Overview
Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA
A luxação anterior do ombro é uma das luxações articulares mais comuns vistas em ambientes de emergência. Na luxação anterior do ombro, a cabeça úmera é deslocada para fora da articulação glenohumeral em frente ao glenóide escapular, resultando em uma perda da articulação entre o braço e o resto do ombro. Isso pode ser causado por uma queda em um braço abduzido, estendido e girado externamente, como em uma bicicleta ou acidente de corrida. Às vezes, a luxação anterior do ombro pode ser devido a um pequeno trauma ou até mesmo resultado de rolar na cama com um braço externo girado e esticado.
Luxação anterior do ombro é uma lesão dolorosa. Os pacientes não podem sequestrar, aducar ou girar internamente o ombro. A redução do ombro é a melhor forma de analgesia e, claro, é necessária para restaurar a função do braço. Embora seja prática atual que os pacientes sejam submetidos à sedação processual durante o procedimento de redução do ombro, os sedativos têm efeitos colaterais graves (depressão cardíaca e respiratória), e requerem longas permanências no pronto-socorro (ED), equipe de enfermagem dedicada, radiografias múltiplas e serviços de consultoria.
A injeção intra-articular com um anestésico local, como a lidocaína, oferece alívio significativo da dor em pacientes com luxações no ombro e durante o procedimento de redução. É um procedimento tecnicamente simples que não requer longas permanências em ED ou recursos hospitalares significativos. O sucesso da anestesia intra-articular pode ser aprimorado ainda mais pela realização do procedimento sob a orientação do ultrassom de cabeceira, o que permite a visualização em tempo real da ponta da agulha atingindo a área apropriada.
Procedure
1. Resultados do Exame Físico
- Em inspeção geral, observe o paciente para a perda do contorno do ombro e definição de ombro achatado em comparação com o lado não afetado. Isso ocorre porque a cabeça do erúrdrico não está mais abaixo do deltoide. Observe se o paciente descansa com o braço segurado em leve abdução e rotação externa, apoiando o braço com a mão não ferida. Estes são sinais de uma luxação anterior.
- Palpa o pulso radial. Embora a lesão na artéria axilar seja rara de uma luxação, um pulso radial diminuído ou ausente pode ser uma pista, especialmente se a lesão ocorrer em um paciente idoso.
- Palpato ao longo das clavículas de ambos os lados (afetados e não afetados), para fora em direção aos ombros, para determinar se há alguma dor ou déficit que aponta para uma lesão clavicular.
- Palpate para a cabeça úmeral. Em um ombro deslocado, é frequentemente sentido na região subclavicular lateral anterior à axila.
- Avalie o estado do nervo axilar testando a sensação sobre o braço superior lateral na área do "distintivo regimental" do músculo deltoide. O nervo axilar é a lesão nervosa mais comum associada a luxações anteriores do ombro, e as perdas sensoriais geralmente são temporárias.
- Teste o resto do plexo braquial realizando exames sensoriais e de força da mão, pulso e cotovelo enquanto apoia o ombro do paciente. Lesões de plexo braquial são raras, mas podem ocorrer se uma lesão esticada for a razão da luxação.
- Registo de quaisquer déficits encontrados no exame na faixa de movimento, sensação ou força motora para estabelecer uma linha de base. Estes precisarão ser retestados assim que o procedimento estiver concluído para avaliar quaisquer alterações. Grandes déficits sensoriais, ou preocupação com o envolvimento de ramos de plexo braquial, podem ser uma indicação para a gestão operacional.
- Obtenha um anteroposterior, lateral e "Y ver" raio-X do ombro para descartar fraturas.
2. Procedimento sem ultrassom
- Equipamento necessário: solução betadina, luvas estéreis, 1% lidocaína, uma seringa de 20 mL, agulha de 20 m de calibre 3,5 cm, gaze, fita, bandeja estéril para colocar o equipamento
- Coloque o paciente em uma posição sentada ou semi-reclinável, pois esta é geralmente a posição mais tolerável para pacientes com luxação anterior do ombro.
- Palpa os marcos superficiais do acromion posterior, coracóide e sulco lateral. O sulco lateral é um achado anormal associado à luxação do ombro anterior; é formada pela fossa glenóide vazia quando a cabeça úmeral desocupa esse espaço. Pressione no ombro a partir do lado apressal ou lateral, e o sulco será evidente pela intrusão do dedo no espaço ou depressão da pele. Este será o local de inserção para a analgesia.
- Marque o local de inserção colocando um "X" sobre o local com um marcador de pele. Aplique betadina generosamente sobre o site de forma estéril.
- Prepare a seringa com 10-20 mL de lidocaína 1%, e coloque uma agulha na seringa.
- Doe luvas estéreis, e palpa o local de inserção antecipado novamente para confirmar o ponto de entrada.
- Insira um pequeno wheal de lidocaína subcutânea para anestesiar a pele. Direcione a agulha cerca de 2 cm inferior e lateral para o acromion no sulco lateral, em direção à articulação do ombro. Lentamente proceda mais fundo, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no trato de tecido subcutâneo e músculo.
- Aspirar intermitentemente. Uma vez abordado a cápsula articular ferida, o fluido soroguinous deve ser livremente aspirado. Neste ponto, injete lentamente 10-20 mL de lidocaína.
- Se a agulha foi inserida todo o caminho, mas nenhum sangue foi aspirado, isso significa que ou você não está no espaço correto, ou a agulha não é longa o suficiente. Não injete mais lidocaína, pois não será eficaz. Se isso acontecer, você pode tentar repetir o procedimento usando uma agulha mais longa (isso às vezes requer uma agulha espinhal) ou usar orientação de ultrassom conforme descrito abaixo.
- Uma vez inserida a lidocaína na articulação do ombro, espere de 10 a 15 minutos e avalie se o paciente está mais confortável e dormente no ombro.
- Prossiga com a redução do ombro.
3. Procedimento usando orientação de ultrassom
- Geralmente é útil ter um assistente, pois uma pessoa segura a sonda de ultrassom e a outra realiza a injeção; no entanto, não é inteiramente necessário.
- Usando a sonda linear (para uma pessoa magra) ou a sonda curvilínea (para uma pessoa maior), coloque a sonda em um plano transversal através do aspecto dorsal do ombro afetado. Na tela de ultrassom, procure o deslocamento anterior da cabeça úmeral para longe do glenóide. Na fossa glenóide evacuada entre o glenóide e o úmero, você verá a formação de coágulos.
- Esterilize o ombro lateral usando betadina.
- Prepare a seringa com 10-20 mL de lidocaína, anexando a agulha. Não apenas luvas estéreis.
- Injete um soro superficial de lidocaína para anestesiar a pele no local de inserção no aspecto lateral ou posterolateral do ombro. Vá mais fundo lentamente, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no tecido subcutâneo e músculo.
- Siga a ponta da agulha na tela de ultrassom quando ela entra em uma abordagem "em plano", o que significa que a direção da inserção da agulha é paralela ou em plano com a direção da orientação da sonda.
- Direcione a ponta da agulha para o coágulo de sangue na fossa glenóide vazia. Quando a ponta da agulha for vista dentro da cápsula articular, aspire. A aspiração será visível na tela e confirmada com sangue na seringa.
- Injete 10-20 mL de lidocaína no espaço conjunto. Isso será visível como um movimento "rodopiante" na tela de ultrassom.
- Aguarde de 10 a 15 minutos e avalie o efeito da anestesia intra-articular perguntando ao paciente se a dor diminuiu.
- Prossiga com a redução do ombro e confirme a colocação correta da cabeça do erúrtico em consonância com o glenóide por ultrassom.
A injeção intra-articular com um anestésico local oferece alívio significativo da dor em pacientes com luxação do ombro.
O desalojamento do úmero da escápula é uma lesão dolorosa que leva à perda de abdução ativa... adução... e rotação interna. A redução é a melhor forma de analgesia, e, claro, é necessária para restaurar a função do braço. Mas o procedimento para esta restauração pode ser extremamente doloroso. Portanto, antes de tentar o reparo, injetar um anestésico local no espaço intra-articular diminui a percepção da dor e elimina a necessidade de sedação completa para o processo de redução.
Este vídeo ilustrará o procedimento de injeção intra-articular realizado na ausência e presença de orientação de ultrassom.
Antes de entrar em detalhes do procedimento, vamos revisar brevemente os tipos e etiologia da luxação do ombro.
A anatomia da articulação do ombro proporciona uma extensa amplitude de movimento e considerável instabilidade, tornando a luxação do ombro uma das desarticulações articulares mais comuns vistas em ambientes de emergência. Os três principais tipos de luxações do ombro são: anterior, posterior e inferior. A luxação anterior do ombro é a mais típica responsável por quase 95% dos casos. Isso poderia ser ainda classificado em quatro tipos: subcoracoide, subglenóide, subclavicular e intratorácico. De todos os casos anteriores de luxação do ombro, 75% são subcoracóides, e cerca de 20% são subglenóides, deixando 5% para os outros dois tipos combinados.
Com esse conhecimento, vamos rever como executar a técnica de injeção intra-articular na ausência de orientação de ultrassom.
Após a realização do exame físico e a análise do raio-X confirmando a luxação da articulação anterior, reúna todos os equipamentos necessários para o procedimento. Estes incluem: solução betadina, luvas estéreis, 1% lidocaína, 20 ml de seringa, agulha de 3,5 cm de calibre, gaze, fita e uma bandeja estéril para colocar o equipamento.
Em seguida, coloque o paciente em uma posição sentada ou semi-reclinável, pois essas posições são tipicamente toleráveis no caso de uma luxação anterior do ombro. Uma vez que o paciente esteja tão confortável quanto a lesão permite, palpa os marcos superficiais da acromion posterior e do coracoide, e procure o sulco lateral recém-formado, que é um achado anormal na presença de uma fossa glenóide vazia associada à luxação anterior do ombro. Pressione no ombro a partir do lado apressal ou lateral e o sulco será evidente pela intrusão do dedo no espaço ou depressão da pele. Este será o local de inserção para a injeção. Marque este site com um marcador de pele. Em seguida, aplique uma solução antisséptica generosamente sobre o local de forma estéril. Depois disso, prepare uma seringa com 10-20 mL de 1% de lidocaína, e conecte uma agulha apropriada.
Neste ponto, doe luvas estéreis, e palpa o local de inserção antecipado novamente para confirmar o ponto de entrada. Agora insira um pequeno wheal de lidocaína subcutânea para anestesiar a pele. Em seguida, direça a agulha cerca de 2 cm inferior e lateral para o acromion no sulco lateral, em direção à articulação do ombro. Vá mais fundo lentamente, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no trato de tecido subcutâneo e músculo. Aspirar intermitentemente, e quando você tiver abordado a cápsula articular ferida, fluido soroguinous será visto na seringa.
Neste ponto, injete lentamente a lidocaína restante. Se a agulha foi inserida todo o caminho, mas nenhum sangue foi aspirado, isso significa que ou você não está no espaço correto, ou a agulha não é longa o suficiente. Não injete mais lidocaína, pois não será eficaz. Se isso acontecer, você pode tentar repetir o procedimento usando uma agulha mais longa - às vezes este procedimento requer uma agulha espinhal - ou o uso de orientação de ultrassom como descrito na próxima seção.
Agora vamos rever o mesmo procedimento sob orientação de ultrassom.
A sonda linear é mais adequada para uma pessoa magra, e a sonda curvilínea é adequada para uma pessoa maior. Coloque a sonda no plano transversal através do aspecto dorsal do ombro afetado. Em um ombro normal, a cabeça erúra estará em contato com o glenóide e a imagem de ultrassom revelará ambas as estruturas adjacentes umas às outras no mesmo plano de imagem. Em caso de deslocamento anterior, procure a cabeça úmerca para longe do glenóide. Na fossa glenóide evacuada entre o glenóide e o úmero, você verá formação de coágulos, ou hemarthrose.
Como antes, esterilize o ombro lateral usando um antisséptico, prepare a seringa e não faça luvas estéreis. Agora, sob orientação de ultrassom, injete um soro superficial de lidocaína para anestesiar a pele no local de inserção no aspecto lateral ou posterolateral do ombro. Vá mais fundo lentamente, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no tecido subcutâneo e músculo. Siga a ponta da agulha na tela de ultrassom quando ela entra em uma abordagem "em plano" - o que significa que a direção da inserção da agulha é paralela ou "em plano" com a direção da sonda. Direcione a ponta da agulha para o coágulo de sangue na fossa glenóide vazia. Quando a ponta da agulha for vista dentro da cápsula articular, aspire. Sangue na seringa confirmaria que o local é preciso. Agora injete 10-20 mL de lidocaína no espaço conjunto. Isso será visível como um movimento "rodopiante" na tela de ultrassom.
Espere de 10 a 15 minutos e avalie o efeito da anestesia intra-articular perguntando ao paciente se sua dor diminuiu. Se um nível adequado de anestesia foi alcançado, proceda com a redução do ombro. Por último, confirme a colocação correta da cabeça do erúrtico em consonância com o glenóide por ultrassom.
"Uma das principais razões para não alcançar uma analgesia adequada usando este procedimento é a não acessar a cápsula articular devido ao comprimento inadequado da agulha nos pacientes com grande musculatura ou indivíduos obesos. Agulhas regulares podem ser muito curtas para perfurar o tecido subcutâneo, e o procedimento pode exigir uma agulha espinhal de calibre 22 mais longa nesses pacientes."
"A outra complicação é que o autor pode relatar resistência ao encontro durante o procedimento. Isso pode ser devido à trajetória inadequada da inserção da agulha, causando-a abut contra o proeminência óssea. Isso pode ser evitado realizando a injeção sob a orientação do ultrassom, o que ajuda a determinar o caminho adequado e aumenta o sucesso do procedimento."
Você acabou de assistir a ilustração de JoVE de injeção intra-articular para redução após luxação anterior do ombro. Você deve agora entender a anatomia de uma fossa glenóide evacuada, mecânica da injeção intra-articular, e as vantagens de usar ultrassom para este procedimento. Como sempre, obrigado por assistir!
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Applications and Summary
Para luxação do ombro, a injeção intra-articular de lidocaína como analgesia (e posterior redução) evita a depressão cardiopulmonar e os efeitos colaterais associados à sedação processual. A injeção intra-articular de lidocaína é um procedimento seguro, uma vez que as doses administradas estão abaixo dos níveis que causam cardiotoxicidade. Além disso, a injeção direta no espaço articular diminui o risco de infecção sistêmica, e o risco de artrite séptica é mitigado por precauções estéreis.
Uma das principais razões para não alcançar a analgesia adequada é não acessar a cápsula articular devido ao comprimento inadequado da agulha em pacientes obesos ou aqueles com grande musculatura. Agulhas regulares podem ser muito curtas para perfurar o tecido subcutâneo nesses pacientes, e o procedimento pode exigir uma agulha espinhal de 22 bitolas mais longa. Além disso, a agulha inserida pode estar se desemolhando devido à trajetória inadequada da inserção da agulha, e o operador relata a resistência durante o procedimento. A realização da injeção intra-articular sob orientação de ultrassom ajuda a determinar o caminho adequado para a cápsula articular. O ultrassom permite a visualização da hemarthrosis da cápsula articular e confirmação da entrada da agulha, resultando em aspiração e injeção da área apropriada e maior sucesso do procedimento.
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