Overview
출처: 레이첼 리우, 바오, MBBCh, 응급 의학, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, 코네티컷, 미국
관 흉부 절제술 (흉부 튜브 배치)은 중공 튜브가 유체 또는 공기의 배수를 위해 흉부 구멍에 삽입되는 절차입니다. 응급 흉부 튜브 삽입은 긴장 기질 폐렴, 외상성 헤모토락스, 대용량 흉막 유출 및 엠피에마의 확실한 치료를 위해 수행됩니다.
흉막 공간에 공기와 유체 축적의 원인에 관계없이 배수는 폐 압축을 완화하고 폐 재확장을 가능하게합니다. 폐렴구균에서 흉막 구멍의 공기 축적은 흉막 층을 분리하여 호흡 중에 폐 팽창을 방지합니다. 헤모토락스 또는 엠피종의 경우와 같은 비정상적인 유체 축적은 흉부 구멍의 안대기를 형성하는 정수리 흉막으로부터 폐 조직을 부착하는 내장 흉막의 분리를 유발합니다. 흉막 층의 분리는 폐 운동에서 가슴 벽 운동의 단절로 이어지며 호흡 곤란을 일으킵니다. 또한, 흉막에서 공기 또는 액체의 압도적 인 양에서 과도한 압력은 중앙 가슴에서 멀리 중간을 밀어 수 있습니다, 심장으로 복귀 혈액의 무능력의 원인이.
외상 설정에서 흉부 튜브는 헤모포락을 치료할 뿐만 아니라 출혈 속도를 모니터링할 수도 있습니다. 거대한 hemothorax 또는 지속적인 활발한 출혈은 출혈 부위를 밀봉하기 위해 가슴 벽의 개구부인 외과 흉부 절제술로 진행이 필요합니다.
가슴 튜브는 길이를 따라 실행되는 방사성 스트립이있는 투명 플라스틱과 튜브 끝을 따라 회향으로 구성됩니다. 튜브 크기는 12에서 42 프랑스어 (Fr)까지 다양하며 소아 용 케이스에 사용되는 크기가 작습니다. 크기 36 Fr 이상은 헤모토락스 및 엠피마 배수에 사용되는 표준 크기입니다.
Procedure
1. 신체 시험 결과
- 일반 검사에서, 빈치피나, 얕은 호흡, 또는 전체 문장을 말할 수 없는 환자를 관찰할 뿐만 아니라, 영향 받은 측에서 멀리 기관 편차, 목 정맥의 불긴장, 또는 청색증.
- 환자를 모니터에 놓고 빈맥과 호흡률 증가, 저산소증 또는 저혈압을 관찰하십시오.
- 환자의 방사형과 경동맥 맥박을 만지색하십시오. 약하고 준비된 펄스는 장력 폐렴, 헤모토락스, 포혈 또는 방출로 인한 충격과 일치합니다.
- 두 폐를 오스큘레이터테이트, 노트 감소 또는 결석 호흡 소리 영향 받은 측에. 가슴 벽은 다른 쪽에 비해 적절하게 상승하지 못할 수 있으며, 기압으로 인해 그 쪽에 갇힌 공기 증가로 인한 타악기에 과연성일 수 있습니다. 흉막 공간에 있는 과도한 액체를 가진 환자에서, auscultation때때로 삐걱거리는 것을 드러낼 수 있습니다.
- 바늘 감압 및 흉부 배치 전에 (또는 동시에) 삽관같이 그밖 중요한 내정간섭을 능력을 발휘하여 급속하게 악화되는 환자의 기도, 호흡 및 순환을 안정시합니다.
- 응급실 또는 병원 전 설정에서, 대기량은 주변 소음에 의해 제한될 수 있다. 기계가 이용 가능한 경우 흉막 슬라이딩(폐렴에 대한 일반적인) 및 흉막 내의 유체에 대한 초음파 평가를 수행합니다.
2. 가슴 튜브 배치
필요한 장비 (일반적으로 가슴 튜브 키트에 제공): 방부제 용액, 멸균 커튼, 국소 마취제(1-2% 리도카인), 국소 마취제 투여를 위한 20mL 주사기 및 바늘, 10번 블레이드가 있는 메스, 켈리 클램프, 바늘 홀더, 흉부 튜브, 0번 또는 1.0 실크 봉합사, 집게, 스트레이트 가위, 대형 커브가 있는 가위, 물개(살균형 물)와 같은 배수 시스템(멸균 물개) , 석유 거즈, 천 거즈 사각형, 접착제 테이프.
- 비강 캐뉼라 또는 비 호흡마스크에 의한 산소 를 보충하고 심장 모니터링 및 맥박 산소 측정 장치가 환자에게 연결되어 있는지 확인합니다.
- 침대 의 머리가 30 °-60 °로 상승하여 환자를 반 억양 위치에 놓습니다. 이 위치는 다이어프램 위치를 낮추고 다이어프램 근육과 하위 횡격막 장기에 부상의 위험을 감소.
- 영향을받는 쪽에 환자의 팔을 머리 위에 놓고 들것에 테이프 또는 끈이 부착된이 위치에 팔을 안정시십시오.
- 절차 전에 모르핀과 같은 비경부 진통제를 투여한다. 환자가 동요하거나 가만히 앉을 수 없는 경우 절차 적 조정을 관리하는 것이 좋습니다.
- 영향을 받는 가슴 벽 전체에 살균 용액(클로르헤시딘 또는 베타딘)을 자유롭게 적용하여 멸균 장을 준비합니다. 흉부 튜브 배치에 대한 바람직한 위치는 전방 부조류에서 미색실라인, 우측에 가슴경 주요 근육 및 유방 조직에 대한4th 또는 5th 늑간 공간이다. 5번째 늑간 공간은 일반적으로 젖꼭지 수준에서 발견된다.
- 예상 삽입 부위의 경계에 멸균 커튼을 놓습니다. 작업자와 조수는 멸균 트레이에 장비 나 약물을 놓기 전에 멸균 가운과 장갑을 착용해야합니다. 여러 크기의 가슴 튜브를 준비하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
- 관의 길이를 쇄골 수준에서 잡고 튜브를 측면 가슴 벽에 예상되는 삽입 부위로 지시하여 흉막 구멍 내에 위치되는 길이를 추정한다. 이상적인 배치는 폐 정점에 있는 튜브의 끝입니다. 튜브를 클램프하여 예상 길이를 표시하고, 튜브가 삽입되면 가장 황산 배수 회합이 흉막 공간 내에 위치하도록 합니다.
- 4th 또는5th 늑간 공간 및 전방에서 심플렉션에 의해 중간 축축선까지5th 또는 6번째 갈비뼈를 찾습니다. 일부 운영자는 멸균 수술 마커로 사이트를 표시하기로 결정합니다.
- 5th 또는 6th rib의 우수한 측면에 피부에 침투하여 국소 마취제 (1-2 % 리도카인)를 투여하십시오. 그런 다음 천천히 피하 조직, 근육, 갈비뼈 간음 및 튜브 통로의 투영 된 경로를 따라 정수리 흉막을 통해 주입합니다. 주사를 수행하는 동안 간헐적으로 주사를 흡입합니다. 포부에 따라 공기가 철수하면 정수리 흉막에 도달했음을 나타냅니다. 흉막 안감에 침투한 다음 주사기를 철회하기 위해 자유롭게 주입하십시오.
- 3-5cm 횡절개를 리브 방향과 병행하여 5번째 또는6번째 갈비뼈의 우수한 측면을 통해 피부와 피하 조직을 통해 만듭니다. 이것은 각 갈비뼈의 열등한 양상에 있는 신경 혈관 묶음의 우발적인 손상으로부터 보호합니다. 절개가 통로 생성, 클램프, 손가락 및 튜브를 피팅할 수 있을 만큼 충분히 큰지 확인합니다.
- 켈리 클램프를 삽입하여 갈비뼈 위에 깊은 조직과 늑간 근육을 무뚝뚝하게 해부합니다. 무딘 해부는 양손의 검지 손가락을 사용하여 도움이 될 수 있습니다. 거친 흉막에 도달하면 확고한 저항이 느껴질 것입니다.
- 켈리 클램프의 끝을 닫고 흉막을 통해 밀어 넣습니다. 이를 위해서는 확고한 힘이 필요할 수 있습니다. 충분한 압력을 제공하려면 클램프 팁 근처에 집게 손가락이 배치된 클램프를 유지하는 것이 좋습니다. 클램프가 흉막 구멍에 들어가면 팝이 느껴지고 공기 또는 유체가 돌진합니다.
- 켈리 클램프를 열고 펴서 가슴 튜브에 맞는 적절한 구멍을 만듭니다. 해부 크기는 공기 누출로 이어질 수 있으므로 지나치게 큰 개구부를 생성하지 않도록하면서 손가락과 튜브 모두에 맞게 허용되는지 확인하십시오.
- 장갑을 낀 손가락을 흉막 개구부에 밀어 넣고 공간을 쓸어 서 막힘이 없도록 합니다. 해부된 요로와 오프닝 홀을 잃지 않도록 켈리 클램프를 철회하기 전에 개구부에 손가락을 두십시오.
- 손가락 옆에 있는 튜브를 흉막 공간으로 전달합니다. 손가락 끝은 튜브의 마지막 회합이 흉부에 들어갈 때까지 튜브를 후방, 내내, 우월하게 적절한 방향으로 안내할 수 있습니다. 모든 구멍은 흉막 공간 내에 있어야하며 튜브는 자유롭게 회전 할 수 있어야합니다. 관의 통과에 대한 조기 저항은 관이 흉막에 있지 않으며 피하 조직에서 전달되거나 중진에 맞닿아 있을 수 있음을 나타낼 수 있습니다.
- 튜브 내부의 응축의 존재와 공기 움직임을 청취하여 튜브 배치를 확인합니다. 혈액 또는 액체의 흐름과 비율을 유의하십시오. 튜브를 물 밀봉 또는 흡입 시스템에 부착합니다. 물 물 감실 내에서 버블링은 일반적으로 즉시 명백하지만, 당신은 기침하고 시스템 자급자성을 보장하기 위해 물 물감 챔버에서 거품을 관찰하는 환자를 요청할 수 있습니다.
- "스테이" 봉합사를 사용하여 튜브를 단단히 감싸는 피부 절개를 닫는 동일한 봉합사를 사용하여 튜브를 고정하십시오. 가슴 튜브 의 사이트 근처 간단한 중단 봉합사로 시작, 긴 양쪽 끝을 떠나. 봉합사가 완료되면 긴 끝을 사용하여 튜브를 감싸고 손으로 단단히 묶습니다. 튜브의 플라스틱은 미끄러짐을 피하기 위해 약간 들여쓰기해야합니다.
- 튜브에 맞게 Y 컷을 사용하여 가슴 튜브 부위에 폐색 석유 거즈 드레싱을 적용하십시오. 이렇게 하면 공기 누출이 방지됩니다. 드레싱을 피부와 튜브에 테이프로 사용하여 탈모를 방지합니다.
- 휴대용 흉부 엑스레이를 주문하여 적절한 배치를 확인합니다. 튜브를 진행해야 하는 경우 필드가 멸균되지 않은 경우 절차를 반복해야 합니다. 다른 이유로 꼬인 또는 기능 장애가 있는 튜브도 마찬가지입니다.
응급 흉부 튜브 삽입, 또는 관 흉부 절제술은 흉부 구멍 안쪽에 비정상적으로 증가한 압력을 방출하기위한 확실한 치료로서 수행됩니다. 중공 튜브가 축적된 유체 또는 공기의 배수를 위해 흉부 구멍에 삽입되는 절차입니다. 원인에 관계없이 배수는 폐 압축을 완화하고 폐 재확장을 가능하게 합니다.
이 비디오는 잠시 표시를 설명하고 튜브 투과 절제술 절차를 자세히 수행하는 방법을 설명합니다.
응급 흉부 관 삽입에 대한 징후는 긴장 기발호르몬과 같은 조건을 포함 ... 외상성 헤모포락스... 대용량 흉막 삼출액... 그리고 empyema.
폐렴구균의 경우 흉막 구멍에 공기가 축적되어 흉막 층을 분리하여 호흡 중에 폐 팽창을 방지합니다. 헤모토락스, 흉막 유출 또는 엠피종의 경우와 같은 비정상적인 유체 축적은 흉부 구멍의 안대기를 형성하는 정수리 흉막으로부터 폐 조직을 부착하는 내장 흉막의 분리를 유발합니다. 흉막 층의 이러한 분리는 호흡 곤란을 일으키는 폐 운동에서 가슴 벽 운동의 단절로 이어집니다. 또한, 흉막에서 압도적인 양의 공기 또는 액체로 인한 과도한 압력은 중앙 가슴에서 내염을 밀어 내고 심장 충진을 감소시키고 심장 출력을 감소시킬 수 있습니다.
이제 표시에 대해 논의되었으므로 튜브 소라코절제술을 수행하기 전에 수행 할 준비 단계를 검토해 보겠습니다.
첫째, 흉부 튜브 키트를 획득해야 합니다: 방부제 용액, 멸균 드레이프, 국소 마취제, 20 밀리리터 주사기, 바늘, 10번 블레이드, 켈리 클램프, 바늘 홀더, 실크 봉합사, 집게, 직선 가위, 큰 곡선 가위, 물 물개와 멸균 튜브, 석유 거제, 천이 있는 배수 시스템, 천, 염제 제곱, 테이퍼 튜브를 가진 메스.
가슴 튜브는 투명 플라스틱으로 구성되어 있습니다. 그들은 일반적으로 그들의 측면을 따라 실행 하는 radiopaque 스트립 끝에 회중. 튜브 크기는 12에서 42 프랑스어로 다릅니다. 더 작은 크기는 전형적으로 소아 환자를 위해 예약됩니다, 여기서 36 프랑스어 또는 더 큰 튜브는 헤모토락치료 및 empyema 배수에 사용됩니다.
먼저 비강 캐뉼라 또는 비 호흡 마스크를 통해 환자에게 보충 산소를 투여합니다. 환자가 심장 모니터링 장치 및 맥박 산소 측정 장치에 연결되어 있는지 확인합니다. 다음으로 환자를 반억정 자세로 옮기고 침대 의 머리를 30-60도 각도로 높입니다. 이 위치에서 절차를 수행 하면 횡격막 근육 및 하위 횡격막 장기에 부상의 위험을 줄일 수 있습니다.
이제 환자의 입질팔을 머리 위에 놓고 테이프 나 끈이 들것에 부착된 이 위치에 팔을 안정시십시오. 다음으로, 절차 전에 모르핀과 같은 비경간 진통제를 투여한다. 영향을 받는 가슴 벽 전체에 살균 용액을 자유롭게 적용하여 멸균 필드를 준비합니다. 그 다음에는 멸균 커튼으로 필드를 덮어 삽입 부위만 노출되도록 합니다.
이 시점에서 멸균 가운을 입고, 멸균 장갑을 착용하고, 멸균 트레이에 장비 나 약물을 놓습니다. 여러 크기의 가슴 튜브를 준비하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
이제 환자의 흉막 공간에 도달하는 데 필요한 튜브의 크기를 추정합니다. 이렇게하려면 튜브 끝을 환자의 쇄골에 부드럽게 대고 측면 가슴 벽에 삽입 부위로 지시하십시오. 튜브가 환자의 폐 정점에 도달할 만큼 충분히 길다는 것을 확인하십시오. 튜브를 클램프하여 예상 길이를 표시하고 튜브가 삽입되면 가장 단산 배수 회향이 흉막 공간 내에 위치하도록 합니다. 다음으로, 전방 축산및 중간 축산선 사이에 위치한 제4 또는 제5늑간 공간인 흉부 튜브 배치에 대한 선호되는 위치를 식별한다. 다섯 번째 늑간 공간은 일반적으로 젖꼭지 수준에서 발견됩니다. 멸균 수술 마커로 삽입 부위를 표시할 수 있습니다.
이제 흉부 튜브 배치 절차를 시작할 준비가 되었습니다. 5 또는 6 번째 갈비뼈의 우수한 측면에 피부에 침투하여 국소 마취를 관리하십시오. 그런 다음 천천히 피하 조직, 근육, 갈비뼈 간음 및 튜브 통로의 투영 된 경로를 따라 정수리 흉막을 통해 주입합니다. 주사를 수행하는 동안 간헐적으로 주사를 흡입합니다. 포부에 따라 공기가 철수하면 정수리 흉막에 도달했음을 나타냅니다. 흉막 안감에 침투한 다음 주사기를 철회하기 위해 자유롭게 주입하십시오.
마취 투여 후, 위의 3~5센티미터 횡반 절개를 하고 5번째 또는 6번째 갈비뼈와 평행하게 만듭니다. 절개는 환자의 피부와 피하 조직을 통해 만들어지며 튜브, 피팅 클램프 및 검지 손가락에 맞게 충분히 크다는 것을 확인하십시오. 이러한 방식으로 절개는 각 갈비뼈의 열등한 측면에 있는 신경 혈관 번들에 손상을 방지합니다. 다음으로, 켈리 클램프를 절개에 삽입하고 피하 조직의 무딘 해부를 늑간 근육에 아래로 수행하여 단단한 저항이 감지될 때까지 수행합니다. 단단한 저항은 정수리 흉막에 도달했음을 나타냅니다. 무딘 해부는 검지 손가락을 사용하여 도움이 될 수 있습니다.
다음으로, 켈리 클램프의 끝을 닫고, 클램프 끝 근처에 집게 손가락으로 고정된 손가락으로 고정하고 흉막 공간으로 정수리 흉막을 밀어 넣습니다. 터지는 감각을 느낄 수 있으며 흉막 공간에 도달하면 공기 또는 유체의 돌진이 들릴 것입니다. 그 다음에 클램프를 열고 확산하여 개구부를 생성합니다. 개구부는 손가락과 가슴 튜브를 모두 수용할 수 있을 만큼 충분히 커야 하지만 지나치게 크지는 않아야 합니다. 장갑을 낀 검지 손가락으로 공간을 쓸어서 막힘이 없도록 합니다. 절개 무결성을 유지하기 위해 클램프를 철회하는 동안 손가락을 개구부에 둡니다.
이제 손가락 옆에 있는 튜브를 흉막 공간에 삽입합니다. 손가락 끝은 튜브의 마지막 회합이 흉부에 들어갈 때까지 튜브를 후방, 내내, 우월하게 적절한 방향으로 안내할 수 있습니다. 모든 구멍은 흉막 공간 내에 있어야하며 튜브는 자유롭게 회전 할 수 있어야합니다. 관의 통과에 대한 조기 저항은 관이 흉막에 있지 않으며 피하 조직에서 전달되거나 중진에 맞닿아 있을 수 있음을 나타낼 수 있습니다. 응축을 위해 튜브를 관찰하고 공기의 움직임을 들어보십시오. 가시관 응축 및 가청 기류는 튜브가 올바른 위치에 있음을 나타냅니다.
튜브를 물 밀봉 또는 흡입 시스템에 부착합니다. 유체의 흐름과 그 속도에 유의하십시오. 물 물 감실 내에서 버블링은 일반적으로 즉시 명백하지만, 당신은 기침하고 시스템 자급자성을 보장하기 위해 물 물감 챔버에서 거품을 관찰하는 환자를 요청할 수 있습니다.
다음으로, "스테이" 봉합사를 사용하여 튜브를 고정합니다. 가슴 튜브의 사이트 근처의 간단한 중단 봉합사로 시작하고 봉합사의 양쪽 끝을 길게 둡니다. 그런 다음 튜브 주위에 무료 끝을 묶어 제자리에 고정합니다. 마지막으로, 튜브에 맞게 Y 컷을 사용하여 가슴 튜브 부위에 폐색 석유 거즈 드레싱을 적용합니다. 이렇게 하면 공기 누출이 방지됩니다. 그리고 드레싱을 피부와 튜브에 테이프로 사용하여 탈모를 방지합니다. 튜브 배치를 확인하려면 흉부 엑스레이를 주문하십시오.
"응급 관 흉부 절제술은 극단주의 환자에서 수행되거나 가슴 구멍에 있는 기압 또는 액체의 크기, 현상을 악화시키고 환자의 활력 표시가 환자의 상태에 있는 급속한 악화를 위한 가능성을 나타낼 때 수행됩니다."
"일단 흉부 관이 환자에 삽입되면, 환자는 일정한 감시를 요구할 것입니다. 환자의 활력 징후는 호흡 노력의 개선과 빈치 피와 저산소증의 해상도와 함께 평가되어야합니다. 환자의 상태에 있는 쇠퇴 또는 고원은 두 번째 흉부 관 또는 외과 적 개입의 배치를 필요로 할 수 있습니다."
"관 배치의 일반적인 합병증은 다음과 같습니다 : 삽입 부위의 국소 감염, 과도한 개구부에서 공기 누출로 인한 피하 기종 및 폐 및 비장과 같은 기본 고체 장기에 대한 부상. 또한, 튜브는 응고된 액체에 의해 벗겨지거나 차단될 수 있습니다. 관은 또한 잘못된 위치에 배치될 수 있습니다, 피하 또는 복부, 특히 해부학적 위치가 오해의 소지가있을 수 있습니다 비만 환자에서."
당신은 방금 튜브 투석 절제술의 징후와 절차를 보여주는 JoVE 비디오를 보았습니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!
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Applications and Summary
응급 관 흉부 절제술은 극단주의 환자에서 수행되거나 환자의 상태의 급속한 악화가능성이 흉부 구멍의 폐렴 또는 유체의 크기로 표시될 때 증상이 악화되고 환자의 활력 징후가 나타나게 됩니다.
가슴 관이 배치되면 환자는 호흡 노력의 개선, 빈치 피및 저산소증의 해상도 및 활력 징후를 개선하기 위해 지속적인 모니터링이 필요합니다. 환자의 상태의 악화 또는 고원은 두 번째 흉부 튜브 배치 또는 외과 적 개입을 필요로 할 수 있습니다. 튜브 배치 외에도 직원은 문제 해결 을 목적으로 흡입 또는 물 밀봉 배수 시스템의 역학을 이해하고 흉부 튜브가 안전하게 제거 될 수있는 시기를 평가해야합니다.
튜브 배치의 가장 일반적인 합병증은 삽입 부위의 국소 감염, 과도한 개구부에서 공기 누출로 인한 피하 기종, 기본 고체 장기 (폐, 비장, 간, 횡격막, 위, 결장) 또는 혈관 구조에 대한 부상을 포함합니다. 후자는 결찰을 위해 흉벽의 수술 개방이 필요할 수 있습니다. 튜브는 부정확한 위치에 배치 될 수있다, 피하 또는 복부, 특히 해부학 적 위치가 덜 명확 할 수있는 비만 환자에서. 튜브는 또한 응고된 액체에 의해 벗겨지거나 차단될 수 있습니다.
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