Colocação de agulha intraossesa

A colocação intraóssea, ou IO, é um dos métodos de estabelecer rapidamente o acesso vascular para pacientes instáveis que requerem administração urgente de medicamentos, fluidos ou produtos sanguíneos. As agulhas IO permitem acesso rápido e tecnicamente direto ao espaço intramedusário altamente vascularizado dentro dos ossos longos. A partir daí, medicamentos e fluidos são prontamente absorvidos na corrente sanguínea, permitindo a estabilização de pacientes gravemente doentes.

Neste vídeo, discutiremos primeiro as indicações, considerações e contraindicações para colocação de IO, seguido pelo procedimento que demonstra o uso de uma broca intraóssea.

Outro método convencional para estabelecer acesso vascular é a colocação de uma cânula intravenosa periférica, ou PIV, discutida em outro vídeo desta coleção. No entanto, a colocação do PIV pode ser tecnicamente desafiadora em: crianças pequenas, usuários de drogas injetárias, pessoas obesas, pacientes com doenças crônicas que necessitam de acesso vascular frequente, pacientes com queimaduras e outras condições de pele, e pacientes em choque em que o sangue é desviado da periferia para compensar a perfusão prejudicada de órgãos vitais. Além disso, a falha das tentativas de PIV é extremamente comum. Portanto, em pacientes gravemente doentes com necessidade urgente de acesso vascular, a colocação de agulhas IO é uma alternativa extremamente eficaz.

O primeiro passo na colocação de uma agulha IO é a seleção do local. As opções de localização incluem a tíbia proximal no lado plano medial ao nível da tuberosidade tibial. Em adultos, este ponto é de cerca de três cm distal para a borda inferior da patela. Outro local é a tíbia distal. Novamente, no lado plano medial, mas três cm proximal para o maleeolus medial. A terceira opção é o úmero proximal, no aspecto mais proeminente do tubérculo maior, que é de 1 a 2 cm proximal ao pescoço cirúrgico. Não há evidências convincentes de que um local seja uniformemente "melhor" do que outro em termos de eficácia ou conforto do paciente. No entanto, o úmero proximal é o local preferido em pacientes com trauma abdominal, pélvico ou inferior da extremidade.

Na ausência de qualquer trauma, a seleção do local baseia-se no tamanho do paciente, anatomia, indicação de inserção, capacidade do provedor de identificar marcos anatômicos, experiência e conforto do provedor e, claro, ausência de contraindicações para o uso de um local específico. Essas contraindicações para o uso do local escolhido incluem: fratura aguda ou recente do osso alvo, procedimento ortopédico significativo anterior no local alvo, infecção excessiva da pele ou tecido mole, incapacidade de apreciar marcos anatômicos por palpação do paciente e colocação prévia de agulha de IO no local nas últimas 48 horas.

Agora vamos rever o procedimento de colocação da agulha IO que utiliza uma broca intraóssea

O primeiro passo é o posicionamento. Para inserções tibiais, coloque o paciente em uma posição de "perna de sapo", com o joelho ligeiramente dobrado e abduzido, permitindo o acesso ao aspecto medial da tíbia. Para inserções úmercas, aduque o cotovelo do paciente e descanse o antebraço através do abdômen, que irá girar internamente o úmero, movendo o tubérculo para uma posição anterior. Palpate minuciosamente para identificar o local de inserção, neste caso o aspecto mais proeminente do tubérculo maior. Lembre-se, você não será capaz de tocar no site uma vez que ele foi limpo, então certifique-se de saber exatamente onde você planeja colocar a agulha.

Em seguida, limpe o local de inserção com a solução antisséptica, como a clorexidina. Enquanto a solução antisséptica estiver secando, prepare seu equipamento. Teste para ter certeza de que a broca intraóssea está carregada e funcional. Em seguida, selecione a agulha apropriada. 15 mm é para bebês e crianças pequenas, 25 mm é para crianças e adultos maiores, e 45 mm é para adultos extraordinariamente grandes. Note que as agulhas têm marcas pretas a cada 5 mm da ponta até a parte superior do eixo. Além disso, certifique-se de ter o conjunto de conectores para descarga e administração de medicamentos ou fluidos, e o material de curativo para estabilizar a agulha uma vez inserida.

Comece anexando a agulha à broca simplesmente clicando-a no lugar. Estabilize a extremidade do paciente com sua mão não dominante, certificando-se de não contaminar o local de inserção. Aponte a agulha em um ângulo de 90 graus para o centro do osso. Empurre a ponta da agulha através da pele no local de inserção escolhido, e deixe descansar contra o osso. Certifique-se de que a primeira marca de 5 mm esteja visível acima da superfície da pele. Se não for, use uma agulha mais longa para garantir o comprimento adequado para alcançar o espaço medular.

Em seguida, comece a perfurar segurando a agulha firme e aplicando a pressão mais suave possível. Observe e sinta com cuidado. Quando a agulha entra no espaço medular, você sentirá que "cede" à medida que a alta resistência do córtex mineralizado muda para a resistência muito menor da medula macia. Note que essa sensação é muito menos proeminente em crianças pequenas, cujos ossos permanecem cartilaginosos. Assim que sentir o "dar", pare de perfurar e anote a posição da agulha. Se você sentir resistência novamente, então você pode ter alcançado o do outro lado do espaço medular, e continuar pode fazer com que a ponta da agulha se aloja no córtex distante.

Lembre-se, seu objetivo não é colocar o cubo da agulha contra a pele, o que pode resultar em inserção excessivamente profunda. Seu objetivo é alcançar profundidade total da agulha de 1-2cm, com ponta sentada no espaço medular. Isso geralmente, mas nem sempre,resulta no hub acabar ao lado da pele se a agulha adequada tiver sido selecionada. Segure o cubo no lugar enquanto puxa suavemente o motorista direto da agulha. Continue segurando o hub enquanto torce suavemente o estilo no sentido anti-horário, para tirá-lo do hub. Em seguida, puxe o estois para fora da agulha de furo oco e descarte-o em um recipiente afiado. Em seguida, verifique se a agulha está firmemente sentada no osso. Se se mover facilmente, então está no tecido subcutâneo. Quando você estiver convencido de que a agulha está firmemente sentada no osso, estabilize e proteja a agulha, prendendo-a com gaze e fita, ou um curativo estabilizador feito com propósito. Em seguida, conecte um conjunto de conectores primed e uma seringa de descarga de 5-10 milímetros no cubo da agulha.

Verifique se a agulha IO está corretamente posicionada e funcional aspirando a agulha. Você geralmente vai, mas nem sempre, ver refluluxo de medula rosa na tubulação. Verifique melhor a funcionalidade da agulha IO lavando. Você nunca deve ver vazamento de fluido ao redor do local de inserção, e a pele do paciente não deve ficar inchada. Você pode experimentar alguma resistência durante a descarga, especialmente no início, mas não deve ser difícil infundir a seringa completa de fluido no espaço medular.

Para pacientes pediátricos e adultos que não estão respondendo à dor, a agulha IO está agora pronta para uso. Lembre-se, qualquer coisa que possa ser infundida em um cateter venoso central também pode ser infundida em uma agulha IO, incluindo fluidos, produtos sanguíneos, medicamentos para bolus e infusões contínuas; mas as infusões devem ser pressurizadas para fluir efetivamente. Certifique-se de avaliar com frequência o paciente para sinais de extravasão, malposição ou quaisquer outras complicações.

Para adultos que respondem à dor, 2% intravenoso, sem conservantes, lidocaína pode ser usada para anestesiar o espaço medular. Para obter detalhes sobre a dose de lidocaína, método de infusão e limiar de toxicidade, consulte o protocolo de texto abaixo.

Você acabou de assistir um vídeo da JoVE detalhando os passos necessários para colocar uma agulha IO. Nos casos em que o acesso intravenoso tradicional não pode ser protegido, o acesso ao IO é uma alternativa rápida, segura e eficaz. A disponibilidade comercial dos exercícios de IO tornou esse procedimento pediátrico tradicional viável para pacientes de todas as idades. É um procedimento tecnicamente simples que pode ser facilmente dominado por profissionais de saúde, e usado para salvar vidas! Como sempre, obrigado por assistir.