Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Science Education
Emergency Medicine and Critical Care

A subscription to JoVE is required to view this content.
You will only be able to see the first 20 seconds.

 
Click here for the English version

קריקותירוטומיה עורית

Overview

מקור: ג'יימס W Bonz, MD, רפואת חירום, בית הספר לרפואה של ייל, ניו הייבן, קונטיקט, ארה"ב

הליך דרכי הנשימה כירורגי מצוין כאשר צורות אחרות של צנרור אנדוטריציאלי נכשלו ואוורור מחמיר או לא אפשרי. זהו תרחיש "לא יכול להציר, לא יכול לאוורר", ובמסגרת החירום, cricothyrotomy הוא ההליך הכירורגי של בחירה.

Cricothyrotomy מועדף על פני קנה הנשימה בגלל הסיכון הנמוך יותר לסיבוכים, האנטומיה הצפויה של קרום הקריקוטירואיד, ואת המהירות ההשוואתית שבה ההליך יכול להתבצע – אפילו על ידי מתרגלים פחות מנוסים. Cricothyrotomy באופן מסורתי נעשה בצורה "פתוחה"; עם זאת, cricothyrotomy עורית באמצעות טכניקת סלדינגר סטנדרטית קודמה כגישה מוצלחת יותר כאשר זיהוי של ציוני הדרך האנטומיים הרלוונטיים קשה יותר. טכניקת סלדינגר כרוכה בהכנסת מכשיר לגוף באמצעות מחט מציגה וחוט מדריך. המחט משמשת לאיתור המטרה; חוט מדריך מוזן לאחר מכן דרך המחט דק הקיר לתוך היעד, מתנהג כמו "מציין מיקום" עבור המכשיר, אשר מוזן על חוט המדריך לתוך היעד.

במקרה של קריקוטירוטומיה עורית, המטפל מזהה תחילה את קרום הקריקוטירואיד על ידי ציוני דרך פיזיים ועושה חתך עור אנכי קטן. מחט דקת דופן 18 מד (מחובר מזרק) חודר את הממברנה, ואת דרכי הנשימה מזוהה באופן חיובי כאשר האוויר נשאף במזרק. חוט מדריך מוזן דרך המחט. ערכות קריקוטירוטומיה סטנדרטיות כוללות קטטר דרכי הנשימה (בדומה לצינור קנה הנשימה) עם מנדב נוקשה בתוך הלומן שלו. שילוב הצנתר/מדרף מוזן על חוט המדריך והקטטר/מדרכך ממוקם בתוך דרכי הנשימה. המאלף וחוט המדריך מוסרים לאחר מכן, והקטטר מחובר למכשיר שסתום שקית לאוורור.

Procedure

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

1. מיקום המטופל והכנה להליך

  1. החולה במצב זה ככל הנראה עבר ניסיון צנרור אנדורצ'אל וצריך כבר להיות שוכב עלוב.
  2. להאריך את צווארו של המטופל כדי להעריך טוב יותר ציוני דרך אנטומיים.
  3. קרום הקריקוטירואיד ממוקם מתחת לגדולת השומן ("התפוח של אדם") והוא מישוש כמו חריץ רך בקו האמצע על הצוואר העורפי. עורקי בלוטת התריס העליונים anastomose בקו האמצע נחותים קרום cricothyroid. בלוטת התריס ממוקמת נחותה לעורקי בלוטת התריס המעולים
  4. לאסוף אספקה, כולל כלורהקסידין, ערכת cricothyrotomy מחט, ואספקת ניהול דרכי הנשימה (התקן מסכת שסתום שקית, חמצן משלים, ויניקה).
  5. יש כמה ערכות קרקוטירוטומיה עורית ארוזות מראש זמינות. ערכות סטנדרטיות כוללות מחט מציג, מזרק 5mL, אזמל, חוט מדריך, מאלף, צנתר דרכי הנשימה, אשר עשוי להיות אזוק או unuffed.
  6. פתח את ערכת קריקוטירוטומיה המחט ולחבר את מחט המכניס למזרק. להרכיב את הצנתר / מאלף דרכי הנשימה, להכין את חוט המדריך, ולפרוש את האזמל לגישה נוחה

2. פרוטוקול

ההקשר של הליך זה הוא לעתים קרובות המצב המתהווה באמת. במקרה זה, ייתכן שלא יהיה זמן להרדמה מקומית (אם המטופל ער) או הכנת העור עם כלורהקסידין. כמו בכל ההליכים המתהווה, טכניקה סטרילית אמיתית מוקרבת למען המהירות. לדוגמה, אין זה סביר כי המצב הקורא לקריקותירוטומיה המתהווה יאפשר חלוקה סטרילית וגמישות.

  1. עמדו בראש המיטה וזההו את האנטומיה של המטופל על ידי חיוורת הבולטות השומן והזזת האצבעות בנחיתות לתוך הדיכאון שמתחת, קרום הקריקוטירואיד.
  2. תפוס את המבנים paratracheal ולהזיז אותם מסביב כדי להיות בטוח שאתה יכול לזהות את קו האמצע. הם יעברו כיחידה אחת. זה באמצע הדיכאון הזה כי המטפל יעשה את ההסתה ולהכניס את המחט.
  3. אם הזמן מאפשר, יש לנקות את האזור עם כלורהקסידין. באופן אידיאלי, כפפות הבחינה כי המטפל לובש צריך להיות נסחר עבור כפפות סטריליות.
  4. הפוך זעזוע אנכי קטן (5 מ"מ) עם האזמל בקו האמצע שזוהה בעבר.
  5. לקדם את מחט ההכנסה לתוך הצוואר דרך הפחתת העור ודרך קרום cricothyroid בזווית של 45 ° לכיוון הרגליים של המטופל, נסוג על הבוכנה כפי שאתה מתקדם.
  6. כאשר המחט נכנסת לדחלת הנשימה, תוכל לשאוף אוויר. שים לב כי מתרגלים מסוימים מעדיפים 2-3 סמ"ק מלוחים במזרק לפני חיבור המחט, כדי לסייע בזיהוי השאיפה של האוויר על ידי יצירת בועות כאשר הבוכנה נסוגה.
  7. הסר את המזרק מן המחט, דואג לשמור על המחט בתוך לומן מלא אוויר מזוהה. זה נעשה בצורה הטובה ביותר על ידי ניפוח היד על צווארו של המטופל, כך שאין נדידה של קצה המחט.
  8. לקדם את חוט המדריך דרך המחט כ 15 ס"מ, כך חוט המדריך הוא גם בתוך דרכי הנשימה.
  9. הסר את המחט, שמירה על חוט המדריך במקום
  10. השחיל את הרכבת הצנתר/מאלף מעל הקצה הדיסטלי של חוט המדריך, והתקדם לאורך החוט
  11. דחפו את הרכבת הצנתר/מאלף דרך העור, מכוונים אנטומית עם דרכי הנשימה כך שעקומת הצנתר תואמת את העקומה הדרושה מנקודת הכניסה שלה אל קנה הנשימה. תמשיך לדחוף עד שהקטטר יהיה מלא במקום, מה שאומר שאגן הפלסטיק צמוד לצוואר.
  12. אם הקטטר אזוק, מלאו את השרוול באוויר על ידי הזרקת כמה מיליליטרים של אוויר לתוכו. בדרך כלל נדרש 10 מ"ל של אוויר. בדוק את בלון הטייס כדי לוודא שהשפת מנופח.
  13. הסר את המכבל והחוט מההרכבה
  14. חבר את הצנתר להחייאה ידנית שסתום שקית; auscultate עבור קולות נשימה, לפקח על סוף גאות ושפל CO2, ולקבל צילום חזה
  15. צנתר דרכי הנשימה מאובטח עם עניבה מתאימה.

3. גישה חלופית לקריקותירוטומיה עורית בטכניקת סלדינגר אם ערכה שהורכבה מראש אינה זמינה

  1. מניחים את המטופל בתנוחה על-פינית כאמור, כשהצוואר מורחב.
  2. פתחו את מגש הצנתר ורידי המרכזי. הפרד את מזרק 5 מ"ל, מחט המציג, חוט המדריך, ואת האזמל.
  3. תאסוף צינור קנה הנשימה.
  4. חבר את מחט ההקדמה למזרק ריק של 5 מ"ל (שוב, הוספת מים למזרק תחילה היא מיותרת ואינה נתמכת על ידי מחבר זה).
  5. הכן את חוט המדריך על ידי ביטולו במעטפתו ויישור קצה J.
  6. הכן את הצוואר עם כלורהקסידין אם הזמן מאפשר
  7. לזהות את הבולטות השומן ולטשטש את הדיכאון פשוט caudal לזה, קרום cricothyroid.
  8. תפוס את המבנים הרינגלית כיחידה כדי להיות בטוח קו האמצע מזוהה.
  9. מהמיקום שלך בראש המיטה, לקדם את המחט introducer לתוך הצוואר של המטופל, בשלב רק מזוהה כמו קרום cricothyroid. המחט מכוונת בזווית של 45° מהאופקי, בכיוון caudal, הפעלת לחץ עדין על הבוכנה של המזרק.
  10. ברגע שהאוויר שואף בקלות למזרק, זוהתה דרכי הנשימה.
  11. מחזיק את המחט יציבה עם היד הלא דומיננטית שלך, להסיר את המזרק עם היד הדומיננטית שלך.
  12. לקדם את חוט המדריך דרך מחט המציג, לעומק של 15 ס"מ
  13. עם להב אזמל #11, לעשות 2 ס"מ חתוך אופקי ברמה של המחט. חבטה זו היא תימהון מוחלט, הן דרך העור והן דרך קרום הקריקוטירואיד, עומק של כ -2 ס"מ.
  14. המחט מוסרת עם חוט המדריך שנותר במקום
  15. לפני קידום צינור קנה הנשימה דרך הצוואר, זה יעזור אם החתיכה שנעשתה על ידי האזמל הוא מופשר פתוח. זה יכול להיות קל עם הידית של האזמל.
  16. לסגת את הלהב של האזמל ולקדם את הידית של האזמל דרך ההסתעפות
  17. עם הידית בחוזקה בחבטה, לסובב את הידית 90° כך הידית מכוונת במקביל עם הצוואר של המטופל בניצב לתפירה אופקית. זה יחזיק את פתח הצמצם פתוח ויאפשר מעבר קל יותר של צינור קנה הנשימה.
  18. לקדם את צינור קנה הנשימה מעל חוט המדריך. זה יבטיח כי הצינור עוקב אחר דרכי הנשימה הנכונות לתוך דרכי הנשימה שזוהו בעבר על ידי המזרק עם שאיפה אווירית.
  19. לקדם את צינור קנה הנשימה למיקום.
  20. הסר את חוט ההנחיות.
  21. לנפח את השרוול של צינור קנה הנשימה (אם אזוק).
  22. יש לחבר למכשיר ההנשמה המתאים כאמור ומאובטח עם עניבות.

Cricothyrotomy הוא הליך דרכי הנשימה כירורגי המצוין כאשר צורות אחרות של צנרור אנדוטריאצ'אל נכשלו ואוורור המטופל הוא בירידה או לא אפשרי.

שתי הצורות של הליך זה הן קריקוטירוטומיה פתוחה או כירורגית - שנדונו בסרטון אחר - ו cricothyrotomy עורית, אשר תידון כאן. זו היא שיטת הבחירה עבור מתרגלים רבים במיוחד כאשר זיהוי של ציוני הדרך האנטומיים הרלוונטיים קשה יותר, כגון בחולים עם צוואר קצר ורקמות רכות מוגזמות.

במצגת זו, נתאר כיצד לנהל את הליך cricothyrotomy עורית באמצעות ערכה ארוזה מראש ומתי הערכה אינה זמינה.

התחל על ידי איסוף האספקה הדרושה להליך כולל: כלורהקסדין, מכשיר מסכת שסתום שקית, ציוד יניקה ואספקת חמצן, וערכת קריקוטירוטומיה עורית ארוזה מראש. ערכה סטנדרטית ארוזה מראש צריכה לכלול: מחט מציג 18 מד, מזרק 5 מיליליטר, אזמל, חוט מדריך, מאלף, קטטר דרכי הנשימה ועניבת צוואר.

לאחר פתיחת הערכה, חברו את מחט המציג למזרק, ודאו כי הקטטר והמאלף מורכבים, ופרחו את חוט המדריך והאזמל לגישה נוחה. החולה במצב זה ככל הנראה עבר ניסיון צנרור אנדורצ'אל וצריך כבר להיות שוכב עלוב. עמדו בראשו של המטופל, הרחיבו את הצוואר (2.4.2) ומישוש כדי לאתר את קרום הקריקוטירואיד. קרום זה ממוקם מתחת לגדולת השומן - "התפוח של אדם". לאחר איתור הממברנה, לתפוס את המבנים paratracheal ולהזיז אותם מסביב. הם יעברו כיחידה אחת וייצרו דיכאון. ציון הדרך להכנסת המחט נמצא בקו האמצע של הדיכאון הזה. אם הזמן מאפשר, יש לנקות את האזור עם כלורהקסדין, ובאופן אידיאלי, כפפות הבדיקה צריך להיות נסחר עבור כפפות סטריליות. עם זאת, כמו בכל ההליכים המתהווה, טכניקה סטרילית אמיתית עשויה להיות מוקרבת עבור מהירות.

הפוך חותך אנכי קטן 5 מ"מ עם האזמל בקו האמצע המזוהה. לאחר מכן, לקדם את המחט introducer בזווית של 45° לתוך הסינגלס ודרך קרום cricothyroid לכיוון הרגליים של המטופל. לסגת על הבוכנה תוך קידום המחט. כאשר המחט נכנסת לדחלת הנשימה, תוכל לשאוף אוויר בקלות. לאחר מכן, יש להצמיד את ידך לצוואר המטופל ולהסיר את המזרק מהמחט. הקפד לשמור על פתיחת המחט בתוך לומן מלא באוויר.

עכשיו, לקדם את המדריך דרך המחט כ 15 ס"מ כדי להבטיח את החוט הוא גם בתוך דרכי הנשימה. לאחר מכן, להסיר את המחט, שמירה על המדריך במקום. לאחר מכן, להשחיל את הרכבת מאלף הקטטר מעל החוט ולדחוף אותו דרך העור של המטופל. תוך כדי כך, אנטומית לכוון את המכשיר עם דרכי הנשימה כגון העקומה של הקטטר תואם את העקומה הדרושה מנקודת הכניסה שלה לתוך קנה הנשימה. תמשיך לדחוף עד שהקטטר יהיה מלא במקומו - כלומר עד שאגן הפלסטיק יהיה על צווארו של המטופל. לאחר מכן, להסיר את המכבל ואת החוט מן ההרכבה ולחבר את הקטטר להחייאה ידנית שסתום שקית. אשר מיקום נכון על ידי auscultating עבור קולות נשימה, וניטור סוף גאות ושפל CO2 - הטווח הרגיל שעבורו הוא 35-45 מ"מ כ"ג.

לבסוף, לאבטח את קטטר דרכי הנשימה עם עניבה מתאימה.

עכשיו בואו נבדוק כיצד לנהל את הליך cricothyrotomy עורית ללא ערכה, וזה לא אידיאלי, אבל עשוי להיות האפשרות המועדפת ביותר במצב חירום.

לאספקה, פתחו את מגש הצנתר הווריידי המרכזי והסירו את הפריטים הבאים : מזרק 5 מיליליטר, מחט מציג, חוט מדריך ואזמל. בנוסף, להשיג צינור קנה הנשימה .

חבר את מחט ההקדמה למזרק הריק של 5 מיליליטר. לאחר מכן, הכינו את המדריך על ידי ביטולו במעטפתו ויישור קצה J. אתר את קרום cricothyroid על ידי מישוש כפי שמוצג בעבר ולהכין את הצוואר עם כלורהקסדין אם הזמן מאפשר. תפוס את המבנים הרינגלית כיחידה כדי להיות בטוח כי קו האמצע מזוהה. לאחר מכן, תוך הפעלת לחץ עדין על הבוכנה, לקדם את מחט המציג בזווית של 45° בכיוון caudal. ברגע שקצה המחט מגיע לקנה הנשימה, ניתן לשאוף את האוויר בקלות למזרק. עכשיו, עם היד הלא דומיננטית שלך, להחזיק את המחט יציבה ולהסיר את המזרק עם היד הדומיננטית שלך. ואז לקדם את חוט המדריך 15 ס"מ דרך מחט המציג. לאחר מכן, עם להב מספר 11 אזמל לעשות חתך אופקי ברמה של המחט - כ 2 ס"מ אורך ו 2 ס"מ עמוק --, חיתוך דרך העור ואת קרום cricothyroid. עכשיו, להסיר את המחט ולהשאיר את המדריך במקום ולהעמיס את צינור קנה הנשימה על חוט המדריך.

לאחר מכן, כדי להרחיב את החתירה פתוחה, לסגת להב האזמל ולקדם את הידית של האזמל דרך החתירה. עם הידית הוא בחוזקה בתוך ההסתעפות, לסובב אותו על ידי 90 ° כך שהוא מכוון במקביל עם הצוואר של המטופל בניצב לתפירה אופקית. זה יחזיק את הצמצם פתוח ויאפשר מעבר קל יותר של צינור קנה הנשימה. לקדם את הצינור מעל חוט המדריך ודרך הפתח שנוצר על ידי ידית האזמל. זה יבטיח כי הצינור עוקב אחר דרכי הנשימה הנכונות. לאחר הצינור הוא בעמדה, להסיר את חוט המדריך, לחבר את הצינור למכשיר ההנשמה ולאבטח אותו במקום עם עניבות.

קריקוטירוטומיה היא הליך קריטי ומציל חיים. ההחלטה להציב דרכי הנשימה כירורגיות חייבת להתקבל במהירות, ואת ההליך עצמו צריך להסתיים בתוך פחות מדקה. ההליך המוצג בסרטון זה על cricothyrotomy עורית באמצעות טכניקת סלדינגר כבר דגל על קריקותירוטיום פתוח, בגלל הפוטנציאל לדימום עם cricothyrotomy פתוח.

יתרון מרכזי של שימוש במחט כדי לאתר את דרכי הנשימה הוא שאם קרום cricothyroid לא נתקל עם החדרת המחט הראשונה, המיקום עשוי להיות מותאם מחדש ויש פחות סיכוי להיות סיבוך סכנת חיים.

להיפך, הליך cricothyrotomy פתוח מסתמך על זיהוי של קרום cricothyroid ודבורת הנשימה על ידי בדיקה חזותית לאחר חתיכה אנכית נעשה עם אזמל. אם יש דימום, הדמיה יכולה להיות בלתי אפשרית. יתר על כן, בהשמנת יתר וב אלה עם ציוני דרך אנטומיים גרועים אחרת, זיהוי קו האמצע יכול להיות אתגר.

הרגע צפית בסרטון של JoVE שמדגים את הליך הקריקותירוטומיה הנקבי, עם ובלי ערכה ארוזה מראש. כמו תמיד, תודה שצפית!

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Applications and Summary

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

קריקוטירוטומיה עורית באמצעות טכניקת סלדינגר היא הליך קריטי ומציל חיים. הוא תואר לראשונה על ידי מלקר והוא מכונה גם "טכניקת מלקר". ההחלטה להציב דרכי הנשימה כירורגיות חייבת להתקבל במהירות. יש להשלים את ההליך עצמו בתוך פחות מדקה. קריקוטירוטומיה עורית עם מחט וחוט מדריך כבר דגל על cricothyrotomy פתוח כי הסיבוכים הפוטנציאליים ב cricothyrotomy פתוח יכול להוכיח הרה אסון עבור המטופל.

היתרון של טכניקת סלדינגר בביצוע cricothyrotomy הוא כי דרכי הנשימה ממוקם עם מחט, ואת הגישה שלה הוא "מוחזק" עם חוט המדריך עד צנתר דרכי הנשימה הוא במקום. אם קרום cricothyroid אינו נתקל עם החדרת המחט הראשונה, המיקום עשוי להיות מותאם מחדש ויש פחות סיכוי להיות סיבוך סכנת חיים מאשר אם המיקום זוהה בטעות עם להב אזמל. קריקוטירוטומיה פתוחה, לעומת זאת, מסתמכת על זיהוי של קרום הקריקוטירואיד ודבורת הנשימה על ידי בדיקה חזותית לאחר חתיכה אנכית נעשית עם אזמל. במקרה של דימום, הדמיה יכולה להיות בלתי אפשרית. בנוסף, בחולים שמנים ואלה עם ציוני דרך אנטומיים גרועים אחרת, זיהוי קו האמצע יכול להיות אתגר.

למרות שיש מגוון של ערכות cricothyrotomy זמין מסחרית, טכניקה זו יכולה להיעשות בקלות עם אספקה נפוצה בחדר המיון. ישנם הליכים רבים שנחשים על טכניקת סלדינגר. ערכת צנתר ורידים מרכזית יכולה להיות מנוצלת, למשל. יש לציין כי גרסאות אחרות של טכניקה זו תוארו. יש הסבורים כי זיהוי דרכי הנשימה באמצעות מחט ללא שימוש מאוחר יותר בטכניקת סלדינגר היא האסטרטגיה הטובה ביותר, המשלבת אלמנטים של קריקוטירוטומיה פתוחה וזיהוי מחט של דרכי הנשימה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Transcript

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the English version.

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter