Overview
מקור: ג'יימס W Bonz, MD, רפואת חירום, בית הספר לרפואה של ייל, ניו הייבן, קונטיקט, ארה"ב
גישה ורידית מרכזית נחוצה במספר רב של מצבים קליניים לניטור המודינמי, אספקת תרופות ודגימה בדם. ישנם שלושה ורידים בגוף כי הם ניגשים עבור cannulation ורידים מרכזיים: הצוואר הפנימי, תת ברילביאן, ואת וריד הירך.
גישה ורידית מרכזית דרך הווריד התת-בריקלי יש כמה יתרונות על פני מיקומים אפשריים אחרים. מיקום הצנתר ורידי מרכזי תת-סלבי (CVC) קשור לזיהום נמוך יותר וקצב פקקת מאשר CVC פנימי של הצוואר והירך. קו תת-בריביאן ניתן להציב במהירות באמצעות ציוני דרך אנטומיים והם מבוצעים לעתים קרובות בהגדרות טראומה כאשר צווארוני צוואר הרחם מוחקים את הגישה לווריד הצוואר הפנימי (IJ). החיסרון המשמעותי ביותר של הגישה התת-סלבית הוא הסיכון של חזה אוויר בשל הקרבה האנטומית לכיפת הריאה, אשר שוכנת רק שטחית לווריד התת-סלאבי. בנוסף, במקרה של ניקור עורקי בשוגג, הגישה לעורק התת-סלאבי מעוכלת על ידי הבריח, מה שמקשה על דחיסה יעילה של כלי השיט.
מיקום מוצלח של CVC תת-סלבי דורש הבנה טובה של האנטומיה של כלי המטרה, כמו גם נזילות בביצוע הליך סלדינגר (הקדמה של הקטטר לכלי מעל חוט המדריך, אשר מוכנס דרך מחט דק קיר). ראשית, הווריד התת-בריקלי הוא cannulated עם מחט 18-מד דק קיר. חוט מדריך מועבר לאחר מכן מחשבה המחט עד שהוא ממוקם כראוי בתוך הכלי. לאחר מכן, המחט מוסרת, מרחיב מועבר מעל החוט כדי להרחיב את העור ואת הרקמה הרכה, ואת הקטטר מועבר על החוט עד שהוא ממוקם כראוי בתוך הכלי. לבסוף, חוט המדריך מוסר, ואת הקטטר הוא תפר במקום.
ישנם מספר סוגים של ערכות CVC הזמינים בדרך כלל המשווקות על ידי יצרנים שונים. CVCs יכול להיות לומן אחד, לומן כפול, או לומן משולש. למטרות דיון זה, נמקם CVC משולש lumen, כמו זה נפוץ כאשר תרופות שונות מרובות צריך להיות מועבר בו זמנית. ההליך להצבת כל סוג של CVC זהה.
Procedure
1. להרכיב את האספקה כולל ערכת CVC, שמלה סטרילית, כפפות סטריליות, מצנפת, מסכה, סומק מלוחים, כל תחבושות מיוחדות או מחסומים אנטיביוטיים הנדרשים במוסד שלך. ערכות CVC משווקים בדרך כלל מכילים את הצנתר הוורירי המרכזי (במקרה זה צנתר לומן משולש), חוט מדריך j-tip, מאלף, אזמל #11, מחט מציג, 1% לידוקאין, כמה מזרקי 3 ו -5 מ"ל, כמה מחטים קטנות יותר (בדרך כלל 20, 22, ו 23 מד), מחט תפירה ישרה אחת עם תפירה, מהדק CVC, ההלבשה, גזה, וילון, וכלורהקסידין. תכולת הערכה סגורה במגש סטרילי עטוף בכיסוי סטרילי.
2. מיקום
מניחים את החולה supine עם הרגליים מוגבהות (תנוחת Trendelenburg) לפני תחילת ההליך. זה מאפשר engorgement מקסימלי של כלי היעד ומסייע למנוע את כניסתו של תסחיף אוויר. מתרגלים רבים מוצאים את זה מועיל למקם מגבת מגולגלת מתחת לחלק המהודל של השכם של המטופל כדי לעזור להדגיש את ציוני הדרך הפיזיים, אם כי יותר מדי נסיגה בכתף עלולה להקטין את הרווח בין הבריח לצלע הראשונה, דחיסת הווריד התת-בריברי.
3. הכנה להליך
הווריד התת-בריקלי הימני מועדף בדרך כלל על הגישה הוורידית המרכזית בגלל נוכחות צינור בית החזה וכיפת הפלורל הגבוהה יותר בצד שמאל.
- נקה את האזור בנדיבות עם תמיסת כלורהקסידין, קרצוף במרץ במשך 60 שניות ומאפשר להתייבש במשך 30 שניות.
- פתח את ערכת CVC.
- פתחו את המדפים של העטיפה הסטרילית על ידי תפיסת הצד הלא סטרילי של העטיפה ופתיחה כלפי חוץ. באופן זה תוכן הערכה והמשטח החשוף (בתוך המשטח) של העטיפה יישארו סטריליים.
- בזהירות טיפה את כיסוי בדיקה אולטרסאונד סטרילי תמיסת מלח על הערכה סטרילית פתוחה.
- פתח את אריזת בדיקת האולטרסאונד הסטרילית כך שהתוכן הסטרילי יירד בצורה נקייה על השדה הסטרילי שיצרת זה עתה.
- כאשר מוסיפים תמיסת מלח סטרילית לערכה סטרילית לזכור כי רוב האריזה כי מלוחים סטריליים מגיע לא יהיה סטרילי. לכן, רק מלוחים יש להוסיף לערכה (המגש של ערכת CVC יש כמה בארות יצוק פלסטיק שבו מלוחים סטריליים עשויים להיות התזה).
- דון מסכה, מצנפת, שמלה סטרילית וכפפות
- לעטוף את המטופל עם וילון סטרילי
- הכן את הערכה:
- צייר לידוקאין לתוך המזרק
- הכן את חוט המדריך. בתחילה החלק הסופי של חוט המדריך התקדם מעבר לסוף הנדן וחשף את עקומת J (גב מסולסל). לסגת חוט הנחיה מעט בתוך הנדן; זה יאפשר עקומת J להתיישר ולהאכיל בקלות רבה יותר לתוך מחט המציג.
- הסר את המכסה של לומן המרכזי (של קטטר שלוש לומן) כך החוט יכול לעבור בחופשיות כפי שאתה מחליק את הקטטר על החוט.
- הפרד את תוכן הערכה לנגישות קלה.
4. הליך סלדינגר
המטרה בגישה לווריד התת-בריקלי היא להעביר את המחט ממש מתחת לעצם הבריח, ולתמצת את הכלי בנקודה שבה הוא עובר בין הבריח לצלע הראשונה. הצלע הראשונה משמשת כמחסום לריאה שמתחת.
- זיהוי ציוני הדרך של פני השטח
- בעזרת היד הלא דומיננטית שלך, הנח את האצבע המורה שלך במעמד החזה.
- השתמש באגודל שלך כדי לזהות את השלישי האמצעי של הבריח; זה קרוב למקום שבו הבריח מתכופף cephalad. מחט המציג תיכנס לעור קריאת אצבע אחת מתחת לחלק הממצעי של השלישי האמצעי, והמסלול הוא לכיוון האצבע המורה שלך ממש מעל החרוז החזה.
- הזריקו לידוקאין לתוך העור, יוצרים צפצופים באתר ההחדרה של CVC (נחות 1-2 ס"מ לנקודת המעבר של הבריח), וממשיכים להרדים את הרקמות הרכות ועד לפריוסטיום של הבריח לאורך המסלול הצפוי.
- הכנס את מחט המציג המחוברת למזרק ריק בזווית של 10 מעלות לעור, מכוונת לכיוון החרוז החזה. המחט צריכה לרעות את החלק התחתון של הבריח, עובר לכיוון הכלי שבו הוא "סנדוויץ 'בין הבריח ואת הצלע הראשונה.
- בעדינות למשוך את הבוכנה תוך החדרת המחט עד שתוכל בחופשיות להקיז דם לתוך המזרק (פעם המחט היא בתוך הווריד subclavian)
- בזהירות לנתק את המזרק מן המחט introducer מבלי לשנות את העומק שבו המחט ממוקמת. המחט עשויה להיות מחוברת על ידי Luer-lock (בהתאם לערכה המשמשת).
- הזן את חוט המדריך לתוך המחט לעומק של 15 ס"מ (ציין על ידי סימני שנתות על החוט עצמו).
- לעשות ניק עם האזמל בעור סביב האתר של החדרת חוט ולהסיר את המחט מן חוט המדריך, משאיר את חוט המדריך במקום.
- מאכילים את המרחיב מעל חוט המדריך, ומרחיבים את העור והרקמות הרכות בתנועה מסתובבת עדינה עד שהמרחיב מוכנס לעומק של 2-3 ס"מ.
- הסר את המאלף, ולהאכיל את הקטטר על חוט המדריך לחלוטין. הסר את חוט ההנחיות.
- חבר מזרק עם תמיסת מלח סטרילית לקטטר, ומשוך את הבוכנה לאחור כדי לוודא את החזרת הדם החופשית
- יש לשטוף את כל היציאות עם תמיסת מלח, ולהניח את המכסים המתאימים על יציאות נעילת הלואר.
- השתמש מהדק שני חלקים להחזיק את הקטטר במקום.
- מניחים את חלק הגומי הרך מעל הקטטר בנקודה שבה הקטטר נכנס לעור, ולאחר מכן מניחים את החתיכה הקשה מעליו, ומאבטחים את המהדק בתנוחה שנבחרה.
- למרדים את העור, ולתפור את המלחציים למקומו דרך עפעפי המלחציים.
- יש להניח חבישה סטרילית בהתאם לנוהג של המתקן הרפואי שלכם בנוגע להפחתת זיהומים הקשורים לקטטרים במחזור הדם.
5. לאחר ההליך
- השלך את כל החדים
- השג צילום חזה כדי לאמת מיקום קו תקין ולשלול דלקת ריאות.
גישה ורידית מרכזית דרך הווריד התת-בריקלי יש כמה יתרונות על פני מיקומים אפשריים אחרים. ראשית, ניתן למקם במהירות את הצנתר ורידי המרכזי, או CVC באמצעות ציוני דרך אנטומיים. שנית, זה יכול להתבצע בסביבת טראומה כאשר צווארוני צוואר הרחם מוחקים את הגישה לווריד הצוואר הפנימי. ושלישית, שיעור פקקת וזיהום נמוך יותר מאשר CVC הצוואר הפנימי והירית.
וידאו זה ידגים את החדרת CVC תת-גלבי באמצעות טכניקת סלדינגר.
ראשית, לאסוף את האספקה הדרושה להליך, כולל: ערכת CVC, כפפות סטריליות וחבילת סטרילית המכילה מסכה, מצנפת, שמלה, וילון גוף מלא, מזרקים סטריליים, מלוחים סטריליים, ותחבושות. ערכת CVC טיפוסית זמינה מסחרית מכילה: קטטר, חוט מדריך j-קצה, מאלף, אזמל #11, מחט מציג, 1% לידוקאין, מספר מזרקים ומחטים קטנות יותר, מחט תפירה עם תפירה, מהדק CVC, הלבשה כירורגית, גזה וכלורהקסידין. התוכן נמצא במגש סטרילי, אשר עטוף בכיסוי סטרילי.
לאחר שהאספקה נאספה, הנח את החולה עלובה עם רגליהם מורמות - תנוחת טרנדלנברג. עמדה זו ממזגת את ספינת היעד ומסייעת להפחית את הסיכון לתסחיף אוויר. זה עשוי להיות מועיל למקם מגבת מגולגלת מתחת שכם המתיילית כדי להדגיש את ציוני הדרך הפיזיים. עם זאת, יותר מדי נסיגה בכתף עלולה להקטין את הרווח בין הבריח לצלע הראשונה, דחיסת הווריד התת-בריקלי. בגלל נוכחות של צינור בית החזה וכיפת pleural גבוהה יותר בצד שמאל, הווריד התת-בריברי הימני מועדף בדרך כלל על גישה ורידית. אתר הכניסה נמצא ממש מתחת לעצם הבריח, בנקודה שבה הווריד עובר בין הבריח לצלע הראשונה. במיקום זה, הצלע הראשונה משמשת כמחסום לריאה שמתחת, ומסייעת במניעת חזה אוויר.
השלב הבא הוא לנקות את האזור עם כלורהקסידין, קרצוף במרץ במשך 30 שניות, ולאחר מכן לאפשר לו להתייבש במשך 60 שניות. לאחר מכן, פתחו את ערכת ה-CVC על ידי אחיזת המשטח החיצוני הלא סטרילי ופתיחת העטיפה כלפי חוץ, ובכך שמרו הן על פני השטח הפנימיים של העטיפה והן על תכולת הערכה סטרילית. לאחר מכן, פתחו את החבילה הסטרילית ושמו על המצנפת והמסכה. לאחר מכן פתחו את החלק המכיל את השמלה, הוילון והתחכוך הסטרילי, ושורש את הכפפות הסטריליות. אם המוסד שלך אינו משתמש בצרור סטרילי, ייתכן שיהיה צורך לאסוף פריטים אלה בנפרד ולהיזרק לשדה הסטרילי שלך. כאשר כל האספקה פתוחה, לבשו את השמלה והכפפות הסטריליות והניחו וילונות סטריליים סביב שריר הבריח של המטופל.
עכשיו, להכין את התוכן של הערכה, להפריד אותם כדי להפוך אותם נגישים יותר, ולמשוך לידוקאין לתוך מזרק. כמו כן, חזרו בו מעט מנוה הנחיה בתוך הנדן כדי ליישר את עקומת J. לבסוף, לשטוף את לומן של הקטטר עם מלוחים ולהשאיר את לומן דיסטלי ללא כיסוי.
כדי לזהות את אתר הכניסה באמצעות ציוני דרך על פני השטח, מקם את האצבע המורה הלא דומיננטית שלך במעמד החזה. ואז, עם האגודל, לזהות את השלישי האמצעי של הבריח, לתווך למקום שבו הוא מכופף cephalad. אתר ההחדרה של מחט המציג הוא אצבע אחת מתחת לחלק המהודל של השלישי האמצעי של הבריח והמחט תהיה מכוונת לאצבע המורה, ממש מעל החרוז החזה.
הזריקו לידוקאין לתוך העור, יוצרים צפצופים באתר ההחדרה, ומרדים את הרקמות הרכות שמסביב, עד לפריוסטיום של הבריח, לאורך המסלול הצפוי. לאחר מכן, חבר מזרק ריק למחט המציג והכנס את המחט לאתר ההחדרה בזווית של 10 מעלות לעור, מכוון לכיוון החרוז החזה. לקדם את המחט תוך משיכה בחזרה על הבוכנה של המזרק. המחט צריכה לרעות את החלק התחתון של הבריח ולעבור לווריד התת-בריקלי שם היא נדחסת בין הבריח לצלע הראשונה. החדרת המחט לווריד תאושר על ידי שאיפה של דם כהה למזרק. ברגע המחט הוא בווריד, להסיר את המזרק, דואג לא לשנות את העומק ואת המיקום של המחט. חזרת הדם צריכה להיות חשוכה ולא פועמת. לאחר מכן להאכיל את המדריך לתוך המחט לעומק של 15 ס"מ, כפי שנקבע על ידי סימנים על החוט.
עם החוט בעמדה, לחתוך את העור באתר ההחדרה עם האזמל, להסיר את מחט introducer, ולהעביר את המרחיב מעל המדריך לעומק של 2 - 3 ס"מ, בעדינות לסובב אותו כדי להרחיב את העור ואת הרקמות הרכות. לאחר מכן, להסיר את המנדל ולהעביר את הקטטר מעל המדריך לעומק של כ 15 ס"מ אצל גברים בוגרים. לאחר מכן הסר את חוט הנחיה. לאחר מכן, לצרף מזרק סטרילי לנמל הדיסטלי של הקטטר ולשאף לאשר את חזרת הדם. ואז לשטוף את לומן עם תמיסת מלח סטרילית. חזור על שלב זה עבור כל לומן על צנתר לומן כפול או משולש.
כדי לאבטח את הצנתר במיקום הרצוי, מניחים מהדק 2 חלקים סביב הצנתר, להרדים את העור, ולתפור את המלחציים לעור דרך העפעפיים. לבסוף, מניחים רוטב סטרילי מעל אתר ההחדרה ולהיפטר מכל החדים על פי הנהלים של המתקן הרפואי. לאחר מכן להשיג צילום חזה כדי לאמת את מיקום הקו הנכון ולשלול pneumothorax.
"החדרת קטטר ורידי מרכזי בווריד התת-בריקלי מועדפת על ידי מתרגלים רבים בגלל האנטומיה הצפויה של מהירות כלי המטרה של ההליך ושיעור ההדבקה הנמוך"
"החיסרון המשמעותי ביותר של הגישה התת- סלבית הוא הסיכון לדלקת ריאות בשל הקרבה האנטומית לכיפת הריאה, הנמצאת עמוק בתוך הווריד התת - סלבי. בנוסף, במקרה של ניקור עורקי בשוגג, הגישה לעורק התת-קרקעי מעוכלת על ידי הבריח, מה שמקשה על דחיסה יעילה של כלי השיט."
"עם זאת, כל הסיכונים האלה ניתן למזער עם שימוש באמצעי זהירות סטריליים, ידע של האנטומיה, ונזילות עם טכניקת סלדינגר."
הרגע צפית בסרטון של JoVE על המיקום של צנתר ורידים מרכזי תת-בריקלי. עכשיו אתה צריך להבין טוב יותר של שני השיקולים האנטומיים והטכניים של הליך זה. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
מיקום וריד תת-ברילביה עבור CVCs מועדף על ידי מתרגלים רבים על מהירות ההליך, אנטומיה צפויה של כלי היעד, וקצב זיהום מופחת. נוירוכירורגים רבים ומומחי טיפול נוירו-ביקורתי מעדיפים את הווריד התת-גולגולתי על פני הווריד של IJ בשל הסיכון הנמוך יותר לפקקת הקשורה ל- CVC, הנושאת סיכון נוסף ומיותר בחולה עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר (ICP).
כמו נהלי מיקום CVC אחרים, CVCs תת-סלבי לשאת את הסיכון של זיהומים מערכתיים ומקומיים, פקקת, ניקוב עורקים, ודימום. מכיוון שלא ניתן להפעיל את הלחץ החיצוני על העורק התת-סלאבי במקרה של ניקוב מקרי, מיקום זה פחות מושך מתרגלים רבים. בנוסף, גישה לווריד תת-בריחי קשורה לשיעור הגבוה ביותר של חזה אוויר. עם זאת, סיכונים אלה ניתן להפחית עם אמצעי זהירות סטריליים מחסום מלא, ניסיון, ידע מצוין של האנטומיה, ונזילות פרוצדורלית בטכניקת סלדינגר.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
