Overview
Source : James W Bonz, MD, médecine d’urgence, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, é.-u.
Canthotomy latéral est une procédure de sauver la vue lorsque réalisée en urgence pour un syndrome des loges orbitale. Un syndrome des loges orbitale résulte d’une accumulation de pression derrière l’oeil ; comme la pression Monte, tant le nerf optique et son apport vasculaire sont compressés, menant rapidement à la cécité et des lésions nerveuses si la pression n’est pas rapidement soulagée.
Les tendons canthal médiales et latérales maintiennent les paupières fermement en place, formant un compartiment anatomique avec un espace limité pour le globe. Dans un syndrome des loges orbitale, la pression augmente rapidement comme le globe se voit contraint contre les paupières. Canthotomy latérale est la procédure par laquelle le tendon canthal latéral est rompu, libérant ainsi le globe de sa position fixe. Souvent, rupture du tendon canthal latéral seul ne suffit pas à libérer le monde entier et l’inférieure partie (crus inférieurs) du tendon canthal latéral doit également être rompu (cantholysis inférieure). Ceci augmente le précieux espace derrière le œil en laissant le monde afin de devenir plus proptotic, aboutissant à la décompression. Le plus souvent, syndrome des loges orbitale est le résultat d’un traumatisme facial aigu, avec le développement ultérieur d’un hématome rétrooculaire.
Examen du patient révélera un globe proptotic comme il les souches de la pression contre les tendons il d’ancrage en place. Les patients ressentir une baisse acuité visuelle et des douleurs oculaires graves. Les patients peuvent développer un relatif défaut de pupillaire afférent (RAFD), autrement connu comme un élève de Marcus Gunn et ont augmenté la pression intraoculaire (PIO).
Procedure
1. confirmer la nécessité d’effectuer des canthotomy latéraux émergente.
- S’assurer qu’un RAFD en effectuant le test de la lampe de poche se balançant.
- Test de la lampe de poche oscillant :
- Le praticien observe tout d’abord ces deux élèves
- Une lumière est ensuite dirigée à le œil pas affectée. Lorsque cela se produit, les deux élèves (l’affectée et les touchés) vont se contracter en réponse
- La lumière est ensuite dirigée vers le œil atteint. Les deux élèves seront dilater de leur précédente constriction (aucun élève va se contracter).
- La lumière est alors redirigée vers le œil pas affectée et constriction est encore confirmée par les deux élèves.
- Confirmer PIO élevée par tonométrie. Pio ~ 40mm Hg est une indication claire pour canthotomy latéral
- Chez le patient un traumatisme, IOP doit être mesuré avec un tonomètre à main. N’effectuez pas cette évaluation si l'on soupçonne une blessure pénétrante du globe.
- Plus les dispositifs portatifs fonctionnent de manière similaire. Ils sont faciles à utiliser et fonctionnent en appuyant sur la pointe de l’appareil contre la cornée du patient.
- Chez le patient éveillé, anesthésique topique (tétracaïne, proparacaïne) doit être utilisé pour aider à assurer l’observance. Anesthésique ne modifiera pas la précision de mesure de la PIO.
- La pointe du tonomètre à main est ensuite recouverte d’une couverture protectrice et jetable.
- Tenez l’appareil comme un crayon. Caler le talon de la main contre la joue du patient pour maintenir la stabilité.
- Approcher la cornée perpendiculairement et toucher la cornée légèrement et brièvement.
- Mesure de succès se confirme avec un « bip », et la lecture s’affiche.
- IOP il faut mesurer plusieurs fois consécutivement pour assurer l’exactitude.
- Une fois que la décision d’aller de l’avant avec une intervention chirurgicale est prise, il est temps de rassembler les fournitures.
- Fournitures nécessaires : dents, pince, pince hémostatique droite, ciseaux iris anesthésique (lidocaïne 1 % avec 1/100 000 de l’épinéphrine est le meilleur, comme l’épinéphrine aidera à la constriction des vaisseaux sanguins et nettoyer votre champ chirurgical), petit calibre (épaisseur 25 ou 27) l’aiguille, seringue, du sérum physiologique stérile et gaze.
2. anatomie
- Afin de répondre avec succès à un syndrome des loges orbitale avec une intervention chirurgicale, il est important d’avoir une compréhension de base de l’oeil anatomie-en particulier, l’anatomie extra-oculaires.
- L’orbite est la cavité osseuse, en forme de cône dans lequel repose le monde. Il est d’environ 4,5 cm de profondeur et est composé de 7 OS fusionnés. Foramen et fissures au sein de cette architecture osseuse permettent de nerfs et les vaisseaux sanguins pour alimenter le monde et ses structures environnantes.
- Il y a 6 muscles extraoculaires qui contrôlent les mouvements de le œil dans l’orbite. Ces muscles d’attache à l’orbite de le œil, mais il y a un certain degré de relâchement qui permettrait à un mouvement vers l’extérieur de la planète entière si certaines autres structures ont été compromises.
- Les paupières (supérieures et inférieures) fournissent protection et lubrification nourrissante à la cornée de le œil.
- Le couvercle supérieur et inférieur de le œil sont maintenus en position médiale par le tendon canthal médial et latéralement par le tendon canthal latéral.
- Le tendon canthal latéral se divise en une inférieure et une partie supérieure (crus inférieures et supérieures crus, respectivement) lorsqu’il se déplace de latéral à médial
3. Protocole
- Comme avec la plupart des procédures véritablement émergent, complètement stériles précautions ne sont généralement pas observées. Il faut effectuer la procédure « proprement ».
- Nettoyer rapidement les paupières et la zone canthus latéral avec une gaze imbibée d’une solution saline stérile. Chlorhexidine doit être évitée en raison du risque d’exposition oculaire.
- Dresser 2 mL de lidocaïne 1 % avec épinéphrine 1/100 000 dans une seringue avec une petite aiguille (épaisseur 25 ou 27) attachée
- Par l’injection de l’anesthésique avec l’aiguille dirigée à l’opposé du globe de l’oeil, anesthésier le canthus latéral et la peau sus-jacente.
- L’aiguille entrera la peau dans le canthus latéral et juste superficielle de l’épiderme. Injecter l’anesthésique lentement et avancer l’aiguille latéralement (toujours dans un plan superficiel). Alors que l’aiguille progresse, continuer à injecter l’anesthésique jusqu'à ce que la pointe de l’aiguille a avancé environ 1,5 à 2 cm latéralement.
- Rétracter l’aiguille vers le point où il est entré le tissu (canthus latéral) et rediriger l’aiguille de 45° en bas, en conservant l’aiguille dans un plan superficiel.
- Encore une fois avancer l’aiguille lentement tout en injectant plus anesthésique. Avancer l’aiguille environ 1,5 à 2 cm.
- Faites glisser la pince hémostatique sur le canthus latéral avec une branche superficielle et profonde de la peau à l’orbite et l’autre sur la peau. Le tissu est mince à ce stade, et il n’y a qu’un seul avion qui les hémostatiques seront découpent comme ils sont avancés.
- Faire progresser le Surgicel alors qu’environ 2 cm de tissu est entre les tiges.
- Écraser la peau à portée de la pince hémostatique. Ce tissu doit rester comprimé pendant 1 à 2 minutes. Cela aide à minimiser les saignements et laisse une empreinte blanchie sur le tissu où il a été écrasé par la pince hémostatique. Cette empreinte est utilisée comme guide pour la découpe à l’étape suivante.
- Coupez le tissu compressé, dans toutes les couches, du canthus latéral pour le rebord orbitaire.
- Cela devrait rompre le tendon canthal latéral. Vérifier en tirant la paupière supérieure de l’incision ; Si le tendon n’est pas complètement sectionné, il sera visible et peut alors être complètement coupé. Le tendon a un aspect blanc brillant.
- Détacher la paupière inférieure avec la pince.
- Identifier les crus inférieures du tendon canthal latéral. Il est désigné par son aspect blanc brillant et de la position anatomique. Couper avec des ciseaux réalisé inférieurement (à un angle de 90° à la première incision).
- Vérifier le IOP.
- Si l’IOP demeure élevé, puis les crus supérieurs peuvent être rejetés aussi bien
- Si les crus supérieurs doit être coupé, suivies de la même manière que ci-dessus. Utiliser la pince crantée pour tirer la paupière supérieure, loin du monde et supérieurement.
- Crus supérieurs doivent être visible et identifié. Utilisez les ciseaux Iris pour couper à travers des crus de qualité supérieures et de relâcher complètement le monde.
Canthotomy latérale et inférieure cantholysis est un potentiellement vue sauver la procédure qui est effectuée pour soulager le syndrome des loges orbitale.
Un syndrome des loges orbitale, ou OCS, résulte d’une accumulation de pression derrière l’oeil - le plus souvent causée par un hématome rétrooculaire. Lorsque la pression augmente, le nerf optique tant son apport vasculaire sont compressés, qui peut rapidement conduire à des lésions nerveuses et de la cécité si la pression ne diminue pas rapidement. Dans ce cas, la procédure émergente du latéral canthotomy--qui consiste à couper le tendon canthal latéral et inférieur cantholysis--qui est la coupe des crus de qualité inférieures, soulage la pression élevée en autorisant le globe pour faire saillie de plus et ainsi décompresser l’espace rétrooculaire.
Dans cette vidéo, nous passerons en revue l’extra-oculaires anatomie de le œil, les signes, symptômes et diagnostic des contraceptifs oraux et les indications pour canthotomy latérale et inférieure cantholysis. Nous présenterons ensuite les étapes des procédure et, éventuellement des complications que l'on peut rencontrer.
Comprendre l’extra-oculaires anatomie de le œil est essentiel au diagnostic et au traitement des contraceptifs oraux. Le monde repose dans l’orbite, qui est une cavité osseuse, en forme de cône, environ 4,5 cm de profondeur et composé de 7 OS fusionnés. Les nerfs et les vaisseaux sanguins de le œil passent par les petits foramens et fissures dans la paroi orbitale. Les six muscles extra oculaires contrôlent les mouvements de le œil. Ces muscles pour fixation du globe oculaire dans l’orbite, mais ont quelques haut laxity.nThe inhérente et les paupières inférieures, protègent et lubrifier la cornée, sont fermement maintenus en position par les tendons canthal latérales et médiales. Le tendon canthal latéral se divise en deux branches, connus comme l’inférieur et le supérieur crura. Ces accessoires antérieures ainsi que de l’orbite osseuse créent un compartiment anatomique avec juste assez d’espace pour le globe.
Par conséquent, une pression accrue dans l’espace orbital rétro, qui se trouve dans un OCS, forces du globe vers l’avant contre les paupières. Et cette condition ne nécessite un traitement immédiat, puisqu’il peut rapidement conduire à une perte de vision complète.
Les patients avec OCS présentent ces signes et symptômes : douleur oculaire grave, un proptotic - ou saillie - globe, diminue l’acuité visuelle, Relative irrégularité pupillaire afférente, autrement connue comme un élève de Marcus Gunn et une augmentation de la pression intraoculaire.
La Marcus Gunn pupille est démontrée par le Test de lampe-torche de Swinging. Pour effectuer ce test, tout d’abord diriger la lumière à l’oeil pas affectée, puis à le œil atteint, tout en recherchant la constriction de la pupille dans les deux yeux. En présence du syndrome, lumière dirigée à le œil pas affectée provoque les deux élèves de se contracter - la réponse consensuelle. Mais lorsque la lumière est dirigée vers le œil atteint ni élève va se contracter. Ce phénomène se produit dans les maladies ou les blessures subies par le nerf optique ou de la rétine, où les fibres afférentes au cerveau sont touchées. Cependant, le signal pour les élèves de se contracter est transmis du cerveau par le nerf oculomoteur, qui n’est pas affecté par ces conditions, donc la réponse consensuelle reste intacte. En outre, OCS est confirmée en mesurant la pression intraoculaire par un tonomètre tenu dans la main, mais cela ne doit pas être pratiquée si l'on soupçonne une blessure pénétrante du globe.
Pour exécuter tonométrie chez un patient éveillé, tout d’abord anesthésier la cornée avec un anesthésique topique comme tétracaïne ou proparacaïne. Cela n’affectera pas la mesure de la pression et l’aide à assurer la conformité et le confort du patient. Ensuite, placez un couvercle jetable sur la pointe du tonomètre. Ensuite, tenez l’appareil comme un crayon et caler le talon de la main contre la peau du patient. Maintenant appuyez sur le bout du tonomètre légèrement et brièvement contre la cornée jusqu'à les tonalités d’avertissement périphérique et une lecture s’affiche. Plusieurs mesures consécutives supérieures à 40 mmHg confirme OCS.
Une fois diagnostiqué, le traitement de l’OCS via canthotomy latérale et inférieure cantholysis est une procédure d’urgence. La première étape consiste à rassembler les fournitures nécessaires, y compris : gaze stérile, du sérum physiologique stérile, 1 % lidocaïne avec épinéphrine 1/100 000 - pour aider à se contracter les vaisseaux sanguins et de nettoyer le champ opératoire, une petite seringue avec une aiguille de calibre 25 ou 27, dents de forceps, une pince hémostatique droite et ciseaux iris.
En raison du caractère d’urgence de la situation, le procédé est exécuté proprement, mais complètement stériles précautions s’observent généralement pas. Préparer le patient en nettoyant les couvercles et le canthus latéral avec une gaze imbibée d’une solution saline stérile. Éviter l’utilisation de chlorhexadine en raison du risque d’exposition oculaire.
Ensuite, tirer vers le haut de 2mL de la solution d’anesthésique local dans une seringue et attacher une aiguille de calibre 25 ou 27 à it.nInject l’anesthésique lentement et progressivement avancer l’aiguille latéralement environ 1,5 à 2 cm. Puis retirer l’aiguille jusqu’au point d’entrée et rediriger la pointe 45° inférieurement. Votre séjour dans un plan superficiel, encore avancer l’aiguille de 1,5 à 2 cm tout en injectant continuellement.
Une fois que le patient est anesthésié, glisser une pince hémostatique sur le canthus latéral avec une dent entre la peau et de l’orbite et les autres broches superficielle de la peau. Avancer le Surgicel jusqu'à ce qu’il y a environ 2cm de tissu entre les tiges. Ensuite, comprimer la peau avec la pince hémostatique pour environ 1 à 2 minutes de minimiser les saignements et de créer une empreinte blanchie sur le tissu, qui sera utilisé comme un guide de coupe à l’étape suivante. Maintenant, tirez la peau de l’orbite avec la pince crantée. Puis, utilisant les ciseaux iris, coupez à travers toutes les couches le long du tissu compressé, le canthus latéral pour le rebord orbitaire. Cette manoeuvre doit rompre le tendon canthal latéral, qui peut être vérifié en tirant la paupière supérieure de l’incision. Si le tendon, qui a un aspect blanc brillant, n’est pas complètement sectionné, terminer l’incision sous visualisation directe.
Ensuite, utilisez des pinces pour rétracter la paupière inférieure afin de visualiser les crus inférieures du tendon canthal latéral, qui a aussi un aspect blanc brillant. Maintenant procéder comme cantholysis inférieure. Avec des ciseaux iris réalisé inférieurement à un angle de 90° à la première incision, couper les crus de qualité inférieures. À ce stade, recommencez la mesure de la pression intraoculaire. Si elle est toujours supérieure à 40 mm Hg, puis les crus supérieurs du ligament canthal latéral devraient également être relâchés. Pour ce faire, retirer le couvercle supérieur, identifier les crus de qualité supérieures et il incise à l’aide de ciseaux de l’iris. Enfin, mesurer la pression intraoculaire pour analyser le succès de la procédure.
"Les complicationspotentiel de secours latérale canthotomy incluent : hémorragie, infection et blesser les tissus environnants. Perforation du globe est possible, mais rare. Plus important encore, tous ces risques sont petites par rapport au risque d’une perte de vision permanente possible du syndrome des loges orbitale non traitée. »
«Suite à une décompression émergente par un non-ophtalmologiste, un ophtalmologiste devrait être consulté pour les soins de suivi. »
Vous avez juste regardé les vidéo de JoVE sur la façon d’effectuer une canthotomy latérale et inférieure cantholysis pour le traitement d’urgence de syndrome des loges orbitale. La présentation a examiné l’extra-oculaires anatomie de le œil, le diagnostic de cette condition, la description de la technique de traitement et les complications possibles. Comme toujours, Merci pour regarder !
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Applications and Summary
Syndrome des loges orbitale avec PIO élevée est associé à un très mauvais pronostic, sauf s’il existe une intervention immédiate. Si chirurgie décompressive présumé, emergent est indiquée, comme vision permanente perte peut provoquer dans les deux heures depuis le début de l’ischémie rétinienne.
Perte de la vision et/ou modification de l’acuité visuelle, couplée avec une PIO élevée, est prépondérante dans le diagnostic et décider d’agir. Un défaut pupillaire afférent relatif peut être démontré, mais peut se produire dans une multitude de maladies unilatérales de la rétine et le nerf optique.
La lampe de poche se balançant test fonctionne parce que la rétine est compromise (de l’ischémie) et les fibres afférentes dans le nerf optique sont compressés dans un syndrome des loges orbitale. Le œil blessé ne réagit pas à la lumière, parce que les fibres afférentes sont incapables de transporter le signal loin de le œil vers le cerveau. Lorsque la lumière est dirigée dans le œil blessé, cependant, les fibres afférentes transporter le signal loin de le œil au cerveau, qui dirige la réponse motrice de constriction pour les deux yeux (réponse consensuelle) ; Cette réponse est effectué par l’intermédiaire des fibres efférentes au sein du nerf oculomoteur.
Si un syndrome des loges orbitale est décompressé par le praticien non-ophtalmologique dans des conditions émergentes, un ophtalmologiste devrait être consulté. Les complications d’accomplir une canthotomy latérale émergente incluent hémorragie, infection et blessures le tissu environnant. Perforation du globe est une complication rare mais possible. Tous ces risques sont considérés comme petits face à la perte de la vision imminente et permanente d’un syndrome des loges orbitale non traitée.
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