Overview
מקור: ג'יימס W Bonz, MD, רפואת חירום, בית הספר לרפואה של ייל, ניו הייבן, קונטיקט, ארה"ב
קנטוטומיה לרוחב היא הליך שעשוי לחסוך ראייה כאשר מבוצעת בצורה יוצאת דופן לתסמונת תא מסלולית. תסמונת תא מסלולית נובעת מהצטברות של לחץ מאחורי העין; ככל שהלחץ עולה, הן עצב הראייה והן אספקת כלי הדם שלו נדחסים, מה שמוביל במהירות לנזק עצבי ועיוורון אם הלחץ אינו משוחרר במהירות.
הגידים הקנתליים המתיוכים והלבטיים מחזיקים את העפעפיים היטב ויוצרים תא אנטומי עם מרחב מוגבל לכדור הארץ. בתסמונת תא מסלולית, הלחץ עולה במהירות כאשר כדור הארץ נאלץ על העפעפיים. קנטוטומיה לרוחב היא ההליך שבאמצעותו גיד הקנתל לרוחב נותק, ובכך משחרר את כדור הארץ ממקומו הקבוע. לעתים קרובות, ניתוק הגיד הקנתלי לרוחב לבדו אינו מספיק כדי לשחרר את כדור הארץ ואת החלק הנחות (crus נחות) של הגיד הקנתלי לרוחב גם צריך להיות מנותק (קנטוליזיס נחות). זה מגדיל את החלל היקר מאחורי העין על ידי מתן אפשרות לכדור הארץ להיות פרופטוטי יותר, וכתוצאה מכך הפחתת לחץ. לרוב, תסמונת תא מסלולית היא תוצאה של טראומת פנים חריפה, עם התפתחות מאוחרת יותר של שטף דם רטרובולבר.
בדיקת החולה תחשוף כדור הארץ פרופטוטי כפי שהוא מתח מהלחץ על הגידים מעגן אותו במקום. המטופלים חווים ירידה בחדות הראייה וכאבי עיניים קשים. חולים עלולים לפתח פגם אישונים חיובי יחסית (RAFD), הידוע גם כתלמיד מרקוס גאן, ויהיה לחץ תוך עיני מוגבר (IOP).
Procedure
1. אשר את הצורך לבצע קנטוטומיה לרוחב המתהווה.
- אשר כי RAFD קיים על ידי ביצוע בדיקת הפנס מתנדנד.
- מבחן פנס מתנדנד:
- המתרגל מתבונן לראשונה בשני התלמידים
- לאחר מכן, אור מכוון לעין שלא הושפעה. כאשר זה קורה, שני התלמידים (לא מושפעים והנפגעים) יתכווצו בתגובה
- לאחר מכן האור מכוון לכיוון העין המושפעת. שני האישונים יתרחבו מההתכווצות הקודמת שלהם (אף אחד מהתלמידים לא יתכווץ).
- לאחר מכן, האור מנותב לכיוון העין הלא מושפעת, וההתכווצות מאושרת שוב בשני האישונים.
- אשר IOP מוגבר על-ידי tonometry. IOP ~ 40mm Hg הוא אינדיקציה ברורה לקנתטומיה לרוחב
- בחולה הטראומה, יש למדוד IOP עם tonometer ידני. אין לבצע הערכה זו אם קיים חשד לפגיעה חודרת בעולם.
- רוב המכשירים הידיים פועלים באופן דומה. הם קלים לשימוש ולעבוד על ידי לחיצה על קצה המכשיר נגד הקרנית של המטופל.
- בחולה ער, יש להשתמש בהרדמה אקטואלית (טטרקאין, פרופרקאין) כדי להבטיח את עמידת המטופל. הרדמה לא תשנה את הדיוק של מדידות IOP.
- קצה הטונומיטר המוחזק ביד מכוסה לאחר מכן בכיסוי מגן וחד פעמי.
- החזק את היחידה כעיפרון. יש להצמיד את העקב של היד על הלחי של המטופל כדי לשמור על יציבות.
- התקרבו לקרנית בניצב, וגעו בקרנית בקלילות ובקצרה.
- מדידה מוצלחת מאושרת עם "ציוץ", והקריאה מוצגת.
- יש למדוד את IOP מספר פעמים ברציפות כדי להבטיח דיוק.
- ברגע שההחלטה להתקדם עם התערבות כירורגית מתקבלת, הגיע הזמן לאסוף אספקה.
- אספקה דרושה: מלקחיים שיניים, hemostat ישר, מספריים קשתית, הרדמה (לידוקאין 1% עם אפינפרין 1:100,000 הוא הטוב ביותר, כמו אפינפרין יסייע בהיכווצות כלי הדם ולשמור על השדה הכירורגי שלך נקי), מחט מד קטן (25 או 27 מד), מזרק, מלוחים סטריליים, גזה.
2. אנטומיה
- על מנת לטפל בהצלחה בתסמונת תא מסלולית עם התערבות כירורגית, חשוב שתהיה הבנה בסיסית של האנטומיה של העין - במיוחד, האנטומיה החוץ-עינית.
- המסלול הוא החלל הגרמי בצורת חרוט שבו נח כדור הארץ. הוא בעומק של כ-4.5 ס"מ ומורכב מ-7 עצמות מותכות. Foramina וסדקים בתוך ארכיטקטורה גרמית זו מאפשרים עצבים וכלי דם לספק את כדור הארץ ואת המבנים הסובבים אותו.
- ישנם 6 שרירים חוץ-עיניים השולטים בתנועת העין בתוך המסלול. שרירים אלה לקשור את העין למסלול, אבל יש מידה מסוימת של רשלנות שתאפשר תנועה כלפי חוץ של כדור הארץ כולו אם מבנים מסוימים אחרים היו בסכנה.
- העפעפיים (העליונים והתחתונים) מספקים הגנה וסיכה מזינה לקרנית העין.
- המכסה העליון והתחתון של העין מוחזקים בעמדה בינונית על ידי הגיד הקנטלי המתיי, ו לרוחב על ידי הגיד הקנטלי לרוחב.
- הגיד הקנתולי לרוחב מתפצל לחלק נחות וחלק עליון (crus נחות וקרוס מעולה, בהתאמה) כשהוא נע מ לרוחב למדיה
3. פרוטוקול
- כמו עם רוב ההליכים המתעוררים באמת, אמצעי זהירות סטריליים מלאים בדרך כלל לא נצפו. יש להקפיד לבצע את ההליך "בצורה נקייה".
- יש לנקות במהירות את המכסים ואת אזור הקנתוס לרוחב עם גזה ספוגה מלוחים סטריליים. יש להימנע מכלורהקסידין בגלל הסיכון לחשיפה לעיניים.
- צייר 2 מ"ל של לידוקאין 1% עם אפינפרין 1:100,000 במזרק עם מחט קטנה (25 או 27 מד) מחובר
- מרדים את הקנתוס לרוחב ואת העור overlying על ידי הזרקת ההרדמה עם המחט מכוונת הרחק מגלובוס העין.
- המחט תיכנס לעור בקאנטוס לרוחב ופשוט שטחית לאפידרמיס. להזריק הרדמה לאט, ולקדם את המחט לרוחב (עדיין במישור שטחי). ככל שהמחט מתקדמת, ממשיכים להזריק הרדמה עד שקצה המחט מתקדם כ-1.5-2 ס"מ לרוחב.
- לסגת את המחט בחזרה לכיוון הנקודה שבה היא נכנסה לרקמה (קנתוס לרוחב), ולנתב מחדש את המחט 45 ° נחות, עדיין שמירה על המחט במישור שטחי.
- שוב לקדם את המחט לאט תוך הזרקת הרדמה יותר. לקדם את המחט כ 1.5-2 ס"מ.
- להחליק את hemostat מעל הקנתוס לרוחב עם עומק אחד לעור ושטחי למסלול והשני על העור. הרקמה דקה בשלב זה, ויש רק מישור אחד שהמוסטטים יתחו ככל שהם מתקדמים.
- לקדם את hemostat כך כ 2 ס"מ של רקמה הוא בין ניחני.
- למחוץ את העור בהישג ידו של hemostat. רקמה זו צריכה להישאר דחוס במשך 1-2 דקות. זה עוזר למזער דימום ומשאיר חותם blanched על הרקמה שבו הוא נמחץ על ידי hemostat. חותם זה משמש כמדריך לחיתוך בשלב הבא.
- חותכים לאורך הרקמה הדחוסה, דרך כל השכבות, מהקנתוס לרוחב ועד שפת המסלול.
- זה אמור לנתק את גיד הקנתל לרוחב. ודא זאת על-ידי משיכת המכסה העליון מהחתיכה; אם הגיד אינו מנותק לחלוטין, הוא ייראה ואז ניתן לחתוך אותו לחלוטין. לגיד יש מראה לבן מבריק.
- משוך את המכסה התחתון משם עם המלקחיים.
- זהה את הקרוס הנחות של גיד הקנתל לרוחב. הוא יזוהה על ידי המראה הלבן המבריק שלו ואת המיקום האנטומי. חותכים עם המספריים מכוונים נחות (בזווית של 90° לחתך הראשון).
- תבדוק את ה-IOP.
- אם IOP נשאר מוגבה, אז crus מעולה עשוי להשתחרר גם כן
- אם יש לחתוך את הקרוס המעולה, זה הושלם באותה דרך כמו לעיל. השתמש במלקחיים השן כדי למשוך את המכסה העליון מן הגלובוס מעולה.
- קרוס מעולה צריך להיות גלוי ומזוהה. השתמש במספריים של איריס כדי לחתוך דרך crus מעולה ולשחרר לחלוטין את העולם.
קנטוטומיה לרוחב וקנתוליזה נחותה היא הליך חיסכון פוטנציאלי בעיניים, המבוצע כדי להקל על תסמונת התא מסלולית.
תסמונת תא מסלולית, או OCS, נובעת מהצטברות של לחץ מאחורי העין - הנגרמת בדרך כלל על ידי שטף דם רטרובולבר. ככל שהלחץ עולה, הן עצב הראייה והן אספקת כלי הדם שלו נדחסים, מה שעלול להוביל במהירות לנזק עצבי ועיוורון אם הלחץ לא יורד במהירות. במקרים כאלה, ההליך המתהווה של קנטוטומיה לרוחב - הכוללת ניתוק הגיד הקנתולי לרוחב, וקנתוליזה נחותה - אשר חותכת את הקרוס הנחות, משחרר את הלחץ הגבוה בכך שהוא מאפשר לכדור הארץ לבלוט עוד יותר ובכך מבטל את הלחץ על החלל הרטרובולרי.
בסרטון זה נסקור את האנטומיה החוץ-עינית של העין, את הסימנים, הסימפטומים והאבחנה של OCS, ואת הסימנים לקנתוטומיה לרוחב וקנתוליזה נחותה. לאחר מכן נציג את שלבי ההליך וסיבוכים אפשריים שניתן להיתקל בהם.
הבנת האנטומיה החוץ-עינית של העין חיונית לאבחון וטיפול ב- OCS. כדור הארץ נח בתוך המסלול , שהוא חלל גרמי בצורת חרוט, בעומק של כ -4.5 ס"מ, ומורכב משבע עצמות מותכות. העצבים וכלי הדם של העין עוברים דרך פורמינה קטנה וסדקים בקיר המסלול. ששת השרירים העיקוליים שולטים בתנועות העין. שרירים אלה לקשור את גלגל העין למסלול, אבל יש כמה רפיון טבוע.nעפעפיים העליונים והתחתונים, אשר להגן ולשמנון את הקרנית, מוחזקים היטב בעמדה על ידי גידים קנטלי לרוחב וממצע. הגיד הקנתלי לרוחב מתפצל לשתי גפיים הידועות כנחותות וקרורה מעולה. קבצים מצורפים אלה, יחד עם המסלול הגרמי, יוצרים תא אנטומי עם מספיק מקום לכדור הארץ.
לכן, לחץ מוגבר בחלל מסלולי רטרו, אשר קורה OCS, מכריח את כדור הארץ בקהילות נגד העפעפיים. ומצב זה דורש טיפול מיידי, כפי שהוא יכול להוביל במהירות לאובדן ראייה מלא.
חולים עם OCS נוכחים עם סימנים ותסמינים אלה: כאבי עיניים חמורים, פרופטוטי - או בולט - גלובוס, חדות ראייה מופחתת, פגם אישונים Afferent יחסית, הידוע גם כתלמיד מרקוס גאן, ולחץ תוך עיני מוגבר.
תלמיד מרקוס גאן מפגין על ידי מבחן הפנס המתנדנד. כדי לבצע בדיקה זו, תחילה לכוון את האור בעין לא מושפעת ולאחר מכן על העין המושפעת, תוך חיפוש התכווצות אישונים בשתי העיניים. בנוכחות התסמונת, אור המכוון לעין שלא הושפעה יגרום לשני האישונים להתכווץ - התגובה בהסכמה. אבל כאשר האור מכוון לכיוון העין המושפעת אף אחד מהמישונים לא יתכווץ. תופעה זו מתרחשת במחלות או פציעות לעצב הראייה או ל רשתית, שם הסיבים הנלהבים למוח מושפעים. עם זאת, האות עבור האישונים להתכווץ מועבר מהמוח דרך עצב oculomotor, אשר אינו מושפע על ידי תנאים אלה, כך התגובה בהסכמה נשאר ללא פגע. בנוסף, OCS מאושר על ידי מדידת הלחץ התוך עיני עם יד מוחזקת tonometer, אבל זה לא צריך להתבצע אם יש חשד לפגיעה חודרת בעולם.
כדי לבצע tonometry בחולה ער, תחילה מרדים את הקרנית עם הרדמה אקטואלי כגון טטרקאין או proparacaine. זה לא ישפיע על מדידת הלחץ ומסייע להבטיח נוחות וציות למטופל. לאחר מכן, מניחים כיסוי חד פעמי על קצה הטונומיטר. לאחר מכן, החזק את המכשיר כמו עיפרון, והצמד את עקב היד על עור המטופל. כעת לחץ על קצה הטונומיטר בקלילות ובקצרה כנגד הקרנית עד שהמכשיר מצייץ ומוצגת קריאה. מספר מדידות רצופות הגדולות מ-40 מ"מ כ"ג מאשרות OCS.
לאחר שאובחנו, הטיפול ב- OCS באמצעות קנטוטומיה לרוחב וקנתוליזיס נחותה הוא הליך חירום. הצעד הראשון הוא לאסוף את האספקה הדרושה כולל: גזה סטרילית, תמיסת מלח סטרילית, 1% לידוקאין עם 1:100,000 אפינפרין - כדי לעזור לכווץ את כלי הדם ולשמור על השדה הכירורגי נקי, מזרק קטן עם מחט 25 או 27 מד, מלקחיים שיניים, hemostat ישר ומספריים קשתית.
בשל אופי החירום של המצב, ההליך מבוצע בצורה נקייה, אך אמצעי זהירות סטריליים מלאים בדרך כלל אינם נצפים. הכן את המטופל על ידי ניקוי המכסים ואת הקנתוס לרוחב עם גזה ספוגה מלוחים סטריליים. הימנע משימוש בכלורהקסדין בגלל הסיכון לחשיפה לעיניים.
לאחר מכן, לצייר 2mL של פתרון ההרדמה המקומי במזרק ולחבר מחט 25 או 27 מד אליו.nהעלות את ההרדמה לאט, בהדרגה לקדם את המחט לרוחב כ 1.5 - 2 ס"מ. ואז לסגת המחט לנקודת הכניסה ולנתב מחדש את הקצה 45 ° נחות. להישאר במישור שטחי, שוב לקדם את המחט על 1.5 - 2 ס"מ תוך הזרקה ברציפות.
ברגע שהמטופל הוא מרדים, להחליק hemostat מעל הקנתוס לרוחב עם חבטה אחת בין העור למסלול, והשני ניצן שטחי לעור. לקדם את hemostat עד שיש כ 2 ס"מ של רקמה בין ניחני. לאחר מכן, לדחוס את העור עם hemostat במשך כ 1-2 דקות כדי למזער את הדימום וליצור חותם blanched על הרקמה, אשר ישמש מדריך חיתוך בשלב הבא. עכשיו משוך את העור מהמסלול עם מלקחיים שיניים. לאחר מכן, באמצעות מספרי הקשתית, לחתוך דרך כל השכבות לאורך הרקמה הדחוסה, מן הקנתוס לרוחב לשפת המסלול. תמרון זה צריך לנתק את הגיד הקנתלי לרוחב, אשר ניתן לאמת על ידי משיכת המכסה העליון מן החתך. אם הגיד, בעל מראה לבן מבריק, אינו מנותק לחלוטין, לסיים את החתך תחת הדמיה ישירה.
לאחר מכן, השתמש במלקחיים כדי לבטל את המכסה התחתון כדי לדמיין את הצלב הנחות של הגיד הקנטלי לרוחב, אשר יש גם מראה לבן מבריק. עכשיו לבצע את הליך קנטוליזיס נחות. עם מספריים קשתית מכוונים נחות בזווית של 90 מעלות לחתך הראשון, חותכים את הצלב הנחות. בשלב זה, חזור על מדידת הלחץ התוך עיני. אם זה עדיין גדול מ 40 מ"מ Hg, אז crus מעולה של הרצועה הקנטלית לרוחב צריך גם להשתחרר. כדי לעשות זאת, לסגת מהמכסה העליון, לזהות את crus מעולה ולהעלות אותו בעזרת מספריים קשתית. לבסוף, למדוד את הלחץ התוך עיני שוב כדי לנתח את ההצלחה של ההליך.
"סיבוכים פוטנציאליים של קנטוטומיה לרוחב חירום כוללים: דימום, זיהום ופגיעה ברקמה שמסביב. ניקור גלובוס אפשרי, אבל נדיר. והכי חשוב, כל הסיכונים האלה קטנים בהשוואה לסיכון של אובדן ראייה קבוע אפשרי מתסמונת תא מסלולית לא מטופלת."
"בעקבות הפחתת לחץ המתהווה על ידי שאינו רופא עיניים, רופא עיניים צריך להתייעץ לטיפול מעקב."
יש לך רק צפה בסרטון של JoVE על איך לבצע קנטוטומיה לרוחב וקנתוליזה נחותה לטיפול חירום של תסמונת תא מסלולית. המצגת סקרה את האנטומיה החוץ-עינית של העין, את האבחנה של מצב זה, את תיאור טכניקת הטיפול ואת הסיבוכים האפשריים. כמו תמיד, תודה שצפית!
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Applications and Summary
תסמונת תא מסלולית עם IOP גבוה קשורה פרוגנוזה גרועה מאוד אלא אם כן יש התערבות מיידית. אם יש חשד, ניתוח הפחתת לחץ המתהווה מצוין, כמו אובדן ראייה קבוע יכול לגרום בתוך שעתיים מן תחילת איסכמיה הרשתית.
אובדן ראייה ו/או שינוי חדות הראייה, יחד עם IOP גבוה, הם בעלי חשיבות עליונה בביצוע האבחנה והחלטה לפעול. ניתן להפגין פגם אישוני אמין יחסית, אך יכול להתרחש בשפע של מחלות חד-צדדיות של הרשתית ועצב הראייה.
בדיקת הפנס המתנדנדת עובדת מכיוון שהניתון נפגע (מאיסכמיה) והסיבים הנלהבים בתוך עצב הראייה נדחסים בתסמונת תא מסלולית. העין הפגועה אינה מגיבה לאור מכיוון שהסיבים האפאנטים אינם מסוגלים לשאת את האות הרחק מהעין לכיוון המוח. כאשר האור מופנה לעין לא נפגעת, הסיבים הנלהבים נושאים את האות הרחק מהעין למוח, אשר מכוון את התגובה המוטורית של התכווצות לשתי העיניים (תגובה בהסכמה); תגובה זו מתבצעת באמצעות סיבים נferent בתוך עצב oculomotor.
אם תסמונת תא מסלולית הוא הפחתת לחץ על ידי המטפל שאינו רפתלמולוגי בתנאים מתעוררים, רופא עיניים יש להתייעץ. סיבוכים מביצוע קנטוטומיה לרוחב המתעוררים כוללים דימום, זיהום ופגיעה ברקמה שמסביב. ניקור גלובוס הוא סיבוך נדיר אך פוטנציאלי. כל הסיכונים הללו נחשבים קטנים לנוכח אובדן ראייה מיידי וקבוע מתסמונת תא מסלולית לא מטופלת.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
