenerezza alla fascia plantare prossimale è vista con fascite plantare.

3. Gamma di movimento (ROM)

Le articolazioni e le dita dei piedi MTP devono essere valutate prima attivamente e poi passivamente, confrontando entrambi i piedi e controllando il movimento limitato e / o il dolore.

  1. Abduzione dell'avampiede (ROM normale: 5°): afferrare il calcagno con una mano per tenerlo fermo e poi usando l'altra mano, spingere lateralmente l'avampiede.
  2. Adduzione dell'avampiede (ROM normale: 5°): afferrare il calcagno con una mano per tenerlo fermo mentre si usa l'altra mano per spingere medialmente l'avampiede.
  3. Grande estensione della punta (ROM normale: 70°) e flessione (ROM normale: 45°): Testare attivamente prima chiedendo al paziente di flettere ed estendere la punta e poi afferrando la punta e estendendola passivamente (dorsiflexing) e flettendola (plantarflexing).
  4. Estensione e flessione delle dita dei piedi minori - testare il movimento attivo chiedendo al paziente di flettere ed estendere tutte le dita dei piedi allo stesso tempo, confrontando i lati e il movimento passivo spingendo ogni punta su e giù con le dita, confrontando tra i lati.

4. Test di resistenza

Il test di resistenza viene eseguito come movimenti isometrici resistenti. Verificare la debolezza muscolare e / o il dolore.

  1. L'estensione dell'alluce resistita viene testata spingendo verso il basso sulla dito del dito contro la resistenza per controllare l'alluce longus estensore, che è innervato dal nervo peroneale.
  2. La flessione dell'allungo resistito viene testata chiedendo al paziente di flettere l'allungo mentre provi a tirarlo in estensione. Questo mette alla prova l'alluce longus flessore, che è innervato dal nervo tibiale.
  3. La flessione e l'estensione della punta minore resistite sono generalmente eseguite testando tutte le dita dei piedi contemporaneamente in modo simile a quanto sopra.

5. Sensazione

Valuta la sensazione nel piede toccandolo leggermente con la punta delle dita nelle seguenti aree e confrontando un lato con l'altro per i deficit.

  1. Bordo laterale del piede (innervato dal nervo surale).
  2. Spazio web tra il primo e il secondo dito (innervato dal nervo peroneale profondo).
  3. Dorso del piede (innervato dal nervo peroneale superficiale).
  4. Aspetto plantare del tallone e del piede (innervato dal nervo tibiale posteriore).

La struttura del piede lo rende particolarmente adatto per la deambulazione e l'assorbimento degli urti. Fornisce inoltre flessibilità su terreni irregolari.

Un piede è composto da tre unità: retropiede, parte centrale del piede e avampiede. Il retropiede è formato dal calcagno e dall'talus. Queste ossa formano l'articolazione subtalare, che consente l'inversione e l'eversione del piede. L'interpiede è composto da ossa navicolari, cuboidi e tre cuneiformi. Infine, l'avampiede è costituito dalle cinque ossa metatarsali e dalle falangi delle dita dei piedi, che sono collegate dalle articolazioni metatarsofalangee, o MTP. Le ossa e le articolazioni del piede sono supportate da numerosi legamenti, tendini e muscoli. Una delle strutture più notevoli è la fascia plantare, che è una fascia di un tessuto fibroso che va dal tallone all'avampiede, per sostenere l'arco del piede.

A causa del loro ruolo nel sopportare il peso e la deambulazione, i piedi sono particolarmente inclini a lesioni, infiammazioni e dolore. Il dolore al piede può anche derivare da disturbi del sistema vascolare, dei nervi periferici o delle radici nervose. Pertanto, un esame del piede dovrebbe includere anche la valutazione degli impulsi periferici e la valutazione neurologica.

L'esame del piede e della caviglia viene solitamente eseguito insieme. Tuttavia, questa presentazione mostrerà solo le manovre che un medico dovrebbe eseguire per valutare l'integrità e il funzionamento delle strutture chiave del piede. L'esame della caviglia è coperto in un video separato di questa collezione.

L'esame del piede viene eseguito in modo sistematico, a partire da un'attenta ispezione e palpazione di entrambi i piedi.

Prima di iniziare l'esame lavarsi accuratamente le mani. Chiedi al paziente di togliersi le scarpe e i calzini e di sedersi sul tavolo d'esame. Inizia con l'ispezione di entrambi i piedi. Guardateli da tutti gli aspetti. Notare eventuali asimmetrie, gonfiori, ecchimosi e deformità, durante il confronto tra i lati.

Esaminare attentamente la pelle e le unghie per calli, calli, ulcere e segni di infezione fungina delle unghie, come deformità e scolorimento delle unghie. Cerca anche Tinea Pedis, che si riferisce al rossore e al peeling della pelle tra le dita dei piedi e sul fondo dei piedi. Infine, ispezionare le scarpe del paziente per un modello di usura anormale.

Dopo l'ispezione, palpare le ossa tarsali, i metatarsi, i tendini estensori e ciascuna delle dita dei piedi controllando eventuali tenerezza, gonfiore o deformità. Quindi, passa agli spazi tra le teste metatarsali. La tenerezza e l'intorpidimento tra la terza e la quarta testa metatarsale sono osservate nelle persone con neuroma di Morton - riferendosi all'ispessimento del tessuto nervoso. Se presente, spremere insieme le teste metatarsali accentuerebbe il dolore. Inoltre, senti per il polso dorsalis pedis nella linea mediana del midfoot, che può essere debole o addirittura assente nei pazienti con arteriopatia periferica.

Successivamente, spostarsi sul piede mediale e palpare lungo l'osso navicolare, il primo osso metatarsale e la fascia plantare. Nota qualsiasi alluce valgo, che è la prominenza alla prima articolazione MTP causata dallo sfregamento delle scarpe. Quindi esaminare il piede laterale lungo il quinto osso metatarsale fino al quinto dito. Una prominenza alla quinta articolazione MTP, chiamata bunionette, può essere vista a causa dell'eccessivo sfregamento in quest'area. Infine, palpare la superficie plantare di entrambi i piedi a partire dal tallone e dal calcagno, muovendosi distalmente lungo la fascia plantare, le teste metatarsali e le falangi. La tenerezza alla fascia plantare prossimale è vista con fascite plantare.

La parte successiva dell'esame sistematico del piede è la gamma di test di movimento. Durante queste manovre, confronta tra i lati e nota qualsiasi movimento o dolore limitato.

Inizia afferrando il calcagno del paziente con una mano, per tenerlo fermo. Quindi, con l'altra mano, spingere lateralmente l'avampiede. Questo test di abduzione del piede, per il quale il normale intervallo di movimento è di circa 5 °. Allo stesso modo, testare l'adduzione del piede spingendo medialmente l'avampiede. Anche in questo caso, la portata massima è di circa 5°.

Per le seguenti manovre, chiedere al paziente di eseguire attivamente le azioni istruite. Per valutare l'estensione e la flessione dell'allungo, istruire il paziente a puntare solo l'allungo verso il soffitto e poi verso il pavimento. Normalmente, la gamma di movimento per l'estensione dell'allungo dell'allungo è di 70 ° e per la flessione è di 45 °. Allo stesso modo, testare l'estensione e la flessione delle dita minori chiedendo al paziente di estendere e quindi flettere tutte le dita dei piedi allo stesso tempo. Mentre il paziente lo fa, confronta la gamma di movimento tra i piedi. Normalmente, gli intervalli sono all'inso più o meno gli stessi.

La sezione seguente descrive il test di forza, che viene eseguito come una serie di movimenti isometrici resistiti, durante il controllo del dolore o della debolezza muscolare.

Inizia chiedendo al paziente di estendere al massimo l'allungo e tenerlo in questa posizione, mentre tenti di spingerlo verso il basso. Questa manovra mette alla prova la forza del muscolo estensore dell'alluce longus, che è innervato dal nervo peroneale.

Quindi, testare la flessione dell'allto chiedendo al paziente di piegare l'allta, mentre si tenta di spingerlo verso l'alto. Questo esamina il muscolo alluce longus flessore, che è innervato dal nervo tibiale.

Successivamente, eseguire la flessione e l'estensione della punta minore resistita testando tutte le dita dei piedi contemporaneamente in modo simile a quanto descritto in precedenza. Questa manovra mette alla prova il muscolo flessore digitorum brevis innervato da L4, L5, S1 e il muscolo estensore digitorum brevis innervato da L5, S1.

Completa l'esame del piede testando la sensazione nei piedi. Ora con il paziente seduto e gli occhi chiusi tocca leggermente la pelle sul bordo laterale del piede, che è innervato dal nervo surale. Chiedi al paziente se può sentire la sensazione. Quindi toccare la stessa area sul piede controlaterale e chiedere al paziente di confrontare la sensazione tra i lati.

Allo stesso modo, testare lo spazio web tra il primo e il secondo dito, che è innervato dal nervo peroneale profondo , seguito dal dorso del piede, innervato dal nervo peroneale superficiale. Infine, valutare la sensazione in ciascuno dei dermatomi dell'aspetto plantare del piede.

Hai appena visto il video di JoVE sull'esame a piedi. Qui, abbiamo prima esaminato l'ispezione e la palpazione del piede, seguite dalla gamma di manovre di movimento e test di forza muscolare. Abbiamo anche dimostrato come valutare i piedi per i deficit neurologici facendo alcuni semplici test sensoriali. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Applications and Summary

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L'esame del piede è fatto meglio con il paziente prima in posizione eretta e poi seduta. L'esame dovrebbe seguire un approccio graduale ed è importante che scarpe e calze siano rimosse da entrambi i piedi del paziente per consentire una facile ispezione e confronto. L'esame dovrebbe iniziare con l'ispezione, cercando l'asimmetria tra il piede coinvolto e quello non coinvolto. La palpazione delle strutture chiave viene eseguita successivamente, alla ricerca di tenerezza, gonfiore o deformità. Questo è seguito dalla valutazione della ROM nell'avampiede e nelle dita dei piedi, prima attivamente e poi passivamente. Successivamente, gli stessi movimenti vengono testati contro la resistenza per valutare la forza e cercare dolore o debolezza. Infine, la sensazione attraverso le superfici dorsale e plantare del piede viene valutata toccando leggermente in queste aree.

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Transcript

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