Overview
资料来源： 詹姆斯 W 棒子，MD，急诊医学，耶鲁大学医学院临床医学专业，纽黑文，康涅狄格州，美国
中心静脉通路是必要的临床情况有多种血流动力学监测、 药物交付和采血。有在身体中心静脉置管为访问的三个脉： 颈内、 锁骨下及股静脉。
经锁骨下静脉中心静脉通路有几个其他可能的地点优点。锁骨下中心静脉导管 (CVC) 安置是与内部的颈静脉和股 CVC 感染和血栓形成率低于相关联。锁骨下线可以放在快速使用解剖标志和时颈衣领抹杀 (IJ) 颈内静脉进入经常执行在创伤设置。锁骨下访问的最大缺点是肺的圆顶，在于只是肺的表面到锁骨下静脉的解剖接近气胸的风险。此外，在无意中的动脉穿刺，锁骨下动脉进入受到制约锁骨，这使得它难以有效地压缩，这艘船。
锁骨下 CVC 成功安置需要目标血管解剖以及流动性在执行 Seldinger 过程 （引入导管血管过度导丝，通过薄壁针插入） 好工作的理解。首先，锁骨下静脉被空心与 18 号薄壁针头。导丝然后传递思想针，直到适当的容器内定位。下一步，删除针、 扩张器通过有线传输扩张皮肤和软组织，和导管通过有线传输，直到适当的容器内定位。最后，删除了导丝，和导管缝合到位。
有几种类型的 CVC 套件通常可由不同厂家生产销售。一次性可有单腔、 双腔或三腔双。为这次讨论的目的，我们将有三腔 CVC，这通常需要多个不同的药物需要同时交付时。用于放置任何类型的 CVC 过程是相同的。
Procedure
1.组装用品包括 CVC 工具包，无菌衣，无菌手套、 帽子、 口罩，咸潮，在您的单位所需的任何特殊敷料或抗生素的障碍。一般市售的 CVC 包通常包含中心静脉导管 （在这种情况下三腔导管）、 j 提示导丝、 扩张器、 #11 手术刀、 套管针、 1%利多卡因，几个 3 和 5 毫升注射器，几个小针 （通常 20，22，和 23 计）、 单直缝合针缝合、 CVC 夹、 敷料、 纱布、 悬垂性和氯己定。此工具包的内容括在包裹着无菌盖无菌纸盒。
2.定位
在过程开始之前，将病人仰卧位与脚高架 （体位）。这允许最大的靶血管充血，有助于防止空气栓子的介绍。很多从业人员发现有助于把卷好的毛巾，根据病人的肩胛骨，来烘托物理的地标，虽然太多的肩膀收缩可能会降低锁骨和第一肋骨之间的空间的内侧部分压缩锁骨下静脉。
3.筹备过程
右锁骨下静脉是一般首选中心静脉通路的胸导管和更高的胸腔圆顶左侧存在。
- 洒满了洗必泰溶液擦洗大力为 60 秒和允许的 30 秒内干燥区域的清洁卫生。
- 开放 CVC 套件。
- 通过抓包和对外开放的非无菌一边打开无菌包装的襟翼。以这种方式的工具包和暴露的表面 （内表面） 的包装内容将保持不育。
- 仔细滴不育超声探头盖和生理盐水到打开的无菌包。
- 打开无菌超声探头包括包装，以便不育内容干净利落地拖放您刚创建的不育场。
- 当不育工具包中加入无菌生理盐水记得的包装，无菌生理盐水进来，大部分不会不育。因此，只是盐水应该添加到工具包 （CVC 工具包的托盘有无菌生理盐水可以喷在其中的几个塑料模压的井）。
- 唐面具、 阀盖、 无菌衣和手套
- 与不育悬垂悬垂病人
- 准备该工具包：
- 利多卡因引入注射器
- 准备引导线。最初导丝的结束部分先进鞘暴露 J 曲线 （蜷缩回） 结尾。收回导丝略内鞘;这将允许 J 曲线伸直并更轻松地送入套管针。
- 删除 （三腔导管） 的中心腔盖以便电线，导管滑丝可以自由通过。
- 分开，容易使用工具包的内容。
4.选择性插管过程
访问锁骨下静脉的目标是，通过下方锁骨，针和 cannulate 点的锁骨和第一肋骨之间传递容器。第一肋骨充当下肺的一个障碍。
- 确定表面的地标
- 使用你的非惯用手，将你的食指放在胸骨切迹。
- 用你的拇指来标识中间三分之一的锁骨;这是到哪里锁骨弯头侧近端。套管针将第三，进入皮肤下面中间的内侧部分的一个 fingerbreadth 和轨迹是向着你的食指上方的胸骨的槽口。
- 利多卡因注入皮肤，在 CVC 插入站点 （次于锁骨过渡点的 1-2 厘米），创建出现疹块，并继续麻醉软组织上下的期望轨迹沿锁骨骨膜。
- 插入附加到在 10 ° 的角度，对皮肤，针对在胸骨上凹空注射器套管针。针应放牧底部的锁骨，锁骨和第一肋骨之间传递向船只在那里"夹"。
- 轻轻地插入针，直到你能够自由地引入血注射器 （一旦针是在锁骨下静脉内） 时拉柱塞
- 仔细分离从套管针注射器，而无需更改在其中定位针的深度。（具体取决于使用的套件），可能由针头锁附加针。
- 饲料导丝进针深度 15 厘米 （注意到通过刻度线本身上）。
- 在现场的电线插入周围的皮肤，使尼克用手术刀和从导丝，在地方离开导丝拔出针头。
- 在导丝，饲料扩张器和扩张的皮肤和软组织与温柔的旋转运动，直到扩张器插入深度 2-3 厘米。
- 删除扩张器，和饲料导管导丝在完全。删除引导线。
- 附加到一根导管，以无菌生理盐水的注射器和拉柱塞回验证免费血回
- 刷新所有端口与生理盐水，并放置适当帽针头锁端口上。
- 用两个部分夹钳握住导管到位。
- 软橡胶部分置于点在哪里，导管进入皮肤，导管，然后把硬片，在它，确保钳在选定的位置中。
- 麻醉的皮肤，和通过小孔的夹紧到位缝夹紧。
- 根据医疗设施的做法减少导管相关血流感染方面无菌敷料的地方。
5.后的程序
- 处理所有锐器
- 获得的胸部 x 光检查以验证正确的行位置并排除气胸。
经锁骨下静脉中心静脉通路有几个其他可能的地点优点。第一，中央静脉导管或 CVC，可以放在快速使用解剖标志。第二，它可以执行在创伤时颈衣领抹杀对颈内静脉的访问。第三，血栓形成和感染率比低及两个内部的颈静脉和股 CVC。
这个视频将演示采用 Seldinger 技术锁骨下 CVC 的插入。
首先，收集必要的程序，用品包括： CVC 工具包、 无菌手套和无菌包包含一个面具、 帽子、 礼服，全身披覆、 无菌注射器、 无菌生理盐水和敷料。是典型的商用 CVC 工具包包含： 导管、 j 提示导丝、 扩张器、 #11 手术刀、 套管针，1%利多卡因，几个注射器和小针，缝合、 CVC 钳、 敷料、 纱布，缝合针和氯己定。内容是在一个无菌的托盘，与不育的封面包起来。
一旦收集了用品，将病人仰卧位用脚高架-Trendelenberg 位置。这一立场片靶血管，有助于降低空气栓子形成的风险。它可能有助于放置一卷的毛巾下内侧的肩胛骨，强调物理地标。然而，太多的肩膀收缩可能会降低锁骨和第一肋骨，压缩锁骨下静脉之间的空间。由于存在的胸导管和高胸腔穹顶上的左侧，右锁骨下静脉是一般首选静脉通路。插入位置是下方锁骨，点在静脉锁骨和第一肋骨之间穿过。在这个位置上，第一肋骨充当底下，肺障碍帮助防止气胸。
下一步是用洗必泰，擦洗大力为 30 秒，然后允许它晾干 60 秒钟区域的清洁卫生。在此之后，通过掌握的非无菌的外表面和展开包装外，从而保持包装的内表面和此工具包的内容都不育打开 CVC 工具包。接下来，打开无菌包，穿上阀帽和面具。然后打开部分包含长衫、 悬垂性、 无菌生理盐水，并布置无菌手套。如果您的机构不使用无菌包，这些项目可能需要单独收集和拖到你不育的领域。当所有的用品都打开时，放在无菌手术服和手套并且放置在患者锁骨附近的无菌手术巾。
现在，准备的工具包，分离他们，使他们更易于访问，内容和利多卡因引入一个注射器。此外，收回导丝略内鞘，理顺 J 曲线。最后，冲洗管腔的生理盐水导管和离开远端管腔内无上限。
若要确定使用表面地标的插入网站，放到你非显性的食指在胸骨上凹。然后，用拇指，识别中间三分之一的锁骨，内侧向头侧弯曲。套管针的插入位置是下面锁骨中间三分之一的内侧部分的一个 fingerbreadth 和针将朝向食指上方的胸骨的槽口。
利多卡因注入皮肤，在插入站点，创建风团和麻醉周围的软组织，到锁骨，沿预期轨迹的骨膜。接下来，将空的注射器附加到套管针和针插入插入网站在 10 ° 的角度，对皮肤，争取在胸骨上凹。同时拉回抽注射器的进针。针应该吃草的锁骨下方，并将传递到锁骨下静脉之间的锁骨和第一肋骨被夹在的地方。静脉针插入将证实黑血入注射器抽吸。一旦针在静脉，拔下注射器，照顾不来更改的深度和针的位置。回血应该是黑暗和非搏动。然后喂导丝进针深度 15 厘米，由线上的标记。
与在位置线，尼克在用手术刀插入网站皮肤、 删除套管针，和将扩张器在导丝传递到深度为 2-3 厘米，轻轻地旋转它扩张的皮肤和软组织。下一步，删除扩张器并将导管导丝在传递到深度约 15 厘米的成年男子。然后删除该导丝。在那之后，导管远端端口连接一个消毒的注射器和抽吸确认回血。然后刷新以无菌生理盐水腔。对于每个腔双重或三重管腔导管上重复此步骤。
确保在所需位置导管，放置导管周围 2 部分夹、 麻醉的皮肤，和缝合皮肤通过孔眼钳。最后，将无菌敷料放在插入网站和处置所有锐器立法实践中的医疗设施。然后获得胸部 x 线检查以验证正确的行位置并排除气胸。
"锁骨下静脉中心静脉导管插入被首选的很多从业人员由于目标船快速性的程序和低感染率的可预测解剖"
"锁骨下访问的最大缺点是肺的圆顶，在于只是肺的深到锁骨下静脉的解剖接近气胸的风险。此外，在无意中的动脉穿刺，锁骨下动脉进入受阻锁骨，难以有效地压缩容器。"
"然而，所有这些风险可以减低不育的预防措施，知识的解剖及流动性与选择性插管的方法使用。
你刚看了朱庇特视频在锁骨下中心静脉导管的位置上。你现在应该有更好地了解此过程的解剖学和技术考虑。一如既往，感谢您收看 ！
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Applications and Summary
锁骨下静脉置入一次性是过程的快速性、 可预测及解剖学研究靶血管，降低的感染率，很多中医师的首选。许多神经外科医生和 neurocritical 护理专家更喜欢由于 CVC 关联的血栓形成，增加颅内压 (ICP) 患者进行额外和不必要的风险较低风险 IJ 静脉锁骨下静脉。
作为其他 CVC 安置程序，锁骨下一次性进行全身及局部感染、 血栓形成、 动脉穿刺出血的风险。由于外部压力不能适用于锁骨下动脉发生意外刺伤时，这个位置是不吸引很多从业人员。此外，锁骨下静脉通路是与气胸率最高的。然而，这些风险可以减少与全无菌屏障、 经验、 精通解剖，和程序性流动性的选择性插管的方法。
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