Overview
출처: 레이첼 리우, 바오, MBBCh, 응급 의학, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, 코네티컷, 미국
심장은 비교적 탄력이 있는 섬유성 낭인 심낭 내에 있습니다. 심낭은 유체가 심근 공간에 천천히 유입될 때 스트레칭을 위한 몇 가지 규정 준수를 가집니다. 그러나 급속한 축적은 여분의 유체를 수용 할 수있는 심근 능력을 압도합니다. 임계 체피에 도달하면, 함정 압력이 극적으로 증가하여 오른쪽 심실을 압축하고 결국 왼쪽 심실로 들어가는 부피를 방해합니다. 이 챔버가 다이아스톨을 채울 수 없을 때, 뇌졸중 부피와 심장 출력이 감소되어 심근 삼각삼포에 의한 심장 챔버의 생명을 위협하는 압박인 심장 탐포네이드로 이어집니다. 심근 유체 (심초음파)의 열망에 의해 압력이 완화되지 않는 한 심장 마비가 임박합니다.
심장 탐폰은 높은 이환율과 사망률을 운반 할 수있는 중요한 응급 상황입니다. 환자는 진단을 하고 생명을 구하는 처리를 능력을 발휘하기 위하여 많은 시간 없이, 극단주의에서 나타날 수 있습니다. 이 조건의 원인은 다른 처리 알고리즘으로 외상성 및 비 외상성 범주로 나뉩니다. 찌르기와 총상은 외상성 탐포네이드의 주요 원인이지만, 흉골 이나 갈비뼈 골절과 관련된 무딘 외상뿐만 아니라 급속한 감속 부상에서 혈관의 전단에서 발생할 수 있습니다. 비 외상성 원인으로는 상승대동맥 해부에서 대동맥 염부 파열, 심근 경색 후 심실의 심근 파열, 혈전용 또는 항응고약물에서 자발적으로 출혈, 감염 또는 암에 의해 생성된 유출 등이 있습니다.
천천히 성장하는 만성 삼혈은 일반적으로 생명을 위협하지 않습니다, 심지어 큰 것들. 심낭은 어떤 경우에는 유체 리터를 통합하기 위해 점차적으로 뻗어 있습니다. 이들은 형광성 지도의 밑에 선택적인 pericardiocentesis, 또는 심근 창으로 취급될 수 있습니다. 그러나, 극단주의에 있는 환자를 가진 탐폰 생리학으로 의전환은 액체의 소량으로조차 긴급한 대기 근증을 요구합니다. 탐포네이드는 증상과 신체 적 발견이 종종 특이적이지 않기 때문에 여러 질병에 공통되기 때문에 진단에 어려움을 일으킵니다. 심전도(ECG 또는 EKG)는 전기 알터난을 나타낼 수 있으며, 흉부 엑스레이는 확대된 "물병" 심장 실루엣을 보일 수 있다.
Procedure
1. 신체 검사 및 절차 준비
- 활력 징후를 검토에, 빈맥성, 저혈압, 좁은 맥박 압력, 또는 맥동 역설 (역설적인 펄스), 이는 수축기 혈압의 감소는 12 mmHg 이상의 영감 동안.
- 중요한 탐포나데의 증거를 찾고, 빠른 일반 검사를 수행. 여기에는 당뇨병, 동요, 변태, 비정형 목 정맥, 평평하고 빈치않는 거짓말 무능력, 완전한 문장을 말할 수 없음 또는 청색증이 포함됩니다.
- 가슴 벽을 오스큘럽히, 빈맥에 특별한주의를 지불, 심장 소리, 또는 최대 충동의 변위 지점. 급성 탐포네이드에 대한 벡의 트라이어드의 역사적 발견 (이는 경직 된 목 정맥을 포함, 저혈압, 그리고 머플 심장 소리) 매우 민감하지 않고 심장 마비 직전에 발생하는 경향이있다.
- 신체 검사 사실 인정은, 특히 초기 질병에서, 탐폰의 비특이적인 진단 도전입니다. 사용 가능한 경우, 침대 옆 에코카르디그래피는 진단을 돕기 위해 수행 될 수있다, 디아스톨에서 RV 무료 벽을 압축 중요한 심근 유체에 대한 평가.
- 둔한 환자의 경우, 절차를 준비하는 동안 환자를 안정시십시오. 환자는 오른쪽 심실의 압축으로 인해 사전 부하에 의존하기 때문에 정맥 내 (IV) 유체 볼루스를 시작합니다. 삽관이 필요할 수 있지만 흉부에서 양압을 증가시키고 심장 벽에 더 많은 부담을 줄 수 있음을 명심하십시오. 혈관 제자는 혈압을 지원 하기 위해 필요할 수 있습니다.
2. Pericardiocentesis
응급 성 심근을 수행하는 몇 가지 접근 방식과 사용 가능한 장비에 따라 몇 가지 방법이 있습니다. 이 비디오는 기본 및 전통적인 subxiphoid 접근 방식의 측면에 대해 설명합니다. Pericardiocentesis는 EKG 지도로, 또는 초음파 지도의 밑에 맹인, 수행될 수 있습니다. 병원 응급실 설정에서, 후자의 두 절차에서 발생할 수있는 합병증을 피하기 위해 가장 일반적이다.
- 절차에 필요한 장비 : 10 mL 주사기, 25 게이지 바늘, 1 % 리도카인, 7.5cm 또는 12.5cm 긴 18 게이지 척추 바늘, 20-60 cc 주사기, 악어 클립 케이블, 가이드 와이어, 딜레이터, 8 프랑스 피그 테일 카테터, 테이프, 가제, EKG 기계 분리 심장 모니터에서 분리
- 가슴을 45° 각도로 높이게 하여 환자를 배치합니다.
- 심장 모니터링 및 IV 유체 지원을 보장합니다. 비강 캐뉼라 또는 비 호흡 마스크로 보충 산소를 투여하십시오.
- 장비를 멸균 트레이에 놓습니다.
- xiphoid 과정을 식별하고 멸균 필드를 준비, 서브 시피드 및 상복부 영역에 자유롭게 베타 딘을 적용, 필드의 외곽에 멸균 커튼을 누워.
- 돈 멸균 장갑.
- 예상 삽입 부위를 통해 피부를 마취하고 10mL 주사기 및 25 게이지 바늘로 주입된 1% 리도카인 또는 0.5%의 부피바카인을 사용하여 제안된 바늘 입구 경로를 통해 피부멸을 유도한다.
- 척추 바늘의 허브를 60 mL 주사기에 연결합니다.
- 환자의 가슴에 위치한 V 피키널 EKG 전극을 양쪽 끝에 악어 클립이 있는 케이블을 사용하여 척추 바늘의 허브에 부착합니다.
- 이 리드에서 리듬 스트립의 연속 녹음을 시작합니다. 삽입 시 바늘끝이 에피카르디움에 닿으면 ST 세그먼트 고도가 있는 광복합 조기 심실 수축처럼 보이는 부상 패턴의 전류가 보입니다. 이것은 심근의 열화를 방지하기 위해 패턴이 사라질 때까지 바늘을 철회하는 신호입니다.
- 바늘을 시포이드 공정 아래와 왼쪽 시포코스탈 각도쪽으로 1cm 를 삽입합니다.
- 왼쪽 어깨를 향해 조준하고 피부에 30 °에서 천천히 바늘을 계속 하십시오. 심장은 전방 구조이며, 30° 이상의 깊은 각도는 심장 뒤에 있는 장기를 손상시킬 수 있다는 것을 기억하십시오.
- 조심스럽게 바늘을 전진하는 동안, 지속적으로 흡인하고 어떤 변화에 대한 EKG를 모니터링, 유체 반환을 감시.
- 유체가 주사기에 들어가는 것으로 보이면 바늘의 발전을 중지하십시오. 환자는 심낭이 관통 될 때 날카로운 가슴 통증을 호소 할 수 있습니다, 그것은 민감한 구조로.
- 유체 반환이 없는 경우 바늘을 철회하고 더 깊은 궤도로 리디렉션합니다. 여전히 유체 흡인이없는 경우, 다시 철회하고 같은 각도로 리디렉션하지만 신체의 중간선을 향해 더 많은 것을 목표로. 유체가 흡입 될 때까지, 오른쪽 어깨를 향해 최종 목표를 필요로 할 수 있습니다이 과정을 계속합니다.
- 한 손으로 바늘의 베이스를 안정하여 추가 바늘 입구를 방지합니다. 환자가 극단주의에 있는 경우에, 이 시점에서 가능한 한 많은 액체를 흡인합니다. 30-50 mL의 유체를 제거하면 임상 개선이 발생할 수 있습니다.
- 포부가 끝나면 바늘에서 주사기를 풀고 비틀어냅니다.
- 가이드 와이어를 척추 바늘에 넣고 심낭에 넣습니다.
- 바늘을 제거하고 가이드 와이어를 심낭에 남깁니다.
- 와이어 위에 확장기를 진행하고 피하 조직을 확장 한 다음, 여전히 장소에 가이드 와이어를 떠나 확장기를 제거합니다.
- 피그테일 카테터를 와이어 위로 그리고 심루로 전진시다.
- 카테터를 통해 포부로 심근 액을 제거합니다.
- 매혹이 끝나면 카테터 끝에 스톱콕을 놓습니다.
- 거즈와 테이프를 사용하여 피부에 카테터를 고정한 다음 카테터의 프리 엔드를 피부에 봉합합니다. 반복 배수가 필요한 경우 스톱콕을 열어 추가 포부를 허용할 수 있습니다.
- 피그테일 카테터 키트를 사용할 수 없는 경우 상당한 양의 액체가 척추 바늘을 통해 심낭에서 흡입되면 바늘을 제거하고 삽입 부위에 붕대를 놓습니다.
- 개선을 위해 환자를 재평가하고, 절차로 인한 폐렴구균 또는 폐렴구균을 배제하기 위해 흉부 엑스레이를 얻습니다.
심초음파 - 심장과 심낭 사이의 공간에서 유체의 포부 - 심장 탐포네이드를 완화하기 위해 수행 잠재적으로 생명을 구하는 절차입니다.
심장 탐폰은 유체가 심근 공간에서 빠르게 수집될 때 발생하며, 이로 인해 이 공간 내부의 압력이 급격히 증가합니다. 치료하지 않으면 유체 축적이 심장 마비로 이어질 것입니다.
이 비디오는 심장 탐포네이드의 병인과 진단을 검토하고, EKG 지도를 사용하여 뇌막증 의 기술을 시연하고, 절차의 가능한 합병증에 대해 논의합니다.
심낭은 심장을 둘러싸고 있는 비교적 비탄력적인 섬유성 낭입니다. 유체가 심낭과 심장 사이의 공간에서 천천히 축적되는 경우 감염이나 암으로 인한 것과 같이 주머니는 이를 수용하기 위해 스트레칭할 수 있습니다. 그러나, 심근 공간에 있는 액체의 급속한 축적은 심실의 압축을 일으키는 원인이 되는, 감소된 심장 충진으로 이끌어 내는, 감소된 치기 부피, 감소된 심장 출력 및 궁극적으로, 심장 정지.
심장 탐포나이드의 원인은 악성, 심근 경색 또는 항응고제 약물로 인한 출혈과 같은 비 외상성 일 수 있습니다. 또는 원인은 찌르기, 또는 흉골 또는 갈비뼈 골절과 같은 외상일 수 있습니다.
심장 탐포네이드는 많은 연구 결과가 비특이적이기 때문에 진단하기가 어려울 수 있습니다. 신체 검사의 징후는 다음과 같습니다 : 당뇨병, 동요, 변태 목 정맥, 평평한 거짓말을할 수 없음, 빈치페니아, 전체 문장 및 청색증을 말할 수 없습니다. 환자는 또한 빈맥일 지도 모르고, 가슴 벽의 오서에, 심장 소리가 가득 할 것입니다. 또한, 심박구에 의해 느껴지는 최대 충동의 포인트는 변위될 수 있습니다. 환자는 또한 가설일 수 있고 좁은 맥박압력을 가질 수 있습니다. 또는 그들은 맥동 역설으로 존재할 수 있습니다., 영감 하는 동안 10 mm Hg 이상에 의해 수축 기 혈압의 감소.
EKG는 QRS 복합체의 높이에서 불일치하는 전기 교류를 입증할 수 있습니다. 또한 가슴 엑스레이는 확대 를 표시 할 수 있습니다 - 또는 "물병"심장 실루엣. 침대 옆 에코카디그래피는 가능하면 디아스톨 동안 오른쪽 심실 벽을 압축하는 심근 공간에서 유체를 보여줍니다.
이제 우리는 심장 탐포네이드에 대한 병인과 진단을 논의한 지금, EKG 지도하에 뇌막증을 위한 프로토콜을 검토할 수 있습니다. 이것은 맹인 또는 초음파 지침하에 수행 될 수 있습니다.
먼저 필요한 장비를 멸균 트레이에 모으세요. 여기에는 60cc 주사기, 18게이지 척추 바늘, 1% 리도카인, 악어 클립 케이블, 가이드와이어, 딜레이터, 8개의 프렌치 피그테일 카테터, EKG 기계, 봉합사, 거즈 및 테이프가 포함됩니다. 둔한 환자에 절차를 시작하기 전에, 그들은 IV 유체 볼러스로 안정화되어야하고 혈압을 지원하기 위해 혈관 압박자가 필요할 수 있습니다. 삽관이 필요할 수 있지만 흉부에서 양압이 심장 벽에 더 많은 부담을 줄 수 있다는 점에 유의하십시오.
절차를 시작하려면 환자를 가슴을 45° 각도로 올려 놓고 심장 모니터가 부착되었는지 확인합니다. 삽관하지 않으면 비강 캐뉼라 또는 비 호흡 마스크를 통해 산소를 투여하고 IV 유체를 제공합니다. 이 절차는 가장 일반적으로 하위 xiphoid 접근 방식을 통해 수행됩니다. 따라서 베타딘으로 축산 및 상복부 부위를 정화하고 멸균 커튼을 부위 에 배치합니다. 삽입 부위는 xiphoid에 1cm 열등하고 바늘은 처음에 왼쪽 어깨를 향해 향하게 됩니다. 1% 리도카인을 사용하여 이 경로를 따라 피부와 피하 조직을 마취시합니다. 그런 다음 척추 바늘을 60 cc 주사기에 연결합니다. 또한, 환자의 가슴에 위치한 기록EKG 리드를 악어 클립 케이블을 사용하여 척추 바늘의 허브에 부착하고 이 리드로부터 리듬 스트립을 기록하기 시작합니다.
척추 바늘을 xiphoid 과정 아래 1cm를 삽입하고 바늘을 천천히 진행하여 왼쪽 어깨를 향합니다. 심장 뒤의 구조물을 손상시키지 않도록 피부에 30° 각도로 고정하십시오. 삽입의 깊이는 개인의 습관에 따라 달라집니다. 바늘이 진행되는 동안 지속적으로 흡인하고 EKG 스트립을 모니터링합니다. 유체 반환이 없는 경우 바늘을 철회하고 피부에 더 높은 각도로 다시 지시하십시오. 아직 유체가 없는 경우 바늘을 철회하고 같은 각도로 다시 삽입하여 중간 선을 향해 약간 더 조준합니다. 액체가 흡인될 때까지 바늘을 계속 리디렉션합니다. 이것은 심지어 오른쪽 어깨를 향해 바늘을 조준해야 할 수도 있습니다.
유체가 주사기에 들어가면 바늘을 더 이상 진행하지 마십시오. 심낭이 관통 될 때 환자는 날카로운 가슴 통증을 경험할 수 있습니다. 바늘 끝이 에피카르디움에 닿으면, EKG는 ST 고도가 있는 넓은 복합 PVC처럼 보이는 부상 패턴을 보여줄 것이다. 이 경우, 심근의 열화를 방지하기 위해 바늘을 철회. 환자가 극단주의에있는 경우, 가능한 한많은 유체를 흡인, 이 급속한 임상 개선귀착될 수 있습니다. 이어서, 바늘을 안정화하여 더 침투하지 못하게 하고 바늘에서 주사기를 제거한다.
다음 단계는 척추 바늘을 통해 가이드와이어를 심근 공간으로 스레드하고 바늘을 제거하는 것입니다. 딜레이터를 와이어 위로 전달하여 피하 조직을 확장한 다음 확장기를 제거하여 가이드와이어를 제자리에 둡시합니다. 다음으로, 가이드 와이어 위에 피그 테일 카테터를 전달하고 가이드 와이어를 제거합니다. 이제 카테터를 통해 유체를 흡인하고 끝에 액체의 미래 포부를 허용하기 위해 카테터에 스톱콕을 배치합니다. Laslty는 입구 부위를 거즈와 테이프로 덮고 카테터의 자유로운 끝을 피부에 봉합합니다. 폐렴구균 또는 폐렴구균을 배제하기 위해 흉부 엑스레이를 얻습니다.
관상 구균의 잠재적인 위험은 다음과 같습니다 : 심장 구멍, 관상 동맥 혈관 열상, 간 또는 위 열상, 폐렴구균, hemothorax, 폐렴, 폐렴구균, 변성 심엽염 및 폐 부종. 심각한 dysrhythmias 또한 발생할 수 있습니다., 하지만 이들은 질로 매개 될 수 있기 때문에, Atropine와 pre치료 그들을 방지할 수 있습니다.
"심장탐포나드는 생명을 위협하는 상태이며, 특히 악성 또는 항응고제 사용, 심장 질환 또는 의심되는 대동맥 해부의 병력이 있는 경우 항상 미분화 쇼크 환자에서 고려해야 합니다. 심초음파를 사용하여 치료하지 않으면, 이 상태는 환자의 죽음으로 급속하게 이끌어 낼 수 있습니다."
생명을 위협하는 심장 탐포나드 치료를 위해 조브의 백심근 치료에 대한 비디오를 방금 시청했습니다. 당신은 지금 이 조건의 병리생리학, 진단 및 응급 처리의 더 나은 이해가 있어야 합니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!
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Applications and Summary
탐포나드는 항상 미분화 충격에 대한 진단에서 높은 순위를 해야한다, 특히 이전 심장 질환을 가진 환자에서, 의심 대동맥 해부, 악성의 역사, 또는 항 응고제 사용. 외상성 탐포네이드는 흉부 절제술을 설정하는 동안 악화 환자에서 수행 된 시간조심근과 관통 및 무딘 외상 시나리오 모두에서 고려되어야합니다. 높은 의심, 임상 경계, 탐폰 생리학의 이해, 그리고 신속한 조치는이 과정의 치명적인 영향을 피하는 데 도움이 될 것입니다.
이미징 지침이 더 널리 퍼질 때 이 현대 시대에, 심층또는 부적당한 바늘 삽입에서 합병증은 방지될 수 있습니다. 응급 심초음파를 요구하는 환자는 종종 형광검사 유도 또는 컴퓨터 단층 촬영 (CT)유도 심초음파를 얻는 데 필요한 시간을 유지할 수 없습니다. 그러나, 침대 옆 초음파는 많은 응급 실에서 즉시 사용할 수 있으며, 절차를 수행하는 데 필요한 부속물입니다. 심근 유체로 바늘 입구는 실시간 포부뿐만 아니라 실시간으로 볼 수 있습니다. 적절한 위치에 배치는 교반식식염수로 신속하게 확인할 수 있습니다. 폐렴또는 헤모포락스의 부재는 급속히 평가될 수 있다. 실시간 시청을 통해 더 나은 접근 방식을 통해 더 나은 접근 방식을 제공하여 정모 또는 파라서탈 접근 방식을 수행하는 데 있어 더 많은 작업자의 편안함을 제공하고 성공을 개선할 수 있습니다.
Pericardiocentesis는 중요한 될 수 있는 몇몇 합병증이 있습니다. 이들은 심장 천자 또는 관상 동맥 혈관 열상, 간 또는 위 열상, 기발호르몬, hemothorax, 폐렴구엽, 폐렴, 폐렴구엽, suppurative pericarditis 및 폐 부종을 포함합니다. 심각한 dysrhythmias는 일반적이지 않으며 vagal 매개될 수 있습니다. 이 절차 전에 아트로핀을 제공 하 여 방지 될 수 있습니다. 액체를 산출하기 위하여 pericardiocentesis의 실패는 합병증으로 여겨질 수 있고, 맹목적인 접근에서 훨씬 일반적입니다.
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