Overview
בימי מגיפה, הצוות הרפואי הופך למשאב מפתח במאבק בזיהום. כדי להשיג את הטיפול הרפואי הטוב ביותר, טכניקות ונהלים רלוונטיים יש ללמד לצוות הרפואי תוך הפחתת הסיכון לזיהום. חולי COVID סובלים לעתים קרובות מאי ספיקה נשימתית והפרשה תוך-ריאלית מוגברת. ברונכוסקופיה היא אחד ההליכים הסטנדרטיים לפתרון חסימות בדרכי הנשימה ברפואה לטיפול נמרץ. על החיסרון, הליך זה יש פוטנציאל גבוה לייצור תצורות תרסיס עקב ניתוקים של צינורות ההנשמה, אשר יוצר סיכון מוגבר של זיהום לצוות הרפואי. הסימנים לברונכוסקופיה צריכים להיות מוגבלים למינימום המוחלט. וידאו זה נותן הדרכה להפחתת הסיכון לזיהום אישי מבלי להזניח את בטיחות המטופל בעת ביצוע ברונכוסקופיה.
Procedure
הסימנים לביצוע ברונכוסקופיה חייבים להיות קפדניים מאוד, כלומר הפרשות יניקה, אטאלקתזיס פתוחה, או במצבים של דרכי הנשימה חסומות. זה לא אמור לשמש כהליך שגרתי בחולי COVID-19 למטרות אבחון או כדי לאסוף דגימות.
- יש להכין ולבדוק את כל החומרים לפני הכניסה לחדר המטופלים.
- דון ציוד מגן אישי (שמלה, כובע, משקפי מגן, כפפות) וציוד נוסף לעבודה עם נתיב אוויר פתוח: מסכת FFP3 / N-95, מגן, זוג כפפות שני.
- במידת האפשר, להסביר את התהליך למטופל ולקבל את הסכמתם.
- בדוק את הניטור המודינמי והפעל את צליל ה- QRS של הצג.
- טרום חמצון עם FiO2 1.0.
- התאם את פרמטרי מכונת ההנשמה עבור ההליך (כלומר אוורור מבוקר נפח), כולל הגדרות האזעקה.
- בדוק את יחידת היניקה וחבר מחבר קצה האצבעות.
- הנח את צג הסימפונכוסקופיה בצד המיטה הנגדית כדי להבטיח תצוגה ישירה לכיוון הצג.
- דון שמלות סטריליות וכפפות ומניחים כיסוי סטרילי על המטופל. ההליך צריך להתבצע בצורה הכי חריפה שאפשר כדי למנוע זיהום ריאתי חיידקי.
- הכינו את החומרים הדרושים והניחו אותם על האזור הסטרילי. הכן את הסימפונוסקופ, חבר את צינור היניקה לברונכוסקופ עם מלכודת הפרשה ביניהם, ומלא שלושה מזרקי 20mL עם 0.9% NaCl מעל המיני-פיק.
- להשרות או להעמיק את ההרדמה, ולשקול הרפיה שרירים.
- עצור את כל הצוות: בצע עיקרון של 10 שניות במשך 10 דקות (שוחח על בעיות, דעות, עובדות, תוכנית).
- הכנס חוסם ביס עם כפפות כפולות והסר את זוג הכפפות החיצוני לאחר ההחדרה.
- יש למרוח חומר סיכה ואנטי-ערפול על הברונכוסקופ.
- עצור את מכונת ההנשמה ויש לי צינור אנדוטראצ'ל מוחזק במקום על ידי עוזר.
- שנה לחתיכת זווית ברונכוסקופיה והכנס את הסימפונוסקופ לחתיכת הזווית וצינור הנשימה.
- תתחילו לאוורר.
- לקדם את ברונכוסקופ תוך כוונה טבעות תמיכה קנה הנשימה ולבדוק את שתי הריאות אחד אחד. יש לשים לב כדי ליצור קשר עם הפגיעות של הרירית, הפרשות, ודם. במידת הצורך, הפרשות ניתן לגייס נשאב כדי לייעל את הנוף.
- כדי לבצע שטיפה הסימפונות, הכנס 10mL של 0.9% NaCl לתוך דרכי הנשימה העמוקות ושאף את השטיפה למלכודת הפרשה לאבחון נוסף. יש לאטום ולהחליף את מלכודת ההפרשה אם נדרשות בדיקות נוספות.
- בסיום הבדיקה, עצרו את מכונת ההנשמה.
- הסר את ברונכוסקופ וחבר מחדש את יחידת היניקה הסגורה.
- בדוק את החיבור של צינורות ההנשמה לפני תחילת האוורור.
- התחל אוורור, בצע תמרון גיוס כדי להפחית את atelectasis, ולהתאים את הגדרות מכונת ההנשמה.
- בצע סונוגרף ריאות או צילום חזה כדי לא לכלול סיבוכים כמו חזה אוויר.
- להיפטר מהחומרים ולקבל את אספני הדגימה מוכן להעברה למעבדה לאבחון נוסף.
האינדיקציה לברונכוסקופיה בחולי COVID-19 צריכה להיות מוגדרת בקפדנות ויש לבצע אותה רק במקרה של, למשל, שאיפות, atelectasis, או רילוקיישן של דרכי הנשימה - לא באופן שגרתי למטרות אבחון.
צמצם את הצוות לאנשי צוות חיוניים בלבד. בדרך כלל, זה היה מורכב בוחן אחד ושני עוזרים. יש להכין את כל הציוד הנדרש מחוץ לחדרו של המטופל. ברונכוסקופ חד פעמי בלבד וצג מתאים צריך להיות מנוצל עם חולים נגועים.
היכנסו לחדרו של המטופל לבושים בציוד מגן אישי. זה כולל מסכת FFP3,
משקפי מגן ומגן, וכפפות מוכפלות. קבל הסכמה מהמטופל על ידי הסבר ההליך המתבצע.
יש לעקוב באופן רציף ומתאים אחר כל הסימנים החיוניים. יש להפעיל את רמקול המעקב אחר אק"ג. החולה יהיה מחומצן מראש עם FI02 של 1.0. זה צריך להתבצע בנוסף בחולים המקבלים טיפול חמצון ממברנה חוץ גשמית.
כעת יש להתאים את הגדרות מכונת ההנשמה. בדרך כלל, נבחר מצב אוורור מבוקר בנפח עם התראות מתאימות ומגבלות לחץ. יש להפעיל את קטטר היניקה ואת חתיכת האצבעות סגורה.
יש להציב את צג ברונכוסקופ הווידאו ישירות ממול ומול הבוחן. ברונכוסקופיה מתבצעת בתנאים אספטיים או היגייניים. יש להניח זוג כפפות סטריליות ושמלה סטרילית. בנסיבות חריגות אלה, יש להכין את האזור הסטרילי ישירות על החולה המשוחרר. לבסוף, כל הציוד הסטרילי צריך להיות ממוקם באזור סטרילי.
הברונכוסקופ החד-פעמי יהיה מוכן כעת לשימוש. זה, בתורו, מצורף
הצג על ידי עוזר. צנתר היניקה מחובר לאספן הדגימה, ובתמורה, ליציאת היניקה של הברונכוסקופ.
לבסוף, המערכת נבדקת. שלושה מזרקי שטיפה 20 מיליליטר הם להיות מלא עם 0.9
אחוז נתרן כלורי בתנאים סטריליים ומונח בצד. מיד לאחר מכן, החולה יוכנס למצב הרדמה עמוק יותר, כולל חסימה עצבית-שרירית.
לפני תחילת ההליך, הצוות יפעל על פי עיקרון של 10 שניות ל-10 דקות, לפיו ניתן להבהיר עובדות, תכנון פרוצדורלי, סיבוכים פוטנציאליים ותפקידי צוות,
וניתן לענות על שאלות יוצאות דופן. ההליך עשוי להתחיל ברגע שהכל מובהר.
עוזר, בעודו לובש שני סטים של כפפות, ממקם את בלוק הנשיכה. חתיכה צדדית של בלוק הנשיכה נחתכת על מנת למנוע נקע צינור אנדוטראצ'אל. זוג הכפפות הראשון מוסרים ונזרקים. אנטי ערפל מרוסס על קצה הסימפונצ'וסקופ ושמן מסיס במים מעל צינור החדרת ברונכוסקופ.
תפקוד מכונת ההנשמה מושהה על מנת להתחיל ברונכוסקופיה. זה בבירור מילולית
תקשר עם הצוות. מערכת היניקה הסגורה מנותקת ומוחלפת בשסתום ברונכוסקופ מותאם. דש הכיסוי הקטן של שסתום ברונכוסקופ מותאם נפתח כעת.
עוזר מחזיק את צינור אנדוטראצ'ל בכיוון לקו האמצע של המטופל. זה חייב להיערך לכל ההליך. ברונכוסקופ מוכנס דרך שסתום ברונכוסקופ מותאם פתוח לתוך הצינור אנדוטראצ'אל. כאן, זה מתקדם עוד יותר.
הצינור אנדוטרכאלי הוא סמוק והוא הפרשה מגויס ולאחר מכן יניקה. הברונכוסקופ עשוי להתקדם עוד יותר בעקבות אישור של כל הפרשה. ברגע הקרינה הוא דמיון, אוריינטציה של ברונכוסקופ ביחס הסחוס קנה הנשימה ניתן להשיג, כפי שניתן לראות בסרטון זה.
כאן, אנו יכולים לראות כי הריאה הימנית יש הצטברות של הפרשה. זה חייב להיות שטוף ושאיבה לפני הריאה ניתן לבדוק עוד יותר. עכשיו, המעבר הוא בחינם. ניתן לראות את קרינה, ואת הריאה הנכונה ניתן לבדוק. אנחנו יכולים לכוון את תמונת ברונכוסקופ בקלות, שוב, ביחס לסחוס קנה הנשימה הממוקם בקהוריים.
צעד אחר צעד, אנו בוחנים את האונה העליונה הימנית המסתעפת המוקדמת, את האונה האמצעית הימנית ואת האונה התחתונה הימנית. יש להעריך את המצב החזותי של הקרום הרירי, פגיעותה, כל הפרשה ו/או דימום. הקרום הרירי הוא לעתים קרובות שביר מאוד בחולי COVID-19. מוגלה צפויה, במיוחד במקרה של זיהום-על של חיידקים.
בעת הצורך, שטיפה ברונכולוולר עמוקה עשויה להתבצע עם 10 מיליליטר של 0.9% נתרן כלורי. עיכוב של 30 שניות צריך להתבצע לפני ביצוע יניקה לסירוגין עם מרווחי זמן קצרים עד אספן הדגימה מלא עם 10 מיליליטר של שאיפה.
הנה, זה מבוצע בריאה הימנית. שטיפה להיות מופרדים על ידי אונות ריאות אספני דגימה נפרדים משמשים בהתאמה. במהלך חילופי אספני הדגימה, חשוב למזער כל תרסיס של שאיפה. המחברים מנותקים בתחילה מצנתר היניקה, לאחר מכן מהברונכוסקופ, ואלה מחוברים זה לזה בתורם.
בחולי COVID-19 יש לרכוש שלושה ולא שני אספני דגימה על מנת לסייע באבחון. הריאה השמאלית תיבדק כעת, החל מהקארינה. גם האונות השמאליות של הריאה נבדקות ברצף.
הנה האונה העליונה, ולבסוף, האונה התחתונה. שטיפה ברונכולוולר מתבצעת גם היא.
כדי להשיג דגימות לציטולוגיה, ניתן לקחת שטיפה שלישית. לבסוף, הברונכוסקופ
הוא להיות הפוך מתוך הריאה השמאלית. בשלב זה, כמו במהלך ההליך כולו, חשוב לפקח על השבריריות של הריריות באמצעות מגע. זה קורה לעתים קרובות ויראלי
זיהומים, כולל COVID-19.
עכשיו, ברונכוסקופ הוא הפוך ואת המיקום של צינור אנדוטראצ'אל אישר. מכונת ההנשמה מושהית על מנת לסיים את הליך ברונכוסקופיה. הברונכוסקופ
מוסר כעת מהצינור האנדוטראצ'אל. שסתום ברונכוסקופ מותאם מוחלף עם מערכת יניקה סגורה. יש לבדוק את כל החיבורים במעגל האוורור.
לבסוף, מכונת ההנשמה מופעלת, ובמידת הצורך, הגדרות מכונת ההנשמה מותאמות. אספני הדגימה סגורים כעת עם חולצה לבנה המסומנת במדבקות מעבדה ומונחות בשקית מסומנת להישלח, בתורה, לווירולוגיה ולמיקרוביולוגיה. יש להיפטר מהברונכוסקופ החד-פעמי וכל החומרים הנותרים.
תודה רבה.
Disclosures
לא הוכרזו ניגודי אינטרסים.
