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Physical Examinations III

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Esame del polso e della mano

Overview

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, Stati Uniti

Il polso è un'articolazione complessa composta da 8 ossa carpali e dalle loro numerose articolazioni e legamenti. Sovrascidendo il polso ci sono i tendini e i muscoli della mano e delle dita. La mano è composta da 5 ossa metacarpali e i tendini che corrono verso la mano sovrapponevano queste ossa. Infine, le dita sono costituite da 14 falangi con le loro articolazioni tenute insieme da legamenti collaterali e placche volare. I meccanismi comuni delle lesioni al polso sia acute che croniche includono l'impatto, il carico (che può verificarsi nella ginnastica), la torsione e il lancio. L'osteoartrosi della mano colpisce comunemente le articolazioni interfalangee distali (DIP) e interfalangee prossimali (PIP), mentre l'artrite reumatoide (RA) è osservata nelle articolazioni metacarpo-falangee (MCP) e PIP.

È importante confrontare il polso o la mano feriti con il lato non coinvolto. Gli aspetti chiave dell'esame del polso e della mano includono l'ispezione, la palpazione per tenerezza o deformità, il test della gamma di movimento (ROM) e della forza, la valutazione neurovascolare, i test dei legamenti e dei tendini e i test speciali.

Procedure

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1. Ispezione

Insetto sia mani che polsi confrontando tra i lati e cerca quanto segue:

  1. Gonfiore o masse nelle articolazioni o nei tessuti molli, comunemente visto con artrite o cisti gangliari.
  2. Arrossamento o calore, che può suggerire infiammazione o infezione.
  3. Atrofia dei muscoli, che può essere vista con gravi lesioni nervose o intrappolamento.

2. Palpazione

  1. Palpazione del polso
    Chiedere al paziente di piegare il gomito; quindi, palpare il polso per tenerezza e deformità usando le punte dell'indice e del medio (vedi le strutture del polso nell'elenco 1).
    Eseguire la palpazione delle strutture sul lato dorsale con il palmo del paziente rivolto verso il basso e le strutture sul lato palmare (volar) con il palmo rivolto verso l'alto.
  2. Palpazione della mano
    Palpa la mano, cercando tenerezza o deformità.
    1. Palpare le seguenti strutture sul lato dorsale della mano con il gomito del paziente piegato e il palmo rivolto verso il basso.
      1. Tendini estensori: senti le strutture simili a corde che si estendono fino all'estremità prossimale della falange distale di ciascun dito attraverso il dorso della mano. La tenerezza qui può suggerire tendinite.
      2. Metacarpi e falangi: palpare ogni segmento osseo per tenerezza, il che può suggerire una frattura.
    2. Palpare le seguenti strutture sul lato volare della mano con il gomito del paziente piegato e il palmo rivolto verso l'alto.
      1. Tendini flessori (flessore digitorum profundus e superficialis): senti le strutture simili a corde attraverso il palmo della mano, che si estendono fino alla base della falange media (superficialis) e alla base della falange distale (profundus) di ciascun dito. La tenerezza qui può suggerire tendinite, e scoppiare sopra l'area MCP con la flessione delle dita suggerisce un dito a scatto.
      2. Eminenza thenar: Palpare la massa muscolare sul lato radiale del palmo situato prossimamente alla base del pollice. L'atrofia qui può essere vista con neuropatia mediana (sindrome del tunnel carpale).
      3. Eminenza ipotetica: Palpare la massa muscolare più piccola sul lato ulnare del palmo, situata appena oltre la piega distale del polso. L'atrofia qui può essere vista con la neuropatia ulnare.
    3. Infine, palpare le articolazioni:
      1. Articolazioni MCP, PIP e DIP: Palpare in ogni dito e notare qualsiasi tenerezza e / o gonfiore che può essere visto con l'artrite.
      2. Legamenti collaterali: Palpare lungo entrambi i lati di ogni articolazione PIP e MCP. La tenerezza può indicare uno sforzo o una lacerazione del legamento (visto in un dito inceppato).

Elenco 1. Strutture del polso da esaminare per palpazione

  1. Lato dorsale radiale:
    A.Stiloide radiale
    B.Scaphoid (tabacchiera anatomica)
    C. 1° articolazione CMC e base di 1° MC (artrite)
    D.Abductor pollicis longus (APL) e tendini estensori pollicis brevis (EPB) (tendinite di De Quervain)
  2. Lato dorsale centrale
    A.Lunate (malattia di Kienbock o dissociazione scafolunata) e capitate
    B.Extensor carpi radialis longus e brevis (Sindrome da intersezione in cui attraversano i tendini APL ed EPB)
    C.Ganglion cisti comuni (possono essere occulte)
  3. Lato dorsale ulnare:
    A.Ulnar stiloide
    B.Triquetrum e ossa di hamate
    C.Complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC)
  4. Lato volar radiale:
    A.Tubercolo scafoide
    B.Flessori a dito lungo e palmaris longus
    C.Nervo mediano (tunnel carpale)
  5. Lato volar ulnare:
    A.Uncino di ossa hamate e pisiformi
    B.Nervo e arteria ulnare (canale di Guyon)

3. Gamma di movimento

La gamma di movimento (ROM) deve essere valutata prima attivamente e poi passivamente, se necessario. Il movimento normale segue generalmente la "regola degli anni '90" nel polso e nelle dita. Confronta side-to-side, cercando deficit nella ROM.

  1. Chiedere al paziente di ruotare i palmi delle mani direttamente verso l'alto (supinazione a 90°) e verso il basso (90° di pronazione) mantenendo i gomiti ai lati. Normalmente questi movimenti possono essere eseguiti senza dolore.
  2. Con i gomiti del paziente di lato, chiedere al paziente di premere i palmi delle mani insieme e puntare le dita verso l'alto; quindi, chiedere al paziente di premere il dorso delle mani insieme e puntare le dita verso il basso. Normalmente con le mani premute insieme, i polsi dovrebbero estendersi e flettersi approssimativamente a 90°.
  3. Chiedere al paziente di fare un pugno con tutti i polpastrelli che toccano la piega palmare. In questa posizione, ogni giunto MCP e IP viene flesso a 90°.
  4. Chiedere al paziente di toccare la punta del pollice alla base del mignolo.

4. Test di resistenza:

Nota qualsiasi dolore o debolezza durante l'esecuzione dei seguenti test:

  1. Chiedi al paziente di flettere e poi estendere il polso mentre resisti al movimento. Questo dovrebbe essere indolore.
  2. Chiedi al paziente di afferrare il dito e non lasciarti tirare il dito libero. Questo dovrebbe essere indolore e non dovresti essere in grado di tirare il dito libero.
  3. Chiedi al paziente di pizzicare un pezzo di carta tra il pollice e l'indice, e di nuovo tra il pollice e il dito lungo. Dovrebbe essere necessario un tiro significativo per ottenere la carta libera.

5. Esame motorio

Valutare la funzione motoria della mano utilizzando i seguenti test:

  1. Chiedere al paziente di flettere ed estendere il pollice; questo controlla la funzione dei nervi mediano e radiale.
  2. Chiedere al paziente di "forbice" le dita insieme e a parte; questo controlla la funzione del nervo ulnare.
  3. Chiedere al paziente di posizionare la mano sul palmo della superficie piana verso l'alto e alzare il pollice contro la resistenza; questo controlla la funzione del nervo mediano.

6. Circolazione

  1. Valutare la circolazione alla mano palpando per impulso radiale e ulnare. Occasionalmente, l'impulso ulnare potrebbe non essere facilmente palpabile.
  2. Controllare la ricarica capillare applicando una pressione sul polpastiere. Rilasciare la pressione e osservare il colore della pelle. Il normale colore della pelle dovrebbe tornare in 2 secondi.

7. Sensazione

Valuta le sensazioni controllando la presenza di tocco leggero, puntura di spillo e discriminazione a 2 punti (7 mm o più sui polpanti). Controllare in particolare quanto segue: Punta del pollice (nervo mediano); Punta del quinto dito (nervo ulnare); dorso della mano (nervo radiale).

8. Test dei legamenti e dei tendini

È importante stressare i legamenti nelle aree ferite per valutare la possibile rottura. I legamenti comunemente danneggiati includono:

  1. Legamenti collaterali delle dita: Valutare applicando uno stress varo e valgo all'articolazione lesa: stabilizzare l'osso prossimale con una mano e spingere l'osso distale in direzione mediale (test valgo) e poi laterale (test varus). La lassità è indicativa di rottura del legamento.
  2. Legamento collaterale ulnare del pollice: applicare lo stress di abduzione alla prima articolazione MCP con il pollice sia flesso che esteso spingendo la falange distale in direzione laterale. Il dolore con questo test suggerisce un ceppo del legamento, mentre la lassità suggerisce una lacrima.
  3. Tendini estensori e flessori DIP: valutare i tendini estensori e flessori delle dita stabilizzando l'articolazione PIP con le dita e chiedendo al paziente di flettere ed estendere l'articolazione DIP. L'incapacità di estendere suggerisce la rottura del tendine estensore (dito mallet), mentre l'incapacità di flettersi suggerisce la rottura del tendine flessore (dito di Jersey)

9. Prove speciali

Ci sono diversi importanti test diagnostici specifici che vengono comunemente eseguiti per la valutazione del polso e della mano. Questi includono:

  1. Test della sindrome del tunnel carpale - questi test in genere aggravano i sintomi associati alla sindrome del tunnel carpale (come formicolio, dolore e intorpidimento) nelle dita 1°- 3°.
    1. Test di Tinel: toccare il lato volare del polso sopra il nervo mediano.
    2. Test di Phalen: fare in modo che il paziente tenga il polso in una posizione massimamente flessa.
    3. Test di compressione del tunnel carpale: premere con fermezza con entrambi i pollici sul tunnel carpale per un massimo di 30 secondi.
  2. Test di Finkelstein
    1. Fai in modo che il paziente fletti prima il pollice sul palmo e poi fletti le altre 4 dita intorno ad esso.
    2. Chiedere al paziente di piegare il polso verso il mignolo (deviazione ulnare). Il dolore significativo con questa manovra è indicativo della tendinite di De Quervain.
  3. Test di artrite del pollice (prima articolazione carpometacarpale): entrambi questi test aggraveranno il dolore associato a questa condizione.
    1. Test da stress di Watson: chiedere al paziente di posizionare la mano sul palmo del tavolo con tutte le dita estese, quindi spingere verso il basso il pollice verso il tavolo.
    2. Test di macinazione: afferrare il pollice del paziente e ruotare passivamente la prima articolazione carpometacarpale mentre contemporaneamente si applica una pressione assiale sul pollice (spingendolo verso il trapezio) per caricare l'articolazione.

I reclami della mano e del polso sono uno dei motivi più comuni per le visite dei pazienti in una clinica ortopedica. I meccanismi comuni di lesioni al polso sia acute che croniche includono l'impatto e il carico, che possono verificarsi nella ginnastica, e la torsione e il lancio, che fanno parte di diversi sport e attività all'aperto.

Il polso è una struttura complessa composta da otto ossa carpali. Il palmo della mano è costituito da cinque ossa metacarpali e le dita e il pollice sono costituiti da quattordici falangi. Queste ossa sono collegate da articolazioni, che sono denominate sulla base di due ossa coinvolte, vale a dire le articolazioni carpometacarpali o CMC, le articolazioni metacarpo-falangee o MCP e le articolazioni interfalangee o IP. Le dita hanno due articolazioni interfalangee vale a dire l'articolazione interfalangea prossimale, o PIP e l'articolazione interfalangea distale o DIP, mentre il pollice ha una sola articolazione IP. Inoltre, la mano è composta da diversi muscoli, tendini e legamenti, che consentono alla mano di eseguire diversi movimenti.

Qui, illustreremo un esame completo e dettagliato della mano e del polso che dovrebbe essere eseguito per rivelare fratture o tendiniti. Inoltre, dimostreremo alcuni test specifici eseguiti per diagnosticare problemi comunemente riscontrati, come la sindrome del tunnel carpale, la tendinite di DeQuervain e l'artrite del pollice.

Iniziamo con l'ispezione e la palpazione. Lavati accuratamente le mani prima di iniziare. Inizia ispezionando sia le mani che i polsi, confrontando tra i lati. Cerca gonfiore o masse nelle articolazioni o nei tessuti molli, arrossamento o calore e atrofia muscolare.

Dopo l'ispezione, palpare il polso per tenerezza e deformità. In primo luogo, senti le strutture sul lato dorsale. Le strutture palpabili in questa regione sono elencate nella tabella seguente. Nella stessa posizione, palpare anche il lato dorsale della mano. Senti i tendini estensori, che sono le strutture simili a corde che si estendono dal polso attraverso la mano fino all'estremità prossimale della falange distale di ciascun dito. La tenerezza qui può suggerire un'infiammazione del tendine. Inoltre, palpare i segmenti ossei dei metacarpi e delle falangi, dove la tenerezza può suggerire una frattura.

Una volta completata la palpazione sul lato dorsale, chiedere al paziente di girare il polso in modo da poter palpare le strutture sul lato volare. Le strutture palpabili sul polso volare sono anche elencate nella tabella qui sotto. Successivamente, palpare i tendini flessori simili a corde sul lato volare della mano. Questi includono sia il flessore digitorum profundus che i tendini superficiali. I tendini superficiali si estendono fino alla base della falange media e i tendini del profundus si estendono fino alla base della falange distale di ciascun dito. La tenerezza alla palpazione suggerisce tendinite e scoppiare sopra l'area MCP che può essere sentita con la flessione delle dita suggerisce un dito a scatto - una condizione in cui un'infiammazione del tendine provoca un blocco del dito in posizione flessa.

Successivamente, palpare l'eminenza thenar, che è la massa muscolare sul lato radiale del palmo situato prossimalmente alla base del pollice. L'atrofia qui può essere vista con neuropatia mediana o sindrome del tunnel carpale. Quindi passare all'eminenza ipotenare, che è la massa muscolare più piccola sul lato ulnare del palmo, situata appena oltre la piega distale del polso. L'atrofia qui può essere vista con la neuropatia ulnare.

Infine, palpare l'MCP e le articolazioni IP. Assicurati di palpare in ogni dito e nota qualsiasi tenerezza o gonfiore, che può essere un segno di artrite. Quando palpa le articolazioni PIP e MCP, assicurarsi di valutare i legamenti collaterali lungo i lati delle articolazioni. La tenerezza può indicare uno sforzo o una lacerazione del legamento, visto con un dito inceppato.

Dopo aver completato l'ispezione e la palpazione, passa a testare la gamma di movimento e la forza muscolare. In tutta questa porzione, confronta da un lato all'altro, alla ricerca di deficit, dolore o debolezza.

Inizia tenendo l'avambraccio del paziente, ruotando il palmo direttamente verso l'alto-supinazione e verso il basso-pronazione. Questi movimenti dovrebbero dimostrare un intervallo di 90 ° senza alcun dolore. Quindi, istruire il paziente a premere i palmi delle mani insieme mentre si puntano le dita verso l'alto per verificare l'estensione del polso. Quindi chiedi loro di premere il dorso delle mani insieme e puntare le dita verso il basso per verificare la flessione del polso. Ancora una volta, l'intervallo per entrambi questi movimenti è di circa 90 °. Istruire il paziente a posare il palmo piatto con le dita insieme e quindi fare un pugno con tutte le punte delle dita rivolte verso la piega palmare. I giunti MCP e IP devono essere flessi a 90°. Infine, puoi far toccare al paziente la punta del pollice alla base del mignolo. Questo test l'opposizione del pollice. Dovrebbero essere in grado di farlo senza alcun disagio.

Per iniziare il test di forza, chiedi al paziente di flettere e quindi estendere il polso mentre resisti al movimento. Normalmente, il paziente non deve provare alcun dolore. Quindi, istruire il paziente ad afferrare il dito e non lasciarlo andare mentre si tenta di tirarlo libero. Questo processo dovrebbe essere indolore e non dovresti essere in grado di tirare il dito libero. Infine, chiedi al paziente di pizzicare un pezzo di carta tra il pollice e l'indice. Quindi, prova a tirare la carta; dovrebbe essere necessario un tiro significativo per ottenere la carta gratuita. Ripetere il processo con il paziente tenendo la carta tra il pollice e il dito medio.

Ora, vediamo come eseguire la valutazione motoria, della circolazione e sensoriale della regione della mano e del polso.

Iniziare gli esami della funzione motoria istruendo il paziente a flettere ed estendere il pollice, che valuta le funzioni dei nervi mediano e radiale. Quindi, valutare la funzione del nervo ulnare istruendo il paziente a forbice le dita insieme e separati. Nell'ultimo test motorio, chiedi al paziente di posizionare la mano su una superficie piana con il palmo della mano alzato e istruisci di sollevare il pollice mentre applichi la resistenza. Questo per valutare il funzionamento del nervo mediano.

Successivamente, valutare la circolazione alla mano sentendo l'impulso radiale e ulnare. Occasionalmente, l'impulso ulnare potrebbe non essere facilmente palpabile. Inoltre, controllare la ricarica capillare applicando pressione sul polpastiere e quindi rilasciando la pressione per osservare il cambiamento del colore della pelle. Il normale colore della pelle dovrebbe tornare in circa 2-3 secondi.

Valuta la percezione sensoriale conducendo il test di tocco leggero, puntura di spillo e discriminazione a 2 punti utilizzando le due estremità di una graffetta aperta. Durante questi esami, controllare in particolare la punta del pollice per valutare il nervo mediano, la punta del 5 ° dito per valutare il nervo ulnare e il dorso della mano per valutare il nervo radiale.

Quindi, valutare i legamenti e i tendini della mano e del polso. È importante stressare i legamenti nelle aree ferite per valutare la possibile rottura.

In primo luogo, valutare i legamenti collaterali delle dita. Inizia stabilizzando la falange più prossimale con una mano, mentre con l'altra mano spingi la falange più distale medialmente, applicando il varus stress test e poi lateralmente, applicando lo stress valgo. La lassità è indicativa della rottura del legamento, mentre il dolore suggerisce un ceppo legamentoso.

Quindi esaminare il legamento collaterale ulnare del pollice. Con il pollice del paziente sia flesso che esteso, applicare lo stress di abduzione alla prima articolazione MCP, quindi spingere la falange distale nella direzione laterale. Il dolore durante questa manovra suggerisce uno sforzo del legamento, mentre la lassità suggerisce una lacrima.

Infine, esaminare i tendini dell'estensore DIP e del flessore delle dita. Per fare ciò, stabilizzare l'articolazione PIP con le dita, facendo in modo che il paziente fletti ed estenda l'articolazione DIP. Se il paziente non è in grado di estendere l'articolazione DIP, suggerisce una rottura del tendine estensore, noto come "dito di Mallet". L'incapacità di flettere l'articolazione suggerisce una rottura del tendine flessore, noto come "dito di Jersey".

In definitiva, vediamo come eseguire alcuni test diagnostici di conferma che vengono eseguiti se si sospettano condizioni specifiche.

Il primo gruppo di test speciali è per la sindrome del tunnel carpale o CTS. Il tunnel carpale è un canale sul lato volare del polso che collega l'avambraccio al palmo. Diversi tendini e il nervo mediano passano attraverso di esso. La STC è causata dalla compressione del nervo mediano. I suoi sintomi includono formitio, dolore e intorpidimento avvertiti nella regione che copre il pollice e le dita da uno a tre.

Per il primo test in questo gruppo, chiamato Tinel's Test, toccare il dito sul nervo mediano situato sul lato volare e verificare se i sintomi cts peggiorano. Quindi, esegui il test di Phalen chiedendo al paziente di tenere il polso nella posizione massima flessa e vedere se ciò aggrava il dolore. Infine, usando il pollice, comprimere saldamente l'area in cui il paziente sta vivendo i sintomi del tunnel carpale, per un massimo di 30 secondi. L'aggravamento del dolore, formitio o intorpidimento conferma la presenza di CTS.

Il prossimo test speciale è quello di diagnosticare la tendinite di DeQuervain, che è un'infiammazione che colpisce i tendini sul lato del pollice del polso. Si chiama Test di Finkelstein. Fai in modo che il paziente fletti prima il pollice sul palmo e poi fletti le dita intorno ad esso. Quindi chiedi al paziente di piegare il polso verso il mignolo. Il dolore significativo con questo test è indicativo della tendinite di DeQuervain.

Le ultime due manovre di cui parleremo sono le "prove dell'artrite del pollice" che coinvolgono la prima CMC. Entrambi questi test aggraveranno il dolore associato a questa condizione.

Per condurre il primo test chiamato Watson Stress Test, chiedere al paziente di posizionare la mano su un palmo superficiale verso l'alto con tutte le dita estese. Ora spingi verso il basso sul pollice e nota qualsiasi dolore, tenerezza o debolezza. Per condurre il secondo e l'ultimo test chiamato Grind Test, afferrare il pollice del paziente e ruotare passivamente la prima articolazione CMC, mentre contemporaneamente si applica una pressione assiale sul pollice per caricare l'articolazione. Ancora una volta, nota qualsiasi dolore, tenerezza o debolezza. Questo conclude l'esame della mano e del polso.

Hai appena visto il video di JoVE che descrive in dettaglio un esame all-inclusive della mano e del polso. In questo video, abbiamo esaminato gli aspetti essenziali di questo esame, tra cui ispezione, palpazione, gamma di test di movimento, test di forza, valutazione motoria, circolazione e sensazione, test di legamenti e tendini e alcune manovre diagnostiche specifiche. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Applications and Summary

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L'esame del polso e della mano è fatto meglio seguendo un approccio graduale, con il paziente in posizione seduta. L'esame dovrebbe iniziare con l'ispezione, cercando l'asimmetria tra il polso e la mano coinvolti e non coinvolti. Questo dovrebbe essere seguito dalla palpazione delle strutture chiave per identificare tenerezza, gonfiore o deformità. Il passo successivo è valutare la ROM, prima attivamente e poi contro la resistenza per valutare la forza. Il dolore con movimento resistito spesso suggerisce tendinite, mentre la debolezza può suggerire una lacrima. Una valutazione neurovascolare dovrebbe poi essere fatta valutando prima la sensazione e la forza motoria, seguita dal controllo degli impulsi e della ricarica capillare. Infine, i vari legamenti dovrebbero essere controllati per la stabilità, e vari altri test speciali dovrebbero essere eseguiti a seconda della diagnosi sospetta.

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