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Physical Examinations III

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Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O pé é uma estrutura complexa composta por inúmeros ossos e articulações. Ele fornece flexibilidade, é o ponto de contato essencial necessário para a ambulação, e é exclusivamente adequado para absorver o choque. Como o pé deve suportar o peso de todo o corpo, é propenso a lesões e dor. Ao examinar o pé, é importante remover sapatos e meias em ambos os lados, para que todo o pé possa ser inspecionado e comparado. É importante comparar de perto o pé machucado ou doloroso com o lado não envolvido. As partes essenciais da avaliação do pé incluem inspeção, palpação (que deve incluir avaliação vascular), testes da faixa de movimento (ROM) e força, e a avaliação neurológica.

Procedure

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1. Inspeção

  1. Inspecione e compare os pés totalmente expostos da frente, do lado e por trás.
  2. Note qualquer assimetria, inchaço, ecquimose e deformidades de arco.
  3. Inspecione a pele e as unhas em busca de evidências de infecção, calos e milhos.
  4. Inspecione os sapatos para procurar padrões de desgaste anormais.

2. Palpação

Com o paciente sentado, palpato para ternura, inchaço ou deformidade no pé usando as pontas do índice e dos dedos médios.

  1. Pé dorsal
    1. Palpa o topo do pé, procurando por pontos macios ao longo dos ossos tarsos (navicular, cuboide e três ossos cuneiformes), ossos metatarsais, falanges, articulações metatarsofalangeais (MTP) e tendões extensores dos dedos dos pés. Ternura e dormência entre a terceira e quarta cabeças metatarsas é vista com um neuroma de Morton.
    2. Palpate o pulso dorsalis pedis na linha média do meio do pé.
  2. Palpa o pé medial ao longo do osso navicular, primeiro metatarso, e fáscia plantar. Joanetes podem ser vistos na primeira junta MTP de esfregar sapatos.
  3. Palpa o pé lateral ao longo do quinto osso metatarso e dos dedo dos pés. Um bunionette (destaque na quinta junta MTP) pode ser visto a partir de esfregação excessiva nesta área.
  4. Palpa a superfície plantar do pé a partir do calcanhar e calcâneo, movendo-se distally ao longo da fáscia plantar, cabeças metatarsais e falanges. A ternura na fáscia plantar proximal é vista com fascite plantar.

3. Faixa de movimento (ROM)

As articulações e os dedos dos pés do MTP devem ser avaliados primeiro ativamente e depois passivamente, comparando ambos os pés e verificando se há movimento limitado e/ou dor.

  1. Abdução do antepé (ROM normal: 5°): Segure o calcâneo com uma mão para mantê-lo firme e, em seguida, usando a outra mão, empurre o antepé lateralmente.
  2. Adução do antepé (ROM normal: 5°): Segure o calcâneo com uma mão para mantê-lo estável enquanto usa a outra mão para empurrar o antepé medialmente.
  3. Grande extensão do dedo do dedo (ROM normal: 70°) e flexão (ROM normal: 45°): Teste ativamente primeiro pedindo ao paciente para flexionar e estender o dedo do dedo e, em seguida, agarrando o dedo do dedo e estendendo passivamente (dorsiflexing) e flexionando -lo (plantarflexing).
  4. Extensão e flexão dos pés menores - teste o movimento ativo pedindo ao paciente para flexionar e estender todos os dedos ao mesmo tempo, ao mesmo tempo em que compara os lados, e o movimento passivo empurrando cada dedo para cima e para baixo com os dedos, comparando entre os lados.

4. Teste de força

O teste de força é realizado como movimentos isométricos resistidos. Verifique se há fraqueza muscular e/ou dor.

  1. A extensão do dedo do pé é testada empurrando para baixo no dedo do pé contra a resistência para verificar o extensor halluces longus, que é inervatado pelo nervo peroneal.
  2. A resistiu à flexão do dedo do pé é testada pedindo ao paciente para flexionar seu dedão enquanto você tenta puxá-lo em extensão. Isso testa o flexor halluces longus, que é inervatado pelo nervo tibial.
  3. Resistida menor flexão e extensão são geralmente feitas testando todos os dedos de uma só vez de uma forma semelhante à acima.

5. Sensação

Avalie a sensação no pé tocando-a levemente com as pontas dos dedos nas seguintes áreas e comparando um lado ao outro por déficits.

  1. Borda lateral do pé (inervado pelo nervo sural).
  2. Espaço web entre o primeiro e o segundo dedo (inervatado pelo nervo peroneal profundo).
  3. Dorso do pé (inervado pelo nervo peroneal superficial).
  4. Aspecto plantar do calcanhar e do pé (inervatado pelo nervo tibial posterior).

A estrutura do pé o torna exclusivamente adequado para ambulação e absorção de choque. Também proporciona flexibilidade em terrenos irregulares.

Um pé é composto de três unidades: pé traseiro, pé médio e antepé. O pé traseiro é formado pelos calcâneos e talus. Estes ossos formam a articulação subtalar, que permite a inversão do pé e a eversão. O meio-pé é composto de navicular, cuboide e três ossos cuneiformes. Finalmente, o antepé consiste nos cinco ossos metatarsos e nas falanges dos dedos dos pés, que são conectados pelas articulações metatarsofalangeais, ou MTP. Os ossos e articulações do pé são suportados por numerosos ligamentos, tendões e músculos. Uma das estruturas mais notáveis é a fáscia plantar, que é uma faixa de um tecido fibroso que vai do calcanhar ao antepé, para apoiar o arco do pé.

Devido ao seu papel no rolamento de peso e ambulação, os pés são especialmente propensos a lesões, inflamações e dor. A dor no pé também pode resultar dos distúrbios do sistema vascular, nervos periféricos ou raízes nervosas. Portanto, um exame de pé também deve incluir a avaliação dos pulsos periféricos e a avaliação neurológica.

O exame do pé e tornozelo geralmente são realizados juntos. No entanto, esta apresentação apenas mostrará as manobras que um médico deve realizar para avaliar a integridade e o funcionamento das principais estruturas dos pés. O exame do tornozelo está coberto por um vídeo separado desta coleção.

O exame do pé é realizado de forma sistemática, começando com uma inspeção cuidadosa e palpação de ambos os pés.

Antes de iniciar o exame, lave bem as mãos. Peça ao paciente para tirar seus sapatos e meias, e sentar-se na mesa de exame. Comece com a inspeção de ambos os pés. Olhe para eles de todos os aspectos. Observe qualquer assimetria, inchaço, ecquimoses e deformidades, ao mesmo tempo em que compara entre os lados.

Examine cuidadosamente a pele e as unhas para calos, milhos, úlceras e sinais de infecção por unhas fúngicas, como deformidade e descoloração das unhas. Procure também tinea Pedis, que se refere à vermelhidão e descascamento da pele entre os dedo dos pés e na parte inferior dos pés. Por último, inspecione os sapatos do paciente para um padrão de desgaste anormal.

Após a inspeção, palpa os ossos tarsos, os metatarsos, os tendões extensores e cada um dos dedos dos dedos verificando se há qualquer ternura, inchaço ou deformidades. Em seguida, passe para os espaços entre as cabeças metatarsas. Ternura e dormência entre a terceira e quarta cabeças metatarsas é vista em pessoas com Neuroma de Morton - referindo-se ao espessamento do tecido nervoso. Se estivesse presente, apertar as cabeças metatarsais acentuaria a dor. Além disso, sinta-se pelo pulso dorsalis pedis na linha média do pé médio, que pode ser fraco ou até mesmo ausente em pacientes com doença arterial periférica.

Posteriormente, mova-se para o pé medial e palpate ao longo do osso navicular, primeiro osso metatarso, e fáscia plantar. Note qualquer joanete, que é o destaque na primeira junta MTP causada pela esfregação dos sapatos. Em seguida, examine o pé lateral ao longo do quinto osso metatarso até o quinto dedo do pé. Um destaque na quinta junta MTP, chamada bunionette, pode ser vista devido ao excesso de esfregamento nesta área. Finalmente, palpa a superfície plantar de ambos os pés começando no calcanhar e calcâneo, movendo-se distally ao longo da fáscia plantar, as cabeças metatarsais e as falanges. A ternura na fáscia plantar proximal é vista com fascite plantar.

A próxima parte do exame sistemático do pé é a gama de testes de movimento. Durante essas manobras, compare entre os lados e note qualquer movimento ou dor limitado.

Comece agarrando o calcâneo do paciente com uma mão, para mantê-lo estável. Em seguida, com a outra mão, empurre o antepé lateralmente. Este testa o sequestro do pé, para o qual a faixa normal de movimento é de aproximadamente 5°. Da mesma forma, teste a adução do pé empurrando o antepé medialmente. Novamente, a máxima é de cerca de 5°.

Para as seguintes manobras, peça ao paciente que realize ações instruídas ativamente. Para avaliar a extensão e a flexão do dedo do dedo grande instrua o paciente a apenas apontar o dedo grande para cima em direção ao teto e, em seguida, para baixo em direção ao chão. Normalmente, a amplitude de movimento para grande extensão do dedo do dedo é de 70° e para flexão é de 45°. Da mesma forma, teste a extensão e flexão dos dedes menores pedindo ao paciente para estender e, em seguida, flexionar todos os dedo dos dedo ao mesmo tempo. Como o paciente faz isso, compare a amplitude de movimento entre os pés. Normalmente, as faixas são quase as mesmas.

A seção a seguir descreve o teste de força, que é realizado como uma série de movimentos isométricos resistidos, enquanto verifica se há dor ou fraqueza muscular.

Comece pedindo ao paciente para estender o dedo máximo e mantê-lo nesta posição, enquanto você tenta empurrá-lo para baixo. Esta manobra testa a força do extensor halluces músculo longus, que é inervatado pelo nervo peroneal.

Em seguida, teste a flexão do dedo do dedo do dedo pedindo ao paciente para dobrar o dedo do dedo do joelho para baixo, enquanto você tenta empurrá-lo para cima. Isso examina o músculo flexor halluces longus, que é inervatado pelo nervo tibial.

Posteriormente, realize a retração e extensão do dedo douça, testando todos os dedos de uma só vez de forma semelhante ao descrito anteriormente. Esta manobra testa o músculo flexor digitorum brevis inervated por L4, L5, S1, e o músculo extensor digitorum brevis inervated por L5, S1.

Complete o exame do pé testando a sensação nos pés. Agora, com o paciente sentado e os olhos fechados toque levemente a pele na borda lateral do pé, que é inervated pelo nervo sural. Pergunte ao paciente se eles podem sentir a sensação. Em seguida, toque na mesma área no pé contralateral e peça ao paciente para comparar a sensação entre os lados.

Da mesma forma, teste o espaço da teia entre o primeiro e o segundo dedo do pé, que é inervado pelo nervo peroneal profundo, seguido pelo dorso do pé, inervado pelo nervo peroneal superficial. Por fim, avalie a sensação em cada um dos dermatome do aspecto plantar do pé.

Você acabou de ver o vídeo do JoVE a pé. Aqui, primeiro revisamos a inspeção e a palpação do pé seguidos da gama de manobras de movimento e testes de força muscular. Também demonstramos como avaliar os pés para déficits neurológicos fazendo alguns testes sensoriais simples. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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O exame do pé é melhor feito com o paciente primeiro em pé e depois sentado. O exame deve seguir uma abordagem passo a passo, e é importante que sapatos e meias sejam removidos de ambos os pés do paciente para permitir fácil inspeção e comparação. O exame deve começar com a inspeção, buscando assimetria entre o pé envolvido e o pé não envolvido. A palpação das estruturas-chave é feita em seguida, procurando ternura, inchaço ou deformidade. Isso é seguido com a avaliação da ROM no antepé e dos dedo dos pés, primeiro ativamente e depois passivamente. Em seguida, os mesmos movimentos são testados contra a resistência para avaliar a força e procurar dor ou fraqueza. Finalmente, a sensação através das superfícies dorsal e plantar do pé é avaliada pelo toque leve nessas áreas.

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Transcript

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