Overview
출처: 제임스 W 본츠, MD, 응급 의학, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, 코네티컷, 미국
혈관 접근, 혈관 압박자 및 가성 약물 전달, 중앙 정맥 압력 모니터링, 볼륨 소생술, 총 부모 영양, 혈액 투석 및 빈번한 phlebotomy를 포함한 다양한 임상 상황에서 중앙 정맥 접근이 필요합니다. 본문에는 중앙 정맥 수조에 액세스하는 세 가지 정맥이 있습니다: 내부 경정, 서브클라비아인 및 대퇴골. 이러한 각 선박은 독특한 해부학적 고려 사항과 뚜렷한 장점과 단점을 가지고 있습니다.
대퇴 정맥 캐니어는 초음파 지도 하에 표면 랜드 마크를 사용하여 쉽게 수행 할 수 있습니다. 따라서, 대퇴접근은 중앙 정맥 카테터(CVC)의 비상 배치가 필요할 때(예: 의료코드 및 외상 소생술의 경우)가 필요할 때 자주 사용됩니다. 또한, 대퇴동맥의 수분은 심폐소생술(CPR) 및 삽관과 같은 안정화에 필요한 다른 절차를 동시에 수행할 수 있게 한다.
대퇴 CVC의 성공적인 배치는 표적 해부학의 작업 이해, 절차 초음파로 접근, 셀딩거 기술의 유동성이 필요합니다.
셀딩거 기술은 얇은 벽바늘을 통해 배치되는 가이드 와이어를 통해 본체에 장치를 도입하는 것입니다. CVC 삽입의 경우, 장치는 내트라바스내 카테터이며 대상 용기는 중앙 정맥이다. 첫째, 대상 용기는 18게이지 의 얇은 벽 바늘로 캔디팅됩니다. 가이드 와이어는 용기 내에 적절하게 배치 될 때까지 바늘을 통과합니다. 바늘이 제거되고 확장기는 혈관의 수준으로 피부와 연조직을 넓히기 위해 와이어를 통해 전달됩니다. 그런 다음 팽창기를 제거하고 카테터가 선박 내에 적절하게 배치 될 때까지 와이어를 통해 전달됩니다. 마지막으로 가이드 와이어가 제거됩니다.
대퇴CVC의 주요 단점은 사타구니에 근접하기 때문에 감염의 높은 발생률입니다 (그리고 종종 신흥 CvC가 배치되는 준 멸균 특성의 결과로). 지속적인 중앙 접근이 필요한 경우 대퇴 선은 환자의 병원 코스에서 일찍 교체해야합니다. 환자가 안정되자마자 최소한의 멸균으로 배치된 라인을 교체해야 합니다.
Procedure
1. 조립 용품 : CVC 키트, 멸균 가운, 멸균 장갑, 멸균 초음파 프로브 커버, 보닛, 마스크, 식염수 홍조, 기관에서 필요한 특별한 드레싱 또는 항생제 장벽. 일반적으로 판매되는 CVC 키트에는 일반적으로 CVC(이 경우 트리플 루멘 카테터)가 포함되어 있으며, j-tip 가이드 와이어는 팽창기, # 11 메스, 소개자 바늘, 1 % 리도카인, 여러 3 및 5 mL 주사기, 여러 개의 작은 바늘 (보통 20, 22 및 23 게이지), 봉합사, CVC 클램프, 드레싱, 거즈, 드레이프 및 클로레시딘이있는 단일 직선 봉합바늘. 키트의 내용물들은 멸균 커버로 감싼 멸균 트레이에 둘러싸여 있습니다.
2. 대상 부위에 대한 접근성을 극대화하기 위해 다리를 납치하고 외부로 회전하여 환자를 배치합니다.
3. 액세스 지점 식별
대퇴 CVC에 대한 액세스 지점은 음모 결핵과 인대열에 측면입니다. 인대는 전방 장강 척추에서 음모 덩이를 향해 대각선으로 실행됩니다. 우수한 허벅지의 구조는 종종 기억 NAVEL을 사용하여 기억된다 (측면에서 내측에 : 신경, 동맥, 정맥, 빈 공간, 인기구 인대)
- 초음파 사용
- 프로브에 어쿠스틱 젤을 발라주세요.
- 침대 의 기슭에 서, 검사기는 즉시 음모 결핵에 측면 배치하고 왼쪽 (환자의 오른쪽)에 트랜스듀서에 표시기를 정렬하여 횡단 평면에 방향을 초음파 모니터에 해부학의 정확한 단면 보기를 얻을 수 있습니다.
- 혈관 구조를 시각화하여 트랜스듀서와 약간의 압력을 가하여 압축성 대퇴정맥과 맥동성 대퇴동맥을 구별합니다.
- 랜드마크 기반 접근 방식을 사용하여 대퇴 정맥 찾기
- 심푸션에 의해 음모 결핵을 식별합니다.
- 대퇴펄스가 배치될 때까지 음모덩이에서 눈치채는 손가락을 측면으로 움직입니다. 환자가 심장 활동이 없는 경우, 대퇴맥은 심폐 소생술(CPR)의 압축과 제 시간에 일치해야 합니다. 대퇴 정맥은 대퇴 동맥 (맥박의 위치)에 단지 내측위치입니다.
4. 준비
- 클로르헤시딘 용액으로 피부를 청소하고 60초 동안 힘차게 닦아 30초 동안 건조시다.
- CVC 키트 열기
- 랩의 멸균되지 않은 면을 잡고 바깥쪽으로 열어 멸균 포장의 플랩을 엽니다. 이러한 방식으로, 제조키트의 내용과 래핑의 노출된 표면(내부 표면)은 멸균상태로 유지됩니다.
- 멸균 초음파 프로브 커버와 식염수를 개방형 멸균 키트에 조심스럽게 떨어 뜨립니다.
- 멸균 초음파 프로브 커버 포장을 열어 멸균 내용물들이 방금 만든 멸균 장에 깨끗하게 떨어지도록 합니다.
- 멸균 키트에 멸균 식염수를 추가 할 때 멸균 식염수에 들어오는 대부분의 포장은 멸균되지 않는다는 것을 기억하십시오. 따라서 식염수만 키트에 추가해야합니다 (CVC 키트의 트레이에는 멸균 식염수가 분출 될 수있는 여러 플라스틱 성형 우물이 있습니다).
- 랩의 멸균되지 않은 면을 잡고 바깥쪽으로 열어 멸균 포장의 플랩을 엽니다. 이러한 방식으로, 제조키트의 내용과 래핑의 노출된 표면(내부 표면)은 멸균상태로 유지됩니다.
- 돈 마스크, 보닛, 멸균 가운과 장갑
- 멸균 커튼으로 환자를 드레이프
- 초음파를 사용하는 경우, 비멸 도우미의 도움으로 멸균 커버로 초음파 프로브를 덮어.
- 이미 프로브에 새로운 어쿠스틱 젤을 배치한 어시스턴트의 커버를 열어 놓습니다. 그런 다음 도우미는 프로브를 커버의 개구부로 부드럽게 떨어뜨립니다.
- 보조가 커버의 황홀한 끝을 당기면서 프로브를 멸균 칼집 안에 단단히 고정하여 코드 위로 칼집의 길이를 풀립니다. 일반적인 멸균 칼집은 4 피트의 코드를 덮습니다.
- 리도카인을 주사기에 끌어들여 가이드 와이어를 준비하고 카테터의 중간 루멘에서 캡을 제거하여 키트를 준비합니다. 키트의 내용을 분리하여 접근성을 쉽게 제공합니다.
5. 셀딩거 절차
- 초음파를 사용하여 대상 혈관을 다시 식별합니다.
- 대퇴동맥의 맥동과 대퇴정맥의 압축성(3.1.3 이상 설명)
- 대퇴정맥이 있는 깊이를 유의하십시오. 예를 들어, 정맥이 2cm 깊이인 경우, 바늘 끝이 표적의 깊이에서 초음파 빔의 평면에 도달할 수 있도록 트랜스듀서에 약 2cm열등 하게 될 필요가 있다. 이것은 마취 될 영역입니다.
- 랜드마크 유도 접근 방식을 사용하는 경우, 지배적이지 않은 손의 손가락으로 대퇴펄스를 만지십시오. 대퇴 정맥은 당신의 손끝에 단지 내간 거짓말; 이것은 당신이 피부를 마취하고 대상 용기를 수선하려고시도하는 위치입니다.
- 리도카인을 피부에 주입하여 천정을 만들고 연조직을 계속 마취합니다.
- 소개자 바늘을 피부에 45° 각도로 삽입하여 세팔라드를 조준합니다.
- 필요에 따라 바늘을 표적 용기쪽으로 따라가기 위해 초음파 프로브를 팬으로 전환합니다.
- 용기에 들어갈 때 바늘 끝을 관찰하십시오.
- 주사기에 혈액을 끌어서 바늘 위치를 확인합니다. 바늘이 대퇴 정맥에있을 때 자유롭게 혈액을 그릴 수 있어야합니다.
- 랜드마크 유도 카테터라이케이터를 수행할 때 첫 번째 시도에서 대퇴 정맥을 수습하지 못할 수 있습니다. CVC 삽입에 대한 첫 번째 시도는 항상 만져볼 수있는 대퇴 펄스에 내다로 만들어야합니다. 후속 시도는 체계적이고 점진적으로 수행해야 하며, 각 후속 삽입 사이트는 이전 시도와 중간화됩니다.
- 바늘이 배치되는 깊이를 변경하지 않고 도입자 바늘에서 주사기를 부드럽게 제거합니다. 바늘은 Luer-lock에 의해 부착될 수 있습니다(사용된 키트에 따라 다름).
- 가이드 와이어를 바늘에 20cm 깊이로 공급하십시오(와이어 자체의 진드기 자국으로 표시함). 바늘의 각도를 30°로 줄여야 할 수도 있습니다. 와이어는 쉽게 공급되어야합니다. 종방향 위치에서 초음파로 확인하여 와이어가 용기 내에 있는지 확인할 수 있습니다.
- 저항이 충족되면 먼저 바늘 각도가 너무 가파르지 않다는 것을 확인하십시오 (~30 °). 여전히 쉽게 전달되지 않는 경우 와이어를 제거하고 주사기를 다시 부착하여 혈액을 자유롭게 그릴 수 있는지 확인하십시오. 그렇지 않은 경우 바늘은 더 이상 용기에 있지 않습니다.
- 혈액이 자유롭게 그려지지만 가이드 와이어를 진행하는 데 여전히 어려움이있는 경우 세로 보기 (좌경구)에서 초음파를 사용하여 혈관 내의 위치를 확인하십시오.
- 와이어를 몇 센티미터 후퇴하고 90°회전하여 와이어를 통과하는 데 어려움을 극복할 수 있습니다. 이것은 J 팁을 재조정하고 무료 통로를 허용할 수 있습니다. 가이드 와이어를 강제로 강요하지 마십시오.
- 피부 의 수준에서 메스와 닉을 확인하고 가이드 와이어에서 바늘을 제거합니다.
- 가이드 와이어 위에 딜레이터를 공급하고 부드러운 회전 동작으로 피부와 연조직을 확장합니다. 확장기는 2-3cm깊이에만 삽입해야 합니다. 확장기를 제거합니다.
- 가이드 와이어 위에 카테터를 완전히 공급하고 가이드 와이어를 제거합니다.
- 카테터에 멸균 식염수로 주사기를 부착; 플런저를 다시 당겨 무료 혈액 반환을 확인한 다음 모든 포트를 플러시하십시오. Luer 잠금 포트에 적절한 캡을 배치합니다.
- 2부클램프를 사용하여 카테터를 제자리에 고정시하십시오. 카테터가 피부에 들어가는 지점에 부드러운 고무 부분을 카테터 위에 놓습니다. 그런 다음 하드 피스를 위에 놓고 선택한 위치에 클램프를 고정시합니다.
- 피부를 마취하고 클램프의 아일렛을 통해 클램프를 제자리에 바느질합니다.
- 카테터 관련 혈류 감염을 줄이는 의료 시설의 관행에 따라 멸균 드레싱을 놓습니다.
- 절차 후, 모든 날카로운 처분
중앙 정맥 접근은 수많은 임상 상황에서 필요하며 대퇴 정맥은이 액세스를 설정하는 데 사용되는 일반적인 사이트 중 하나입니다.
이 해부학적 위치는 의료 코드 및 외상 소생술의 경우와 같이 중앙 정맥 카테터 또는 CVC의 비상 배치가 필요할 때 종종 사용됩니다. 왜냐하면, 그것은 동시에 작동을 허용하기 때문에, 심장 폐 소생술 및 삽관과 같은 안정화에 필요한 그밖 절차.
여기에서는 대퇴정맥이 초음파 지도 하에 있거나 표면 랜드마크만 사용하여 어떻게 쉽게 할 수 있는지 설명해 드리겠습니다. 두 절차 모두 셀딩거 기술에 대한 지식이 필요하며, 이 컬렉션의 IJ CVC 비디오에서 설명합니다.
필요한 소모품을 모으는 것으로 시작합니다. 여기에는 CVC 키트, 멸균 장갑 및 마스크, 보닛, 가운, 전신 드레이프, 멸균 초음파 프로브 커버, 멸균 식염수가있는 멸균 주사기 및 드레싱이 들어있는 멸균 번들등이 포함됩니다. 시판되는 CVC 키트는 일반적으로 카테터, j 팁 가이드 와이어, 딜레이터, #11 메스, 소개바늘, 1% 리도카인, 여러 주사기와 작은 바늘, 봉합사 바늘, CVC 클램프, 수술 드레싱, 거즈 및 클로르헤이시딘으로 구성됩니다. 내용물들은 일반적으로 멸균 커버로 감싼 멸균 트레이에 제공됩니다.
모든 소모품이 수집된 후, 환자를 척추 위치에 배치하고 다리를 납치하고 외부적으로 회전시켜 표적 영역에 대한 접근을 극대화한다. 이 지역의 해부학을 이해하면 대퇴 정맥을 찾는 데 도움이됩니다. 잉구인인대는 전방 장강 척추에서 음모 덩이줄기까지 대각선으로 실행됩니다. 측면에서 내측으로 잉구 영역을 통과하는 구조물은 음문 "NAVEL"에 의해 기억될 수 있습니다: 신경, 동맥, 정맥, 빈 공간 및 림프학. 대퇴 정맥을 국소화하기 위해 먼저 음모 덩이 줄기를 만지시다. 그런 다음 대퇴펄스를 느낄 때까지 손가락을 측면으로 움직입니다. 정맥은 맥동 동맥에 그냥 내측위치입니다.
다음으로, 침대 옆에서, 초음파 프로브에 음향 젤을 적용하고 형벌을 음모 결핵에 바로 측면으로 배치합니다. 트랜스듀서의 지표를 왼쪽에 정렬하여 횡방향 평면으로 방향을 지정합니다 - 즉 환자의 오른쪽이며,이 영역에서 구조의 단면 보기를 얻습니다. 트랜스듀서에 약간의 압력을 가하면 압축 가능한 대퇴정맥을 맥동 대퇴 동맥과 구별하는 데 도움이 됩니다.
혈관을 국소화 한 후 클로르헤시딘으로 피부를 청소하십시오 - 30 초 동안 격렬하게 스크럽한 다음 60 초 동안 건조시키십시오. 다음으로 비멸성 외부 표면을 잡고 랩을 바깥쪽으로 펴서 CVC 키트를 엽니다. 이를 통해 랩의 내부 표면이 키트의 내용과 함께 멸균 상태를 유지할 수 있습니다. 이제 멸균 번들을 열고 보닛과 마스크를 착용하고 가운, 커튼, 초음파 프로브 커버 및 식염수가 들어있는 부분을 열고 멸균 장갑을 배치하십시오. 교육기관에서 멸균 번들을 사용하지 않는 경우 이러한 품목을 별도로 수집하고 멸균 필드에 보관해야 할 수 있습니다. 이 시점에서, 멸균 가운과 장갑을 착용하고 환자의 사타구니 부위를 드레이프.
시술에 초음파를 사용하는 경우 보조가 프로브에 추가 음향 젤을 배치해야합니다. 멸균 커버를 열어 놓고 조수에게 프로브를 안쪽으로 떨어뜨려 덮개 외부의 멸균을 유지하도록 요청합니다. 이제 덮개 내에서 프로브를 단단히 잡는 동안 조수가 코드의 약 4 피트 위에 칼집을 풀어. 다음으로, 키트의 내용을 분리하여 접근성을 높이고, 시스 내에서 가이드와이어를 약간 철회하여 J 곡선을 곧게 펴서 도입자 바늘에 쉽게 공급합니다. 리도카인을 주사기에 넣고 국소 마취를 위해 주입하고, 마지막으로, 탈염루멘을 잠금 해제 상태로 둔 식염수로 카테터의 루멘을 플러시합니다.
초음파 프로브가 멸균 슬리브 내부에 감싸면 다시 한 번 대상 용기를 식별하여 위치를 확인합니다. 대퇴정맥의 깊이를 유의하십시오. 정맥이 2cm 깊이인 경우, 팁이 대상의 깊이에서 초음파 빔의 평면에 도달하도록 바늘이 트랜스듀서에 2cm 열등하게 도입되어야 합니다.
먼저 삽입 부위에 리도카인을 주입하여 천을 만든 다음 주변 연조직을 마취합니다. 당신이 용기 내에 있지 않은지 확인하기 위해 주입하기 전에 플런저를 당기는 것을 기억하십시오. 다음으로, 유입기 바늘에 빈 주사기를 부착하고 바늘을 45° 각도로 삽입 부위에 삽입하여 세팔라드를 조준합니다. 초음파 프로브가 진행됨에 따라 바늘의 끝을 따라 동시에 플런저에 다시 당겨서 팬. 체연을 관찰하여 용기에 들어가 주사기에 혈액을 쉽게 끌어서 대퇴정맥의 위치를 확인한다. 용기에 도입자 바늘을 사용하면 바늘이 배치되는 깊이를 변경하지 않고 주사기를 부드럽게 제거하십시오. 혈액 반환은 어둡고 비 맥동해야합니다.
이제 바늘의 각도를 30°로 낮추고 가이드와이어에 2개의 검은 선이 표시된 용기에 도입자 바늘을 통해 가이드와이어를 20cm 깊이로 공급합니다. 저항이 충족되면 바늘의 각도가 너무 가파르지 않다는 것을 확인하고 다시 시도하십시오. 여전히 쉽게 전달되지 않으면 와이어를 제거하고 주사기를 다시 부착하여 혈액이 여전히 쉽게 흡입 될 수 있는지 확인하십시오. 그렇지 않은 경우 바늘이 더 이상 용기에 있지 않습니다. 혈액이 주사기에 자유롭게 유입되지만 가이드 와이어를 진행하는 데 여전히 어려움이 있는 경우 세로 시야에서 초음파를 사용하여 혈관 내의 위치를 확인하십시오. 와이어를 몇 센티미터 후퇴하고 90°회전하여 와이어를 통과하는 데 어려움을 극복할 수 있습니다. 이것은 J 팁을 재조정하고 무료 통로를 허용할 수 있습니다. 가이드와이어를 강제로 강제로 내가지 마십시오.
와이어가 원하는 위치로 진행되면 메스로 삽입 부위의 피부를 닉하고, 소개자 바늘을 제거하고, 가이드와이어를 통해 딜레이터를 2~3cm 깊이로 전달하여 피부와 연조직을 부드럽게 팽창시다. 그 후, 20cm - 그 후, 확장기를 제거하고 완전히 삽입 될 때까지 가이드 와이어를 통해 카테터를 공급합니다. 카테터가 삽입되면 가이드와이어를 제거합니다. 다음으로, CVC의 탈산 포트에 멸균 식염수를 함유한 주사기를 부착하고, 혈액 반환을 검증한 다음 루멘을 플러시한다. 이중 또는 트리플 루멘 카테터에 각 루멘에 대해이 단계를 반복하고 각 루멘의 포트를 캡.
그 후, 두 부분으로 구성된 클램프의 도움으로 카테터를 제자리에 잡습니다. 그런 다음 피부를 마취하고 아일렛을 통해 클램프를 봉합합니다. 절차를 완료하려면 의료 시설의 관행에 따라 멸균 드레싱을 적용하고 모든 날카로운 것을 폐기하십시오.
랜드마크 유도 기술을 사용하는 경우, 이전에 설명한 대로 대퇴동맥을 만지질하고, 소개자 바늘을 펄스에 내다드세요. 이 시도가 실패하면 혈액을 자유롭게 그릴 수 있을 때까지 삽입 시력을 약간 더 내다드시게 합니다. 나머지 절차는 초음파 지침을 사용하여 삽입 기술과 정확히 동일합니다.
"대퇴정맥에 CVC 삽입은 초음파 안내 유무에 관계없이 신속하게 배치 할 수 있기 때문에 응급 상황에서 가장 일반적으로 수행되며, 절차는 심폐 소생술 이나 기도 관리와 같은 다른 절차를 방해하지 않습니다."
"즉각적인합병증 비율은 기흉및 우발적인 동맥 구멍의 리스크가 있기 때문에 IJ와 subclavian 정맥 절차 둘 다 보다는 더 낮습니다 직접적인 압력으로 쉽게 해결될 수 있습니다."
"대퇴 CVC의 주요 단점은 사타구니에 근접하기 때문에 감염의 높은 발생률이며 종종 응급 상황에서 준 멸균 조건하에 배치되기 때문입니다. 이러한 이유로, 대퇴 CVC는 지속적인 중앙 정맥 액세스가 필요한 경우 다른 위치에있는 카테터로 대체해야합니다. 또한 대퇴 카테터화는 방광과 수막 천포의 위험을 수반합니다."
당신은 방금 초음파 지침의 유무에 관계없이 대퇴 정맥 정맥에 삽입된 중앙 정맥 카테터에 대한 JoVE 비디오를 보았습니다. 이 것을 본 후에, 당신은 이 절차의 중요한 단계및 초음파 지도가 대퇴정맥에 있는 CVC 배치의 성공을 강화하는 것을 도울 수 있는 방법의 더 나은 감각을 가져야 합니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!
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Applications and Summary
CVC 삽입에 대한 대퇴 정맥 액세스는 충돌 또는 코딩 환자에서 가장 자주 사용됩니다. 대퇴선은 초음파 지도 유무에 관계없이 신속하게 배치 할 수 있으며 기도 관리 및 심폐 소생술과 같은 다른 응급 절차를 수행하는 데 방해가되지 않습니다.
즉각적인 합병증 위험은 IJ 및 서브클라비아 CvC보다 낮습니다. IJ와 서브클라비아 대사 모두에 있기 때문에 폐렴의 위험이 없습니다. 동맥 구멍에서 우발적 인 동맥 출혈을 제어하는 데 어려움도 없습니다. 우발적 인 동맥 구멍의 경우 대퇴 동맥을 이 사이트에서 쉽게 압축 할 수 있습니다. 전신 및 국소 감염, 동맥 천자 및 출혈, CVC 삽입 부위와 관련된 혈전증의 위험 외에도 대퇴 CvC는 방광 천공 및 심지어 수막 천공의 위험이 있습니다. 대퇴Cv는 환자가 안정되면 대체되어야하며 대퇴 CVC의 높은 감염률로 인해 다른 CVC가 대체 위치에 배치되어야합니다.
CVC 배치 중 절차적 유동성을 높이고 오류를 방지하려면 시작하기 전에 키트에 두 가지 중요한 준비를 하는 것이 중요합니다. 와이어가 와이어 위에 카테터를 밀어 내면서 자유롭게 통과할 수 있도록 단위 포트(트리플 루멘 카테터)인 중앙 루멘에 캡을 제거하십시오. 또한 J 곡선이 직선이고 바늘에 쉽게 공급할 수 있도록 칼집 내에서 약간 후퇴하여 와이어를 준비하는 것이 중요합니다.
CVC 배치에서 셀딩거 기술의 가장 중요하고 어려운 측면은 대상 선박을 캐너레이팅하고 가이드 와이어를 성공적으로 진행하는 것입니다. 실무자는 종종 성공적으로 바늘로 혈관을 입력, 그들은 종종 바늘의 위치를 잃고 선박을 종료하는 바늘에 기인하는 주사기를 제거하면 와이어를 통과하는 데 어려움이 있다는 것을 발견할 수 있습니다. 바늘 이주를 줄이기 위해 환자의 신체에 바늘을 쥐고있는 손을 중괄호하는 것이 좋습니다. 초음파의 사용은 개업자가 혈관 내의 바늘 위치를 확인할 수 있습니다.
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