A subscription to JoVE is required to view this content.
You will only be able to see the first 2 minutes.
The JoVE video player is compatible with HTML5 and Adobe Flash. Older browsers that do not support HTML5 and the H.264 video codec will still use a Flash-based video player. We recommend downloading the newest version of Flash here, but we support all versions 10 and above.
If that doesn't help, please let us know.
Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Coeliakie Axis Resection (DP-CAR) voor alvleesklierkanker: Chirurgische planning en techniek
Chapters
Summary August 14th, 2021
Please note that all translations are automatically generated.
Click here for the English version.
We presenteren onze operatieve benadering van robotondersteunde disnatale pancreatectomie, splenectomie en coeliakie-asresectie (DP-CAR), waaruit blijkt dat de procedure veilig en haalbaar is met een goede planning, patiëntenselectie en chirurgervaring.
Transcript
We zullen onze chirurgische planning en techniek presenteren voor robotondersteunde disnatale pancreatectomie met coeliakietoegangsresectie. Preoperatieve planning begint met het identificeren van een lokaal gevorderde alvleesklierkanker van het lichaam of de staart van de alvleesklier. Cross-sectionele beeldvorming wordt verkregen die de massa en elke arteriële of veneuze betrokkenheid aantoont.
Onze patiënt is een 65-jarige vrouw die vage buikpijn had. Ze onderging meerdere CT-beeldvormingsstudies, wat uiteindelijk een alvleeskliermassa aantoonde. Biopsie bevestigde een diagnose van pancreasadenocarcinoom.
Hier zie je haar voorbehandelingsmis, die duidelijk de betrokkenheid van de coeliakietoegang aantoont. Gezien deze beeldvormingsstudie onderging de patiënt aanvankelijk preoperatieve chemotherapie met FOLFIRINOX en ging uiteindelijk over op gemcitabine/nab-paclitaxel. Ze had een veelbelovende klinische respons met de dramatische vermindering van haar serum CA 19-9 niveaus.
Gezien deze reactie werd besloten om over te gaan tot een operatie. Hier zien we een representatief beeld van de CT-beeldvorming van de patiënt na de behandeling, die aanhoudende infiltraties van zacht weefsel rond de coeliakie-toegang aantoonde. Bij deze patiënt lijkt de wortel van de coeliakietoegang echter niet betrokken te zijn en daarom verwachtten we een negatieve marge op deze site.
Deze CT-scan biedt ook een andere mogelijkheid om de arteriële en veneuze anatomie van deze patiënt te evalueren op eventuele afwijkingen. Hieronder volgt een schematische weergave van de poortsites die in de procedure worden gebruikt. Naast vier acht millimeter robotpoorten gebruikten we twee assistentpoorten: vijf millimeter in het rechter onderste kwadrant en een 15 millimeter in het linker onderste kwadrant, om te dienen als een toekomstige extractielocatie.
Een poort van vijf millimeter wordt in de rechterflank geplaatst voor het leveroprolmechanisme. Na een diagnostische laparoscopie bevestigt geen bewijs van gemetastaseerde ziekte, de kleinere zak wordt geopend en de grotere kromming van de maag wordt volledig gemobiliseerd met een combinatie van haak en bipolaire cauterie, met zorg om het gastrum van plugvaten te behouden. Hier zie je een stilstaand beeld van de mobilisatie van de grotere kromming van de maag.
Hier ziet u gemarkeerd, de kleinere SAC, de grotere curve en de milt. Zodra de maag is gemobiliseerd, wordt deze ingetrokken cephalad met het leveroprolmechanisme en begint de dissectie van de leverslagader. Het station acht Een leverslagaderknoop wordt ontleed en verwijderd en verzonden voor permanente pathologische evaluatie.
De gemeenschappelijke leverslagader, gastroduodenale slagader en de juiste leverslagader worden vervolgens ontleed en geïdentificeerd. Intraoperatieve echografie toont vervolgens pulsatile stroming in de juiste leverslagader. Hier is nog een foto die de relatie benadrukt tussen de juiste leverslagader, die zich onder de ultrasone sonde bevindt, de gemeenschappelijke leverslagader en gastroduodenale slagader.
Bovendien is onder de figuur een schema van de intraoperatief verkregen triphasische ultrasone golfvorm in de juiste leverslagader voorafgaand aan het klemmen. Na identificatie van de juiste leverslagader wordt de gemeenschappelijke leverslagader vervolgens geklemd en wordt de pulsatile stroom gedemonstreerd na het klemmen op echografie, afhankelijk van retrograde stroom door de gastroduodenale slagader. Adequate overvloed in het distale leverparenchym wordt ook bevestigd na het klemmen van de gemeenschappelijke leverslagader.
Op dit moment, als er geen bewijs is van voldoende retrograde stroom door de gastroduodenale slagader, moet worden overwogen om de procedure af te breken of een arteriële sprongtransplantaat van de aorta naar de leverslagader uit te voeren om voldoende stroom te bereiken. Op dit moment wordt de aandacht gericht op de inferieure rand van de alvleesklier om de superieure mesenterische ader te identificeren. Zodra de ader zorgvuldig is geïdentificeerd, wordt de alvleesklier van de ader getild en wordt de retro pancreastunnel gecreëerd die de ader overselt.
Hier zien we nog een foto die de relatie benadrukt tussen het lichaam van de alvleesklier, de superieure mesenterische ader en de retro alvleeskliertunnel die de ader oversleed. Nadat de tunnel volledig is ontleed, wordt een draad navelband doorgegeven en gebruikt om te helpen bij het terugtrekken. De alvleesklier wordt verdeeld met behulp van een endovasculaire nietmachine.
Zodra de pancreashals is verdeeld, gaat verdere dissectie van het retroperitoneum lateraal verder om de miltader te identificeren en te isoleren. De miltader wordt om de omtrek ontleed en er wordt vervolgens een lus omheen geplaatst. Hierna wordt een andere nietbelasting gebruikt om de miltader te verdelen.
De coronaire ader wordt vervolgens geïdentificeerd en geligeerd met een bipolaire vaatafdichter om verdere dissectie en blootstelling te vergemakkelijken. Ten slotte wordt de aandacht opnieuw gericht op de gemeenschappelijke leverslagader, die wordt verdeeld met behulp van een andere hoofdbelasting nadat de pulsatilestroom in de gastroduodenale slagader opnieuw is bevestigd. Zoals je kunt zien, gemarkeerd in de stilstaande opname, de relatie tussen de leverslagader, momenteel geklemd door de nietmachine, en de gastroduodenale slagader, die nauwlettend wordt geëvalueerd op pulsatile stroom.
De aandacht wordt dan gericht op de linker maagslagader, die wordt ligated met behulp van een andere nietbelasting. Zodra deze arteriële structuren zijn verdeeld, wordt het monster lateraal ingetrokken en gaat de dissectie verder cephalad en lateraal om de zenuwvezels en het bindweefsel te verdelen dat de aorta overstijg om de superieure mesenterische slagader te identificeren. De ultrasone sonde wordt opnieuw gebruikt om de identificatie van de SMA en de relatie met de aorta te bevestigen.
Hier zie je een stilstaand schot dat de superieure mesenterische slagader benadrukt, evenals het dichte lymfe- en perineurale weefsel dat de aorta en de superieure mesenterische slagader in deze dissectie overstijgen. Zodra de superieure mesenterische slagader is geïdentificeerd, gaat de dissectie verder naar de wortel en vervolgens cephalad van de route door extra dicht lymfe- en perineuraal weefsel totdat de spiervezels van de diafragmatische crura worden aangetroffen. Deze weefsels worden genomen met een bipolaire vaatafdichting en haak cauterie.
Terwijl onze dissectie cephalad voortzet, kun je zien dat het heel dicht bij de inferieure vena cava lateraal nadert, terwijl we dit dichte bindweefsel nemen. Hier kunt u beginnen met het zien van de spiervezels van de diafragmatische crura samensmelten in de dissectie. Uiteindelijk benadert deze dissectie de wortel van de coeliakietoegang en een combinatie van zorgvuldige elektrocauteriedissectie en laterale retractie van het monster isoleert de oorsprong van de coeliakie-as orthogonaal naar de aorta.
Hierdoor kan de coeliakie-as veilig aan de oorsprong op de aorta worden ligated met een andere endovasculaire nietbelasting. Als een monster naar links van de patiënt wordt ingetrokken, moet u zien hoe de coeliakie-as samen met het monster wordt gedraaid om een hoek voor de nietmachine te vergemakkelijken. In deze stilstaande opname zie je duidelijk de relatie en oriëntatie tussen de coeliakie-as en de aorta die we beginnen te bereiken voorafgaand aan ligatie.
Nogmaals, de coeliakie toegangsroute wordt ligated met behulp van een vasculaire nietbelasting. De retroperitoneale dissectie wordt vervolgens op een laterale manier voltooid om de distale alvleesklier en milt volledig te bevrijden. De milt wordt gescheiden van de alvleesklier en beide worden in afzonderlijke monsterzakken geplaatst en geëxtraheerd via het linker onderste kwadrant, 50 millimeter poortplaats.
Na verwijdering van het monster kunt u hier het resectiebed zien met de belangrijke anatomie gelabeld. Ten slotte wordt de aandacht vervolgens gericht op het distale leverparenchym om te beoordelen op adequate overvloed en wordt de maag zorgvuldig geëvalueerd op externe tekenen van ischemie. Vervolgens wordt een drain achtergelaten in het resectieveld, eindigend langs de nietlijn van de pancreas.
De patiënt tolereerde de procedure goed en haar postoperatieve kuur was zonder complicaties. Haar post-behandelingspathologie toonde een matig gedifferentieerd pancreas ductaal adenocarcinoom, ypt1c met nul van de 21 betrokken knooppunten en alle marges werden negatief vastgesteld. Het plannen van een robotondersteunde distale pancreatectomie met coeliakietoegangsresectie begint met een goede patiëntenselectie, met preoperatieve beeldvorming om anatomie en tumorbetrokkenheid af te bakenen om de adequate prechirurgische behandeling te bepalen die moet worden gestart.
Patiënten van deze aanpak omvatten de vaststelling van onvoldoende retrograde stroom door de gastroduodenale slagader, wat moet leiden tot de noodzaak van arteriële reconstructie of het afbreken van de procedure. De maag moet ook zorgvuldig worden gecontroleerd op ischemische veranderingen tijdens de verdeling van belangrijke arteriële en veneuze structuren. De resterende gastro-epiploevaten zijn echter vaak voldoende om perfusie te behouden.
Als de dissectie op enig moment niet veilig of haalbaar aanvoelt, moet worden overwogen om over te gaan op een traditionele open chirurgische aanpak. Het gebruik van het robotplatform voor complexe pancreasresecties is toegenomen naarmate de ervaring van chirurgen toeneemt en de technologie toegankelijker wordt. Onze instelling heeft ervaring met het gebruik van het robotplatform voor zowel pancreaticoduodenectomie als distale pancreatectomie, maar onze aanpak is slechts een van de vele.
Concluderend zijn we van mening dat met een goede preoperatieve planning, patiëntenselectie en chirurgervaring onze aanpak voor robotondersteunde distale pancreatectomie met coeliakietoegang of -sectie veilig en haalbaar is voor de behandeling van lokaal geavanceerde pancreastumoren van het lichaam en de staart van de alvleesklier.
Related Videos
You might already have access to this content!
Please enter your Institution or Company email below to check.
has access to
Please create a free JoVE account to get access
Login to access JoVE
Please login to your JoVE account to get access
We use/store this info to ensure you have proper access and that your account is secure. We may use this info to send you notifications about your account, your institutional access, and/or other related products. To learn more about our GDPR policies click here.
If you want more info regarding data storage, please contact gdpr@jove.com.
Please enter your email address so we may send you a link to reset your password.
We use/store this info to ensure you have proper access and that your account is secure. We may use this info to send you notifications about your account, your institutional access, and/or other related products. To learn more about our GDPR policies click here.
If you want more info regarding data storage, please contact gdpr@jove.com.
Your JoVE Unlimited Free Trial
Fill the form to request your free trial.
We use/store this info to ensure you have proper access and that your account is secure. We may use this info to send you notifications about your account, your institutional access, and/or other related products. To learn more about our GDPR policies click here.
If you want more info regarding data storage, please contact gdpr@jove.com.
Thank You!
A JoVE representative will be in touch with you shortly.
Thank You!
You have already requested a trial and a JoVE representative will be in touch with you shortly. If you need immediate assistance, please email us at subscriptions@jove.com.
Thank You!
Please enjoy a free 2-hour trial. In order to begin, please login.
Thank You!
You have unlocked a 2-hour free trial now. All JoVE videos and articles can be accessed for free.
To get started, a verification email has been sent to email@institution.com. Please follow the link in the email to activate your free trial account. If you do not see the message in your inbox, please check your "Spam" folder.
