Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Science Education
Emergency Medicine and Critical Care

A subscription to JoVE is required to view this content.
You will only be able to see the first 20 seconds.

Injeção intra-articular do ombro para redução após luxação do ombro
 
Click here for the English version

Injeção intra-articular do ombro para redução após luxação do ombro

Overview

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

A luxação anterior do ombro é uma das luxações articulares mais comuns vistas em ambientes de emergência. Na luxação anterior do ombro, a cabeça úmera é deslocada para fora da articulação glenohumeral em frente ao glenóide escapular, resultando em uma perda da articulação entre o braço e o resto do ombro. Isso pode ser causado por uma queda em um braço abduzido, estendido e girado externamente, como em uma bicicleta ou acidente de corrida. Às vezes, a luxação anterior do ombro pode ser devido a um pequeno trauma ou até mesmo resultado de rolar na cama com um braço externo girado e esticado.

Luxação anterior do ombro é uma lesão dolorosa. Os pacientes não podem sequestrar, aducar ou girar internamente o ombro. A redução do ombro é a melhor forma de analgesia e, claro, é necessária para restaurar a função do braço. Embora seja prática atual que os pacientes sejam submetidos à sedação processual durante o procedimento de redução do ombro, os sedativos têm efeitos colaterais graves (depressão cardíaca e respiratória), e requerem longas permanências no pronto-socorro (ED), equipe de enfermagem dedicada, radiografias múltiplas e serviços de consultoria.

A injeção intra-articular com um anestésico local, como a lidocaína, oferece alívio significativo da dor em pacientes com luxações no ombro e durante o procedimento de redução. É um procedimento tecnicamente simples que não requer longas permanências em ED ou recursos hospitalares significativos. O sucesso da anestesia intra-articular pode ser aprimorado ainda mais pela realização do procedimento sob a orientação do ultrassom de cabeceira, o que permite a visualização em tempo real da ponta da agulha atingindo a área apropriada.

Procedure

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

1. Resultados do Exame Físico

  1. Em inspeção geral, observe o paciente para a perda do contorno do ombro e definição de ombro achatado em comparação com o lado não afetado. Isso ocorre porque a cabeça do erúrdrico não está mais abaixo do deltoide. Observe se o paciente descansa com o braço segurado em leve abdução e rotação externa, apoiando o braço com a mão não ferida. Estes são sinais de uma luxação anterior.
  2. Palpa o pulso radial. Embora a lesão na artéria axilar seja rara de uma luxação, um pulso radial diminuído ou ausente pode ser uma pista, especialmente se a lesão ocorrer em um paciente idoso.
  3. Palpato ao longo das clavículas de ambos os lados (afetados e não afetados), para fora em direção aos ombros, para determinar se há alguma dor ou déficit que aponta para uma lesão clavicular.
  4. Palpate para a cabeça úmeral. Em um ombro deslocado, é frequentemente sentido na região subclavicular lateral anterior à axila.
  5. Avalie o estado do nervo axilar testando a sensação sobre o braço superior lateral na área do "distintivo regimental" do músculo deltoide. O nervo axilar é a lesão nervosa mais comum associada a luxações anteriores do ombro, e as perdas sensoriais geralmente são temporárias.
  6. Teste o resto do plexo braquial realizando exames sensoriais e de força da mão, pulso e cotovelo enquanto apoia o ombro do paciente. Lesões de plexo braquial são raras, mas podem ocorrer se uma lesão esticada for a razão da luxação.
  7. Registo de quaisquer déficits encontrados no exame na faixa de movimento, sensação ou força motora para estabelecer uma linha de base. Estes precisarão ser retestados assim que o procedimento estiver concluído para avaliar quaisquer alterações. Grandes déficits sensoriais, ou preocupação com o envolvimento de ramos de plexo braquial, podem ser uma indicação para a gestão operacional.
  8. Obtenha um anteroposterior, lateral e "Y ver" raio-X do ombro para descartar fraturas.

2. Procedimento sem ultrassom

  1. Equipamento necessário: solução betadina, luvas estéreis, 1% lidocaína, uma seringa de 20 mL, agulha de 20 m de calibre 3,5 cm, gaze, fita, bandeja estéril para colocar o equipamento
  2. Coloque o paciente em uma posição sentada ou semi-reclinável, pois esta é geralmente a posição mais tolerável para pacientes com luxação anterior do ombro.
  3. Palpa os marcos superficiais do acromion posterior, coracóide e sulco lateral. O sulco lateral é um achado anormal associado à luxação do ombro anterior; é formada pela fossa glenóide vazia quando a cabeça úmeral desocupa esse espaço. Pressione no ombro a partir do lado apressal ou lateral, e o sulco será evidente pela intrusão do dedo no espaço ou depressão da pele. Este será o local de inserção para a analgesia.
  4. Marque o local de inserção colocando um "X" sobre o local com um marcador de pele. Aplique betadina generosamente sobre o site de forma estéril.
  5. Prepare a seringa com 10-20 mL de lidocaína 1%, e coloque uma agulha na seringa.
  6. Doe luvas estéreis, e palpa o local de inserção antecipado novamente para confirmar o ponto de entrada.
  7. Insira um pequeno wheal de lidocaína subcutânea para anestesiar a pele. Direcione a agulha cerca de 2 cm inferior e lateral para o acromion no sulco lateral, em direção à articulação do ombro. Lentamente proceda mais fundo, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no trato de tecido subcutâneo e músculo.
  8. Aspirar intermitentemente. Uma vez abordado a cápsula articular ferida, o fluido soroguinous deve ser livremente aspirado. Neste ponto, injete lentamente 10-20 mL de lidocaína.
  9. Se a agulha foi inserida todo o caminho, mas nenhum sangue foi aspirado, isso significa que ou você não está no espaço correto, ou a agulha não é longa o suficiente. Não injete mais lidocaína, pois não será eficaz. Se isso acontecer, você pode tentar repetir o procedimento usando uma agulha mais longa (isso às vezes requer uma agulha espinhal) ou usar orientação de ultrassom conforme descrito abaixo.
  10. Uma vez inserida a lidocaína na articulação do ombro, espere de 10 a 15 minutos e avalie se o paciente está mais confortável e dormente no ombro.
  11. Prossiga com a redução do ombro.

3. Procedimento usando orientação de ultrassom

  1. Geralmente é útil ter um assistente, pois uma pessoa segura a sonda de ultrassom e a outra realiza a injeção; no entanto, não é inteiramente necessário.
  2. Usando a sonda linear (para uma pessoa magra) ou a sonda curvilínea (para uma pessoa maior), coloque a sonda em um plano transversal através do aspecto dorsal do ombro afetado. Na tela de ultrassom, procure o deslocamento anterior da cabeça úmeral para longe do glenóide. Na fossa glenóide evacuada entre o glenóide e o úmero, você verá a formação de coágulos.
  3. Esterilize o ombro lateral usando betadina.
  4. Prepare a seringa com 10-20 mL de lidocaína, anexando a agulha. Não apenas luvas estéreis.
  5. Injete um soro superficial de lidocaína para anestesiar a pele no local de inserção no aspecto lateral ou posterolateral do ombro. Vá mais fundo lentamente, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no tecido subcutâneo e músculo.
  6. Siga a ponta da agulha na tela de ultrassom quando ela entra em uma abordagem "em plano", o que significa que a direção da inserção da agulha é paralela ou em plano com a direção da orientação da sonda.
  7. Direcione a ponta da agulha para o coágulo de sangue na fossa glenóide vazia. Quando a ponta da agulha for vista dentro da cápsula articular, aspire. A aspiração será visível na tela e confirmada com sangue na seringa.
  8. Injete 10-20 mL de lidocaína no espaço conjunto. Isso será visível como um movimento "rodopiante" na tela de ultrassom.
  9. Aguarde de 10 a 15 minutos e avalie o efeito da anestesia intra-articular perguntando ao paciente se a dor diminuiu.
  10. Prossiga com a redução do ombro e confirme a colocação correta da cabeça do erúrtico em consonância com o glenóide por ultrassom.

A injeção intra-articular com um anestésico local oferece alívio significativo da dor em pacientes com luxação do ombro.

O desalojamento do úmero da escápula é uma lesão dolorosa que leva à perda de abdução ativa... adução... e rotação interna. A redução é a melhor forma de analgesia, e, claro, é necessária para restaurar a função do braço. Mas o procedimento para esta restauração pode ser extremamente doloroso. Portanto, antes de tentar o reparo, injetar um anestésico local no espaço intra-articular diminui a percepção da dor e elimina a necessidade de sedação completa para o processo de redução.

Este vídeo ilustrará o procedimento de injeção intra-articular realizado na ausência e presença de orientação de ultrassom.

Antes de entrar em detalhes do procedimento, vamos revisar brevemente os tipos e etiologia da luxação do ombro.

A anatomia da articulação do ombro proporciona uma extensa amplitude de movimento e considerável instabilidade, tornando a luxação do ombro uma das desarticulações articulares mais comuns vistas em ambientes de emergência. Os três principais tipos de luxações do ombro são: anterior, posterior e inferior. A luxação anterior do ombro é a mais típica responsável por quase 95% dos casos. Isso poderia ser ainda classificado em quatro tipos: subcoracoide, subglenóide, subclavicular e intratorácico. De todos os casos anteriores de luxação do ombro, 75% são subcoracóides, e cerca de 20% são subglenóides, deixando 5% para os outros dois tipos combinados.

Com esse conhecimento, vamos rever como executar a técnica de injeção intra-articular na ausência de orientação de ultrassom.

Após a realização do exame físico e a análise do raio-X confirmando a luxação da articulação anterior, reúna todos os equipamentos necessários para o procedimento. Estes incluem: solução betadina, luvas estéreis, 1% lidocaína, 20 ml de seringa, agulha de 3,5 cm de calibre, gaze, fita e uma bandeja estéril para colocar o equipamento.

Em seguida, coloque o paciente em uma posição sentada ou semi-reclinável, pois essas posições são tipicamente toleráveis no caso de uma luxação anterior do ombro. Uma vez que o paciente esteja tão confortável quanto a lesão permite, palpa os marcos superficiais da acromion posterior e do coracoide, e procure o sulco lateral recém-formado, que é um achado anormal na presença de uma fossa glenóide vazia associada à luxação anterior do ombro. Pressione no ombro a partir do lado apressal ou lateral e o sulco será evidente pela intrusão do dedo no espaço ou depressão da pele. Este será o local de inserção para a injeção. Marque este site com um marcador de pele. Em seguida, aplique uma solução antisséptica generosamente sobre o local de forma estéril. Depois disso, prepare uma seringa com 10-20 mL de 1% de lidocaína, e conecte uma agulha apropriada.

Neste ponto, doe luvas estéreis, e palpa o local de inserção antecipado novamente para confirmar o ponto de entrada. Agora insira um pequeno wheal de lidocaína subcutânea para anestesiar a pele. Em seguida, direça a agulha cerca de 2 cm inferior e lateral para o acromion no sulco lateral, em direção à articulação do ombro. Vá mais fundo lentamente, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no trato de tecido subcutâneo e músculo. Aspirar intermitentemente, e quando você tiver abordado a cápsula articular ferida, fluido soroguinous será visto na seringa.

Neste ponto, injete lentamente a lidocaína restante. Se a agulha foi inserida todo o caminho, mas nenhum sangue foi aspirado, isso significa que ou você não está no espaço correto, ou a agulha não é longa o suficiente. Não injete mais lidocaína, pois não será eficaz. Se isso acontecer, você pode tentar repetir o procedimento usando uma agulha mais longa - às vezes este procedimento requer uma agulha espinhal - ou o uso de orientação de ultrassom como descrito na próxima seção.

Agora vamos rever o mesmo procedimento sob orientação de ultrassom.

A sonda linear é mais adequada para uma pessoa magra, e a sonda curvilínea é adequada para uma pessoa maior. Coloque a sonda no plano transversal através do aspecto dorsal do ombro afetado. Em um ombro normal, a cabeça erúra estará em contato com o glenóide e a imagem de ultrassom revelará ambas as estruturas adjacentes umas às outras no mesmo plano de imagem. Em caso de deslocamento anterior, procure a cabeça úmerca para longe do glenóide. Na fossa glenóide evacuada entre o glenóide e o úmero, você verá formação de coágulos, ou hemarthrose.

Como antes, esterilize o ombro lateral usando um antisséptico, prepare a seringa e não faça luvas estéreis. Agora, sob orientação de ultrassom, injete um soro superficial de lidocaína para anestesiar a pele no local de inserção no aspecto lateral ou posterolateral do ombro. Vá mais fundo lentamente, injetando uma pequena quantidade de lidocaína no tecido subcutâneo e músculo. Siga a ponta da agulha na tela de ultrassom quando ela entra em uma abordagem "em plano" - o que significa que a direção da inserção da agulha é paralela ou "em plano" com a direção da sonda. Direcione a ponta da agulha para o coágulo de sangue na fossa glenóide vazia. Quando a ponta da agulha for vista dentro da cápsula articular, aspire. Sangue na seringa confirmaria que o local é preciso. Agora injete 10-20 mL de lidocaína no espaço conjunto. Isso será visível como um movimento "rodopiante" na tela de ultrassom.

Espere de 10 a 15 minutos e avalie o efeito da anestesia intra-articular perguntando ao paciente se sua dor diminuiu. Se um nível adequado de anestesia foi alcançado, proceda com a redução do ombro. Por último, confirme a colocação correta da cabeça do erúrtico em consonância com o glenóide por ultrassom.

"Uma das principais razões para não alcançar uma analgesia adequada usando este procedimento é a não acessar a cápsula articular devido ao comprimento inadequado da agulha nos pacientes com grande musculatura ou indivíduos obesos. Agulhas regulares podem ser muito curtas para perfurar o tecido subcutâneo, e o procedimento pode exigir uma agulha espinhal de calibre 22 mais longa nesses pacientes."

"A outra complicação é que o autor pode relatar resistência ao encontro durante o procedimento. Isso pode ser devido à trajetória inadequada da inserção da agulha, causando-a abut contra o proeminência óssea. Isso pode ser evitado realizando a injeção sob a orientação do ultrassom, o que ajuda a determinar o caminho adequado e aumenta o sucesso do procedimento."

Você acabou de assistir a ilustração de JoVE de injeção intra-articular para redução após luxação anterior do ombro. Você deve agora entender a anatomia de uma fossa glenóide evacuada, mecânica da injeção intra-articular, e as vantagens de usar ultrassom para este procedimento. Como sempre, obrigado por assistir!

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Applications and Summary

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

Para luxação do ombro, a injeção intra-articular de lidocaína como analgesia (e posterior redução) evita a depressão cardiopulmonar e os efeitos colaterais associados à sedação processual. A injeção intra-articular de lidocaína é um procedimento seguro, uma vez que as doses administradas estão abaixo dos níveis que causam cardiotoxicidade. Além disso, a injeção direta no espaço articular diminui o risco de infecção sistêmica, e o risco de artrite séptica é mitigado por precauções estéreis.

Uma das principais razões para não alcançar a analgesia adequada é não acessar a cápsula articular devido ao comprimento inadequado da agulha em pacientes obesos ou aqueles com grande musculatura. Agulhas regulares podem ser muito curtas para perfurar o tecido subcutâneo nesses pacientes, e o procedimento pode exigir uma agulha espinhal de 22 bitolas mais longa. Além disso, a agulha inserida pode estar se desemolhando devido à trajetória inadequada da inserção da agulha, e o operador relata a resistência durante o procedimento. A realização da injeção intra-articular sob orientação de ultrassom ajuda a determinar o caminho adequado para a cápsula articular. O ultrassom permite a visualização da hemarthrosis da cápsula articular e confirmação da entrada da agulha, resultando em aspiração e injeção da área apropriada e maior sucesso do procedimento.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Transcript

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the English version.

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter