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膵癌のためのセリアック軸切除術(DP-CAR)によるロボット支援遠位膵切除術:外科計画と技術
Chapters
Summary August 14th, 2021
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ロボット支援遠位パン作成切除術、脾臓摘出術、セリアック軸切除術(DP-CAR)に対する手術アプローチを提示し、適切な計画、患者の選択、外科医の経験を伴う手順が安全で実現可能であることを実証します。
Transcript
私たちは、セリアックアクセス切除術を用いてロボット支援遠位膵切除術のための外科的計画と技術を提示します。術前計画は、膵臓の身体または尾部の局所進行膵臓癌を同定することから始まる。断面イメージングは、質量および動脈または静脈の関与を示すものである。
私たちの患者は、漠然とした腹痛を呈した65歳の女性です。彼女は複数のCTイメージング研究を受け、最終的に膵臓塊を実証した。生検は膵臓腺癌の診断を確認した。
ここでは、セリアックアクセスの関与を明確に示す彼女の前処理質量を見ることができます。このイメージング研究を考えると、患者は最初にFOLFIRINOXで術前化学療法を受け、最終的にはゲムシタビン/ナブパクリタキセルに移行した。彼女は血清CA 19-9レベルの劇的な減少と有望な臨床応答を有していた。
この反応を考えると、手術に進むという決定が下された。ここでは、セリアックアクセスを取り巻く持続的な軟部組織浸潤を実証した患者の治療後CTイメージングの代表的な画像を見ることができます。しかし、この患者では、セリアックアクセスの根は関与していないように見えるので、このサイトではマイナスのマージンを期待しました。
このCTスキャンはまた、異常のためにこの患者の動脈および静脈解剖学を評価する別の機会を与える。以下は、この手順で使用されるポート サイトの概略図です。4つの8ミリメートルロボットポートに加えて、右下象限に5ミリメートル、左下象限に15ミリメートルの2つのアシスタントポートを利用して、将来の抽出部位として機能しました。
5ミリメートルのポートは、肝臓のレトラクタのための右側面に配置されています.診断腹腔鏡検査が転移性疾患の証拠を確認しなかった後、より小さな嚢が開かれ、胃のより大きな湾曲は、プラグ容器の胃を維持するために注意して、フックと双極性のケーテリの組み合わせで完全に動員される。ここでは、胃のより大きな湾曲の動員の静止画が見える。
ここでは、ハイライト表示され、SAC が小さいほど、曲線が大きくなり、脾臓が表示されます。胃が動員されると、肝臓リトラクタでリトラクトセファドが引き込まれ、肝動脈の解剖が始まる。ステーション8A肝動脈ノードは解剖され、取除かれ、永久的な病理学的評価のために送られる。
一般的な肝動脈、胃十二指腸動脈、および適切な肝動脈を解剖し、同定する。術中超音波は、適切な肝動脈の脈動性の流れを示す。ここでは、超音波プローブ、一般的な肝動脈および胃十二指腸動脈の下にある適切な肝動脈との関係を強調する別のまだショットがあります。
さらに、図の下は、クランプ前の適切な肝動脈内で術中に得られた三相性超音波波形の模式図である。適切な肝動脈を同定した後、一般的な肝動脈がクランプされ、胃十二指腸動脈を通る逆行流に依存して、超音波をクランプした後に拍動性の流れが実証される。遠位肝のパレンチマにおける十分な拡散はまた、一般的な肝動脈をクランプした後に確認される。
このとき、胃十二指腸動脈を通る十分な逆行流のデモンストレーションがない場合、十分な流れを達成するためには、処置を中止するか、大動脈から肝動脈への動脈ジャンプ移植を行うことを考慮する必要があります。このとき、上の腸間膜静脈を同定するために膵臓の下縁に注意が向け出される。静脈が慎重に同定されると、膵臓は静脈から持ち上げられ、静脈の上にあるレトロな膵管が作られます。
ここでは、膵臓の体、優れた腸間膜静脈、および静脈の上にあるレトロな膵管との関係を強調する別のまだショットが見られます。トンネルが完全に解剖された後、臍帯テープの糸が渡され、引き込みに役立つ。膵臓は、血管内のホッチキスを使用して分割されます。
膵頸部が分割されると、後腹膜のさらなる解剖は、脾静脈を識別し、分離するために横に続く。脾静脈は周回に解剖され、その周りにループが置かれる。この後、脾静脈を分割するために別のステープル負荷が使用されます。
冠状静脈は、さらなる解剖および暴露を容易にするために、双極性容器シーラーによって同定され、合字される。最後に、再び一般的な肝動脈に注目が集まるが、胃十二指腸動脈の拍動流が再び確認された後に別のステープル負荷を利用して分割される。ご覧のとおり、静止画では、現在ホッチキスによって締め付けられている肝動脈と、拍動性の流れについて綿密に評価されている胃十二指腸動脈との関係が強調されています。
注意は、その後、別のステープル負荷を利用して結紮される左胃動脈に向けられている。これらの動脈構造が分割されると、標本は横方向に引き込まれ、解剖は頭蓋および横方向に続き、大動脈を覆う神経線維と結合組織を分割して優れた腸間膜動脈を同定する。超音波プローブは、SMAの同定と大間との関係を確認するために再び利用される。
ここでは、上腸間膜動脈を強調する静止画と、この解剖における大動脈と上腸間膜動脈を覆う緻密なリンパ管および周神経組織を見ることができます。上腸間膜動脈が同定されると、切断は根に向かって続き、横隔膜クラの筋線維が遭遇するまで、経路から付加的な高密度リンパ管および周神経組織を通ってセファルドを続ける。これらの組織は、双極性血管シール装置およびフック焼灼器で採取される。
私たちの解剖がセファルドを続けるにつれて、この密な結合組織を取るにつれて、それは横に下の大静脈に非常に密接に近づいていることがわかります。ここでは、ダイアフラムクルラの筋線維が解剖中に合体するのを見始めることができます。最終的には、この解剖はセリアックアクセスの根本に近づき、慎重な電気焼灼解剖と標本の横方向の引き込みの組み合わせにより、セリアック軸の起源を大動脈に直交して分離する。
これにより、セリアック軸を大動脈の原点に安全に結束し、別の血管内ステープル負荷を与えられる。標本が患者の左に引き込まれ、セリアック軸が検体と共にどのように回転し、ホッチキスの角度を容易にすることに注意してください。この静止画では、結紮前に達成し始めるセリアック軸と大大負との関係と向きをはっきりと見ることができます。
繰り返しますが、セリアックアクセスルートは、血管ステープル負荷を利用して結紮される。後腹膜解剖は、遠位膵臓および脾臓を完全に解放するために横に完了する。脾臓は膵臓から分離され、両方とも別々の標本袋に入れられ、左下象限、50ミリメートルの港のサイトを通して抽出される。
標本の除去後、ここでは重要な解剖学がラベル付けされた切除ベッドを見ることができます。最後に、注意が十分な拡散を評価するために遠位肝臓の花支に向け、胃は虚血の外部徴候について慎重に評価される。その後、排水管は切除場に残され、膵臓のステープルラインに沿って終了します。
患者は処置をうまく容認し、術後のコースは合併症がなかった。彼女の治療後の病理は、適度に分化された膵管腺癌、関与する21ノードのうちゼロを有するypt1cを示し、すべてのマージンは否定的であると指摘された。セリアックアクセス切除術を伴うロボット支援遠位膵切除術の計画は、解剖学と腫瘍関与を引き起こし、開始しなければならない適切な手術前治療を決定するための術前イメージングで、適切な患者の選択から始まります。
このアプローチの患者には、胃十二指腸動脈を通る不十分な逆行流の発見が含まれており、動脈再建の必要性を促すか、処置を中止しなければならない。また、主要な動脈および静脈構造の分裂中に虚血性変化を注意深く監視する必要があります。しかし、残った胃エピプロック血管は、多くの場合、灌流を維持するのに十分です。
解剖が安全または実現可能であると感じない場合は、伝統的なオープン外科的アプローチへの変換を考慮する必要があります。複雑な膵切片のためのロボットプラットフォームの使用は、外科医の経験が成長し、技術がよりアクセスしやすくなるにつれて増加しています。私たちの機関は、膵臓十二指腸切除術と遠位膵切除術の両方にロボットプラットフォームを利用した経験を持っていますが、私たちのアプローチは多くのアプローチの1つに過ぎません。
結論として、適切な術前計画、患者の選択、外科医の経験により、セリアックアクセスまたはセクションを備えたロボット支援遠位膵切除術のアプローチは、膵臓の身体および尾部の局所的に進行した膵臓腫瘍の管理にとって安全で実行可能であると考えています。
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