Overview
בימי מגיפה, הצוות הרפואי הופך למשאב מפתח במאבק בזיהום. כדי להשיג את הטיפול הרפואי הטוב ביותר, טכניקות ונהלים רלוונטיים יש ללמד לצוות הרפואי תוך הפחתת הסיכון לזיהום. טיפול רפואי בטיפול נמרץ יכול לדרוש צנתרים ורידיים מרכזיים בשל אינדיקציות שונות כמו טיפול vasopressor או טיפול בחולה עם חומרים להשקיית ורידים. וידאו זה מציג את המיקום של צנתרים ורידיים מרכזיים עבור חולים בטיפול נמרץ.
Procedure
אינדיקציות עבור צנתר ורידים מרכזי כוללים את הצורך להחיל חומרים להשקיית ורידים, מתן תרופות משחק קצר כמו vasopressors או תרופות ציטוסטטיות, מדידת לחץ ורידים מרכזי חמצון דם ורידים מרכזי, או מצב וריד היקפי לקוי. שלדון-קטטר ניתן להציב אם החולה צריך המודיאליזה באי ספיקת כליות או גישה נפח זרימה גבוהה.
- יש להכין חומרים נחוצים מחוץ לחדר המטופלים ולהניחם על מדף סטרילי.
- דון ציוד מגן אישי (שמלה, כובע, משקפי מגן, כפפות), כמו גם מסכת FFP3 / N-95, מגן, וזוג כפפות שני.
- מקם את המיטה, הגדר את החומרים, והניח את המטופל בתנוחה על-בית עם ראשו מסתובב לצד הנגדי. בדוק את ניטור הפרמטר החיוני והפעל את צליל ה- QRS. אם אין סתירות לכך, להביא את המטופל למצב Trendelenburg למילוי ורידים טוב יותר.
- שים מגבות נוספות מתחת לצוואר ולכתף כדי לספוג נוזלי חיטוי עודפים.
- בצע סונוגרף של אזור הדקירה כדי לזהות מבנים אנטומיים רלוונטיים ולא לכלול קרישי דם תוך כלי דם. במקרה זה, וריד הצוואר הפנימי משמש, אבל אתרי ניקוב חלופיים יכולים להיות הוורידים הירך או subclavian. לזיהוי סונוגרף מהיר של מבנים אנטומיים, ניתן להפעיל לחץ כדי להבדיל בין העורק לווריד.
- בצע הרדמה מקומית או להעמיק את ההר הגהה לאחר חיטוי של אתר הנקב.
- דון חלוק סטרילי וכפפות.
- בצע חיטוי נדיב של אזור הדקירה והניח כיסויים סטריליים סביב האזור המחטא. מכסים את הראש הקולי במעיל סטרילי.
- הקטטר צריך להיות מוכן וכל לומן מלא עם 0.9% NaCl כדי למנוע תסחיף אוויר במהלך ההליך.
- זהה את הווריד שברצונך לנקב באמצעות סונוגרף (מוצגת היא הגישה לווריד הצוואר הפנימי) ולקדם את הצינורית לכיוון הווריד תחת שליטה סונוגרפית עם שאיפה מתמשכת.
- כאשר הדם הוא שאפתני, לקדם את המדריך דרך הצינורית לכ 20 ס"מ. בעת קידום החוט, להתבונן א.ק.ג. עבור extrasystoles, אשר מצביעים על כך החוט הוא ליד מימין ללב.
- הסר את הצינורית ולבצע בקרת מיקום סונוגרף של מדריך הווריד.
- אם יש צורך בקטטר שלדון, יש לחזור על מיקום מדריך ההנחיה באמצעות חוט אחר.
- להרחיב את הרקמה עם המרחיב. תיסת קטנה עשויה להיות נחוצה בחולים עם עור נוקשה.
- מוציאים את המרחב ומכניסים את הצנתר הוורירי המרכזי. עומק החדרת הצנתר תלוי בגובה הגוף של המטופל. חשוב להחזיק את המדריך כדי למנוע בטעות לאבד אותו בחולה.
- שאפו את כל לומן ושטפו עם 0.9% NaCl.
- אבטחו את הצנתר בתפרים וכיסו אותו בתחבושות סטריליות.
- אם יש צורך בצנתר שלדון, חזור על ההליך באותו אופן כמו עבור צנתר ורידים מרכזי.
- במידת הצורך, ניתן להשיג תרביות דם בתנאים סטריליים
- הסר את הכיסויים סטריליים.
- צילום חזה עשוי להתבצע לשליטה במיקום ולא לכלול סיבוכים כמו חזה אוויר.
מיקום של קטטר ורידי מרכזי. אינדיקציות - היישום של חומרים מגרה לכלי הדם, למשל, אשלגן כלורי, פתרונות hyperosmolar, למשל, נתרן ביקרבונט, מניטול, פתרונות עם ריכוזים גבוהים של נתרן כלורי, תזונה parenteral לטווח ארוך, יישום של תרופות עם מחצית חיים קצרה ופעולות לב וכלי דם, כגון קטכולמינים. יישום מציטוסטטיה ספציפית וסוכנים נגד זיהום. מדידת לחץ ורידים מרכזי וגם רוויית חמצן ורידית מרכזית. מצב ורידים היקפי גרוע.
מיקום של קטטר שלדון. אינדיקציה- - יישום של המודיאליזה בחולי אי ספיקת כליות בהתראה קצרה. גישה ורידית גדולה.
עבור מיקום של צנתרים ורידים מרכזיים, החומרים הבאים נדרשים. על אנשי מערכת הבריאות ללבוש ציוד הגנה אישי מלא בעת ביצוע ההליך בחולי COVID-19. הליך הגנה אישית והליך doffing אינו במסגרת ההעברה של סרטון זה.
לצורך מצגת זו, מיקום של צנתרי ורידים מרכזיים ושלדון מוצגים. אלה דוגמאות של קטטרים דיאליזה. יש שלוש וריאציות של קטטרים דיאליזה בשימוש בבית החולים שלנו. גודל לומן כפול 13-צרפתי 20 ס"מ עבור וריד הצוואר הפנימי או וריד תת-ברילביה, צנתר שלדון כפול לומן בגודל 13-צרפתי 25 ס"מ לווריד הירך, וצנתר שלדון משולש בגודל 13-צרפתי 20 ס"מ לווריד הצוואר הפנימי או לווריד תת-סקלב. נעשה בו שימוש אם נדרש לומן ורידי מרכזי נוסף.
ראשית, יש להרחיק את המיטה מהקיר בזווית על מנת להבטיח גישה קלה יותר לראשו ולצווארו של המטופל. המטופל מוכן על ידי כך שהוא שוכב על גבו. מטחן הראש של המיטה מוסר כדי לאפשר גישה קלה יותר. יש להסיר את הכרית, והראש פונה לצד הנגדי של אתר ההליך המתוכנן. לאחר מכן, וילון או בד עמידים למים מונחים מתחת לראשו ופלג עליון של המטופל כדי להבטיח שהמיטה תישאר יבשה. צליל המעקב של האק"ג מופעל כעת.
אתר ההליך נבדק באופן סונוגרפי. יריעת מגן חייבת להיות תקועה לבדיקת האולטרסאונד על מנת להפחית את הסיכון לזיהום. החלת לחץ ושקופית
סרט המגן על בדיקת האולטרסאונד כדי לתקן את זה מספיק. זה גם ימטב
איכות תמונה. לאחר מכן, הצוואר מחוטא בתרסיס על מנת לשפר את משטח המגע.
כעת, אתר ההליך נבדק. במקרה זה, וריד הצוואר הפנימי. לחלופין, תת-ברידיאן או וריד הירך ניתן להשתמש עבור גישה ורידית מרכזית. על הצג, אנו יכולים לראות את העורק הראשי המשותף מדי לדווריד, שאינו ניתן לדחיסה. זוהי התמונה הפועמת באמצע המסך. לרוחב, אנחנו יכולים לראות את וריד הצוואר הפנימי. אפשר להגדיל עוד יותר את מילוי הווריד.
בשביל זה, החולה יכול להיות ממוקם במצב Trendelenburg מותאם. זה צריך, עם זאת,
לא להתבצע על חולים נוירוכירורגיים או אלה עם אי ספיקת לב משמעותית. ברגע פקקת ורידים נשלל, הווריד עשוי להיות צנתר. בדיקת אולטרסאונד נדרש שוב והוא יכול להיות תלוי בצד לשימוש מאוחר יותר.
חשוב- - בחולים ערים ונסערים, ירידה מסוממת עשויה להינתן על פי בקשה. זה יכול להיות באמצעות שימוש בזלוף פרופופול. בעת שימוש בתרופות לייצוב לב וכלי דם, שתי קנולות ורידים היקפיות נדרשות ליישום התרופות תוך ורידי. בייזום של ירידה, חשוב לבצע טלמטריה על מנת לפקח על מצב הריאות והקרדיווסקולרי של המטופל.
בחולים שכבר מסוממים, השעה כעת מעמיקה. במידת הצורך, ניתן לגלח את אתר הצנתור ולנקות לכלוך גלוי. האזור מחוטא בתרסיס בפעם השנייה. האזור מקבל מספיק זמן להתייבש לחלוטין. זה ואחריו הזרקה תת עורית של סוכן הרדמה מקומי, למשל, עד 10 מיליליטר של 1% mepivacaine. עליקוט גדול צריך להיות מופקד באתרי הזרקה ותותרים.
לפני כל חדירה, המזרק צריך להיות שאפתני. יש לאפשר זמן מתאים להרדמה המקומית להיכנס לתוקף. זה מאפשר זמן להכנת כל הציוד האחר. הכפפות מוסרות מאריזותיהן ומופקדות באזור הסטרילי. לאחר מכן הכפפות לובשות חיטוי ידיים לאחר מכן וזמן ייבוש מתאים. עכשיו, הצוואר והגרון מחוטאים בתנועה כלפי חוץ מאתר ההזרקה אל תנוך האוזן עם חומר חיטוי צבעוני.
כאמצעי זהירות, העור מעל הווריד התת-סלאבי מחוטא כך אתר צנתור חלופי זמין. תהליך זה חייב להתבצע לפחות שלוש פעמים. יש לאפשר לאזור המחטא להתייבש. לאחר מכן, השולחן מסודר מחדש. כל מה שלא
נדרש מסולק. השמלה הסטרילית היא לבשה וסגורה וקשורה על ידי עוזר.
הווילונות הסטריליים ממוקמים כעת. הוילון הראשון תקוע בקצה הימני בתחתית האזור המחטא. עכשיו, אתה יכול להתקרב למטופל על מנת למקם את הוילון השני. אם אזור איש הקשר אינו מספיק, יש להשתמש בוילון אחר. על מנת לכסות את הבדיקה אולטרסאונד, הרצועה הלבנה בתוך הנדן סטרילי צריך להיות נאחז, לשחרר, ולהסיר את נדן המגן הלבן ולהיפטר ממנו.
עוזר יידרש כעת. העוזר מחזיק את בדיקת האולטרסאונד ליד הכבל ומוסר אותה לבוחן. הגשוש נאחז על ידי הבוחן, ונדן סטרילי נמשך
לאורך הכבל תוך שמירה תמיד על טכניקה אספטית. סרט הדבק כרוך סביב הגשוש כדי להבטיח קיבעון. כבל אולטרסאונד יכול להיות מאובטח למסגרת המיטה עם מהדק מספריים.
עכשיו, הצנתר מוכן. זה כרוך בפתיחת לומן הקטטר והסרת כובעי המגן, אשר ממוקמים בצד אחד. השסתומים המשולשים מחוברים לכל אחד מהלומנים של הצנתר. הלומן סמוק ומלא בנתרן כלורי, ולבסוף, סגור.
במקרה זה, נראה לכם גם כיצד למקם קטטר שלדון. אלה גם סמוקים ומלאים. שני המלחציים מכל לומן סגורים. לאחר מכן, מדריך מוכן. זה צריך לנוע בקלות ובחופשיות. מדריך הכסף הוא חלק מערכת הצנתר ורידים. חוט המדריך הכחול שייך לערכת קטטר שלדון. כעת, נתאר את הכנסת חוט המדריך. מזרק מלא למחצה בתמיסת נתרן כלורי, והמחט החלולה המתאימה מחוברת.
על מנת לשפר את משטח המגע, אתר הצנתור הוא שוב לח. המחט מוכנסת כחצי סנטימטר מול הבדיקה אולטרסאונד. תנוחת המחט נשלטת באמצעות אולטרסאונד ושאיפה כפי שהוא מתקדם. ניתן לראות את המחט
כאן על הצג. דם ורידים כהה שאפת למזרק. בדיקת האולטרסאונד
מונח בצד, והמחט מוחזקת בעמדה.
עכשיו, חוט המדריך מוכנס לסוף המחט ונדחף לתוך כלי הדם. הוא מוכנס לעומק מרבי של 20 ס"מ או עד פעימות סיסטוליות נוספות נצפות על צג אק"ג. אם זה קורה, הצנתר הוא אז משך מעט אחורה. המחט מוסרת. המיקום של מדריך הוא נשלט סונוגרפית. כפי שניתן לראות, חוט המדריך ממוקם בתוך לומן של הווריד.
עכשיו, המדריך ממערכת קטטר שלדון ממוקם. מזרק נוסף עם נתרן
פתרון כלוריד מוכן. המחט השנייה מנוקבת 3 ס"מ caudally מאתר הנקב הראשון, ולאחר מכן מוכנס עוד יותר, באמצעות אותה טכניקה כמו בשימוש עם מדריך הקטטר המרכזי. שני המדריך ממוקם כעת בתוך לומן הווריד. זה גם נשלט פעם נוספת מבחינה סונוגרף.
עכשיו, הצנתר הוורירי המרכזי ממוקם שעובר מעל חוט הכסף. תימה קטנה צריכה להתבצע רק על חולים עם עור עבה או קשה. אחרת, הסיכון לדימום גדל. החתירה נעשית בכיוון הרחק מהחוט. עכשיו, המאלף מועבר מעל חוט המדריך. זה מתקדם לתוך הווריד. ואז, הוסר שוב.
הצנתר הוורירי המרכזי יעבור כעת, בתורו, מעל חוט המדריך, נדן המגן הוסר, השסתום המשולש נפתח בלומן הדיסטלי, וההנחיה מושחלת. המדריך חייב בכל עת ליצור קשר ולהיות מוחזק על ידי הבוחן.
חוט המדריך משורשר דרך הצנתר עד שהוא עובר דרך שסתום המשולש. לאחר מכן מכניסים את הצנתר המרכזי לעומק של בין 15 ל-18 ס"מ. דרך שימושית להתאים את העומק המתאים היא באמצעות גובה המטופל. זה מחולק ב-10. מדריך ההנחיה מוסר, והלומן מהדק. כל לומן שאפו ברצף.
לאחר כל לומן נבדק ופטנט, קליפ הקיבעון מצורף קרוב לאתר ניקוב. גובה המטופל שלנו הוא 180 ס"מ ולכן הקליפ מחובר ב-18 ס"מ.
קודם לירוק, ואז לקליפ הלבן ליציבות. לאחר מכן, הקליפים מעוגנים לעור. התפר מתבצע בקאדה לאתר הדקירה כדי למנוע כל פירוק קטטר. לאחר השלמת הקיבעון, החוט, בתורו, משורשר דרך אתר עוגן הקטטר מקובע עם שני קשרים מכוונים הפוכים. זה עוד יותר מאבטח את הצנתר.
אותה טכניקה שבוצעה בצד הנגדי. ראשית, הקליפ מעוגן לעור, ולאחר מכן קבוע עוד יותר לאתר עוגן הקטטר. הצנתר הוורירי המרכזי ממוקם כעת. עכשיו, אנחנו מקם את קטטר שלדון. כאשר אין אפשרות אחרת, תיסת דקירה צריכה
גם להתבצע. זה גם בכיוון הרחק מההנחיה.
מאלף שלדון מתקדם לתוך הווריד מעל חוט המדריך. העור מתפשט, והמאלף מוחזק מהסוף.
עכשיו, שלדון מוכן מראש הוא מתקדם. עיקול הקטטר צריך להצביע לרוחב. חוט המדריך משורשר עד שהוא מופיע דרך פתח הלומן הכחול. המדריך קבוע ביד אחת והקטטר מתקדם. הצנתר מתקדם עד לנקודה שבה הסימן השחור מוסתר רק מתחת לפני השטח של העור. מדריך ההנחיה ונדן הפלסטיק מוסרים, והלומן נסגר.
שני הלומן אמורים להיות מסוגלים לשאוף. הלומן סמוק בעקבות הבדיקה. ניתן החלקה קדימה של נקודת תיקון הצנתר כדי לסייע לקיבעון. כך שהם ממוקמים היטב, הסימן השחור חייב להיות לגמרי מתחת לעור. תפירה מבוצעת בתחילה גם בתחילה באתר הנקב. אם יש צורך בתרביות דם, אתה יכול לקחת את אלה משני הצנתרים עם שני מזרקים 20 מיליליטר עבור שני סטים של תרביות דם. המזרקים מלאים עד 24 מיליליטר, והם, בתורם, מופצים לתוך בקבוקי תרבות הדם על ידי עוזר. הקטטר שטף, ולאחר מכן מלא ציטוט וגם מסומן.
עכשיו, טיח ממוקם והווילונות הסטריליים הוסרו. אולטרסאונד והדמיה רדיוגרפית עשויים להתבצע על מנת לזהות מיקום צנתר וכל חזה אוויר פוטנציאלי.
תודה רבה.
Disclosures
לא הוכרזו ניגודי אינטרסים.
