Overview
Em tempos pandêmicos, a equipe médica está se tornando um recurso fundamental no combate à infecção. Para obter os melhores cuidados médicos, técnicas e procedimentos relevantes devem ser ensinados à equipe médica, reduzindo ao mesmo tempo o risco de infecção. O tratamento médico intensivo pode exigir cateteres venosos centrais devido a diferentes indicações, como terapia vasopressora ou tratamento do paciente com substâncias irrigantes de veias. Este vídeo mostra a colocação de cateteres venosos centrais para pacientes de terapia intensiva.
Procedure
As indicações para um cateter venoso central incluem a necessidade de aplicar substâncias irrigantes venosas, administração de drogas de ação curta como vasopressores ou drogas citostáticas, medição da pressão venosa central e oxigenação venosa central, ou um mau estado venoso periférico. Um cateter Shaldon pode ser colocado se o paciente precisar de hemodiálise em insuficiência renal ou um acesso de alto volume de fluxo.
- Os materiais necessários devem ser preparados fora da sala do paciente e colocados em uma prateleira estéril.
- Don equipamento de proteção pessoal (vestido, boné, óculos, luvas), bem como uma máscara FFP3 / N-95, viseira, e um segundo par de luvas.
- Posicione a cama, configure os materiais e coloque o paciente em posição supina com a cabeça girada para o lado oposto. Verifique o monitoramento vital do parâmetro e ative o som QRS. Se não houver contradições, leve o paciente para a posição de Trendelenburg para melhor preenchimento venoso.
- Coloque toalhas adicionais sob o pescoço e ombro para absorver o excesso de líquidos de desinfecção.
- Realizar uma sonografia da área de punção para identificar estruturas anatômicas relevantes e excluir coágulos intravasculares. Neste caso, a veia jugular interna é usada, mas locais alternativos de punção podem ser as veias femorais ou subclávias. Para uma rápida identificação sonográfica das estruturas anatômicas, pode-se aplicar pressão para diferenciar entre a artéria e a veia.
- Realize uma anestesia local ou aprofunde a sedação após a desinfecção do local da punção.
- Don vestido estéril e luvas.
- Realize uma generosa desinfecção da área de punção e coloque coberturas estéreis ao redor da área desinfetada. Cubra a cabeça sônica com um casaco estéril.
- O cateter deve ser preparado e todos os lúmen preenchidos com 0,9% de NaCl para evitar embolias de ar durante o procedimento.
- Identifique a veia que deseja perfurar usando sonografia (mostrada é o acesso à veia jugular interna) e avance a cânula em direção à veia sob controle sonográfico com aspiração contínua.
- Quando o sangue estiver aspirado, avance o fio-guia através da cânula para aproximadamente 20cm. Ao avançar o fio, observe o ECG para extrassstoles, que indicam que o fio está perto da direita do coração.
- Remova a cânula e realize um controle sonográfico de posição do fio-guia na veia.
- Se for necessário um cateter Shaldon, a colocação do fio-guia deve ser repetida com outro fio.
- Dilatar o tecido com o dilatador. Uma pequena incisão pode ser necessária em pacientes com pele rígida.
- Remova o dilatador e insira o cateter venoso central. A profundidade de inserção do cateter depende da altura do corpo do paciente. É importante segurar o fio-guia para evitar acidentalmente perdê-lo no paciente.
- Aspirar todos os lúmen e lavar com 0,9% de NaCi.
- Fixar o cateter com suturas e cobri-lo com ataduras estéreis.
- Se for necessário um cateter Shaldon, repita o procedimento da mesma forma que para o cateter venoso central.
- Se necessário, culturas sanguíneas podem ser obtidas em condições estéreis
- Remova as tampas estéreis.
- Um raio-X do tórax pode ser realizado para controle de posição e para excluir complicações como pneumotóraxes.
Colocação de um cateter venoso central. Indicações- a aplicação de substâncias irritantes aos vasos sanguíneos, por exemplo, cloreto de potássio, soluções hiperosmolares, por exemplo, bicarbonato de sódio, manitol, soluções com altas concentrações de cloreto de sódio, nutrição parenteral de longo prazo, aplicação de medicamentos com meia-vida curta e ações cardiovasculares, como catecolaminas. Aplicação de citostáticos específicos e agentes anti-infecciosos. Medição da pressão venosa central e também da saturação de oxigênio venosa central. Pobre status venoso periférico.
Colocação de um cateter Shaldon. Indicação- aplicação de hemodiálise em pacientes com insuficiência renal em curto prazo. Grande acesso venoso furo.
Para a colocação de cateteres venosos centrais, são necessários os seguintes materiais. Os profissionais de saúde devem usar equipamentos de proteção pessoal completos durante a realização do procedimento em pacientes COVID-19. O procedimento de donning e doffing de proteção pessoal não está dentro do responsabilidade deste vídeo.
Para efeitos desta apresentação, é mostrada a colocação de cateteres venosos centrais e shaldon. Estes são exemplos de cateteres de diálise. Há três variações de cateteres de diálise usados em nosso hospital. Um duplo-lúmen tamanho 13-francês 20 centímetros para a veia jugular interna ou veia subclávia, um cateter Shaldon duplo tamanho 13-francês 25 centímetros para a veia femoral, e um cateter de shaldon triplo-lúmen tamanho 13-francês 20 centímetros para a veia jugular interna ou veia subclávia. Isso é usado se for necessário um lúmen venoso central adicional.
Em primeiro lugar, a cama deve ser afastada da parede em um ângulo, a fim de garantir um acesso mais fácil à cabeça e pescoço do paciente. O paciente está preparado por estar deitado de costas. O encovedor da cama é removido para facilitar o acesso. O travesseiro deve ser removido, e a cabeça virada para o lado contralateral do local do procedimento planejado. Uma cortina ou pano impermeável é então colocado sob a cabeça e o tronco do paciente para garantir que a cama permaneça seca. O tom de traço do ECG está agora ligado.
O local do procedimento é examinado sonograficamente. Uma folha de proteção deve ser presa à sonda de ultrassom, a fim de reduzir o risco de contaminação. Aplique pressão e deslize
a película protetora sobre a sonda de ultrassom para corrigi-lo suficientemente. Isso também otimizará
qualidade de imagem. O pescoço é então desinfetado com um spray, a fim de melhorar a superfície de contato.
Agora, o local do procedimento é examinado. Neste caso, a veia jugular interna. Alternativamente, a veia subclávia ou femoral pode ser utilizada para acesso venoso central. No monitor, podemos ver a artéria carótida comum mediadamente para a veia, que não é compressível. Esta é a imagem pulsante no meio da tela. Lateralmente, podemos ver a veia jugular interna. É possível aumentar ainda mais o enchimento da veia.
Para isso, o paciente pode ser colocado em uma posição de Trendelenburg adaptada. Isso deve, no entanto,
não ser realizado em pacientes neurocirúrgicos ou aqueles com insuficiência cardíaca significativa. Uma vez que um trombo venoso é excluído, a veia pode ser cateterizada. A sonda de ultrassom é necessária novamente e pode ser pendurada ao lado para uso posterior.
Importante- em pacientes acordados e agitados, a sedação pode ser fornecida mediante solicitação. Isso pode ser através do uso de uma perfusão propofol. Ao usar medicamentos de estabilização cardiovascular, duas cânulas venosas periféricas são necessárias para a aplicação dos medicamentos intravenosos. No início da sedação, é importante realizar a telemetria para monitorar o estado pulmonar e cardiovascular do paciente.
Em pacientes já sedados, a sedação agora é aprofundada. Se necessário, o local do cateterismo pode ser raspado e sujeira visível limpa. A área está desinfetada com um spray pela segunda vez. A área tem tempo suficiente para secar completamente. Isso é seguido pela injeção subcutânea de um agente anestésico local, por exemplo, até 10 mililitros de 1% de mepivacaine. Uma grande alíquota deve ser depositada nos locais de injeção e sutura.
Antes de cada infiltração, a seringa tem que ser aspirada. Uma quantidade adequada de tempo deve ser permitida para que o anestésico local entre em vigor. Isso permite tempo para a preparação de todos os outros equipamentos. As luvas são retiradas de suas embalagens e depositadas na zona estéril. As luvas são então colocadas na desinfecção da mão e tempo de secagem adequado. Agora, o pescoço e a garganta estão desinfetados em um movimento externo do local da injeção para o lóbulo da orelha com desinfetante colorido.
Como precaução, a pele sobre a veia subclávia desinfetada para que um local alternativo de cateterismo esteja disponível. Este processo deve ser realizado pelo menos três vezes. A área desinfetada deve ser permitida a secar. Em seguida, a mesa está reorganizada. Tudo o que não é
necessário é eliminado. O vestido estéril é colocado e fechado e amarrado por um assistente.
As cortinas estéreis devem ser posicionadas. A primeira cortina está presa à borda direita na parte inferior da área desinfetada. Agora, você pode se aproximar do paciente para posicionar a segunda cortina. Se a área de contato não for suficiente, então outra cortina deve ser usada. Para cobrir a sonda de ultrassom, a faixa branca dentro da baia estéril deve ser agarrada, solta e remover a baia protetora branca e descartá-la.
Um assistente será agora necessário. O assistente segura a sonda de ultrassom pelo cabo e a entrega ao examinador. A sonda é agarrada pelo examinador, ea baia estéril é puxada
ao longo do cabo, mantendo sempre a técnica asséptica. A fita adesiva é então enrolada ao redor da sonda para garantir a fixação. O cabo de ultrassom pode ser fixado na estrutura da cama com um grampo de tesoura.
Agora, o cateter está preparado. Isso implica a abertura do cárter lúmen e a remoção das tampas protetoras, que são colocadas de um lado. As válvulas de três vias estão presas a cada um dos lúmens do cateter. Os lúmens são lavados e cheios de cloreto de sódio, e finalmente, fechados.
Neste caso, também mostraremos como colocar um cateter Shaldon. Estes também são lavados e preenchidos. Ambos os grampos de cada lúmen estão fechados. Em seguida, o fio guia está preparado. Isso deve se mover facilmente e livremente. O fio-guia prateado faz parte do kit de cateter venoso. O fio-guia azul pertence ao kit de cateter Shaldon. Agora, vamos descrever a inserção do fio-guia. Uma seringa é meio cheia de solução de cloreto de sódio, e a agulha oca apropriada anexada.
Para melhorar a superfície de contato, o local do cateterismo é novamente umedecido. A agulha é inserida aproximadamente meio centímetro na frente da sonda de ultrassom. A posição da agulha é controlada usando ultrassom e aspirada à medida que avança. A agulha pode ser vista
aqui no monitor. Sangue venoso escuro é aspirado na seringa. A sonda de ultrassom
é colocado para o lado, ea agulha mantida em posição.
Agora, o fio-guia é inserido na extremidade da agulha e empurrado para dentro do vaso sanguíneo. É inserido a uma profundidade máxima de 20 centímetros ou até que batidas sistólicas extras sejam observadas no monitor ECG. Se isso ocorrer, o cateter é então puxado para trás ligeiramente. A agulha foi removida. A posição do fio-guia é controlada sonoramente. Como se pode ver, o fio-guia está posicionado dentro do lúmen da veia.
Agora, o fio-guia de um sistema de cateter Shaldon está posicionado. Outra seringa com sódio
a solução de cloreto está preparada. A segunda agulha é perfurada 3 centímetros caudally do primeiro local de punção, e depois inserida, usando a mesma técnica usada com o fio guia do cateter central. Ambos os fios-guia estão agora posicionados dentro do lúmen vein. Isso também é controlado mais uma vez sonograficamente.
Agora, o cateter venoso central está posicionado que passa sobre o fio-guia prateado. Uma pequena incisão só deve ser realizada em pacientes com pele grossa ou dura. Caso contrário, o risco de sangramento aumenta. A incisão é feita em uma direção longe do fio-guia. Agora, o dilatador é passado sobre o fio-guia. Isso é avançado na veia. E então, removido novamente.
O cateter venoso central agora, por sua vez, será passado sobre o fio-guia, a baia protetora removida, a válvula de três vias aberta no lúmen distal, e o fio-guia roscado. O guia deve ter contato e ser mantido pelo examinador.
O fio-guia é roscado através do cateter até passar pela válvula de três vias. O cateter central é então inserido a uma profundidade entre 15 e 18 centímetros. Uma maneira útil de estimar a profundidade apropriada é usando a altura do paciente. Isso é dividido por 10. O fio-guia é removido e o lúmen preso. Todos os lúmens aspirados em sequência.
Uma vez verificados todos os lúmens e patente, o clipe de fixação é anexado perto do local da punção. Nosso paciente tem 180 centímetros de altura, portanto o clipe é anexado a 18 centímetros.
Primeiro para o verde, e depois o clipe branco para estabilidade. Em seguida, os clipes estão ancorados na pele. O ponto é realizado caudaly para o local da punção para evitar qualquer desalojamento do cateter. Uma vez que a fixação esteja completa, a rosca é, por sua vez, roscada através do local de ancoragem do cateter e fixada com dois nós direcionados ao contrário. Isso protege ainda mais o cateter.
A mesma técnica realizada no lado oposto. Primeiro, o clipe é ancorado na pele, e depois ainda mais fixado no local da âncora do cateter. O cateter venoso central está agora posicionado. Agora, vamos posicionar o cateter Shaldon. Quando não há outra possibilidade, uma incisão de facada deve
também serão realizados. Isso também está direcionalmente longe do fio-guia.
O dilatador de Shaldon é avançado na veia sobre o fio-guia. A pele está espalhada, e o dilatador mantido a partir do final.
Agora, o Shaldon pré-preparado está avançado. A curva do cateter deve apontar lateralmente. O fio-guia é roscado até aparecer através da abertura do lúmen azul. O fio-guia é fixado com uma mão e o cateter avançado. O cateter é avançado ao ponto onde a marca negra está escondida sob a superfície da pele. O fio-guia e a baanha de plástico são removidos, e o lúmen fechado.
Ambos os lúmens devem ser capazes de ser aspirados. Os lúmens são liberados após o teste. O ponto de fixação do cateter pode ser deslizado para a frente para auxiliar a fixação. Para que estejam bem posicionados, a marca preta deve estar completamente sob a pele. A costura também é inicialmente realizada caudally para o local da punção. Se forem necessárias culturas sanguíneas, você pode tirar isso de qualquer um dos cateteres com duas seringas de 20 mililitros para dois conjuntos de culturas sanguíneas. As seringas são preenchidas a 24 mililitros, e são, por sua vez, disseminadas nas garrafas de cultura sanguínea por um assistente. O cateter corou, depois encheu-se de citrato e também marcou.
Agora, um gesso é colocado e as cortinas estéreis removidas. Ultrassom e imagens radiográficas podem ser realizadas para identificar o posicionamento do cateter e qualquer pneumotórax potencial.
Muito Obrigado.
Disclosures
Nenhum conflito de interesses declarado.
