Exame de pulso e mão

Queixas de mão e pulso são uma das razões mais comuns para visitas de pacientes a uma clínica ortopédica. Os mecanismos comuns de lesão aguda e crônica no pulso incluem impacto e rolamento de peso, que podem ocorrer na ginástica, e torção e arremesso, que fazem parte de várias atividades esportivas e ao ar livre.

O pulso é uma estrutura complexa composta de oito ossos de carpo. A palma da mão é composta de cinco ossos metacarpo, e os dedos e polegar consistem em quatorze falanges. Estes ossos são conectados por articulações, que são nomeadas com base em dois ossos envolvidos, ou seja, as articulações carpometacarpal ou CMCs, as articulações metacarpophalangeal ou MCPs e as articulações interfalangeais ou IPs. Os dedos têm duas articulações interfalangeais, ou seja, a articulação interfalangeal proximal, ou PIP e a articulação interfalangeal distal ou DIP, enquanto o polegar tem apenas uma articulação IP. Além disso, a mão é composta de vários músculos, tendões e ligamentos, que permitem que a mão realize vários movimentos.

Aqui, ilustraremos um exame completo e detalhado de mão e pulso que deve ser realizado para revelar fraturas ou tendinites. Além disso, vamos demonstrar alguns testes específicos realizados para diagnosticar problemas comumente encontrados, como síndrome do túnel do carpo, tendinite de DeQuervain e artrite do polegar.

Vamos começar com inspeção e palpação. Lave bem as mãos antes de começar. Comece inspecionando as mãos e os pulsos, comparando entre os lados. Procure inchaço ou massa nas articulações ou tecido mole, vermelhidão ou calor e atrofia muscular.

Após a inspeção, palpa o pulso para ternura e deformidade. Primeiro, sinta as estruturas do lado dorsal. As estruturas palpáveis nesta região estão listadas na tabela abaixo. Na mesma posição, palpa o lado dorsal da mão também. Sinta os tendões extensores, que são as estruturas semelhantes a cordas que se estendem do pulso através da mão até a extremidade proximal da falange distal de cada dedo. Ternura aqui pode sugerir inflamação no tendão. Além disso, palpa os segmentos ósseos dos metacarpos e falanges, onde a ternura pode sugerir uma fratura.

Uma vez que a palpação no lado dorsal esteja completa, peça ao paciente para virar o pulso para que você possa palpar as estruturas do lado volar. As estruturas palpáveis no pulso volar também estão listadas no foso da mesa. Depois disso, palpa os tendões flexores semelhantes à corda no lado volar da mão. Estes incluem ambos os tendões flexor digitorum profundus e superficialis tendões. Os tendões superficialis estendem-se até a base da falange média e os tendões profundus estendem-se até a base da falange distal de cada dedo. A ternura após a palpização sugere tendinite e estalar sobre a área do PCM que pode ser sentida com flexão do dedo sugere um dedo do gatilho - uma condição em que uma inflamação tendinosa causa um bloqueio do dedo na posição flexionada.

Posteriormente, palpa a eminência tárnica, que é a massa muscular no lado radial da palma localizada proximicamente à base do polegar. Atrofia aqui pode ser vista com neuropatia mediana ou síndrome do túnel do carpo. Em seguida, mova-se para a eminência hipotênina, que é a massa muscular menor no lado ulnar da palma, localizado logo após o vinco do pulso distal. Atrofia aqui pode ser vista com neuropatia ulnar.

Por fim, palpa o PCM e as juntas IP. Certifique-se de palpar em cada dedo e notar qualquer ternura ou inchaço, o que pode ser um sinal de artrite. Ao palpatar as articulações PIP e MCP certifique-se de avaliar os ligamentos colaterais ao longo das laterais das articulações. A ternura pode indicar uma tensão ou ruptura do ligamento, visto com um dedo preso.

Após concluir a inspeção e a palpação, passe a testar a amplitude de movimento e força muscular. Ao longo desta parte, compare lado a lado, procurando déficits, dor ou fraqueza.

Comece segurando o antebraço do paciente, virando a palma diretamente para cima e pronação para baixo. Estes movimentos devem demonstrar uma faixa de 90° sem qualquer dor. Em seguida, instrua o paciente a pressionar as palmas das mãos enquanto aponta os dedos para cima para verificar a extensão do pulso. Em seguida, peça-lhes para pressionar a parte de trás de suas mãos juntos e apontar os dedos para baixo para verificar a flexão do pulso. Novamente, o alcance para ambos os movimentos é de cerca de 90°. Instrua o paciente a colocar a palma da mão com os dedos juntos e, em seguida, fazer um punho com todas as pontas dos dedos de frente para o vinco palmar. As juntas MCP e IP devem ser flexionadas a 90°. Por fim, que o paciente toque a ponta do polegar na base do dedo mindinho. Isso testa a oposição do polegar. Eles devem ser capazes de fazê-lo sem qualquer desconforto.

Para iniciar o teste de força, peça ao paciente para flexionar e, em seguida, estender seu pulso enquanto você resiste ao movimento. Normalmente, o paciente não deve sentir nenhuma dor. Em seguida, instrua o paciente a segurar o dedo e não deixá-lo ir enquanto tenta libertá-lo. Este processo deve ser indolor e você não deve ser capaz de puxar o dedo livre. Por fim, peça ao paciente para beliscar um pedaço de papel entre o polegar e o dedo indicador. Então, tente puxar o papel; deve ser preciso um puxão significativo para obter o papel livre. Repita o processo com o paciente segurando o papel entre o polegar e o dedo médio.

Agora, vamos ver como realizar a avaliação motora, de circulação e sensorial da região da mão e pulso.

Inicie os exames de função motora instruindo o paciente a flexionar e estender o polegar, que avalia as funções dos nervos mediano e radial. Em seguida, avalie a função do nervo ulnar instruindo o paciente a cortar os dedos juntos, e separados. No último teste motor, peça ao paciente que coloque a mão sobre uma superfície plana com a palma da mão para cima e instrua-o a levantar o polegar à medida que você aplica resistência. Isto é para avaliar o funcionamento médio do nervo.

Posteriormente, avalie a circulação para a mão sentindo o pulso radial e ulnar. Ocasionalmente, o pulso ulnar pode não ser facilmente palpável. Além disso, verifique a recarga capilar aplicando pressão na almofada do dedo e, em seguida, liberando a pressão para observar para mudança na cor da pele. A cor normal da pele deve retornar em cerca de 2-3 segundos.

Avalie a percepção sensorial realizando o teste de discriminação de toque leve, pinprick e 2 pontos usando as duas extremidades de um clipe de papel aberto. Durante esses exames, verifique especialmente a ponta do polegar para avaliar o nervo mediano, a ponta do 5º dedo para avaliar o nervo ulnar e o dorso da mão para avaliar o nervo radial.

Em seguida, avalie os ligamentos e tendões da mão e do pulso. É importante ressaltar os ligamentos em áreas lesionadas para avaliar uma possível ruptura.

Primeiro, avalie os ligamentos colaterais dos dedos. Comece estabilizando a falange mais proximal com uma mão, enquanto com a outra mão empurre a falange mais distal medialmente, aplicando o teste de estresse do varo e, em seguida, lateralmente, aplicando estresse valgo. A frouxidão é indicativo de ruptura ligamentar, enquanto a dor sugere uma tensão ligamentar.

Em seguida, examine o ligamento colateral ulnar do polegar. Com o polegar do paciente flexionado e estendido, aplique estresse de abdução na primeira articulação do PCM e, em seguida, empurre a falange distal na direção lateral. Dor durante esta manobra sugere uma tensão do ligamento, enquanto a frouxidão sugere uma ruptura.

Por último, examine o extensor DIP e os tendões flexores dos dedos. Para isso, estabilize a articulação PIP com os dedos, ao mesmo tempo em que o paciente flexione e estenda a articulação DIP. Se o paciente não conseguir estender a articulação dip, sugere uma ruptura do tendão extensor, conhecido como "dedo de mallet". A incapacidade de flexionar a articulação sugere uma ruptura do tendão flexor, conhecido como "dedo de Jersey".

Em última análise, vamos ver como realizar alguns testes confirmatórios diagnósticos que são realizados se forem suspeitas de condições específicas.

O primeiro grupo de testes especiais é para a Síndrome do Túnel do Carpal ou CTS. O túnel do carpo é um canal no lado volar do pulso que liga o antebraço à palma. Vários tendões e o nervo mediano passam por ele. O CTS é causado pela compressão do nervo mediano. Seus sintomas incluem formigamento, dor e dormência sentidas na região cobrindo o polegar e os dedos de um a três.

Para o primeiro teste neste grupo, chamado de Teste de Tinel, bata o dedo no nervo mediano localizado no lado volar e verifique se os sintomas da CTS pioram. Em seguida, realize o Teste de Phalen pedindo ao paciente para segurar o pulso na posição máxima flexionada, e ver se isso agrava a dor. Por último, usando o polegar, comprime firmemente a área onde o paciente está experimentando os sintomas do túnel do carpo, por até 30 segundos. O agravamento da dor, formigamento ou dormência confirma a presença de TCS.

O próximo teste especial é diagnosticar a tendinite de DeQuervain, que é a inflamação que afeta os tendões do lado do polegar do pulso. Chama-se Teste finkelstein. Que o paciente primeiro flexione o polegar pela palma da mão e depois flexione os dedos ao seu redor. Em seguida, peça ao paciente para dobrar o pulso em direção ao dedo mindinho. Dor significativa com este teste é sugestiva da tendinite de DeQuervain.

As duas últimas manobras que discutiremos são a "artrite dos testes de polegar" envolvendo o primeiro CMC. Ambos os testes agravarão a dor associada a esta condição.

Para realizar o primeiro teste chamado Teste de Estresse Watson, peça ao paciente para colocar a mão em uma palma da superfície com todos os dedos estendidos. Agora empurre para baixo no polegar, e note qualquer dor, ternura ou fraqueza. Para realizar o segundo e último teste chamado teste de moagem, segure o polegar do paciente e gire passivamente a primeira articulação cmc, ao mesmo tempo em que aplica pressão axial no polegar para carregar a articulação. Mais uma vez, note qualquer dor, ternura ou fraqueza. Isso conclui a mão e o exame de pulso.

Você acabou de assistir ao vídeo do JoVE detalhando um exame completo de mão e pulso. Neste vídeo, revisamos os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção, palpação, intervalo de testes de movimento, teste de força, avaliação motora, circulação e sensação, testes ligamentares e tendões, e algumas manobras de diagnóstico específicas. Como sempre, obrigado por assistir!