Overview
출처: 제임스 W 본츠, MD, 응급 의학, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, 코네티컷, 미국
오픈 리코티로토미는 응급 수술 절차입니다. 그것은 리코 갑상선 막에 절개를 통해 튜브의 통과에 의해 기도 액세스를 설정하기 위해 수행됩니다. 이것은 두려움에서 선택의 절차 "삽관 할 수 없습니다, 환기 할 수 없습니다" 시나리오 - 내트라큐아 삽관의 다른 모든 형태가 실패하고 자발적인 환기가 악화되거나 불가능하게되었을 때.
기도 접근은 기관 절제술 튜브를 통해 설정됩니다. 기관 절제술 튜브는 외부 캐뉼라 (또는 기관 절제술 튜브 자체), 내부 캐뉼라 및 외투제의 세 부분으로 구성됩니다. 시술 중에, 내부 캐뉼라가 제거되는 동안, 응집기는 삽입을 안내하기 위하여 기관 절제술 관 내로 배치됩니다. 외설체의 말단은 둥글게 되어 기관 절제술 튜브의 끝을 통해 돌출되어, 개업자가 주변 구조물에 잡히지 않고 튜브를 쉽게 제자리에 안내할 수 있게 합니다. 또한, obturator는 삽입 하는 동안 조직 또는 액체와 튜브 막힘을 방지. 튜브가 배치되면, 외설체가 제거되고 내부 캐뉼라가 기관 절제술 관 내에 배치됩니다. 대안적으로, 절차는 이 비디오에서 입증될 것이다 변형된 엔트라큐어 튜브를 사용하여 수행될 수 있다.
Cricothyrotomy는 중요한 합병증과 연관되고 보다 적게 침략적인 측정이 실패한 경우에만 수행됩니다. 그러나, 관련 합병증의 위험이 낮고, 수행될 수 있는 상대적 급속성, 그리고 지역의 예측 가능한 해부학 때문에 기관 절제술(두 기관 고리 사이에 개구부를 생성하는 절차)보다 선호됩니다.
젊은 나이는 cricothyrotomy를 열기 위하여 금기 표시로 여겨됩니다, 이 절차는 아이들에 있는 subglottic 협착증개발의 증가한 리스크와 연관되기 때문에. 그러나 이 절차가 어느 연령이 받아들여질지에 대한 전문가들 사이에는 의견이 엇갈리고 있습니다. 의견은 5 세에서 12 세까지 다양하며 많은 사람들이 이것을 상대적 금기라고 간주합니다. 어린 아이들에서는 기관 절제술이 선호되며 환자는 바늘 리코티로토미를 통해 장외 제트 환기로 감광될 수 있습니다. 그밖 금기 표시는 골절한 후두 또는 크리시드 연골에 가혹한 상해를 포함합니다.
Procedure
1. 환자 포지셔닝 및 준비
- 목이 연장된 환자 척추를 배치합니다.
- #11 메스, 기관 후크, Trousseau 딜레이터, 기관 절제술 튜브 (또는 변형 된 내트라큐튜브), 커프팽창을위한 10 cc 주사기 및 클로르헨시딘을 포함하여 cricothyrotomy에 필요한 소모품을 수집합니다.
- 기관 절제술 튜브를 사용할 수없는 경우, 말단 끝에 가방 밸브 마스크 (BVM) 어댑터를 제거하고 커프 insufflator가 들어가는 사이트에 단지 단면 튜브를 절단하여 내장 튜브를 준비합니다. BVM 어댑터를 다시 연결합니다.
- 상황이 급속한 서열 관착 약물을 투여하지 않은 경우와 같은 국소 마취를 요구하고, 환자가 깨어 있고 경고하는 경우, 다음 5 cc 주사기, 25 게이지 바늘, 5 mL의 1% 리도카인1:100,000.
- 완전한 멸균 기술이 관찰되면 멸균 수건, 얼굴 마스크, 보닛, 멸균 가운 및 멸균 장갑을 수집합니다. 모든 진정으로 응급 절차와 마찬가지로 완전한 멸균 기술은 상황의 시간 압력을 기반으로 선택 사항입니다.
2. 프로토콜
- 기관 절제술 튜브 또는 수정된 내장관의 커프를 주사기를 사용하여 팽창시키고 수축시켜 테스트합니다.
- 전방 목을 클로르헨시딘으로 청소하여 격렬한 스크러빙을 합니다. 돈 마스크, 보닛, 멸균 가운 및 장갑, 완벽한 멸균 필드를 만들기 위해 청소 부위 주위에 멸균 수건을 배치 : 전체 장벽 예방 조치는 임상적으로 가능한 경우 수행해야합니다.
- 사이트에 대한 액세스를 최적화하려면 오른손잡이인 경우 환자의 오른쪽에 서서 왼손잡이인 경우 환자의 왼쪽에 서십시오.
- 후두 의 눈에 띄는 ("아담의 사과")를 만지고 아래 우울증에 손가락을 열등하게 이동하여 리코갑선 막을 찾습니다. 신체 습관이나 병리학으로 인해 심포메이션이 어려운 경우, 리코갑선 막의 위치는 흉골 노치 위의 네 손가락으로 추정될 수 있다.
- 파라트라세이션 구조를 잡고 단위로 이동하여 미드라인의 위치를 확인합니다.
- 피부에 25 게이지 바늘을 삽입하고, 리코갑선 막의 예상 위치의 중간에 천체를 생성하여 국부 마취를 관리한다. 양방향으로 3cm씩 우월하고 열등하게 천을 확장합니다.
- #11 메스를 사용하여 피부와 피하 조직을 통해 중간선에 3-5cm 수직 절개를 합니다.
- 비 지배적 인 손가락으로 절개를 통해 코갈상막을 느끼고 절개를 우월하거나 열등하게 확장하여 리코 갑상선 막을 완전히 노출시키려고 시도하십시오.
- 이제 열등한 측면에서 카리갑 막을 가로 질러 1cm 수평 절개를합니다. 절개의이 위치는 크리피드 동맥을 레이스 방지할 수 있습니다.
- 기관 후크를 가지고 절개의 우수한 부분을 위쪽으로 당깁니다. 도우미는 절개를 열어 두기 위해 기관 후크를 잡을 수 있습니다.
- 지배적이지 않은 핸드를 사용하여, 리코갑상선 막의 개구부를 통해 Trousseau 딜레이터를 삽입하여 절개의 우수하고 열등한 부분에 청구서를 배치하십시오. 환자의 오른쪽에 서 있는 경우 손잡이도 환자의 오른쪽에 있습니다. 환자의 왼쪽에 서 있는 경우 손잡이도 왼쪽에 있습니다.
- 트루소 딜레이터의 지폐 를 엽니 다
- 딜레이터의 핸들을 90°로 회전하여 환자와 관련하여 수직으로 회전합니다. 딜레이터의 법안은 이제 중간선에서 멀리 확산되고있다.
- 당신의 지배적 인 손으로, 리코 갑상선 막을 통해 수정 된 내장 튜브를 배치합니다.
- 트루소 딜레이터를 제거합니다.
- 기관 절제술 튜브를 사용하는 경우, 외설기를 제거하고 튜브의 내부 캐뉼라를 삽입하고 커프를 팽창시다.
오픈 크리시로토절제술은 "삽관할 수 없으며, 환기할 수 없다"는 시나리오에서 선택의 출현한 외과 적 수술로, 다른 모든 형태의 풍습 삽관이 실패하고 자발적인 환기가 악화되거나 불가능해지고 있음을 의미합니다. 갑상선과 크리시드 연골 사이에 위치한 리코갑선막의 절개를 통해 튜브의 통로로 기도 접근을 확립하기 위해 수행됩니다.
이 프레젠테이션에서는 준비 단계와 튜브 삽입 기술을 포함하는 개방형 크리시로토미에 대한 방법을 검토할 것입니다. 그 다음, 우리는이 응급 의학 절차와 관련된 금기 및 합병증을 검토 할 것입니다.
먼저 목이 연장된 환자 척추를 배치합니다. 다음으로 필요한 모든 소모품을 모으세요. 여기에는 클로르셰딘, 11번 메스, 기관 후크, 트루소 딜레이터, 커프를 팽창시키기 위한 10cc 주사기 및 기관 절제술 튜브가 포함됩니다.
이 튜브는 기관 절제술 튜브 자체, 내부 캐뉼라 및 외투로 구성된 외수로 구성됩니다. 외설체의 단부 끝이 둥글게 되고 튜브 내부에 배치되면 말단 끝이 열린 끝을 통해 돌출됩니다. 이를 통해 인접한 구조물에 잡히지 않고 튜브를 쉽게 삽입할 수 있으며, 두 가지는 주변 조직 이나 유체로 튜브 막힘 방지를 할 수 있습니다. 기관 절제술 튜브를 사용할 수없는 경우, 하나는 수정 된 내장 튜브를 사용할 수 있습니다. 이를 준비하려면 단말 끝에 백 밸브 마스크 어댑터를 제거합니다. 다음으로, 커프 인수프플랫터가 들어가는 부위에 튜브를 잘라냅니다. 그런 다음 어댑터를 다시 연결합니다.
상황이 급속한 서열 관착 약물이 관리되지 않은 경우와 같은 국소 마취를 요구하는 경우, 환자는 깨어 있고 경고, 다음 25G 바늘과 1 % 리도카인과 5cc 주사기를 수집.
완전한 멸균 기술이 관찰되면 멸균 수건, 얼굴 마스크, 보닛, 멸균 가운 및 멸균 장갑도 있어야합니다. 모든 진정으로 응급 절차와 마찬가지로 완전한 멸균 기술은 상황의 시간 압력을 기반으로 선택 사항입니다.
이제 절차 단계를 살펴보겠습니다. 전방 목을 클로르헨시딘으로 청소하여 격렬한 스크러빙을 합니다. 임상적으로 가능한 경우 전체 장벽 예방 조치를 취해야 합니다. 여기에는 마스크, 보닛, 멸균 가운 및 장갑을 착용하는 것이 포함됩니다. 사이트에 대한 액세스를 최적화하려면,이 경우 "왼쪽"인 지배적 인 손과 일치하는 환자의 측면에 서서 청소 된 사이트 주위에 멸균 수건을 배치하여 완전한 멸균 필드를 만듭니다.
삽입 부위를 찾으려면 먼저 후두 의 명성 또는 "아담의 사과"를 만지근한 다음 손가락을 아래 우울증으로 열등하게 이동하여 리코 갑상선 막을 찾습니다. 신체 습관이나 병리학으로 인해 심포메이션이 어려운 경우, 리코갑선 막의 위치는 흉골 노치 위의 네 손가락으로 추정될 수 있다.
환자가 깨어 있는 경우, 25 게이지 바늘을 피부에 삽입하고 예상되는 리코갑상선 막 위치의 중간선에 천막을 만들어 국산 마취를 투여하십시오. 우월하고 열등한 방향으로 천을 3cm로 확장합니다.
시작하려면, 숫자 11 메스를 사용하여, 피부와 피하 조직을 통해 중간선에서 3-5cm 수직 절개를합니다. 다음으로, 당신의 비 지배적 인 손가락으로 절개를 통해 코갈상 막을 느끼고 절개를 우월하거나 열등하게 확장하여 리코갑 막을 완전히 노출시키십시오. 이제 열등한 측면에서 코상선 막을 가로 질러 1cm 수평 절개를합니다.
다음으로, 기관 후크를 가지고 절개의 우수한 부분을 위쪽으로 당깁니다. 그런 다음 지배적이지 않은 손을 사용하여, 리코갑상선 막의 개구부를 통해 Trousseau 확장기를 삽입하여 절개의 우수하고 열등한 부분에 청구서를 배치하십시오. 확장기 손잡이는 사용자와 동일한 면에 있을 것입니다. 다음으로, 청구서를 열고 핸들을 90°로 회전하여 환자와 관련하여 수직이 되도록 합니다. 확장 법안이 이제 중간선에서 확산되고 있음을 알 수 있습니다. 지금, 당신의 지배적 인 손으로 리코 갑상선 막을 통해 obturator와 기관 절제술 튜브를 배치 ... 그리고 트루소 딜레이터를 제거합니다. 튜브가 제자리에 있으면, 외설체를 제거하고 튜브의 내부 캐뉼라를 삽입하고 10cc 주사기를 사용하여 커프를 팽창시다. 다음으로, 가방 밸브 장치를 부착하고 환자를 환기. 마지막으로, 넥타이를 사용하여 제자리에 튜브를 고정합니다.
수정된 엔타락을 사용하는 경우, 절차는 유사하다. 절개 다음, 리코갑상선 막을 통해 튜브를 배치 ... 확장기를 제거 ... 커프를 팽창 ... 가방 밸브 유닛을 부착 ... 내막 튜브 홀더로 튜브를 제자리에 고정하십시오.
"젊은 나이는 이 절차가 아이들에 있는 subglottic 협착증 개발의 증가한 리스크와 연관되기 때문에 cricothyrotomy를 열기 위하여 금기표시로 여겨됩니다. 대안은 더 관련기관 절제술 절차를 수행 하기에 충분히 오랫동안 바늘 cricothyrotomy를 통해 경외 제트 환기와 감광. 그밖 금기 표시는 골절한 후두 또는 크리시드 연골에 가혹한 상해를 포함합니다."
"이 절차와 관련되었던 가장 중요한 합병증은 동맥이 레이스될 때 생기고, 출혈은 외과 필드를 모호하게 합니다. 우수한 갑상선 동맥은 중간선의 양쪽에서 측면으로 실행되며, 후두 의 열등한 부분에 대한 아나스토모피티에 대한 표면적입니다."
"해부학 적 차이로, 이러한 혈관이 시술 중에 열상 위험을 증가, 리코 갑상선 막의 우수한 부분에서 발생할 수있는 드문 모든 아니다."
"기관 절제술 튜브의 잘못된 배치는 필드가 가려지지 않더라도 발생할 수 있습니다. 관은 기관 후크로 개구부가 잘 안정되지 않거나, 트로소 확장자가 리코갑막의 절개 내에 위치하지 않을 때 연조직에 배치될 수 있다. 합병증이 인식되기 전에 몇 초가 지나갈 수 있으며, 전달된 각 호흡이 인식 가능한 해부학을 왜곡할 가능성이 높아집니다."
수술이나 열린 리코티로토미에 대한 JoVE의 일러스트를 방금 보았습니다. 이것은 생명을 구하는 응급 절차이지만, 실패한 리코티로토미의 합병증은 기도의 손실이 인명 손실이기 때문에 재앙이 될 수 있습니다. 단계는 간단하고 복잡하지 않지만 성공적인 절차에는 표면 해부학, 손재주 및 자신감에 대한 좋은 지식이 필요합니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!
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Applications and Summary
외과 적 리코티로토절제술은 진정으로 응급 시술입니다. 절차 자체는 간단하고 복잡하지 않습니다. 외과 적 cricothyrotomy 그렇지 않으면 장기간 된 저산소증에서 큰 이환율 또는 죽음을 겪을 것 이다 환자에 있는 생명을 구하는 절차.
실패한 리코티로토미의 합병증은 기도의 손실이 인명 손실이기 때문에 재앙이 될 수 있습니다. 동맥이 레이스화되고 출혈이 수술장을 모호하게 할 때 가장 중요한 합병증이 발생합니다. 우수한 갑상선 동맥은 후두 의 열등한 부분에 중간 및 해부학 피상화의 양쪽에 측면으로 실행됩니다. 해부학 적 분산으로, 이러한 혈관이 시술 중에 열상 위험을 증가, 리코 갑상선 막의 우수한 부분에서 발생할 수있는 드문 모든 아니다.
기관 절제술 튜브의 잘못된 배치는 필드가 가려지지 않더라도 발생할 수 있습니다. 관은 기관 후크로 개구부가 잘 안정되지 않거나, 트로소 확장자가 리코갑막의 절개 내에 위치하지 않을 때 연조직에 배치될 수 있다. 합병증이 인식되기 전에 몇 초가 지나갈 수 있으며, 전달된 각 호흡이 인식 가능한 해부학을 왜곡할 가능성을 증가시면 됩니다. 따라서 성공적인 리코티로토절제술은 표면 해부학, 손재주 및 자신감에 대한 좋은 지식이 필요합니다.
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