Overview
출처: 제임스 W 본츠, MD, 응급 의학, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, 코네티컷, 미국
측면 칸토절제술은 궤도 구획 증후군에 대해 에머로 수행될 때 잠재적으로 시력 을 구하는 절차입니다. 궤도 구획 증후군은 눈 뒤에 압력의 축적에서 유래; 압력이 가해지면 시신경과 혈관 공급이 모두 압축되어 압력이 빠르게 완화되지 않으면 신경 손상과 실명으로 빠르게 이어집니다.
내측 및 측면 캔탈 힘줄은 눈꺼풀을 단단히 고정하여 전 세계에 공간이 제한된 해부학 적 구획을 형성합니다. 궤도 구획 증후군에서 지구가 눈꺼풀에 강제로 증가함에 따라 압력이 급격히 증가합니다. 측면 칸토절제술은 측면 캔탈 힘줄이 절단되어 고정된 위치에서 지구를 방출하는 절차입니다. 종종, 측면 캔탈 힘줄만의 분리만으로는 지구와 측면 캔탈 힘줄의 열등한 부분(열등한 십자군)을 방출하기에 충분하지 않습니다( 열등한 캔트홀리시스). 이렇게 하면 지구가 더 많은 전도자가 되어 감압을 줄임으로써 눈 뒤의 귀중한 공간이 증가합니다. 가장 빈번하게, 궤도 구획 증후군은 급성 안면 외상의 결과, 레트로 불복종의 후속 개발.
환자의 검사는 제자리에 고정 힘줄에 대한 압력에서 긴장으로 프로프토틱 지구를 공개합니다. 환자는 시력 저하와 심한 눈 통증을 경험합니다. 환자는 상대적인 포포라피 결함 (RAFD),그렇지 않으면 마커스 건 동공으로 알려져 있으며, 안구 혈압 (IOP)을 증가시킬 것이다.
Procedure
1. 출현하는 측면 칸토절제술을 수행해야 하는지 확인합니다.
- 스윙 손전등 테스트를 수행하여 RAFD가 있는지 확인합니다.
- 스윙 손전등 테스트:
- 개업자는 먼저 두 학생을 관찰
- 그런 다음 빛이 영향을 받지 않는 눈을 향합니다. 이 경우 두 학생(영향을 받지 않는 학생과 영향을 받는 사람)이 모두 응답하여 수축합니다.
- 그런 다음 빛이 영향을받는 눈을 향합니다. 두 학생 모두 이전의 수축에서 팽창합니다 (어느 학생도 수축하지 않습니다).
- 그런 다음 빛이 영향을 받지 않는 눈으로 리디렉션되고 두 학생 모두 수축이 다시 확인됩니다.
- 위약서에 의한 상승된 IOP를 확인합니다. IOP ~40mm Hg는 측면 칸토절제술에 대한 명확한 표시입니다.
- 외상 환자에서 IOP는 휴대용 토노미터로 측정해야합니다. 관통하는 지구 상해의 의심이 있는 경우에 이 평가를 수행하지 마십시오.
- 대부분의 휴대용 장치는 비슷한 방식으로 작동합니다. 그들은 환자의 각막에 대한 장치의 끝을 눌러 사용하기 쉽고 작동합니다.
- 깨어있는 환자에서 국소 마취제 (테트라카인, 프로파라카인)는 환자 준수를 보장하는 데 사용되어야합니다. 마취는 IOP 측정의 정확도를 변경하지 않습니다.
- 핸드 헬드 토노미터의 끝은 보호 및 일회용 덮개로 덮여 있습니다.
- 유닛을 연필로 잡습니다. 안정성을 유지하기 위해 환자의 뺨에 손의 발 뒤꿈치를 중괄호.
- 각막에 수직으로 접근하고 각막을 가볍고 짧게 만드시면 됩니다.
- 성공적인 측정은 "지저귀다"로 확인되고 판독값이 표시됩니다.
- IOP는 정확도를 보장하기 위해 여러 번 연속적으로 측정해야 합니다.
- 일단 외과 적 개입으로 전진하기로 결정하면, 그것은 공급을 수집하는 시간이다.
- 필요한 소모품: 이빨 이면 집게, 직선 hemostat, 홍채 가위, 마취제 (에피네프린 1:100,000리도 카인 1 %가 가장 좋습니다, 에피네프린은 혈관을 수축에 도움이하고 수술장을 깨끗하게 유지로), 작은 게이지 바늘 (25 또는 27 게이지), 작은 게이지 바늘 (25 또는 27 게이지),
2. 해부학
- 성공적으로 외과 적 개입 궤도 구획 증후군을 해결하기 위해, 눈 해부학 특히, 외뇨 해부학의 기본적인 이해를 갖는 것이 중요합니다.
- 궤도는 지구가 있는 뼈, 원뿔 모양의 구멍입니다. 깊이는 약 4.5cm이며 7개의 융합된 뼈로 구성되어 있습니다. 포라미나와 이 뼈 가분 건축 내의 균열은 신경과 혈관이 지구와 주변 구조물을 공급할 수 있게 합니다.
- 궤도 내에서 눈의 움직임을 제어하는 6 개의 안구 근육이 있습니다. 이 근육은 궤도에 눈을 밧줄, 하지만 다른 특정 구조가 손상 된 경우 전체 세계의 외부 움직임을 허용 하는 느슨함의 어느 정도 있다.
- 눈꺼풀(상하)은 눈의 각막에 보호와 영양윤윤액을 제공합니다.
- 눈의 상부 및 하부 뚜껑은 내측 칸탈 힘줄에 의해 내측으로 유지되고, 측면 캔탈 힘줄에 의해 측면으로 유지된다.
- 측면 캔탈 힘줄은 측면에서 내측으로 이동함에 따라 열등하고 우수한 부분(열등한 십자군 및 우수한 십자군)으로 나뉩니다.
3. 프로토콜
- 대부분의 진정으로 응급 절차와 마찬가지로, 전체 멸균 예방 조치는 일반적으로 관찰되지 않습니다. 절차를 수행하기 위해 주의를 기울여야합니다 "깨끗하게."
- 멸균 식염수에 담근 거즈로 뚜껑과 측면 캔투스 부위를 빠르게 정화합니다. 클로르헨시딘은 안구 노출의 위험 때문에 피해야 합니다.
- 작은 바늘 (25 또는 27 게이지)가 부착 된 주사기에 에피네프린 1 :100,000으로 리도카인 1 %의 2 mL을 그립니다.
- 측면 캔투스를 마취시키고 눈의 세계를 벗어나는 바늘로 마취제를 주입하여 피부를 과도하게 주입합니다.
- 바늘은 측면 캔투스에서 피부에 들어가표표피에 피상적일 뿐입니다. 마취제를 천천히 주입하고 바늘을 측면으로 진행합니다 (여전히 피상적 인 평면에 있음). 바늘이 발전함에 따라 바늘 끝이 약 1.5-2cm를 측면으로 진행할 때까지 마취제를 계속 주입하십시오.
- 바늘을 조직(측면 캔투스)에 진입한 지점으로 다시 후퇴시키고 바늘을 45° 열등하게 리디렉션하여 피상평면에 바늘을 유지합니다.
- 다시 더 많은 마취를 주입하는 동안 천천히 바늘을 진행합니다. 바늘을 약 1.5-2cm 로 진행합니다.
- 밑단을 측면 캔투스 위로 밀어 내고, 한 갈래는 피부 깊숙이, 다른 하나는 궤도에, 다른 하나는 피부 위에 미끄러져 보시다. 조직은이 시점에서 얇고, 헤스트가 진보함에 따라 해부 할 평면은 하나뿐입니다.
- 약 2cm의 조직이 갈래 사이에 있도록 헤모스타를 진행합니다.
- 헤스트의 손아귀 에 있는 피부를 분쇄합니다. 이 조직은 1-2 분 동안 압축 유지해야합니다. 이것은 출혈을 최소화하는 데 도움이 하 고 hemostat에 의해 분쇄 된 조직에 희게 각인 을 남깁니다. 이 각인은 다음 단계에서 절단을 위한 가이드로 사용됩니다.
- 압축 된 조직을 따라, 모든 층을 통해, 측면 캔투스에서 궤도 림에 잘라.
- 이것은 측면 캔탈 힘줄을 끊어야합니다. 절개에서 상단 뚜껑을 당겨서 이를 확인합니다. 힘줄이 완전히 절단되지 않으면 볼 수 있으며 완전히 절단 될 수 있습니다. 힘줄은 반짝이는 흰색 외관을 가지고 있습니다.
- 집게로 아래쪽 뚜껑을 당깁니다.
- 측면 캔탈 힘줄의 열등한 십자군을 식별합니다. 그것은 그것의 빛나는 흰색 외관과 해부학 적 위치에 의해 확인됩니다. 열등하게 지시된 가위로 잘라냅니다(90° 각도에서 첫 절개까지).
- IOP를 확인합니다.
- IOP가 상승 된 상태로 유지되면 우수한 십자군도 방출 될 수 있습니다.
- 우수한 십자군을 절단하는 경우, 이것은 위와 거의 동일한 방식으로 완료됩니다. 이빨이 있는 집게를 사용하여 상단 뚜껑을 지구로부터 멀리 끌어내어 우월하게 합니다.
- 우수한 십자군은 볼 수 있고 식별되어야 합니다. 아이리스 가위를 사용하여 우수한 십자군을 잘라 내고 전 세계를 완전히 방출하십시오.
측면 교정 및 열등한 캔트홀리시스는 잠재적으로 시력 절약 절차이며, 이는 궤도 구획 증후군을 완화하기 위해 수행됩니다.
궤도 구획 증후군, 또는 OCS, 눈 뒤에 압력의 축적에서 발생 - 가장 일반적으로 레트로불바 혈종에 의해 발생. 압력이 상승함에 따라 시신경과 혈관 공급이 모두 압축되어 압력이 빠르게 감소하지 않으면 신경 손상과 실명으로 빠르게 이어질 수 있습니다. 이러한 경우, 측면 칸톨아 힘줄을 절단하는 측면 칸토절제술의 출현 절차와 열등한 성전을 절단하는 열등한 캔트홀리시스는 지구가 더 튀어나와 회고복 공간을 압축 해제하도록 함으로써 높은 압력을 완화합니다.
이 비디오에서는 눈의 외식 해부학, OCS의 징후, 증상 및 진단 및 측면 교정 및 열등한 캔트성모에 대한 징후를 검토할 것입니다. 그런 다음 절차의 단계와 발생할 수있는 합병증을 제시 할 것입니다.
눈의 외뇨 해부학을 이해하는 것은 OCS의 진단 그리고 처리에 중요합니다. 지구는 약 4.5cm 깊이의 뼈 모양의 뼈이며 7개의 융합된 뼈로 구성된 궤도 내에 있습니다. 눈의 신경과 혈관은 작은 포라미나통과 궤도 벽에 균열을 전달합니다. 6개의 안구 근육은 눈의 움직임을 통제합니다. 이 근육은 궤도에 눈알을 밧줄, 하지만 몇 가지 내재 된 느슨함을 가지고.n 원각을 보호하고 윤활 하는 상하 눈꺼풀, 측면 및 내측 칸탈 힘줄에 의해 위치에 단단히 고정. 측면 캔탈 힘줄은 열등하고 우수한 crura로 알려진 두 개의 사지로 분할됩니다. 뼈 궤도와 함께 이러한 전방 부착물은 지구를위한 충분한 공간을 가진 해부학적 구획을 만듭니다.
따라서 OCS에서 발생하는 복고풍 궤도 공간에서 압력이 증가하여 전 세계를 눈꺼풀에 맞서 강제로 밀어줍니다. 그리고 이 조건은 즉각적인 처리가 필요합니다, 그것은 빨리 완전한 비전 손실로 이끌어 낼 수 있기 때문에.
이러한 징후와 증상으로 존재하는 OCS 환자 : 심한 눈 통증, proptotic - 또는 돌출 - 지구, 감소 된 시력, 상대 성 포필리 결함, 그렇지 않으면 마커스 건 동공으로 알려진, 및 증가 안과 압력.
마커스 건 제자가 스윙 손전등 테스트를 통해 시연됩니다. 이 시험을 수행하기 위해, 먼저 영향을받지 않는 눈에서 다음 영향을받는 눈에서 빛을 직접, 두 눈에 동공 수축을 찾고있는 동안. 증후군의 존재에서, 영향을받지 않는 눈을 향한 빛은 합의 반응 - 두 학생이 수축하는 원인이 될 것입니다. 그러나 빛이 영향을받는 눈을 향할 때 어느 학생도 수축하지 않습니다. 이 현상은 두뇌에 발포성 섬유가 영향을 받는 시신경 또는 망막에 질병 또는 상해에서 생깁니다. 그러나, 수축하는 동공에 대한 신호는 이러한 조건에 의해 영향을받지 않는 oculomotor 신경을 통해 뇌에서 전달되므로 합의 반응은 그대로 유지됩니다. 또한 OCS는 손으로 안구 내 압력을 측정하여 확인되지만 관통하는 지구 손상의 의심이 있는 경우에는 수행해서는 안 됩니다.
깨어있는 환자에서 토노메트리를 수행하려면 먼저 테트라카인 또는 프로파라카인과 같은 국소 마취제로 각막을 마취합니다. 이는 압력 측정에 영향을 미치지 않으며 환자의 편안함과 규정 준수를 보장하는 데 도움이 됩니다. 다음으로, 토노미터 의 끝에 일회용 커버를 놓습니다. 그런 다음 연필처럼 장치를 잡고 손의 발 뒤꿈치를 환자의 피부에 중괄호합니다. 이제 장치가 지저귀고 판독값이 표시 될 때까지 토노미터의 끝을 가볍고 각막에 대해 간단히 누릅니다. 40mm Hg보다 몇 가지 연속 측정이 OCS를 확인합니다.
일단 진단되면, 측면 canthotomy 및 열등한 캔트홀리시스를 통해 OCS의 치료는 응급 절차입니다. 첫 번째 단계는 멸균 거즈, 멸균 식염수, 1:100,000 에피네프린1% 리도카인 등 필요한 소모품을 모으는 것입니다 - 혈관을 수축시키고 수술장을 깨끗하게 유지하는 데 도움을 주며, 25 또는 27 게이지 바늘, 이빨이 있는 힘, 직선 이면이 있는 작은 주사기입니다.
상황의 비상 사태 특성으로 인해 절차가 깨끗하게 수행되지만 전체 멸균 예방 조치는 일반적으로 관찰되지 않습니다. 뚜껑과 측면 캔투스를 멸균 식염수에 담근 거즈로 클렌징하여 환자를 준비합니다. 안구 노출의 위험 때문에 클로르헥사딘의 사용을 피하십시오.
다음으로, 국소 마취용액의 2mL를 주사기에 끌어올려 25 또는 27 게이지 바늘을 붙입니다.n 마취제를 천천히 주입하고, 점차적으로 약 1.5 -2cm의 바늘을 진행한다. 그런 다음 바늘을 입구 지점으로 철회하고 팁 45°를 열등하게 리디렉션합니다. 피상적 인 평면에 머무르면서 지속적으로 주입하는 동안 바늘을 약 1.5 - 2cm로 다시 진행합니다.
환자가 마취되면 피부와 궤도 사이에 하나의 갈래로 측면 캔투스 위에 헤모스트를 밀어 내고 다른 쪽은 피부에 피상적입니다. 갈래 사이에 약 2cm의 조직이 있을 때까지 헤모스타를 전진시키게 한다. 다음으로, 출혈을 최소화하고 다음 단계에서 절단 가이드로 사용되는 조직에 희게 된 각인을 만들기 위해 약 1-2 분 동안 hemostat로 피부를 압축하십시오. 이제 이빨이 있는 집게로 피부를 궤도에서 멀리 당깁니다. 그런 다음, 홍채 가위를 사용하여, 압축 된 조직을 따라 모든 층을 잘라, 측면 캔투스에서 궤도 림에. 이 기동은 절개에서 상단 뚜껑을 당겨 확인할 수있는 측면 캔탈 힘줄을 분리해야합니다. 반짝이는 흰색 외관을 보이는 힘줄이 완전히 절단되지 않으면 직접 시각화하에 절개를 완료하십시오.
다음으로, 집게를 사용하여 아래 뚜껑을 철회하여 측면 캔탈 힘줄의 열등한 십자군을 시각화하며, 이는 반짝이는 흰색 외관을 가지고 있습니다. 이제 열등한 수성술 절차를 수행합니다. 홍채 가위를 90° 각도로 열등하게 지시하여 첫 번째 절개까지 열등한 크루를 자른다. 이 시점에서, 안구 압력의 측정을 반복합니다. 그것은 여전히 40mm Hg 보다 큰 경우, 다음 측면 칸탈 인대의 우수한 십자군도 해제 한다. 이렇게하려면, 상단 뚜껑을 철회, 우수한 십자군을 식별하고 홍채 가위의 도움으로 절개. 마지막으로, 절차의 성공을 분석하기 위해 안구 내 압력을 다시 측정합니다.
"비상사태 측면 구강 절제술에서 잠재적인 합병증 포함: 출혈, 감염 및 주변 조직에 부상. 글로브 펑크는 가능하지만 드물다. 가장 중요한 것은, 이 모든 리스크는 처리되지 않는 궤도 구획 증후군에서 가능한 영원한 비전 손실의 리스크에 비교된 작습니다."
"비안과 의사에 의해 비상 압압에 따라, 안과 의사는 후속 치료를 위해 상담되어야한다."
당신은 궤도 구획 증후군의 응급 치료를위한 측면 칸토절제술과 열등한 캔트홀리스를 수행하는 방법에 대한 JoVE의 비디오를 보았다. 프리젠 테이션은 눈의 외뇨 해부학, 이 조건의 진단, 치료 기술의 설명 및 가능한 합병증을 검토했습니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!
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Applications and Summary
높은 IOP를 가진 궤도 구획 증후군은 즉각적인 내정간섭이 없는 한 아주 가난한 예후와 연관됩니다. 의심되는 경우, 영구적인 시력 상실이 망막 허혈의 발병으로부터 2 시간 이내에 발생할 수 있기 때문에, 비상 제압축 수술이 표시됩니다.
시력 상실 및/또는 시력의 변화는 높은 IOP와 결합되어 진단을 내리고 행동을 결정하는 데 가장 중요합니다. 상대성 포포라피 결점은 입증될 수 있지만 망막및 시신경의 일방적인 질환에서 발생할 수 있다.
스윙 손전등 테스트는 망막이 손상되기 때문에 작동 (허혈에서) 시신경 내의 발포성 섬유는 궤도 구획 증후군에서 압축된다. 발포성 섬유가 눈에서 뇌쪽으로 신호를 멀리 운반 할 수 없기 때문에 부상당한 눈은 빛에 반응하지 않습니다. 그러나 빛이 부상하지 않은 눈으로 향할 때, 발포성 섬유는 두 눈모두에 수축의 모터 반응을 지시하는 눈에서 뇌로 신호를 멀리 운반합니다(합의 반응); 이 반응은 오큘로모터 신경 내의 효능 섬유를 통해 수행됩니다.
궤도 구획 증후군이 응급 조건에서 비 안과 개업자에 의해 압축을 해제하는 경우, 안과 의사와 상담해야합니다. 출현한 측면 구강 절제술을 수행에서 합병증은 출혈을 포함, 감염, 주변 조직에 부상. 글로브 펑크는 드물지만 잠재적인 합병증입니다. 이러한 모든 위험은 치료되지 않은 궤도 구획 증후군으로 인한 임박하고 영구적인 시력 상실에 직면하여 작은 것으로 간주됩니다.
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