Overview
Fonte: Madeline Lassche, MSNEd, RN e Katie Baraki, MSN, RN, College of Nursing, University of Utah, UT
Injeções intramusculares (IM) depositam medicamentos profundamente no tecido muscular. Uma vez que as fibras musculares são bem perfundadas, esta rota de administração proporciona absorção rápida da medicação e permite a administração de volumes relativamente grandes. Os músculos esqueléticos têm menos nervos sensoriais de dor do que o tecido subcutâneo, o que permite a administração menos dolorosa de drogas irritantes (por exemplo, clororomazina, um antipsicótico). As injeções de IM são recomendadas para pacientes incapazes de tomar medicamentos orais e para pacientes não cooperativos. Alguns exemplos de medicamentos que são comumente entregues por injeções de IM incluem antibióticos, hormônios e vacinas.
Como em qualquer outra via de administração, o enfermeiro deve considerar se a medicação é adequada, dadas as condições médicas, alergias e o estado clínico atual do paciente. Além disso, especificamente para injeções de IM, é importante avaliar a massa muscular do paciente para determinar o tamanho adequado da agulha. Além disso, se o paciente já recebeu essa injeção, é necessário verificar o local de injeção que foi usado anteriormente e garantir que a dose anterior não resulte em reações adversas.
Os locais mais utilizados para injeções de IM incluem o músculo deltoide do ombro; a vasto lateralis da coxa; e os músculos ventrogluteal, glúteo medius, ou dorsogluteal do quadril. É melhor evitar administrar injeções de IM no músculo dorsogluteal, porque este local está associado a um risco aumentado de atingir um vaso sanguíneo, nervo ou osso.
Este vídeo se concentrará nos passos essenciais que toda enfermeira deve seguir para preparar e administrar corretamente uma injeção de IM.
Procedure
1. Semelhante a qualquer outra via de administração, preparar e administrar medicamentos IM requer que a enfermeira tenha conhecimento sobre o histórico médico do paciente, alergias e preferências medicamentosas, bem como sobre os tempos anteriores da administração, efeitos adversos e propósito da medicação. Todas essas informações podem ser obtidas através de discussão com o paciente e pela revisão do Registro de Administração de Medicamentos (MAR) ao lado do paciente.
2. No caso de injeções de IM, você deve estar particularmente ciente da preferência do paciente por um local de injeção e processo de administração (ou seja, se o paciente prefere um determinado local e se prefere que você conte até a administração ou a administração rápida da medicação).
3. Selecione o local mais apropriado para injeção de IM, dependendo do tipo de medicação que está sendo entregue.
- Os locais de injeções na área do quadril, como os músculos glúteos, são preferidos para a administração de volumes maiores de medicamentos, enquanto pequenos volumes podem ser dados ao braço, no músculo deltoide. O local deltoide é mais comumente utilizado para imunizações. No entanto, até 1 mL de qualquer medicação pode ser administrado a este músculo (o volume máximo nunca deve exceder 2 mL). O sítio glúteo é comumente usado para administrar antibióticos, ou qualquer medicamento com um volume superior a 2 mL, mas menos de 3 mL para um adulto. Muitos provedores consideram o músculo ventrogluteal como o local preferido para injeções de IM, devido à grande massa muscular e ao aumento da absorção quando volumes maiores que 2 mL são injetados na área.
- Os bebês devem receber todos os medicamentos IM na vasto lateralis porque é o maior músculo nessa idade de desenvolvimento.
- Evite administrar injeções de IM no músculo dorsogluteal, pois este local está associado a um risco aumentado de atingir um vaso sanguíneo, nervo ou osso.
4. A adesão aos cinco "direitos" do paciente certo, medicação certa, dose certa, rota certa, tempo certo nos três postos de controle do processo de administração de medicamentos seguros é imprescindível para evitar lesões e danos ao paciente. Para saber mais sobre esses cinco "direitos" em detalhes, consulte o vídeo intitulado "Verificações de segurança para aquisição de medicamentos de um dispositivo de distribuição de medicamentos". Lembre-se de lavar ou higienizar as mãos antes e depois de cada encontro do paciente. O atrito vigoroso para pelo menos 20 s deve ser aplicado enquanto lava as mãos com água morna e sabão ou durante a aplicação de desinfetante para as mãos.
5. Ao entrar na área de preparação de medicamentos (esta área pode estar em uma sala segura ou em uma porção segura da estação de enfermeiros), complete a primeira verificação de segurança dos cinco "direitos" da administração de medicamentos. Consulte o vídeo "Verificações de segurança para aquisição de medicamentos de um dispositivo de distribuição de medicamentos".
Preparando a injeção im
As preparações de injeção de IM são comumente fornecidas em frascos ou ampolas para retirada de uma seringa. Antes de retirar, é importante que um enfermeiro calcule o volume da medicação a ser administrada, de acordo com a concentração fornecida no recipiente.
6. Na área de preparação de medicamentos, prepare a injeção de IM de acordo com o MAR, guia de medicamentos para enfermagem, melhores práticas e políticas/procedimentos institucionais. Remova a medicação da caixa e remova a parte superior do frasco.
- Esfregue o frasco de medicação com uma almofada de preparação de álcool para os 20 anos, com atrito e intenção, enquanto observa um relógio de parede ou relógio.
- Usando técnica asséptica, conecte uma agulha de ponta sem corte a uma seringa, remova a tampa e retire a quantidade apropriada de medicação para injeção. Observe a viscosidade do líquido ao retirar a medicação do frasco. Isso ajudará a determinar o tamanho da agulha necessária para a injeção.
- Segure o frasco no nível dos olhos e a ponta da agulha abaixo do nível da medicação para garantir que a quantidade correta de líquido seja retirada e que as bolhas de ar sejam evitadas.
- Se em algum momento durante a retirada da medicação, o hub da agulha, a tampa da agulha ou o ponto de conexão da seringa estiver contaminado pelo contato com as mãos ou bancada, obtenha novos suprimentos e reinicie o procedimento de preparação da medicação.
- Engaje o dispositivo de segurança da agulha de ponta sem corte ou substitua a tampa usando o método de colher (ou seja, coloque a xícara de agulha em uma superfície plana e deslize a agulha nele) para evitar agulhas acidentais. Descarte a agulha de ponta dura em um recipiente de afiadas aprovado. Mantenha a esterilidade da seringa contendo a medicação.
- Conecte uma agulha de tamanho apropriado para injeção de IM à seringa usando técnica asséptica. O medidor da agulha deve ter entre 18 e 25 anos e o comprimento entre 5/8 e 11/2 polegadas. A seleção da agulha depende da idade do paciente, local de administração, volume de fluido, quantidade de tecido muscular e adiposo, e viscosidade da solução.
- Agulhas de furo grande (calibre 18 e 20) são apropriadas para medicamentos grossos e viscosos, enquanto agulhas de furo pequeno (calibre 22 e 25) são apropriadas para medicamentos mais finos e para bebês.
- Agulhas longas (1 e 11/2 polegadas) são mais frequentemente usadas para pacientes com grandes quantidades de tecido adiposo cobrindo o local muscular, a fim de alcançar o tecido muscular, ou para músculos profundos, como o músculo ventrogluteal. Comprimentos de agulha mais curtos (5/8 e 1/2 polegada) são apropriados para pacientes magros e para pacientes pediátricos para evitar agulhas no osso.
- Se injetar medicação no músculo deltoide de um adulto, o volume de solução não deve exceder 1 mL.
- Se injetar nos músculos vasto lateralis, ventrogluteal, gluteus medius ou dorsogluteal de um adulto, o volume não deve exceder 3 mL.
- Se administrar uma injeção de IM em uma criança menor de 2 anos, a quantidade máxima que deve ser administrada é de 1 mL.
- Rotule a seringa com o nome da medicação e a quantidade de dosagem e, em seguida, descarte os materiais de embalagem em um recipiente de lixo. Observe que algumas instituições podem exigir mais informações, dependendo de suas políticas de rotulagem de medicamentos.
7. Na área de preparação de medicamentos, complete a segunda verificação de segurança utilizando os cinco "direitos" da administração de medicamentos. Consulte o vídeo "Verificações de segurança para aquisição de medicamentos de um dispositivo de distribuição de medicamentos".
8. Além da medicação a ser administrada, certifique-se de obter todos os suprimentos necessários para a injeção antes de entrar no quarto do paciente. Estes incluem um lenço de preparação de álcool, luvas não estéreis, e um curativo adesivo ou uma bola de algodão e fita de seda/papel.
Administração
9. Lave as mãos ao entrar na sala do paciente e complete a terceira e última verificação de segurança da medicação, aderindo aos cinco "direitos" da administração de medicamentos. Consulte o vídeo "Preparando e Administrando Medicamentos Orais e Líquidos".
Prepare o paciente e administre a medicação IM
10. Como em qualquer administração de medicamentos, lembre o paciente da finalidade da medicação, quaisquer reações adversas e procedimento administrativo.
11. Remova roupas de cama e o vestido ou roupas do paciente para acessar o local de injeção selecionado. Realize a seleção do local de injeção, conforme descrito na etapa 3, com o músculo deltoide preferido para pequenos volumes e o ventrogluteal para grandes volumes em adultos.
- Ao entregar pequenos volumes, como imunizações, para o músculo deltoide, localize o processo acrômial na parte superior do ombro como seu marco. Marque dois dedos para baixo do processo acromial e vislumbra um triângulo invertido. A inserção da agulha deve estar no centro do triângulo invertido.
- Ao fornecer injeções de maior volume, como antibióticos, no músculo ventrogluteal, o paciente deita confortavelmente ao seu lado, com o quadril selecionado exposto. Encontre o maior trochanter e crista ilíaca como marcos. Coloque a palma da mão, com o polegar apontando para a frente do paciente, no maior trochanter. Aponte o dedo indicador para a crista ilíaca anterior e, em seguida, espalhe o dedo médio em direção à parte de trás do paciente, formando um "V". O local de injeção de agulha está localizado entre os dedos do índice e dos dedos médios.
12. Luvas limpas devem ser doadas neste momento. Certifique-se de avaliar se o paciente tem alergia a látex ou usar luvas não látex para evitar reações alérgicas.
- De acordo com o CDC, é desnecessário limpar a área de injeção com uma almofada de preparação de álcool, a menos que a pele esteja visivelmente suja ou suja.
13. A técnica z-track para administração de IM deve ser sempre utilizada. A técnica z-track impede que a medicação vaze para o tecido subcutâneo. Segure a seringa na mão dominante e, com a mão não dominante, remova a tampa da agulha.
- Usando a mão não dominante, puxe a pele esticada entre o polegar e o dedo indicador, empurrando o tecido adiposo aproximadamente 1 polegada de distância do músculo.
- Insira a agulha em um ângulo de 90°. Segure a seringa entre o polegar e o dedo indicador da mão dominante e insira-a no músculo usando um movimento rápido e proposital.
- VARIAÇÃO: Ao administrar alguns medicamentos IM (isso não inclui vacinas) nos músculos ventrogluteal, glúteo medius ou dorsogluteal, recomenda-se aspirar para o retorno do sangue. Isso evita a administração acidental de medicamentos em um vaso sanguíneo. Isso não é necessário para os músculos deltoide ou vasto lateralis, porque eles não contêm vasos sanguíneos grandes.
- Para aspirar, segure a seringa entre o polegar e o dedo médio e empurre suavemente para cima no êmbolo com o indicador. Se você vir um retorno de sangue na seringa, remova a agulha do local e inicie o processo novamente, selecionando um local de administração diferente do IM.
- Usando o polegar ou o dedo indicador da mão dominante, pressione o êmbolo lentamente para injetar a medicação a uma taxa de 1 mL por 10 s. Você pode estabilizar a seringa na pele com os dedos da mão não dominante. Usando a mão dominante, empurre para baixo no êmbolo com o dedo indicador ou polegar.
14. Como com qualquer injeção, remova a agulha suavemente, ao longo da linha de inserção; engatar o dispositivo de segurança com o polegar da mão dominante; e coloque imediatamente a agulha e a seringa diretamente em um recipiente "afiado".
15. Se o sangue estiver presente após a injeção, aplique um curativo adesivo ou uma bola de algodão com fita de seda/papel.
16. Substitua todas as roupas e roupas de cama de acordo com a preferência do paciente.
17. Por fim, descarte luvas e resíduos em um recipiente de lixo e lave as mãos com água e sabão por pelo menos 20 s, aplicando atrito vigoroso.
18. Como em qualquer medicamento, documente a data, hora e localização da administração da medicação no MAR eletrônico.
- Variação: As imunizações podem exigir documentação adicional, dependendo da política de instalações.
19. Antes de sair da sala, lembre o paciente sobre quaisquer efeitos colaterais/adversos associados às injeções de IM, como dor no local, vermelhidão, hematomas ou inchaço. Estes devem ser imediatamente reportados à enfermeira.
20. Deixe a sala do paciente e lave as mãos com água e sabão por pelo menos 20 s, aplicando atrito vigoroso.
Intramuscular, ou IM, a injeção é uma rota alternativa segura e eficaz comumente usada para fornecer medicamentos, que inclui antibióticos, hormônios e vacinas. Uma injeção intramuscular deposita medicamentos no tecido muscular. Uma vez que as fibras musculares são bem perfundadas, esta rota de administração fornece absorção rápida da medicação e permite a administração de volumes relativamente grandes.
Este vídeo se concentrará nos passos essenciais que toda enfermeira deve seguir para preparar e administrar corretamente uma injeção intramuscular
Antes de mergulhar no protocolo, vamos rever os locais comuns de injeção intramuscular e considerações associadas à seleção de locais e agulhas. Os locais mais utilizados para injeções de IM incluem o músculo deltoide do ombro; vasto lateral da coxa; e os músculos ventrogluteal do quadril, glúteo medius, ou músculos dorsogluteal. O local deltoide é mais comumente utilizado para imunizações. No entanto, apenas até 1 mL de qualquer medicação pode ser administrado neste músculo. O sítio glúteo é comumente usado para administrar antibióticos, ou qualquer medicamento, quando o volume excede 2 mL, mas é inferior a 3 mL para um adulto.
Os bebês devem receber todos os medicamentos intramusculares na vasto lateralis porque é o maior músculo nessa idade de desenvolvimento. Se administrar uma injeção intramuscular em uma criança menor de 2 anos, a quantidade máxima que deve ser administrada é de 1 mL.
Recomenda-se evitar a administração de injeções intramusculares no músculo dorsogluteal, pois este local tem um risco aumentado de atingir um vaso sanguíneo, nervo ou osso.
A seleção da agulha depende da idade do paciente, local de administração, volume de fluido, quantidade de tecido muscular e adiposo, e viscosidade da solução. Agulhas de furo grandes-18 e 20 medidores são apropriadas para medicamentos grossos e viscosos, enquanto pequenas agulhas de furo-22 e 25 medidor-são apropriadas para medicamentos mais finos e bebês. Agulhas longas-de-1 a 11/2 polegadas são mais usadas para pacientes com grandes quantidades de tecido adiposo cobrindo o local muscular, ou para músculos profundos, como o músculo ventrogluteal, enquanto comprimentos de agulha mais curtos -5/8 a 1/2 polegada-são apropriados para pacientes finos e pacientes pediátricos para evitar agulhas no osso.
Vamos começar revendo as etapas necessárias de preparação.
Primeiro, revise o histórico médico do paciente. É importante ter um conhecimento de trabalho das preferências do paciente, alergias e tempos de administração de medicamentos. Essas informações podem ser obtidas perguntando ao paciente e revendo seu Registro de Administração de Medicamentos, ou MAR. Também é importante ter uma compreensão da medicação que está sendo entregue ao paciente. Informações sobre medicamentos, como indicação e efeitos adversos, podem ser obtidas fazendo referências a bancos de dados online. Em seguida, tendo em mente os fatores discutidos na seção anterior, selecione o local mais apropriado para injeção intramuscular.
Lembre-se, a adesão aos cinco "direitos" do paciente certo, medicação certa, dose certa, rota certa, tempo certo em três postos de controle do processo de administração de medicamentos seguros é imprescindível para evitar lesões e danos ao paciente. Para saber mais sobre esses cinco "direitos" em detalhes, consulte outro vídeo nesta coleção.
Lembre-se de lavar ou higienizar as mãos antes e depois de cada encontro do paciente. O atrito vigoroso por pelo menos 20 segundos deve ser aplicado enquanto lava as mãos com água morna e sabão ou durante a aplicação de desinfetante para as mãos.
Uma vez selecionado o local da injeção, obtenha a medicação do paciente na área de preparação de medicamentos. Lembre-se, a adesão aos cinco "direitos" neste primeiro ponto de verificação de segurança da aquisição de medicamentos é fundamental. Na área de preparação, primeiro calcule o volume de medicação necessário para a dose correta do paciente. O volume calculado deve ser baseado na concentração da medicação fornecida. Por exemplo, se a dose encomendada for de 2 miligramas e a concentração de frascos for de 5 miligramas por mililitro, então a quantidade de volume a que você precisa retirar pode ser obtida usando o método de multiplicação cruzada, que é de 0,4 mililitros neste caso.
Em seguida, remova a medicação, que é um frasco ou uma ampola, da caixa e remova a parte superior do frasco. Esfregue o frasco de medicação com uma almofada de preparação de álcool por 20 segundos, com atrito e intenção, enquanto observa um relógio de parede ou relógio. Em seguida, usando técnica asséptica, anexar uma agulha de ponta bruta à seringa, remover a tampa da agulha e retirar a quantidade adequada de medicação necessária para a injeção. Note a viscosidade da medicação sendo retirada do frasco. Isso ajudará a determinar o tamanho da agulha necessária para a injeção de IM do paciente. Segure o frasco no nível dos olhos e a ponta da agulha abaixo do nível da medicação para garantir que a quantidade correta de líquido seja retirada e as bolhas de ar sejam evitadas. Se em algum momento durante a retirada da medicação, o cubo da agulha, a tampa da agulha ou o ponto de conexão da seringa estiver contaminado pelo contato com as mãos ou bancada, obtenha novos suprimentos e reinicie o procedimento de preparação da medicação. Em seguida, remova lentamente a agulha da medicação. Em seguida, descarte a agulha de ponta dura em um recipiente de afiadas aprovado, mantendo a esterilidade da seringa que contém a medicação.
Agora, coloque a agulha de tamanho apropriado na seringa. A seleção de agulhas foi discutida na seção anterior deste vídeo. Em seguida, rotule a seringa com o nome da medicação, dose e quaisquer outras informações exigidas pela política de rotulagem da sua instituição. Em seguida, complete a segunda verificação de segurança, aderindo aos 5 "direitos" da administração de medicamentos. Após a conclusão da segunda verificação de segurança, reúna os suprimentos necessários, incluindo lenços de preparação para álcool, luvas não estéreis, ataduras adesivas ou uma bola de algodão e fita adesiva/papel. Em seguida, descarte qualquer lixo restante apropriadamente e vá para o quarto do paciente.
Agora, vamos aprender como executar a injeção de IM. Ao entrar no quarto do paciente, lave bem as mãos por 10-20 segundos, como descrito anteriormente, e complete a terceira e última verificação de segurança da medicação, aderindo aos 5 "direitos" da administração de medicamentos. Como em qualquer administração de medicamentos, lembre o paciente do propósito da medicação, quaisquer reações adversas, e redoeme o procedimento administrativo. Em seguida, remova os lençóis e o vestido ou a roupa do paciente para acessar o músculo de injeção selecionado. Então localize o local da injeção.
Se o deltoide tiver sido selecionado como o músculo de injeção, localize o local da injeção localizando primeiro o processo de acromion na parte superior do ombro. Em seguida, faça um "V" com o índice e os dedos médios no ombro do paciente, com as pontas de cada dedo tocando a parte inferior do processo de acromiação. O local de injeção deltoide está no meio do "V".
Se o músculo ventrogluteal tiver sido selecionado como o músculo de injeção, instrua seu paciente a deitar de lado, expondo o quadril selecionado. Localize o maior trochanter e a crista ilíaca. Coloque a palma da mão no quadril do paciente, com o polegar no maior trochanter do paciente. Aponte o dedo indicador para a crista ilíaca anterior do paciente. Em seguida, espalhe o dedo médio em direção à parte de trás do paciente, formando um "V". O local de injeção de agulha está localizado entre os dedos do índice e dos dedos médios.
Uma vez localizado o local da injeção, doe um par de luvas não estéreis. Se o paciente tiver alergia ao látex, certifique-se de usar luvas não látex para evitar reações alérgicas. De acordo com o CDC, é desnecessário limpar a área de injeção com uma almofada de preparação de álcool, a menos que a pele esteja visivelmente suja ou suja.
Em seguida, obtenha a seringa preparada. Segure a seringa entre o polegar e o dedo indicador da mão dominante e remova a tampa da agulha com a mão não dominante. Em seguida, usando sua mão não dominante, puxe a pele do paciente esticada entre o polegar e o dedo indicador, empurrando o tecido adiposo aproximadamente 1 polegada de distância do músculo. Em um movimento rápido, insira a agulha em um ângulo de 90° no músculo do paciente. Isso é chamado de "técnica z-track", que impede que a medicação vaze para o tecido subcutâneo.
Pressione lentamente o êmbolo da seringa para baixo com o polegar ou o dedo indicador para injetar a medicação no paciente. A medicação deve ser administrada a uma taxa de 1 mililitro por 10 segundos. A agulha da seringa pode ser estabilizada na pele do paciente com a mão não dominante. Quando a administração da medicação estiver completa, remova lentamente a agulha do paciente. Acione o dispositivo de segurança da agulha com o polegar e descarte imediatamente a seringa e a agulha no recipiente sharps.
Se o sangue for observado no local da injeção, aplique um curativo adesivo ou uma bola de algodão com fita de seda/papel sobre a área. Em seguida, ajude o paciente a ajustar seu vestido e roupas de cama. Em seguida, remova as luvas não estéreis e descarte-as imediatamente, juntamente com qualquer outro lixo. Em seguida, lave bem as mãos por 10-20 segundos.
Por fim, complete a documentação exigida no MAR eletrônico do paciente. Certifique-se de documentar a hora da administração dos medicamentos, data, local e quaisquer outras informações necessárias para a instalação. Antes de sair do quarto do paciente, instrua o paciente a relatar imediatamente qualquer reação incomum à medicação, como dor no local da injeção, vermelhidão ou inchaço, para a equipe de enfermagem. Em seguida, saia do quarto do paciente e lave bem as mãos novamente.
"Selecionar o local de injeção para a administração de medicamentos IM é muito importante. As imunizações e doses de medicamentos entre 1-2 mililitros devem ser administradas no músculo deltoide. Doses de medicação entre 2-3 mililitros devem ser administradas no músculo ventrogluteal."
"Erros comuns de injeção de IM incluem a administração de grandes volumes de medicamentos no músculo deltoide e a seleção de agulhas longas em pacientes com pequenas quantidades de tecido muscular. Esses erros podem levar a uma agulha que atinge um nervo, tecido adiposo ou osso, o que pode causar osteomielite"
"Como em qualquer injeção, a técnica inadequada ao recapear uma agulha pode levar a uma lesão de "agulha" e a falha em criar uma superfície esticada ou hesitar com a injeção pode resultar em contaminação por ponta de agulha. Portanto, todos os enfermeiros devem aderir a práticas seguras de agulhas para administrar com segurança e eficácia injeções de IM."
Você acabou de assistir um vídeo do JoVE sobre a preparação e administração de injeções IM. Você deve ter uma melhor compreensão dos locais de injeção de IM e fatores envolvidos na seleção de locais e agulhas, e você também deve estar ciente das etapas críticas do protocolo para uma entrega segura e eficaz de medicamentos IM. Como sempre, obrigado por assistir!
Applications and Summary
Este vídeo demonstra a preparação e administração de medicamentos IM. De acordo com as melhores práticas, os medicamentos IM devem ser administrados no músculo deltoide para imunizações ou medicamentos inferiores a 1 mL, mas não superior a 2 mL. Grandes volumes(ou seja, mais de 2 mL, mas menos de 3 mL) devem ser administrados no músculo ventrogludeal; este site é usado para antibióticos. Erros comuns na administração de medicamentos IM incluem administrar grandes volumes para o músculo deltoide ou usar o músculo glúteo, fazendo com que a medicação e a agulha atinjam um nervo, osso ou tecido adiposo. Outro erro comum é o uso de comprimentos longos de agulha em pacientes com pequenas quantidades de tecido muscular, aumentando também as chances de atingir o tecido ósseo e causar osteomielite. Como em qualquer injeção, a falha na criação de uma superfície esticada e hesitar com a injeção pode resultar em contaminação da ponta da agulha, e recapitular uma agulha usada pode levar a uma lesão de agulha.. Portanto, a adesão rigorosa às práticas seguras de agulhas deve ser sempre aplicada.
References
- Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Healthcare System. Academic Press. Washington, DC. (2000).
- Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/. (2017).
