Overview
ソース: ジェームズ ・ W Bonz、MD、救急医学、エール大学院医学系、ニューヘブン、コネチカット、米国
中心静脈アクセスは動態モニタリング、薬の配布および採血の臨床場面の多数で必要です。中心静脈ライン挿入のアクセスされる体内の 3 つの静脈があります: 鎖骨下、内頚静脈、大腿静脈です。
鎖骨下静脈から中心静脈アクセスには、他の可能な場所にいくつかの利点があります。鎖骨下の中心静脈カテーテル (CVC) の配置は、内部頸静脈や大腿の CVC より低い感染症や血栓症の率に関連付けられます。鎖骨下の線は、解剖学的ランドマークを使用して迅速に配置することができ、歯列矯正内部頸静脈 (IJ) へのアクセスを消し去るときにトラウマ設定でよく実行されます。鎖骨下のアクセスの最も重大な欠点は、鎖骨下静脈に表面だけにある肺のドームへの解剖学的近さによる気胸のリスクです。さらに、動脈穿刺の場合鎖骨下動脈へのアクセスは船を効果的に圧縮する困難で鎖骨を妨げています。
鎖骨下の CVC の成功の配置ターゲット血管解剖学としてセルジンガー手順 (薄肉針を通して挿入したガイドワイヤーを血管へのカテーテルの導入) を実行する流動性の良い作業の理解が必要です。最初に、鎖骨下静脈は 18 ゲージ薄肉針で cannulated します。それが適切に容器内に配置されるまで針を考え、ガイドワイヤーが渡されます。次に、針を削除、散大、皮膚や軟部組織を拡張するためのワイヤを介して渡されます、カテーテルはワイヤー経由でのそれは適切に容器内に配置されるまで。最後に、ガイド線を削除し、場所にカテーテルを縫合します。
CVC キットの一般に利用できる異なった製造業者によって販売されるいくつかの種類があります。Cvc は、単一内腔、ダブル ルーメン、トリプル ルーメンがあります。この議論の目的は、これは一般に必要な複数の異なる薬が同時に配信される必要があるとき、トリプル ルーメン CVC を配置します。CVC の任意の種類を配置するための手順は同じです。
Procedure
1 供給 CVC キット、滅菌ガウン、滅菌手袋、ボンネット、マスク、生理食塩水のフラッシュを含むあなたの機関で必要とされる任意の特別なドレッシングや抗生物質の障壁を構築してください。一般的に市販されている CVC キットは (この場合トリプル ルーメン カテーテル) で中心静脈カテーテル、j 先端ガイド ワイヤ、散大、#11 メス、イントロデューサ針、1% リドカイン、いくつかの 3 〜 5 mL シリンジに一般的に含まれていくつかの小さいサイズの針 (通常 20、22、および 23 ゲージ)、単一の直線縫合針縫合、CVC クランプ、ドレッシング、ガーゼ、ドレープ、クロルヘキシジンと。キットの内容は、無菌のカバーで包まれた滅菌トレイに囲まれています。
2. 位置決め
プロシージャの開始前に患者の足の上昇 (トレンデレンブルグ体位) で仰臥位を配置します。これはターゲット容器の最大充血のにより、空気塞栓の導入を防ぐことができます。多くの専門家、便利すぎる肩の収縮が低下する鎖骨と第一肋骨の間の空間が物理のランドマークを強調するために患者の肩甲骨の内側の部分の下で重ねのタオルを配置する鎖骨下静脈の圧縮です。
3. 手順のための準備
右の鎖骨下静脈は、胸管と左側にある高い胸膜ドームの存在のため中心静脈アクセス一般に適しています。
- クロルヘキシジン溶液、60 秒間精力的にスクラブと 30 秒間乾燥することができますで自由に領域をクリーンアップします。
- CVC キットを開きます。
- ラップと外向きの非滅菌のサイドを掴んで滅菌包装のフラップを開きます。この方法でキットとラップの表面 (内部の表面) の内容が無菌のまま。
- 慎重に滅菌超音波プローブ カバーとオープン滅菌キットに生理食塩水をドロップします。
- オープン滅菌超音波プローブ カバー包装滅菌内容にきれいに作成した滅菌フィールド上にドロップできるようにします。
- 滅菌生理食塩水は、包装のほとんどを覚えている滅菌キットに滅菌生理食塩水を追加するときは滅菌できません。したがって、(CVC キットのトレイは、滅菌生理食塩水が噴出するいくつかのプラスチック成形の井戸を持っている) キットに生理食塩水だけを追加する必要があります。
- ドン マスク、ボンネット、滅菌ガウンと手袋
- 滅菌ドレープで患者をドレープします。
- キットを準備します。
- 注射器にリドカインを描画します。
- ガイドワイヤーを準備します。(戻るカール) J 曲線を公開するシースの末尾の高度なガイド線の先端部分を最初に。鞘内若干ガイドワイヤーを撤回します。これはまっすぐにしより簡単にイントロデューサ針にフィードする J カーブをできるようになります。
- ワイヤを介してカテーテルをスライドすると、ワイヤーが自由に渡すことができるように、(トリプル ルーメン カテーテル) の中央の管腔のキャップを取り外します。
- 別の簡単なアクセシビリティのためのキットの内容。
4. セルジンガー手順
鎖骨下静脈へのアクセスでの目標は、鎖骨のすぐ下に針を渡すと鎖骨と第一肋骨の間を通る時点で容器を cannulate です。第 1 肋骨は下に肺への障壁として動作します。
- 表面のランドマークを識別します。
- 非利き手を使用して、胸骨切痕に人差し指を置きます。
- あなたの親指を使用して; 鎖骨の中間の三番目を識別これは鎖骨が頭の方に曲がるに近位です。イントロデューサ針第三に、真ん中の内側の部分の下の肌 1 つ fingerbreadth に入り、軌道は胸骨切痕のすぐ上のあなたの人差し指に向かって。
- CVC 挿入サイト (鎖骨転移点に劣る 1-2 センチメートル) で、膨疹を作成する、皮膚にリドカインを注入して予想される軌道に沿って鎖骨の骨膜に上下の軟部組織を麻酔し続けます。
- 胸骨切痕を目指して、肌に 10 ° の角度で空の注射器に付いているイントロデューサ針を挿入します。針は、鎖骨と第一肋骨の間、それは「サンドイッチ」船に向かって通過、鎖骨の下側を放牧する必要があります。
- (一度針が鎖骨下静脈内で) 自由に注射器に血液を描画することができますまで、針を挿入しながらピストンを軽く引いてください。
- 慎重に針が位置している深さを変更せずイントロデューサ針からシリンジをデタッチします。針は、(キット使用) によってルアーロックに添付可能性があります。
- (ワイヤ自体の目盛りに注意) 15 cm の深さに針にガイドワイヤーをフィードします。
- ワイヤー挿入のサイト周りの皮膚にメスとニック、場所に、ガイドワイヤーを残してガイドワイヤーから針を外します。
- ガイドワイヤー、散大をフィードし、散大が 2-3 cm の深さに挿入されるまで、皮膚や穏やかな回転運動で軟部組織を拡張します。
- 散大を削除し、完全にガイドワイヤー、カテーテルをフィードします。ガイド線を削除します。
- カテーテル、滅菌生理食塩水と注射器を付けるし、無料血の戻りを確認するプランジャーを引き戻す
- 生理食塩水のすべてのポートをフラッシュ、ルアーロック ポートに適切なキャップ。
- 場所でカテーテルを保持するのに 2 つの部分のクランプを使用します。
- カテーテルが皮膚に入る時点でカテーテルで柔らかいゴムの部分を配置し、位置にクランプを固定、それ以上ハード部分を配置します。
- 皮膚を麻酔し、クランプのアイレットを所定の位置にクランプを縫います。
- カテーテル関連血流感染症を減らすことに関し、医療施設の慣例に従って滅菌ドレッシングを配置します。
5. ポスト プロシージャ
- すべてのシャープを処分します。
- 胸部 x 線適切な線の配置を確認し、気胸を除外するを取得します。
鎖骨下静脈から中心静脈アクセスには、他の可能な場所にいくつかの利点があります。まず、中心静脈カテーテルや CVC は、解剖学的ランドマークを使用して迅速に配置することができます。第二に、歯列矯正は、内頚静脈へのアクセスを消し去るときトラウマ設定で実行することができます。そして第三に、血栓症や感染症の率は両方の内部頸静脈や大腿の CVC より低い。
このビデオは、セルジンガー法を用いた鎖骨下 CVC の挿入を実演します。
まず、手順については、必要な消耗品を収集を含む: CVC キット、滅菌手袋、マスク、ボンネット、ドレス、全身ドレープ、滅菌注射器、滅菌生理食塩水やドレッシングを含む滅菌バンドル。一般的な市販の CVC キットが含まれています: カテーテル先端 j ガイドワイヤー、散大、#11 メス、イントロデューサ針、1% リドカイン、いくつかの注射器、小さい針、縫合針縫合、CVC クランプ、外科手術のドレッシング、ガーゼ、およびクロルヘキシジン。内容は、無菌のカバーで包まれた滅菌トレイにあります。
供給が収集されると、患者は上昇 - Trendelenberg 位置を自分の足で仰臥位の場所に。この位置はターゲット容器を engorges し、空気塞栓のリスクを減少させることができます。物理のランドマークを強調するために内側の肩甲骨下巻きタオルを置くとよいでしょう。ただし、あまりの肩の収縮が低下する鎖骨と第 1 肋骨、鎖骨下静脈の圧縮の間のスペース。胸管と左側にある高い胸膜ドームの存在のため、右鎖骨下静脈が静脈アクセス一般的に推奨されます。挿入部位は、静脈は鎖骨と第一肋骨の間通過時点で、鎖骨のすぐ下です。この場所に第 1 肋骨は気胸を防ぎます、下に肺への障壁として機能します。
次のステップは、クロルヘキシジン、精力的に 30 秒間洗浄し、60 秒間乾燥すると区域をきれいにすることです。この後、非滅菌の外側の表面をつかんで外側にラップの内部の表面とキットの内容の両方をそれにより滅菌維持するラップを展開 CVC キットを開きます。次に、滅菌のバンドルを開き、ボンネットとマスクを配置します。ガウン、ドレープ、滅菌生理食塩水を含む部分を開いて、滅菌手袋をレイアウトします。あなたの機関で滅菌バンドルを使用しない場合、これらの項目は別々 に回収し、滅菌フィールドにドロップ必要があります。供給すべてを開いているときは、滅菌ガウンと手袋に置いて、患者さんの鎖骨周り滅菌ドレープを配置します。
今よりアクセスできるように区切って、キットの内容を準備し、注射器にリドカインを描画します。また、J カーブをまっすぐにシース内若干ガイドワイヤを撤回します。最後に、生理食塩水をカテーテルの内腔を洗い流すし、脱帽遠位部の内腔を残します。
表面のランドマークを使用して挿入部位を識別するために胸骨切痕で、非利き手の人差し指を置きます。その後、親指と、曲がる頭側に内側鎖骨の中間の三番目を識別します。イントロデューサ針の挿入部位は鎖骨の中間の三番目の内側の部分の下の 1 つの fingerbreadth、胸骨切痕のすぐ上、人差し指に向かって針を目指します。
挿入サイトで、膨疹を作成する、皮膚にリドカインを注入して予想される軌道に沿って、鎖骨の骨膜下に、周囲の軟部組織を麻酔します。次に、イントロデューサ針に空の注射器を接続し、胸骨切痕を目指す肌に 10 ° の角度で挿入部位に針を挿入します。注射器のプランジャーを引きながら針を進めます。針は、鎖骨の下側を放牧し、鎖骨下静脈鎖骨と第一肋骨の間にあるとこどこに渡す必要があります。静脈に針を挿入は、注射器に濃い血液の吸引によって確認されます。針が静脈で、注射器、針の位置や深さを変更しないように世話を削除します。暗いと非拍動性血のリターンがはずです。フィード、ガイドワイヤー針に 15 cm の深さにワイヤ上のマークによって決定されます。
位置に針金でメスと挿入部位の皮膚をニック イントロデューサ針を削除し、散大、ガイドワイヤーを通過ゆっくり皮膚や軟部組織を拡張するためにそれを回転、2-3 cm の深さに。次に、削除、散大、成人男性で約 15 cm の深さに、ガイドワイヤーをカテーテルを通過します。ガイドワイヤを削除します。その後、滅菌注射器をカテーテルの遠位ポートに接続、吸引血のリターンを確認します。滅菌生理食塩水で内腔をフラッシュします。ダブルまたはトリプル ルーメン カテーテルの各ルーメンのこの手順を繰り返します。
保護し目的の場所にカテーテル、カテーテル周囲 2 部分クランプを配置、皮膚の麻酔、アイレットを通して肌にクランプを縫合します。最後に、挿入部位や医療機関のプラクティスに従ってすべてのシャープの dispose を滅菌ドレッシングを配置します。適切なラインの位置を確認して気胸を除外するために胸部 x 線写真を取得します。
「鎖骨下静脈で中心静脈カテーテルの挿入手順と低い感染率のターゲット船の速さの予測可能な解剖学のため多くの専門家によって推奨は」
「鎖骨下のアクセスの最も重要不利な点はちょうど鎖骨下静脈への深い位置肺ドームへの解剖学的近さによる気胸のリスク。さらに、動脈穿刺の場合鎖骨下動脈へのアクセスを妨げている船を効果的に圧縮が難しく鎖骨」 。
「しかし、すべてのこれらのリスクを最小化できる滅菌対策の解剖学、セルジンガー法による流動の知識を使って。」
鎖骨下の中心静脈カテーテルの配置にゼウスのビデオを見ているだけ。今このプロシージャの解剖学的および技術的な考慮事項の両方の理解が必要です。いつも見てくれてありがとう!
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Applications and Summary
Cvc の鎖骨下静脈の配置は、プロシージャの速度、ターゲット容器および減らされた感染率の予測可能な解剖学の多くの実務家が優先されます。多くの脳神経外科医と neurocritical の専門家は、頭蓋内圧亢進 (ICP) 患者の追加と不必要なリスクを運ぶ CVC 関連血栓症のリスクが低いため IJ 静脈上鎖骨下静脈を好みます。
他の CVC 配置手順としては、鎖骨下 Cvc は、局所および全身感染症、血栓症、動脈穿刺、出血の危険を運ぶ。鎖骨下動脈に偶発的なパンクが発生した場合、外部からの圧力を適用できないのでこの場所は多くの実務家に少ない魅力的です。さらに、鎖骨下静脈アクセスは気胸の最高速度と関連付けられます。ただし、完全バリア滅菌対策, 経験, 解剖学, とセルジンガー法における手続き型流動性の優れた知識とこれらのリスクを減らせます。
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