Overview
Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA
La cricotirotomia aperta è una procedura chirurgica emergente. Viene eseguito per stabilire un accesso alle vie aeree mediante il passaggio di un tubo attraverso un'incisione nella membrana cricotiroidea. Questa è una procedura di scelta nel temuto scenario "non può intubare, non può ventilare" - quando tutte le altre forme di intubazione endotracheale hanno fallito e la ventilazione spontanea sta peggiorando o è diventata impossibile.
L'accesso alle vie aeree è stabilito tramite il tubo tracheostomico. Il tubo tracheostomico è costituito da tre parti: una cannula esterna (o il tubo tracheostomico stesso), una cannula interna e un otturatore. Durante la procedura, l'otturatore viene posizionato all'interno del tubo tracheostomico per guidare l'inserimento, mentre la cannula interna viene rimossa. L'estremità distale dell'otturatore è arrotondata e sporge attraverso l'estremità del tubo tracheostomico, consentendo al praticante di guidare facilmente il tubo in posizione senza che venga catturato sulle strutture circostanti. Inoltre, l'otturatore impedisce l'intasamento del tubo con il tessuto o i fluidi durante un inserimento. Una volta posizionato il tubo, l'otturatore viene rimosso e la cannula interna viene posizionata all'interno del tubo tracheostomico. In alternativa, la procedura può essere eseguita utilizzando il tubo endotracheale modificato, che sarà dimostrato in questo video.
La cricotirotomia è associata a complicazioni significative e viene eseguita solo quando le misure meno invasive hanno fallito. Tuttavia, è preferito alla tracheotomia (una procedura in cui viene creata un'apertura tra due anelli tracheali), a causa del minor rischio di complicanze associate, della relativa rapidità con cui può essere eseguita e dell'anatomia prevedibile della regione.
La giovane età è considerata una controindicazione alla cricotirotomia aperta, poiché questa procedura è associata ad un aumentato rischio di sviluppare stenosi sottoglottica nei bambini. Tuttavia, c'è disaccordo tra gli esperti su quale età questa procedura diventa accettabile. Le opinioni variano dai 5 anni ai 12 anni di età, e molti considerano questa una controindicazione relativa. Nei bambini piccoli, la tracheotomia è preferita e i pazienti possono essere temporizzato con ventilazione a getto transtracheale attraverso una cricotirotomia ad ago abbastanza a lungo da eseguire questa procedura più coinvolta. Altre controindicazioni includono laringe fratturata o gravi lesioni alla cartilagine cricoide.
Procedure
1. Posizionamento e preparazione del paziente
- Posizionare il paziente supino con il collo esteso.
- Raccogliere le forniture necessarie per la cricotirotomia, tra cui un bisturi #11, un gancio tracheale, un dilatatore trousseau, un tubo tracheostomico (o un tubo endotracheale modificato), una siringa da 10 cc per gonfiare il bracciale e clorexidina.
- Se non è disponibile un tubo tracheostomico, preparare il tubo endotracheale rimuovendo l'adattatore BVM (bag-valve-mask) all'estremità distale e tagliando il tubo appena distale al punto in cui entra l'insufflatore del bracciale. Ricollegare l'adattatore BVM.
- Se la situazione richiede l'anestesia locale, ad esempio quando non sono stati somministrati farmaci per l'intubazione a sequenza rapida e il paziente è sveglio e vigile, quindi raccogliere una siringa da 5 cc, un ago calibro 25 e 5 ml di lidocaina all'1% con epinefrina 1:100.000.
- Se si osserva una tecnica completamente sterile, raccogliere asciugamani sterili, maschera facciale, cofano, camice sterile e guanti sterili. Come per tutte le procedure veramente emergenti, la tecnica sterile completa è facoltativa in base alla pressione temporale della situazione.
2. Protocollo
- Testare il bracciale del tubo tracheostomico o del tubo endotracheale modificato gonfiandolo e sgonfiandolo con la siringa.
- Pulire il collo anteriore con clorexidina mediante un vigoroso lavaggio. Se clinicamente possibile, devono essere adottate precauzioni di barriera completa: indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti e posizionare asciugamani sterili intorno al sito pulito per creare un campo sterile completo.
- Per ottimizzare l'accesso al sito, stare sul lato destro del paziente se si è destrimani e sul lato sinistro del paziente se si è mancini.
- Individua la membrana cricotiroidea palpando la prominenza laringea ("pomo d'Adamo") e muovendo le dita in basso nella depressione sottostante. Se la palpazione è difficile a causa dell'abitudine o della patologia del corpo, la posizione della membrana cricotiroidea può essere stimata in quattro dita sopra la tacca sternale.
- Conferma la posizione della linea mediana afferrando le strutture paratracheali e spostandole come un'unità.
- Somministrare l'anestesia locale inserendo l'ago calibro 25 solo nella pelle e creando un wheal nella linea mediana della posizione prevista della membrana cricotiroidea. Estendere il wheal in modo superiore e inferiore di 3 cm in entrambe le direzioni.
- Fai un'incisione verticale di 3-5 cm nella linea mediana attraverso la pelle e i tessuti sottocutanei usando il bisturi #11.
- Tentare di sentire la membrana cricotiroidea attraverso l'incisione con il dito non dominante, quindi estendere l'incisione in modo superiore o inferiore per esporre completamente la membrana cricotiroidea.
- Ora fai un'incisione orizzontale di 1 cm attraverso la membrana cricotiroidea al suo aspetto inferiore. Questa posizione dell'incisione impedisce la lacerazione delle arterie cricoidi.
- Prendi il gancio tracheale e tira la parte superiore dell'incisione verso l'alto. Un assistente può tenere il gancio tracheale per mantenere aperta l'incisione.
- Usando la mano non dominante, inserire il dilatatore Trousseau attraverso l'apertura nella membrana cricotiroidea, posizionando i becco sulle parti superiori e inferiori dell'incisione. Se sei in piedi sul lato destro del paziente, le maniglie saranno anche sulla destra del paziente. Se sei in piedi sul lato sinistro del paziente, anche le maniglie saranno a sinistra.
- Apri le banconote del dilatatore trousseau
- Ruotare l'impugnatura del dilatatore a 90° in modo che sia verticalmente in relazione al paziente. Le banconote del dilatatore si stanno ora diffondendo lontano dalla linea mediana.
- Con la mano dominante, posizionare il tubo endotracheale modificato attraverso la membrana cricotiroidea.
- Rimuovere il dilatatore Trousseau.
- Se si utilizza un tubo tracheostomico, rimuovere l'otturatore, inserire la cannula interna del tubo e gonfiare il bracciale.
La cricotirotomia aperta è una procedura chirurgica emergente di scelta nel temuto scenario "non può intubare, non può ventilare", il che significa che tutte le altre forme di intubazione endotracheale hanno fallito e la ventilazione spontanea sta peggiorando o diventando impossibile. Viene eseguito per stabilire un accesso alle vie aeree attraverso il passaggio di un tubo attraverso un'incisione nella membrana cricotiroidea, che si trova tra la tiroide e la cartilagine cricoide.
In questa presentazione, esamineremo il metodo per la cricotirotomia aperta, che include le fasi di preparazione e la tecnica per l'inserimento del tubo. Successivamente, esamineremo le controindicazioni e le complicanze associate a questa procedura di medicina d'urgenza.
Iniziare posizionando il paziente supino con il collo esteso. Quindi, raccogli tutte le forniture necessarie. Ciò include: clorexidina, bisturi numero-11, gancio tracheale, dilatatore Trousseau, siringa da 10 cc per gonfiare il bracciale e un tubo tracheostomico.
Questo tubo è costituito da una cannula esterna, che è il tubo tracheostomico stesso, una cannula interna e un otturatore. Si noti che l'estremità distale dell'otturatore è arrotondata e quando viene posizionata all'interno del tubo la punta distale sporge attraverso l'estremità aperta. Ciò consente, uno, un facile inserimento del tubo in posizione senza che venga catturato nelle strutture vicine e due, la prevenzione dell'intasamento del tubo con il tessuto o i fluidi circostanti. Se il tubo tracheostomico non è disponibile, si può usare un tubo endotracheale modificato. Per prepararlo, rimuovere l'adattatore Bag Valve Mask all'estremità distale. Quindi, tagliare il tubo appena distale nel sito in cui entrerebbe l'insufflatore del bracciale. Quindi ricollegare l'adattatore.
Se la situazione richiede l'anestesia locale, ad esempio quando i farmaci per l'intubazione a sequenza rapida non sono stati somministrati e il paziente è sveglio e vigile, raccogliere la siringa da 5 cc con un ago da 25 G e l'1% di lidocaina con epinefrina.
Se si osserva una tecnica completamente sterile, si dovrebbero anche avere asciugamani sterili, maschera facciale, cofano, camice sterile e guanti sterili. Come per tutte le procedure veramente emergenti, la tecnica sterile completa è facoltativa in base alla pressione temporale della situazione.
Ora esaminiamo i passaggi procedurali. Pulire il collo anteriore con clorexidina mediante un vigoroso lavaggio. Se clinicamente possibile, devono essere adottate precauzioni di barriera completa. Ciò include indossare una maschera, un cofano, un camice sterile e guanti. Per ottimizzare l'accesso al sito, stare sul lato del paziente che corrisponde alla mano dominante, che in questo caso è "sinistra" e posizionare asciugamani sterili intorno al sito pulito per creare un campo sterile completo.
Per individuare il sito di inserimento, prima palpare la prominenza laringea o il "Pomo d'Adamo", quindi spostare le dita inferiormente nella depressione sottostante per trovare la membrana cricotiroidea. Se la palpazione è difficile a causa dell'abitudine o della patologia del corpo, la posizione della membrana cricotiroidea può essere stimata in quattro dita sopra la tacca sternale.
Se il paziente è sveglio, somministrare l'anestesia locale inserendo l'ago da 25 gauge appena nella pelle e creando un wheal nella linea mediana della posizione prevista della membrana cricotiroidea. Estendere il wheal di 3 cm in entrambe le direzioni superiori e inferiori.
Per iniziare, usando il bisturi numero 11, fai un'incisione verticale di 3-5 cm nella linea mediana attraverso la pelle e i tessuti sottocutanei. Successivamente, con il dito non dominante, tentare di sentire la membrana cricotiroidea attraverso l'incisione, quindi estendere l'incisione in modo superiore o inferiore per esporre completamente la membrana cricotiroidea. Ora fai un'incisione orizzontale di 1 cm attraverso la membrana cricotiroidea al suo aspetto inferiore.
Quindi, prendi il gancio tracheale e tira la parte superiore dell'incisione verso l'alto. Quindi, usando la mano non dominante, inserisci il dilatatore Trousseau attraverso l'apertura nella membrana cricotiroidea, posizionando i becco sulle parti superiori e inferiori dell'incisione. Si noti che la maniglia del dilatatore sarebbe sullo stesso lato della vostra. Quindi, aprire le banconote e ruotare la maniglia a 90 ° in modo che sia verticale rispetto al paziente. Si noti che le fatture del dilatatore si stanno ora diffondendo lontano dalla linea mediana. Ora, con la mano dominante posiziona il tubo tracheostomico con l'otturatore attraverso la membrana cricotiroidea... e rimuovere il dilatatore Trousseau. Una volta che il tubo è in posizione, rimuovere l'otturatore, inserire la cannula interna del tubo e gonfiare il bracciale usando una siringa da 10 cc. Quindi, collegare un'unità di valvola a sacco e ventilare il paziente. Infine, fissare il tubo in posizione utilizzando le cravatte.
Se si utilizza un tubo endotracheale modificato, la procedura è simile. Dopo l'incisione, posizionare il tubo attraverso la membrana cricotiroidea... rimuovere il dilatatore... gonfiare il polsino... collegare l'unità valvola a sacco... e fissare il tubo in posizione con un supporto per tubo endotracheale.
"La giovane età è considerata una controindicazione alla cricotirotomia aperta in quanto questa procedura è associata ad un aumentato rischio di sviluppare stenosi sottoglottica nei bambini. L'alternativa è la temporizzazione con ventilazione a getto transtracheale attraverso una cricotirotomia ad ago abbastanza a lungo da eseguire la procedura di tracheotomia più coinvolta. Altre controindicazioni includono laringe fratturata o gravi lesioni alla cartilagine cricoide.
"Le complicazioni più significative legate a questa procedura sorgono quando un'arteria è lacerata e il sanguinamento oscura il campo chirurgico. Si noti che le arterie tiroidee superiori corrono lateralmente su entrambi i lati della linea mediana e l'anastomosi superficiale alla porzione inferiore della prominenza laringea.
"Con la varianza anatomica, non è così raro che questi vasi possano essere incontrati nella porzione superiore della membrana cricotiroidea, aumentando il rischio di lacerazione durante la procedura".
"Lo smarrimento del tubo tracheostomico potrebbe verificarsi anche se il campo non è oscurato. Il tubo può essere posizionato nei tessuti molli quando l'apertura non è ben stabilizzata con il gancio tracheale o se il dilatatore Trousseau non è posizionato all'interno dell'incisione nella membrana cricotiroidea. Possono passare diversi secondi prima che la complicazione venga riconosciuta, aumentando la probabilità che ogni respiro erogato distorca l'anatomia riconoscibile.
Hai appena visto l'illustrazione di JoVE della cricotirotomia chirurgica o aperta. Questa è una procedura di emergenza salvavita, ma le complicazioni di una cricotirotomia fallita possono essere disastrose, poiché la perdita delle vie aeree è la perdita di vite umane. Sebbene i passaggi siano semplici e senza complicazioni, una procedura di successo richiede una buona conoscenza dell'anatomia della superficie, destrezza e sicurezza. Come sempre, grazie per aver guardato!
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Applications and Summary
Una cricotirotomia chirurgica è veramente una procedura di emergenza. La procedura stessa è semplice e senza complicazioni. La cricotirotomia chirurgica è una procedura salvavita in un paziente che altrimenti soffrirebbe di grande morbilità o morte per ipossia prolungata.
Le complicazioni da una cricotirotomia fallita possono essere disastrose, poiché la perdita delle vie aeree è la perdita di vite umane. Le complicazioni più significative sorgono quando un'arteria è lacerata e il sanguinamento oscura il campo chirurgico. Le arterie tiroidee superiori corrono lateralmente su entrambi i lati della linea mediana e l'anastomosi superficiale alla porzione inferiore della prominenza laringea. Con la varianza anatomica, non è così raro che questi vasi possano essere incontrati nella porzione superiore della membrana cricotiroidea, aumentando il rischio di lacerazione durante la procedura.
Lo smarrimento del tubo tracheostomico potrebbe verificarsi anche se il campo non è oscurato. Il tubo può essere posizionato nei tessuti molli quando l'apertura non è ben stabilizzata con il gancio tracheale o se il dilatatore Trousseau non è posizionato all'interno dell'incisione nella membrana cricotiroidea. Possono passare diversi secondi prima che la complicazione venga riconosciuta, aumentando la probabilità che ogni respiro erogato distorca l'anatomia riconoscibile. Pertanto, una cricotirotomia di successo richiede una buona conoscenza dell'anatomia della superficie, destrezza e sicurezza.
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