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Emergency Medicine and Critical Care

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Overview

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Il cuore si trova all'interno del pericardio, un sacco fibroso relativamente anelastico. Il pericardio ha una certa conformità ad allungarsi quando il fluido viene lentamente introdotto nello spazio pericardico. Tuttavia, il rapido accumulo travolge la capacità pericardica di ospitare liquidi extra. Una volta raggiunto un volume critico, la pressione intrapericardica aumenta drasticamente, comprimendo il ventricolo destro e infine ostacolando il volume che entra nel ventricolo sinistro. Quando queste camere non possono riempire la diastole, il volume dell'ictus e la gittata cardiaca diminuiscono, portando al tamponamento cardiaco, una compressione pericolosa per la vita delle camere cardiache da un versamento pericardico. A meno che la pressione non sia alleviata dall'aspirazione del liquido pericardico (pericardiocentesi), l'arresto cardiaco è imminente.

Il tamponamento cardiaco è un'emergenza critica che può portare alta morbilità e mortalità. I pazienti possono presentarsi in extremis, senza molto tempo per fare la diagnosi ed eseguire trattamenti salvavita. Le cause di questa condizione sono suddivise in categorie traumatiche e non traumatiche, con diversi algoritmi di trattamento. Le coltellate e le ferite da arma da fuoco sono la causa principale del tamponamento traumatico, ma possono verificarsi da traumi contundenti associati a fratture sternali o costali e taglio dei vasi da lesioni da rapida decelerazione. Le cause non traumatiche includono la rottura della base aortica dalla dissezione aortica ascendente, la rottura miocardica del ventricolo a seguito di infarto miocardico, sanguinamento spontaneo da farmaci trombolitici o anticoagulanti e versamenti creati da infezione o cancro.

I versamenti cronici a crescita lenta di solito non sono pericolosi per la vita, anche quelli di grandi dimensioni. Il pericardio si è gradualmente allungato per incorporare litri di liquido in alcuni casi. Questi possono essere trattati con pericardiocentesi elettiva sotto guida fluoroscopica o una finestra pericardica. Tuttavia, la transizione alla fisiologia del tamponamento con un paziente in extremis richiede una pericardiocentesi urgente, anche con una piccola quantità di liquido. Tamponade presenta una sfida da diagnosticare, poiché i suoi sintomi e risultati fisici sono spesso aspecifici, comuni a un certo numero di malattie. Un elettrocardiogramma (ECG o ECG) può mostrare alternanze elettriche e una radiografia del torace può mostrare una silhouette cardiaca "bottiglia d'acqua" ingrandita.

Procedure

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1. Esame fisico e preparazione alla procedura

  1. Esaminando i segni vitali, prendere nota di tachicardia, ipotensione, una pressione del polso stretta o pulsus paradoxus (polso paradossale), che è una diminuzione della pressione arteriosa sistolica superiore a 12 mmHg durante l'ispirazione.
  2. Eseguire una rapida ispezione generale, alla ricerca di prove di tamponamento critico. Ciò include diaforesi, agitazione, vene del collo distese, incapacità di mentire piatte, tachipnea, incapacità di pronunciare frasi complete o cianosi.
  3. Auscultare la parete toracica, prestando particolare attenzione alla tachicardia, ai suoni cardiaci ovattati o a un punto spostato di impulso massimo. I risultati storici della triade di Beck per il tamponamento acuto (che includono vene del collo distese, ipotensione e suoni cardiaci ovattati) non sono molto sensibili e tendono a verificarsi poco prima dell'arresto cardiaco.
  4. I risultati dell'esame fisico, specialmente nella malattia precedente, sono una diagnosi non specifica di tamponamento impegnativa. Se disponibile, l'ecocardiografia al posto letto può essere eseguita per aiutare la diagnosi, valutando la compressione significativa del liquido pericardico della parete libera da RV nella diastole.
  5. Per un paziente offuscato, stabilizzare il paziente durante la preparazione per la procedura. Poiché i pazienti dipendono dal pre-carico a causa della compressione del ventricolo destro, iniziare boli fluidi per via endovenosa (IV). L'intubazione può essere necessaria, ma tieni presente che aumenta la pressione positiva nel torace, che può mettere ulteriore sforzo sulla parete del cuore. I vasopressori possono essere necessari per sostenere la pressione sanguigna.

2. Pericardiocentesi

Esistono diversi approcci per eseguire una pericardiocentesi emergente e diversi metodi a seconda delle apparecchiature disponibili. Questo video discuterà aspetti dell'approccio subxiphoid primario e tradizionale. Una pericardiocentesi può essere eseguita alla cieca, con guida ECG o sotto guida ecografica. In un ambiente di pronto soccorso ospedaliero, gli ultimi due sono i più comuni per evitare complicazioni che possono derivare dalla procedura.

  1. Attrezzatura necessaria per la procedura: siringa da 10 mL, ago calibro 25, lidocaina all'1%, ago spinale calibro 18 lunghezza 7,5 cm o 12,5 cm, siringa da 20-60 cc, cavo clip alligatore, filo guida, dilatatore, 8 catetere a coda di maiale francese, nastro, garza, macchina ECG separata dal monitor cardiaco
  2. Posizionare il paziente con il torace sollevato con un angolo di 45°.
  3. Garantire il monitoraggio cardiaco e il supporto del fluido IV; somministrare ossigeno supplementare con cannula nasale o una maschera non rebreather.
  4. Posizionare l'apparecchiatura su un vassoio sterile.
  5. Identificare il processo xifoide e preparare un campo sterile, applicando liberamente betadine sull'area subxifoide ed epigastrica, posando teli sterili alla periferia del campo.
  6. Indossa guanti sterili.
  7. Anestetizzare la pelle sul sito di inserimento previsto e attraverso la via proposta di ingresso dell'ago utilizzando l'1% di lidocaina o lo 0,5% di bupivacaina iniettata con la siringa da 10 ml e l'ago da 25 gauge.
  8. Collegare il mozzo dell'ago spinale alla siringa da 60 ml.
  9. Collegare uno qualsiasi degli elettrodi ECG precordiali V situati sul torace del paziente al mozzo dell'ago spinale utilizzando il cavo con clip a coccodrillo ad entrambe le estremità.
  10. Avviare la registrazione continua di una striscia ritmica da questo lead. Se la punta dell'ago tocca l'epicardio durante l'inserimento, si vedrà una corrente di modello di lesione che assomiglia a una contrazione ventricolare prematura di ampio complesso con un'elevazione del segmento ST. Questo è un segnale per ritirare l'ago fino a quando il modello scompare per prevenire la lacerazione del miocardio.
  11. Inserire l'ago 1 cm sotto il processo xifoide e verso l'angolo xifocostale sinistro.
  12. Mirare verso la spalla sinistra e continuare lentamente introducendo l'ago a 30° sulla pelle. Ricorda che il cuore è una struttura anteriore e angoli più profondi di oltre 30 ° possono danneggiare gli organi dietro il cuore.
  13. Mentre si avanza con cautela l'ago, aspirare continuamente e monitorare l'ECG per eventuali cambiamenti, osservando il ritorno del fluido.
  14. Una volta che il fluido è visto entrare nella siringa, interrompere l'avanzamento dell'ago. I pazienti possono lamentare dolore toracico acuto quando il pericardio viene perforato, in quanto si tratta di una struttura sensibile.
  15. Se non c'è ritorno di fluido, ritirare l'ago e reindirizzare in una traiettoria più profonda. Se non c'è ancora fluido aspirato, prelevare di nuovo e reindirizzare nella stessa angolazione ma mirato più verso la linea mediana del corpo. Continuare questo processo, che può richiedere un eventuale mirare verso la spalla destra, fino a quando il fluido non viene aspirato.
  16. Con una mano, stabilizzare la base dell'ago per impedire l'ingresso dell'ago. Se il paziente è in extremis, aspirare più liquido possibile a questo punto. La rimozione di 30-50 ml di liquido può comportare un miglioramento clinico.
  17. Una volta terminata l'aspirazione, togliere la siringa dall'ago.
  18. Infilare il filo guida nell'ago spinale e nel pericardio.
  19. Rimuovere l'ago, lasciando il filo guida nel pericardio.
  20. Far avanzare il dilatatore sul filo e dilatare il tessuto sottocutaneo, quindi rimuovere il dilatatore lasciando ancora il filo guida in posizione.
  21. Far avanzare il catetere pigtail sopra il filo e nel pericardio.
  22. Rimuovere il liquido pericardico mediante aspirazione attraverso il catetere.
  23. Al termine dell'aspirazione, posizionare il rubinetto all'estremità del catetere.
  24. Fissare il catetere contro la pelle usando garza e nastro adesivo, quindi suturare l'estremità libera del catetere sulla pelle. Se sono necessari drenaggi ripetuti, il rubinetto può essere aperto per consentire un'ulteriore aspirazione.
  25. Se un kit di cateteri pigtail non è disponibile una volta aspirata una quantità significativa di liquido dal pericardio attraverso l'ago spinale, rimuovere l'ago e posizionare una benda sul sito di inserimento.
  26. Rivalutare il paziente per il miglioramento e ottenere una radiografia del torace per escludere lo pneumotorace o lo pneumotoriocardio causati dalla procedura.

La pericardiocentesi - l'aspirazione del fluido dallo spazio tra il cuore e il pericardio - è una procedura potenzialmente salvavita eseguita per alleviare il tamponamento cardiaco.

Il tamponamento cardiaco si verifica quando il fluido si raccoglie rapidamente nello spazio pericardico, causando un drammatico aumento della pressione all'interno di questo spazio. Se non trattata, l'accumulo di liquidi porterà all'arresto cardiaco.

Questo video esaminerà l'eziologia e la diagnosi del tamponamento cardiaco, dimostrerà la tecnica della pericardiocentesi utilizzando la guida dell'ECG e discuterà le possibili complicanze della procedura.

Il pericardio è un sacco fibroso relativamente anelastico, che circonda il cuore. Se il fluido si accumula lentamente nello spazio tra il pericardio e il cuore - ad esempio a causa di infezioni o cancro - il sacco può allungarsi per ospitarlo. Tuttavia, un rapido accumulo di liquido nello spazio pericardico provoca la compressione dei ventricoli, che porta a una diminuzione del riempimento cardiaco, a una diminuzione del volume dell'ictus, a una riduzione della gittata cardiaca e, infine, all'arresto cardiaco.

La ragione dietro il tamponamento cardiaco potrebbe essere non traumatica, come malignità, infarto miocardico o sanguinamento a causa di un farmaco anticoagulante. Oppure la causa potrebbe essere traumatica come accoltellamenti o fratture sternali o costali.

Il tamponamento cardiaco può essere difficile da diagnosticare, poiché molti dei risultati non sono specifici. I segni sull'esame fisico includono: diaforesi, agitazione, vene del collo distese, incapacità di mentire piatto, tachipnea, incapacità di pronunciare frasi complete e cianosi. Il paziente può anche essere tachicardico e, dopo l'auscultazione della parete toracica, ci saranno suoni cardiaci ovattati. Inoltre, il punto di impulso massimo percepito dalla palpazione potrebbe essere spostato. Il paziente può anche essere ipotensivo e avere una pressione del polso stretta. Oppure possono presentarsi con pulsus paradoxus, che è una diminuzione della pressione sanguigna sistolica di oltre 10 mm Hg durante l'ispirazione.

L'ECG può dimostrare alternanze elettriche, che è un'incoerenza nell'altezza del complesso QRS. Anche una radiografia del torace può mostrare una silhouette cardiaca ingrandita o "bottiglia d'acqua". Un'ecocardiografia al capezzale, se disponibile, dimostrerà fluido nello spazio pericardico comprimendo la parete ventricolare destra durante la diastole.

Ora che abbiamo discusso l'eziologia e le diagnosi per il tamponamento cardiaco, esaminiamo il protocollo per la pericardiocentesi sotto la guida dell'ECG. Si noti che questo può essere eseguito anche alla cieca o sotto guida ecografica.

Inizia raccogliendo l'attrezzatura necessaria su un vassoio sterile. Ciò include: una siringa da 60 cc, un ago spinale calibro 18, lidocaina all'1%, un cavo a clip alligatore, un filo guida, un dilatatore, un catetere a coda di maiale francese 8, una macchina ECG e sutura, garza e nastro. Prima di iniziare la procedura su un paziente obtunded, devono essere stabilizzati con boli fluidi IV e potrebbero essere necessari vasopressori per sostenere la pressione sanguigna. Sebbene l'intubazione possa essere necessaria, essere consapevoli del fatto che la pressione positiva nel torace potrebbe mettere ancora più sforzo sulla parete del cuore.

Per iniziare la procedura, posizionare il paziente con il torace elevato a un angolo di 45 ° e assicurarsi che il monitor cardiaco sia collegato. Se non intubato, somministrare ossigeno tramite cannula nasale o una maschera non rebreather e somministrare liquidi per via endovenosa. Questa procedura viene più comunemente eseguita tramite l'approccio sub-xifoide. Pertanto, iniziare pulendo il sottossifo e la regione epigastrica con betadine e posizionare teli sterili intorno all'area. Si noti che il sito di inserimento è inferiore di 1 cm allo xifoide e l'ago sarà inizialmente rivolto verso la spalla sinistra. Anestetizzare la pelle e il tessuto sottocutaneo lungo questo percorso utilizzando l'1% di lidocaina. Quindi, collegare l'ago spinale alla siringa da 60 cc. Inoltre, collegare un cavo ECG precordiale situato sul torace del paziente al mozzo dell'ago spinale utilizzando il cavo a clip alligatore e iniziare a registrare una striscia ritmica da questo cavo.

Inserire l'ago spinale 1 cm sotto il processo xifoide e far avanzare lentamente l'ago, puntando verso la spalla sinistra. Tenerlo con un angolo di 30 ° rispetto alla pelle per evitare di ferire le strutture dietro il cuore. La profondità di inserimento dipende dall'habitus dell'individuo. Aspirare continuamente mentre l'ago viene avanzato e monitorare la striscia ECG. Se non c'è ritorno di liquido, ritirare l'ago e riodirirlo con un angolo più alto rispetto alla pelle. Se non c'è ancora liquido, prelevare l'ago e reinserirlo con la stessa angolazione, puntando leggermente di più verso la linea mediana. Continuare a reindirizzare l'ago fino a quando il fluido non viene aspirato. Ciò potrebbe anche richiedere di puntare l'ago verso la spalla destra.

Una volta che il fluido entra nella siringa, non faccia avanzare ulteriormente l'ago. Si noti che il paziente potrebbe avvertire dolore toracico acuto quando il pericardio viene perforato. Se la punta dell'ago tocca l'epicardio, l'ECG mostrerà un modello di lesione che assomiglia a un PVC ad ampio complesso con elevazione ST. Se ciò si verifica, ritirare l'ago per prevenire la lacerazione del miocardio. Se il paziente è in extremis, aspirare più liquido possibile a questo punto, in quanto ciò può comportare un rapido miglioramento clinico. Quindi, stabilizzare l'ago per evitare che penetri ulteriormente e rimuovere la siringa dall'ago.

Il passo successivo è quello di infilare il filo guida attraverso l'ago spinale nello spazio pericardico e rimuovere l'ago. Passare il dilatatore sul filo per dilatare il tessuto sottocutaneo e quindi rimuovere il dilatatore, lasciando il filo guida in posizione. Quindi, passare il catetere pigtail sul filo guida e rimuovere il filo guida. Ora aspirare il fluido attraverso il catetere e alla fine posizionare un rubinetto sul catetere per consentire l'aspirazione futura del fluido. Laslty, coprire il sito di ingresso con garza e nastro adesivo e suturare l'estremità libera del catetere sulla pelle. Ottenere una radiografia del torace per escludere pneumotorace o pneumotoriocardio.

I potenziali rischi della pericardiocentesi includono: puntura cardiaca, lacerazione dei vasi coronarici, lacerazione del fegato o dello stomaco, pneumotorace, emotorace, pneumotoritoneo, pneumopericardio, pericardite suppurativa ed edema polmonare. Possono verificarsi anche gravi disritmie, ma poiché queste possono essere mediate vagamente, il pretrattamento con atropina può prevenirli.

Iltamponamento cardiaco è una condizione pericolosa per la vita, che dovrebbe sempre essere considerata nei pazienti con shock indifferenziato, in particolare se c'è una storia di uso maligno o anticoagulante, malattia cardiaca o sospetta dissezione aortica. Se non trattata con pericardiocentesi, questa condizione può portare rapidamente alla morte del paziente".

Hai appena visto il video di JoVE sulla pericardiocentesi per il trattamento del tamponamento cardiaco potenzialmente letale. Ora dovresti avere una migliore comprensione della fisiopatologia, della diagnosi e del trattamento di emergenza di questa condizione. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Il tamponamento dovrebbe sempre posizionarsi in alto nelle diagnosi di shock indifferenziato, in particolare nei pazienti con precedente malattia cardiaca, sospetta dissezione aortica, una storia di malignità o uso di anticoagulanti. Il tamponamento traumatico deve essere considerato sia in scenari di trauma penetrante che contusivo, con pericardiocentesi temporeggiante eseguita in pazienti in deterioramento durante l'allestimento per la toracotomia. L'alto sospetto, la vigilanza clinica, la comprensione della fisiologia del tamponamento e l'azione tempestiva aiuteranno a evitare gli effetti mortali di questo processo.

In questa epoca moderna in cui la guida all'imaging è più diffusa, possono essere prevenute complicazioni da inserimento di ago profondo o inappropriato. I pazienti che richiedono una pericardiocentesi emergente spesso non possono sostenere il tempo necessario per ottenere la pericardiocentesi guidata dalla fluoroscopia o dalla tomografia computerizzata (TC). Tuttavia, l'ecografia al posto letto è immediatamente disponibile in molti reparti di emergenza ed è un'aggiunta necessaria all'esecuzione della procedura. L'ingresso dell'ago nel liquido pericardico può essere visualizzato in tempo reale, così come l'aspirazione in tempo reale. Il posizionamento nella posizione appropriata può essere rapidamente confermato utilizzando una soluzione salina agitata. L'assenza di pneumotorace o emotorace può essere valutata rapidamente. La visualizzazione in tempo reale consente inoltre un piano di approccio migliore, fornendo maggiore comfort all'operatore nell'esecuzione di approcci apicali o parasternali e migliorando così il successo.

La pericardiocentesi ha alcune complicazioni che possono diventare importanti. Questi includono puntura cardiaca o lacerazione dei vasi coronarici, lacerazione del fegato o dello stomaco, pneumotorace, emotorace, pneumotoritoneo, pneumopericardio, pericardite suppurativa ed edema polmonare a causa di improvviso ritorno venoso al ventricolo sinistro. Le disritmie gravi non sono comuni e possono essere mediate da vagabondi. Questo può essere prevenuto giving atropina prima della procedura. Il fallimento della pericardiocentesi nel produrre fluido può essere considerato una complicazione ed è molto più comune nell'approccio cieco.

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