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Emergency Medicine and Critical Care

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Overview

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Uno pneumotorace da tensione è una situazione pericolosa per la vita in cui l'aria in eccesso viene introdotta nello spazio pleurico che circonda il polmone, sia attraverso un trauma alla cavità toracica o come una perdita spontanea di aria dal polmone stesso. L'aria intrappolata all'interno dello spazio pleurico provoca la separazione del polmone dalla parete toracica, interrompendo i normali meccanismi respiratori. Lo pneumotorace può essere piccolo senza conversione in tensione, ma quando c'è una quantità significativa e in espansione di aria intrappolata nella cavità pleurica, la crescente pressione di questa aria anormale provoca il restringimento e il collasso del polmone, portando a difficoltà respiratorie. Questa pressione spinge anche il mediastino (compreso il cuore e i grandi vasi) lontano dalla sua posizione centrale, causando l'incapacità del sangue di tornare al cuore e diminuendo la gittata cardiaca. Gli pneumotorace da tensione causano dolore toracico, estrema mancanza di respiro, insufficienza respiratoria, ipossia, tachicardia e ipotensione. Hanno bisogno di essere sollevati in modo emergente quando un paziente è in extremis.

Gli pneumotorace da tensione sono definitivamente gestiti da procedure che consentono la rimozione dell'aria intrappolata, come l'inserimento di un tubo toracico. Tuttavia, i materiali per il posizionamento del tubo toracico non sono in genere disponibili al di fuori dell'ambiente ospedaliero. Sono necessarie misure temporizzatori nel deterioramento dei pazienti prima dell'arrivo in ospedale o mentre vengono raccolti materiali del tubo toracico. In queste situazioni, viene eseguita la toracostomia urgente dell'ago (chiamata anche "decompressione dell'ago"). Semplicemente, è l'inserimento di un ago o di una cannula di grandi dimensioni attraverso la parete toracica e nello spazio pleurico per consentire all'aria all'interno della cavità pleurica di fuoriuscire. Se un catetere o una cannula non è immediatamente disponibile, la procedura può essere eseguita con un ago lungo e di grande diametro attaccato a una siringa. L'aria può essere aspirata fuori dallo spazio pleurico con la siringa. Un ago metallico non può rimanere nella cavità pleurica, poiché la punta affilata può causare ulteriori danni; pertanto, dovrebbe essere rimosso dalla parete toracica una volta aspirata l'aria.

Procedure

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1. Valutazione del paziente

  1. Posizionare il paziente su un monitor e rivedere per tachicardia, tachipnea, ipossia o ipotensione.
  2. Eseguire un'ispezione generale, osservando i pazienti per tachipnea, respirazioni superficiali e incapacità di pronunciare frasi complete. Nota la deviazione tracheale, la distensione delle vene del collo o la cianosi, che sono risultati successivi che annunciano la tensione pneumotorace che si deteriorerà in arresto cardiorespiratorio.
  3. Auscultate entrambi i polmoni per discriminare i suoni del respiro diminuiti o assenti sul lato interessato dai normali suoni del respiro del lato non interessato. Si noti che la parete toracica potrebbe non riuscire a salire in modo appropriato rispetto al polmone normale e potrebbe essere iperrisonante sulle percussioni.
  4. Stabilizzare le vie aeree, la respirazione e la circolazione di un paziente in rapido deterioramento eseguendo interventi critici, come l'intubazione o il supporto vasopressore prima (o contemporaneamente a) la decompressione dell'ago e il posizionamento del tubo toracico.

2. Decompressione dell'ago

Attrezzatura: clorexadina o soluzione di betadina; almeno un catetere o un angiocatetere o angiocatetere lungo 2 pollici da 14 o 16 metri; nastro

  1. Somministrare ossigeno supplementare con cannula nasale o una maschera non rebreather
  2. Posizionare il paziente in posizione piatta supina o (se possibile) seduto con la testata del letto sollevata a 45° di angolo, a seconda del comfort del paziente.
  3. Identificare il secondo spazio intercostale sul lato interessato (la seconda costola corrisponde all'angolo di Louis formato dalla giunzione del manubrio e dello sterno). Seguire la seconda costola fino alla linea medio-clavicolare.
  4. Sterilizzare il secondo spazio intercostale nella linea clavicolare centrale usando alcool, clorexadina o soluzione di betadina.
  5. Posizionare la cannula lunga di grandi dimensioni (o angiocatetere) su un campo sterile e utilizzare guanti sterili.
  6. Eseguire la decompressione dell'ago. Inserire la cannula lunga di grande diametro (o angiocatetere) con un angolo di 90 ° rispetto alla parete toracica nella linea medio-clavicolare, secondo spazio intercostale sopra la terza costola, per evitare di danneggiare le strutture neurovascolari che si trovano immediatamente sotto ogni costola. Il posizionamento della smussatura della cannula non ha importanza.
  7. Per raggiungere una profondità adeguata, inserire la cannula quasi nel suo mozzo. L'inserimento deve essere fatto in un unico movimento e può richiedere un ingresso forzato. Un "pop" si sentirà quando l'ago penetra nella pleura e un afflusso o un "sibile" d'aria attraverso l'ago sarà udibile.

3. Decompressione dell'ago con una cannula attaccata a una siringa da 10 ml.

La decompressione dell'ago può anche essere eseguita utilizzando una siringa da 10 ml, che può offrire una presa migliore quando si perfora la parete toracica e la pleurica. Esistono due metodi per farlo:

  1. Usando una siringa vuota:
    1. Attaccare una siringa vuota alla cannula e forare la pleura come descritto sopra.
    2. Rimuovere la siringa quando l'aria che fuoriesce dallo pneumotorace spinge lo stantuffo della siringa verso l'alto e l'aria viene facilmente aspirata, confermando la profondità appropriata.
  2. Utilizzo di una siringa semi-riempita di liquido
    1. Attaccare una siringa da 10 ml semi-riempita con soluzione salina o acqua alla cannula.
    2. Lasciare circa 1 mL di aria tra il fluido e lo stantuffo della siringa.
    3. Eseguire la decompressione dell'ago e quando la pleura viene perforata, lo pneumotorace farà bollire l'acqua nella siringa.
  3. Rimuovere la siringa e l'ago metallico della cannula in modo che rimanga solo il catetere di plastica.
  4. Fissare il catetere con del nastro adesivo.
  5. Rivalutare il paziente per il miglioramento clinico. Ciò è significato dalla comparsa del paziente di meno disagio o agitazione, respirazioni più piene prese, capacità di pronunciare frasi più complete, meno tachipnea o tachicardia, miglioramento dell'ipossia, risoluzione della deviazione tracheale e miglioramento della pressione sanguigna.
  6. Se le condizioni del paziente non migliorano, ripetere la decompressione dell'ago inserendo un'altra cannula lunga di grandi dimensioni adiacente alla prima. In alternativa, è possibile passare direttamente al posizionamento del tubo toracico.
  7. La procedura di cui sopra può anche essere eseguita nella linea ascellare anteriore o medio-ascellare a livello del quarto o quinto spazio intercostale. Il capezzolo designa il livello approssimativo del quinto spazio intercostale.
    1. Sterilizzare la pelle anteriore-medio-ascellare laterale e sopra il capezzolo usando clorexadina o betadina. Rendi l'area della sterilizzazione un campo ampio.
    2. Posizionare il paziente con l'elevazione della testa e del torace a 45 °, che abbasserà il diaframma e diminuirà il rischio di lesioni addominali.
    3. Immergere la cannula nella cavità toracica tra le linee ascellari anteriori e medie sopra la quinta o sesta costola. Evitare la penetrazione nella cavità addominale scegliendo un sito di inserimento più superiore.
    4. L'inserimento genererà un "pop" quando la pleura viene perforata, seguita da un getto d'aria udibile.
  8. Prepararsi per il posizionamento definitivo del tubo toracico

La toracostomia dell'ago, nota anche come "decompressione dell'ago", è una procedura eseguita per stabilizzare i pazienti in deterioramento nella situazione pericolosa per la vita di uno pneumotorace da tensione. Per dirla semplicemente, la procedura prevede l'inserimento di un grande ago o cannula attraverso la parete toracica nella cavità pleurica - per consentire all'aria dall'interno di fuoriuscire.

In questo video, esamineremo prima la causa - pneumotorace. Quindi, descriveremo la procedura di toracostomia dell'ago - comprese le fasi di preparazione e la tecnica per l'inserimento dell'ago. Infine, discuteremo le possibili complicazioni e controindicazioni associate a questo intervento.

Per prima cosa parliamo brevemente dell'eziologia e dei tipi di pneumotorace.

Uno pneumotorace si verifica quando l'aria in eccesso viene introdotta nello spazio pleurico che circonda il polmone. Ciò può accadere per trauma alla cavità toracica o a causa di una perdita spontanea dal polmone stesso. Il risultato è la separazione del polmone dalla parete toracica e l'interruzione dei normali meccanismi respiratori.

In caso di un semplice pneumotorace, l'aria può sia entrare che uscire dalla cavità pleurica. Quindi, non c'è accumulo di pressione. Mentre in caso di pneumotorace da tensione, l'aria entra solo nella cavità. Pertanto, ci può essere un sostanziale intrappolamento dell'aria, con conseguente aumento della pressione o "tensione", che costringe il polmone a restringersi e collassare. Ciò porta a difficoltà respiratorie e la crescente pressione sposta ulteriormente il mediastino, compreso il cuore e i grandi vasi, lontano dalla sua posizione centrale, causando un diminuito ritorno del sangue al cuore e quindi una diminuzione della gittata cardiaca. Uno pneumotorace da tensione provoca dolore toracico, estrema mancanza di respiro, insufficienza respiratoria, ipossia, tachicardia e ipotensione. Pertanto, la "tensione" deve essere alleviata in modo emergente quando un paziente è in extremis.

Uno dei metodi per alleviare la pressione è la toracostomia ad ago - la tecnica che spiegheranno le sezioni seguenti.

Inizia raccogliendo le forniture necessarie. Questi includono clorexadina o soluzione di betadina, un catetere o angiocatetere di almeno 2 pollici di lunghezza 14 o 16 e nastro.

Dopo aver eseguito le fasi di valutazione fisica, somministrare ossigeno supplementare al paziente, utilizzando una cannula nasale o una maschera non re-breather. Posizionare il paziente in posizione piana supina o, se possibile, seduto con il letto sollevato ad un angolo di 45°, a seconda del comfort del paziente. Identificare il secondo spazio intercostale sul lato interessato. Corrisponde all'angolo di Luigi formato dalla giunzione del manubrio e dello sterno. Seguilo fino alla linea medio-clavicolare. Il punto di riferimento dell'inserimento dell'ago è all'intersezione del secondo spazio intercostale e della linea medio-clavicolare. È inoltre possibile eseguire la procedura di cui sopra nella linea ascellare anteriore o ascellare media a livello del quarto o quinto spazio intercostale. Un sito di inserimento più superiore è preferito per evitare la penetrazione nella cavità addominale. Dopo aver individuato il punto di riferimento, sterilizzare lo spazio usando un antisettico, come la clorexadina. Quindi, posizionare la cannula lunga e grande su un campo sterile e indossare guanti sterili. Ora sei pronto per eseguire la decompressione dell'ago.

Inserire la cannula con un angolo di 90° rispetto alla parete toracica nella linea medio-clavicolare, nel 2° spazio intercostale sopra la terza costola. Questo per evitare di danneggiare le strutture neurovascolari che si trovano immediatamente sotto ogni costola. L'inserimento deve essere fatto in un unico movimento e può richiedere un ingresso forzato. Assicurati di inserire la cannula quasi nel suo mozzo per raggiungere una profondità adeguata. Un "pop" si sentirà quando l'ago penetra nella pleura e un afflusso o un "sibile" d'aria attraverso l'ago sarà udibile.

In alternativa, la decompressione dell'ago può anche essere eseguita utilizzando una cannula attaccata a una siringa da 10 ml, che può offrire una presa migliore quando si perfora la parete toracica e la pleura. Esistono due metodi per farlo. Il primo metodo utilizza una siringa vuota. Attaccare la siringa alla cannula e perforare la parete toracica e la pleura come descritto in precedenza. L'aria che fuoriesce dallo pneumotorace dovrebbe spingere lo stantuffo verso l'alto, confermando la profondità appropriata. Al punto è possibile rimuovere la siringa. Il secondo metodo utilizza una siringa da 10 ml semi-riempita di liquido, come soluzione salina o acqua, attaccata alla cannula. Lasciare circa 1 ml di aria tra il fluido e lo stantuffo della siringa. Quindi, eseguire la decompressione dell'ago e quando la pleura viene perforata, lo pneumotorace causerà la bolla del fluido nella siringa. Rimuovere la siringa e l'ago metallico della cannula in modo che rimanga solo il catetere di plastica. Fissare il catetere con del nastro adesivo.

Rivalutare il paziente per il miglioramento clinico. Ciò è significato dalla comparsa del paziente di meno disagio o agitazione, respirazioni più piene prese, capacità di pronunciare frasi più complete, meno tachipnea o tachicardia, miglioramento dell'ipossia e della pressione sanguigna e risoluzione della deviazione tracheale. Se le condizioni del paziente non migliorano, ripetere la decompressione dell'ago inserendo un'altra cannula lunga e grande adiacente alla prima. In alternativa, puoi passare direttamente al posizionamento del tubo toracico coperto in un altro video di questa collezione.

Latoracostomia con ago è una procedura relativamente semplice per temporizzare un paziente in extremis prima che un tubo toracico possa essere posizionato. La penetrazione del muscolo della parete toracica, del tessuto sottocutaneo e della pleura può richiedere una forza significativa, quindi può essere necessario un movimento lancinante dell'ingresso dell'ago. La ragione più comune per il fallimento di questa procedura è che la lunghezza dell'ago non è sufficiente per raggiungere la pleura. Si noti che alcuni pazienti hanno spessori significativi della parete toracica che gli aghi standard potrebbero non penetrare. Per questo motivo, alcuni suggeriscono un approccio laterale nel quarto o quinto spazio intercostale, nelle linee ascellari anteriori o medio-ascellari.

"I rischi includono danni all'arteria toracica interna e ai nervi intercostali, che corrono sotto ogni costola. Il sanguinamento può essere significativo e può portare all'emotorace . Il posizionamento inappropriato può rischiare l'arteria succlavia, la lacerazione dell'arteria polmonare o la lesione del parenchima polmonare, il tutto causando sanguinamento post-procedurale. Può anche causare la creazione iatrogena di pneumotorace semplici. Poiché il catetere è un corpo estraneo, possono svilupparsi polmonite, empiema o infezione cutanea locale.

"Le controindicazioni relative includono la toracotomia precedente, la pneumonectomia o la pleurodesi. Bisogna fare attenzione anche a quelli con disturbi della coagulazione, poiché possono insorgere complicazioni emorragiche dopo la procedura. Tuttavia, uno pneumotorace da tensione è pericoloso per la vita e il trattamento emergente ha la priorità".

Hai appena visto l'illustrazione di JoVE della toracostomia ad ago. Questa è una procedura salvavita e, sebbene i passaggi siano semplici e senza complicazioni, una procedura di successo richiede una buona conoscenza dell'anatomia della superficie, destrezza e sicurezza. Come sempre, grazie per aver guardato!

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La toracostomia con ago è una procedura relativamente semplice per temporizzare un paziente in extremis da uno pneumotorace da tensione prima che possa essere posizionato un tubo toracico. La penetrazione del muscolo della parete toracica, del tessuto sottocutaneo e della pleura può richiedere una forza significativa, quindi può essere necessario un movimento lancinante dell'ingresso dell'ago. La ragione più comune per il fallimento di questa procedura è che la lunghezza dell'ago non è sufficiente per raggiungere la pleura. Alcuni pazienti hanno spessori significativi della parete toracica che gli aghi standard potrebbero non penetrare. Per questo motivo, alcuni suggeriscono un approccio laterale nel quarto o quinto spazio intercostale, nelle linee ascellari anteriori o medio-ascellari.

I rischi includono danni all'arteria toracica interna e ai nervi intercostali, che corrono sotto ogni costola. Il sanguinamento può essere significativo e può portare all'emotorace. Questo è il motivo per eseguire la procedura sopra la terza costola nel secondo spazio intercostale. Un posizionamento inappropriato può rischiare lacerazione dell'arteria succlavia, lacerazione dell'arteria polmonare o lesioni del parenchima polmonare, il tutto causando sanguinamento post-procedura. Può anche causare la creazione iatrogena di pneumotorace semplice. Poiché il catetere è un corpo estraneo, possono svilupparsi polmonite, empiema o infezioni cutanee locali.

Le controindicazioni relative includono la toracotomia precedente, la pneumonectomia o la pleurodesi, e queste condizioni possono causare falsi allarmi, poiché i suoni del respiro sono spesso assenti dopo queste condizioni. Inoltre, è necessario prestare attenzione con quelli nei disturbi della coagulazione, poiché possono insorgere complicazioni emorragiche dopo la procedura. Tuttavia, uno pneumotorace da tensione è pericoloso per la vita e il trattamento emergente ha la priorità.

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