Author Produced

In situ Tverrgående rectus abdominis myocutaneous Flap: A Rat Modell av myocutaneous Ischemia reperfusjonsskade

Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Summary

Gratis vev overføringen er mye brukt i rekonstruktiv kirurgi for å gjenopprette form og funksjon etter onkologisk reseksjon og traumer. Preconditioning dette vevet før kirurgi kan forbedre utfallet. Denne artikkelen beskriver en

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations

Edmunds, M. C., Wigmore, S., Kluth, D. In situ Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap: A Rat Model of Myocutaneous Ischemia Reperfusion Injury. J. Vis. Exp. (76), e50473, doi:10.3791/50473 (2013).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

Gratis vev overføringen er gullstandarden for rekonstruktiv kirurgi for å reparere komplekse defekter ikke mottagelig for lokale alternativer eller de som krever sammensatte vev. Ischemi reperfusjonsskade (IRI) er en kjent årsak til delvis fri klaff svikt og har ingen effektiv behandling. Etablere et laboratorium modell av denne skaden kan være kostbart både finansielt større pattedyr blir vanligvis brukt og i den kompetansen som kreves av tekniske problemer av disse prosedyrene krever vanligvis ansette en erfaren microsurgeon. Denne publikasjonen og video demonstrere den effektive bruk av en modell av IRI i rotter som ikke krever mikrokirurgisk ekspertise. Denne prosedyren er en in situ-modell av en tverrstilt abdominis myocutaneous (trikk) klaff hvor atraumatiske klemmer benyttes til å reprodusere den iskemi-reperfusjonsskade assosiert med denne operasjonen. En laser Doppler Imaging (LDI) skanner er ansatt for å vurdere klaff perfusjon og bildet behandling programvarere, Bilde J for å vurdere prosentvis område hud overlevelse som en primære endepunkt for skade.

Introduction

Målet med denne protokollen er å demonstrere en pålitelig og reproduserbar modell av iskemi-reperfusjon skade observert i fri vev transfer å aktivere intervensjonsradiologi strategier for å bli undersøkt.

Nylig vev overføring er definert som den vaskulære løsgjøring av en isolert blokk av vev fulgt av autolog transplantasjon av at vevet med anastomose av klaffen er transektert fartøy med nativ skip ved mottaker-området. Fremgangsmåten er kjent som FTT og vevet blir overført referert til som den frie klaff.

Gratis vev overføring er gullstandarden tilnærming for korrigering av komplekse, sammensatte defekter hvor lokale alternativer er uegnet eller utilgjengelig. 1-4 Ischemia reperfusjonsskade (IRI) er uunngåelig i fritt vev overføring, bidrar til å blafre svikt 5,6 og har ingen effektiv behandling. Den valgfrie natur gratis klaff operasjoner tillater administrasjon av farmakologiskcal agenter til forutsetning mot IRI.

IRI resulterer i nedsatt flyt gjennom mikrosirkulasjonen av endotelial aktivering og metabolsk dysfunksjon, økt 7 kapillær permeabilitet og påfølgende interstitiell ødem 7, tilstrømming av betennelsesceller, 8 frigjøring av inflammatoriske mediatorer, reaktive oksygenforbindelser 9 og komplement deponering. 10. Denne komplekse prosessen med hypoksi og påfølgende reperfusjon skade fører til slutt til celledød. En modell av myocutaneous IRI gjør at effektiviteten av preconditioning strategier på kliniske utfall som skal vurderes. Nyere arbeider har validert ved bruk av dyremodeller av IRI studier som et surrogat for menneskelig IRI ved å sammenligne de molekylære endringer observert i mennesker og eksisterende data fra dyreforsøk. 10,11

Rotta tverrstilt rectus abdominis myocutaneous (trikk) klaff ble først beskrevet i 1987 i tysk 12 og i 199313 på engelsk. Denne modellen oppnådd stor popularitet 13-25 som en billig, robust modell for å undersøke ulike strategier for å redusere IRI assosiert med gratis vev transfer. 14,17-22 De fleste av disse studiene ble designet som unipedicled TRAM flaps basert på den dype, mindreverdige, . epigastrisk vaskulær stilken 15-18,20-22 Sammenligning av dataene fra disse studiene er komplisert ved anvendelse av forskjellige størrelser av kutane øyer (10,5 til 30 cm 2) og ulike lengder ved postoperativ oppfølging (2-10 dager). Den gjennomsnittlige totale andelen området klaff nekrose i kontrollgruppen arm av disse studiene er 69 ± 6,2% (gjennomsnitt ± SEM). Det bør bemerkes at disse seks papirer ansette rectus abdominis muskler som en transportør for vaskulær pedicle men ikke utsett, dele og microanastomose eller klemme skipene. Zhang et al. 23 har beskrevet en sann, gratis rotte trikk klaff basert på den overlegne epigastric skip der frunder ble reist, fartøy delt og myocutaneous klaff overført og microanastomosed til lysken fartøy. Denne vanskelige teknikken krevde microanastomosis av 0,45 til 0,5 mm kaliber fartøy. Bare femten ble utført og av disse 67% overlevde. 23. Modellen beskrevet av Zhang et al. 23 er en utmerket modell for den menneskelige gratis trikk klaff som det virkelig speiler skade pådratt under FTT. De andre publiserte modeller av en rotte trikk klaff mer nøyaktig gjenspeile skader påført under en menneskelig pedicled trikk, men ikke nøyaktig gjenspeile IRI som disse klaff i ikke gjennomgår en iskemisk periode etterfulgt av reperfusjon som vaskulær pedicle er aldri klemmes eller delt og microanastomosis utført. Denne protokollen og video beskrive en ny modell for fri vev overføring ved hjelp av rotte trikken der IRI er kopiert ved hjelp microclamps. Dette mer trofast gjentak IRI enn stilken TRAM forgjengere, men er teknisk enklere enn performing den microanastomosis. Microclamps har vært mye brukt etter transplantasjon forskere å gjenskape IRI forbundet med solid organtransplantasjon, 26-33 men dette er første gang det har blitt beskrevet i rotte TRAM klaff.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

All kirurgi er utført i henhold til retningslinjer fastsatt av Storbritannias Home Office og University of Edinburgh Veterinary Services Department.

En. Kirurgisk prosedyre Set-up Merk

  1. Bytt til rene kirurgiske scrubs, kappe, scrub cap og maske. Rengjør alle overflater på operasjonssalen inkludert utstyr med 2% klorheksidin i 70% isopropanol.
  2. Før kirurgi, autoklavere alle kirurgiske instrumenter og utstyr som skal brukes i fremgangsmåten. Sterile pakker per operasjon bør inneholde: 3 gardiner, gasbind, bomull tips applikatorer, silikon lag med laken og kirurgiske instrumenter, se tabell over spesifikke kirurgiske Materialer og verktøy og Figur 1. Vei rotte og måle ut riktig volum av buprenorfin (0,04 mg / kg) gitt subkutant en time før fullført framgangsmåten. Legg ut; 3 x 1 ml sprøyter for subkutan væskeleveranse under kabineri, 2 x 6-0 Vicryl sting, 1 x 5-0 Ethilon sting, en steril markør med linjal og en 10-blad disponibel skalpell, 4-5 par av sterile hansker og en håndholdt cautery enhet.
  3. Place 4 x 10 ml steril, 0,9% saltvann ampuller i et vannbad oppvarmet til 37 ° C. Dette vil bli brukt for subkutan fluid erstatning (1 ml / kg / time), og for å skylle operasjonsstedet. Sett opp homeothermic teppe, rektal probe, varmelampe, drift mikroskop og bedøvelse riggen. Slå på laser og dets programvare, oppsett annen bedøvelse rigg og plassere en varme pute under svart matt på som dyret vil legge under skanningen.
  4. Bruk mannlige, Lewis rotter som veier 250-300 g. Hus rotter i 7 dager med mat og vann ad libitum med 12 timers lys-mørke sykluser før ethvert operativt inngrep utført.

2. Anestesi og Skin Preparation

  1. Plasser rotte i narkose riggens induksjon kammer og administrere 4% isofluran med 1L/min O 2 for2-3 min å indusere anestesi. Fjern bedøvet rotte fra kammeret og plassere den liggende på den rene, oppvarmet matte. Opprettholde isofluran på 1,5% ved hjelp av en nese kjegle. Påfør lacrilube eller lignende middel for å hindre hornhinnen slitasje under prosedyren. Utfør en fot-pad klype test for å sikre at dyret er tilstrekkelig bedøvet før du fortsetter. Gjenta denne siste testen før hvert stort skritt i prosedyren og justere inhalasjonsanestetikumet konsentrasjon tilsvarende.
  2. Nært barbere fremre abdominalvegg hjelp av en elektrisk barbermaskin, slik at hele abdominal overflate utsettes. Påfør depilating krem ​​for varigheten anbefalt av leverandøren. Fjern fløte og grundig skylling huden varmet med sterilt saltvann for å fjerne alle spor av kremen. Påfør 2% klorheksidin i 70% isopropylalkohol til huden og la den tørke før du fortsetter. Dette er standard hud forberedelse i vår enhet basert på dagens bevis for postoperativ sårinfeksjon. 34. Vennligst discuss med Veterinær avdeling hva som er standard prosedyre i enheten før du velge en hud forberedelse protokollen.
  3. Plasser to gardiner hver side av rotte og pass på å holde dem sterile. Ta på sterile hansker og ved hjelp av en assistent åpne opp sterile pakker. Legg alle instrumentene på en drapere og sting, gasbind, bomull applikatorer, silikon lag med laken og steril markør penn med linjal på den andre.
  4. Identifisere midtlinjen ved hjelp xiphisternum og halen som referansepunkter. Markere midtlinjen. Mål 0,8 cm under xiphisternum og markere dette punktet. Trekke en linje vinkelrett på midtlinjen fra dette punkt. Tar midtlinjen som sentrum av klaffen mark ut en cm og 2 cm til venstre og høyre for midtlinjen. Tegn vertikale linjer som er parallelle med midtlinjen fra punktene. Mål 4 cm under den opprinnelige horisontale linje, og trekke et parallelt til det. Følge disse instruksjonene en 4 x 4 cm klaff delt inn i fire like store strimler er avgrenset(Se figur 2).

3. Laser Doppler Imaging

  1. Flytt forsiktig rat til nesepartiet av det andre bedøvende rigg ved LDI skanneren. Fortsett anestesi på 1,5% isofluran, 1L/min O 2. Slå på laser og følg produsentens instruksjoner for å starte skanningen. Etter å ha lagret skannede filen returnere rotta tilbake til den første riggen og sett rektal probe av homeothermic teppe med myk hvit parafin som smøremiddel.

. 4 In situ trikk klaff - myocutaneous Modell av IRI

  1. Re-kratt hender og satt på ferske sterile hansker. Skjær ut et 5 cm diameter sirkel i sentrum av den gjenværende steril drapere og plassere denne over de eksponerte underliv for å skape en drapert sterilt felt.
  2. Gjør et snitt på venstre lateral markert kant (figur 3A og B). Oppnå hemostase. Gjøre lignende snitt ned de horisontale linjenetil venstre for midtlinjen. Oppnå hemostase.
  3. Fettet overliggende venstre mindreverdig rectus skjede skal være synlig. Bruk pinsett og fine iris saks nøye komme under dette fettet. Vær forsiktig så du ikke skader perforators kommer gjennom på venstre, fremre rectus skjede. Flyet åpnet opp av en slik disseksjon er at rett over fremre bukveggen konseptet. Fortsett å dissekere i dette flyet rundt avgrensede marginer. I venstre fossa iliaca ligger det store, overfladiske cirkumfleks iliaca fartøyer-disse kan knyttes eller cauterized. Deretter forlenge disseksjon medialt med forsiktighet og bare så langt som den laterale margin på venstre rectus muskler. Det er en åpenbar fargeendring på dette punktet fra rosa til nær hvitt (Figur 3C). Nøye vanne området med sterilt saltvann og sjekk at hemostase er oppnådd før du legger fuktig gasbind over området.
  4. Gjenta prosedyren på motsatt side, men denne gangen forlenge to linea alba (midtlinjen). Vær nøye med å identifisere og cauterize alle musculocutaneous perforators som oppstår i sentrum av høyre rectus abdominis muskel (Figur 3D). Hvis dette ikke gjøres riktig kan det resultere i en postoperativ hematom og falske resultater. Tilsvarende oppnå hemostase, vanne og plassere fuktig gasbind over hevet klaff.
  5. Gå tilbake til dårligere margin av venstre fremre rectus (Figur 3E og F). Cauterize den mest underlegne perforatoren sett. Fortsett å kutte en liten (ca. 0,6 cm x 0,6 cm) vindu i fremre rectus skjede hjelp microscissors og pekte buet Graeffe tang. Sløv dissekere sakte nedover lateral margin av muskelen til muskel tynner ut, men før den bakre hylsen er brutt. Deretter roter pinsett og sløv dissekere medialt inntil magen av muskelen er oppå den buede kanten av tang og tipsene er gratis på den mediale margin. Mate omtrentligly 6 cm av 5-0 Ethilon i kjevene av pinsett og feste den underlegne rectus skjede. Ved ferdigstillelse av dette trinnet myocutaneous klaff er isolert på en dominerende fartøy-de dype overlegne epigastric fartøy. Dekk med et fuktig gasbind.
  6. Skjær silikon sheeting til ovaler med glatte hjørner, (figur 3G). Disse bør være stor nok til å dekke det meste av området som utsettes under fasciocutaneous deler av fliken. Imidlertid må forsiktighet utvises for å sikre at huden kanten kan lukkes uten spenning og den mediale kurve av den ovale kan ha for å kunne kobles tilbake for å hindre at det svekker strømning gjennom resten av perforatorer. Disse blir deretter suturert på plass med 6-0 Vicryl (figur 3E). Dekk med fuktig gasbind.
  7. Ved hjelp av enkel avbrutt 5-0 Ethilon sting 'pinne ut "klaffen for å redusere varmen og vanntap (figur 3I). Dekk med et fuktig gasbind.
  8. Utvide såret overlegent til venstre forxiphisternum (figur 3I). Sy dette til øvre venstre kvadrant for å forbedre felt-of-view.
  9. Skjær bort noen overliggende fett å avsløre den overlegne, venstre, fremre rectus skjede. Skjær en liten (0,6 cm x 0,6 cm) vindu i denne slire (figur 3J). Utvide såret medialt til en endring i muskel fiber banen fra vertikal til skrå og konsistens fra tettpakket å løse fibriller er sett.
  10. Sett de buede tang forsiktig mellom disse to musklene og åpne opp et fly av stump disseksjon. Klipp forsiktig ned bare så langt som den overlegne overflaten av disse buede tang skjære gjennom magen på venstre rectus abdominis muskel å avdekke underliggende dyp, overlegen epigastriet arterie og vene (figur 3K).
  11. Ved hjelp av mikro-instrumenter og høy effekt på operasjonsbordet mikroskop, nøye skille arterie og vene, og kle av noen omkringliggende fett.
  12. Påfør atraumatiske Acland klemmer til enrtery og vene (B-1, "V" type), og start tidtakeren å telle ned 30 min iskemisk periode. Vanne klamret pedicle og dekk med gasbind. Vi gjorde ikke ansette fartøy dilators som verapamil eller pabavarine men bør fartøy krampe være et problem, bør disse legemidlene vurderes.
  13. Administrere buprenorfin (0,04 mg / kg) og oppvarmet, sterilt saltvann (1 ml / kg / time).
  14. Starter øverst i venstre hjørne, sy klaffen på plass med 6-0 Vicryl subcuticular sting stopper og binde av på xiphisternum.
  15. Når 30 min iskemisk tid er over, forsiktig fjerne klemmene og vanne stilken med oppvarmet saltvann. Sjekk at strømmen er gjenopprettet. Vær oppmerksom på at dette iskemisk tid ble fastsatt av det britiske Home Office myndighet. Forskere som arbeider i andre myndigheter kan være i stand til å forlenge denne gangen. Utvide iskemisk tid vil trolig føre til dårligere klinisk resultat.
  16. Sy kuttet kantene av rectus tilbake på plass med 6-0 Vicryl.Pass på å ikke bruke for mye spenning da dette kan føre til vridning av skipene.
  17. Fullfør underhudsfett suturering ta vare å begrave alle knuter under huden (Figur 3K).
  18. Rense såret området og la den tørke. Re-tegne soner på klaffen.
  19. Re-scan dyret for å oppnå en postoperativ bilde.
  20. Søke på nytt lacrilube til dyrets øyne og legg i en oppvarmet inkubator (37 ° C) i 1 time for å gjenopprette før retur til dyrehold enhet.

Kritiske trinnene i protokollen

The crux av prosedyren er å identifisere de dype, superior epigastric fartøy. Dette er vist tydelig i den medfølgende film. I korte trekk er et vindu kutt i fremre rectus skjede for å avdekke underliggende muskelfibre som skal kjøre lengderetningen. Ved å utvide den overfladiske disseksjon av fremre rectus skjede medialt en endring i muskel fiber banen er observert from langsgående til skrå. Sett sløve endte, buede, Graeffe tang (eller lignende) i skjæringspunktet mellom disse to bunter av muskelfibre. Sløv dissekere sideveis. Kutt ned, ved hjelp av mikro saks, på den øvre overflate av de buede tang holdes i dette plan mellom muskel fiberbunter. På fjerning av Graeffe tang den dype, overlegen epigastriet arterie og vene vil bli observert på midtpunktet av rectus abdominis muskel kroppen. Kle av fett overliggende fartøyene bruker mikro instrumenter og bruke klemmene.

De fasciocutaneous deler av rotte TRAM klaff er tynne nok til at klaffen til å ta som en full tykkelse hud pode. For å unngå dette, og for å sikre at dette er en sann modell av IRI en tynn, fleksibel silisium ark er plassert under fasciocutaneous deler av fliken. 35. Dette trinnet har blitt adoptert av andre forskere gjennomfører rotte TRAM modeller. 17,21,25

Rotter tygge igjennomgh knop så sørg for er alle sting subcuticular og alle knuter er gravlagt. Ved utførelse av nitid suturering autocannabilism av klaffer som rapportert av andre forskere kan unngås. 24.

Etter administrering av buprenorfin redusere vedlikeholdet anestesi til 1% isofluran (1L/min O 2).

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Rottemodeller er mer økonomisk enn større dyr modeller, 36 er sykdom-resistente karakter og kan være genetisk manipulert. Løse flådd dyrene, for eksempel gnagere, ble antatt å ha en annen ordning av kutan blodgjennomstrømning sammenlignet med faste flådd dyr som mennesker og griser. I løs flådd dyrene, er huden leveres først og fremst ved direkte kutane blodkar passerer gjennom underhudsfett til den overliggende huden (figur 4) I motsetning fast flådd dyrene utlede kutan blodtilførsel gjennom fartøy som kurs gjennom den underliggende muskler til å forsyne den overliggende integument via musculocutaneous perforators (figur 4). Følgelig var det bekymring om løs-skinned dyr kan brukes i klaff forskning. Imidlertid viste Taylor arbeid med angiosomes at det var diskrete områder av rotte hud som er levert i en tilsvarende måte som mennesker via musculocutaneous perforators. Denfremre bukveggen der tverrgående rectus myocutaneous (trikk) klaff er basert på, er et slikt område. 37,36,15

Relevant anatomi

Den overlegne, dype, epigastric fartøy er den dominerende vaskulær pedicle hos rotter og seks til ti Perforators passere gjennom fremre rectus skjede å levere den overliggende integument. 13,15 Superior dype epigastric fartøy i rotte inn i rectus abdominis muskel på nivå av xiphoid og fortsette, minkende i kaliber, mot pubis. Laterale marginer i fremre del av magen er levert av overfladiske mindreverdige og overlegen epigastric og cirkumfleks iliaca fartøyene. 37. Det er fysiologiske overlapping mellom territoriene levert av disse direkte kutane greiner og de ​​områder av integument levert av musculocutaneous perforators via choke fartøy. 38. Dette er konsistent med de anatomiske og fysiologiske vaskulære territorierbeskrevet i det menneskelige, skjønt i det menneskelige den dominerende vaskulær stilken er mindreverdig i stedet for den overlegne epigastriske arterie. 39.

Tverrstilt rectus abdominis myocutaneous (trikk) klaff

Den tverrgående rectus abdominis klaff ble først beskrevet for gjenoppbygging etter radikal reseksjon av brystkreft i 1974. 40. Dette myocutaneous klaff er basert på dype epigastric blodårer og har en del av rectus abdominis muskler og overliggende integument. Gjennom denne artikkelen trikken klaff vil bli delt inn i fire like store områder kalt soner. De er nummerert I-IV som per Schlefen et al slik at: Zone I (ZI) er integument overliggende rectus abdominis muskel direkte levert av vaskulær pedicle, Zone II (ZII) beskriver integument overliggende den kontralaterale rectus abdominis, Zone. III (ZIII) området lateral til Sone I, og sone IV (ZIV) området lateral til Sone II (se 41.

Laser Doppler-vurdering av blodgjennomstrømning

Laser Doppler gir en ikke-invasiv metode for å bedømme blodstrømmen i klaffen. 42-45 En monokromatisk lyskilde slippes ut fra laseren hodet. Det innfallende lyset (blå i figur 6) er forskjøvet med erytrocytter i vevet. Graden av forskyvning er relatert til hastigheten av erytrocyttene. Den skiftet lys (grønt i figur 6) blir oppdaget av bilde detektor i skanneren hodet og konvertert til en måling av perfusjon. Disse er gitt i vilkårlige enheter, perfusjon enheter (PU), og dataene konverteres til et bilde omtrent som et værkart der perfusjon er gradert fra høy til lav, og hver verdi tilordnet en farge (figur 7). Fargen kartet generert illustrerer relative perfusjon mellom de ulike områdene av klaffen. Hvert instrument er nøye kalibrert such at sammenligninger kan være en gjort mellom fagene når det samme skanneren er ansatt

Rotter gjennomgikk laser Doppler perfusjonsbilleddannende bruker en Moor LD12 (Moor Instruments, Essex, UK) scanner før operasjon umiddelbart postoperativt og ved 24 og 48 timer etter operasjonen.

Ved hjelp av programvaren som følger med LDI skanner en region av interesse (ROI) kan legges på den LDI image og gjennomsnittlig perfusjon av dette området beregnet (figur 7).

Bilde J analyse av prosentvis området nekrose-primære effektmål

Bilde J er en åpen tilgang bildebehandling program høflighet av National Institutes of Health.46 Dette kan brukes til å måle områder og deretter beregne hvor stor andel hudområdet for hver sone som er normalt eller helt necrosed på hvert tidspunkt (Figur 8) .

Vurdering av skade

Denhøyeste forekomsten av hud-nekrose ble funnet i sone IV (se representative data i figurene 9 og 10) var i overensstemmelse med andre studier. 16,22,24,25,47 Dette sammenfaller med mønsteret rapportert av nekrose på human klinisk TRAM klaffer som bekrefter at dette er en trofast gjengivelse av klinisk problem. 14. Den totale andelen området klaff nekrose var 37.86 ± 5,4% (gjennomsnitt ± SEM).

Endringer i huden blod

LDI perfusjon skanning ble ansatt for å vurdere blodstrømmen i TRAM klaff modell. Dette er en enkel, ikke-invasiv og reproduserbar metode for å bedømme perfusjon (figurene 9 og 11). Perfusjon redusert til 58,4 ± 0,49% (n = 10, gjennomsnitt ± SEM) umiddelbart postoperativt, 56,98 ± 0,41% på 24 timer og 92,4 ± 0,6% i forhold til pre-operative verdier for hele klaff. Områdene av klaffen wi th laveste perfusjon i de umiddelbare postoperative og 24 hr skanninger viser områder der nekrose etter hvert vil utvikle på 48 timer (se figur 9).

Figur 1
Figur 1. Utstyr oppsett. Den bedøvelse rigg med rød induksjon kammer blir sett bak skrivebordet. Rotten blir liggende på ryggen med anestesi opprettholdes via en nesekonus. En varmelampe anvendes for å øke omgivelsestemperatur. Over rotte er operatørselskapene mikroskop. Til venstre for den rotte er steril tildekking med gasbind, suturer osv. Til høyre for rotten er steril tildekking med de kirurgiske instrumentene. Kjerne temperaturen holdes ved hjelp av en homeothermic teppe (under rotte) og rektal sonde festet til Harvard Apparatus enhet (sorte boksen foran den skarpe gjenstander).

/ 50473/50473fig3.jpg "alt =" Figur 3 "/>
Figur 2. Markering av klaff grenser og soner. Den depilated rotte plasseres liggende. Midtlinjen er identifisert og merket (blå stiplet linje). En linje er merket vinkelrett på midtlinjen 0,8 cm under xiphisternum. 4 linjer trekkes parallelt med midtlinjen, 1 cm fra hverandre. En siste linje trekkes parallelt og 4 cm under den andre linjen for å fullføre plassen. Klikk her for å se større figur .

Figur 4
Figur 3. Steg-for-steg kirurgisk tilnærming. Klaffen er avgrenset som tidligere beskrevet (3A). Den venstre lateral margin er radert (3B) og disseksjon fortsatte medialt i plane umiddelbart overfladisk til fremre bukveggen konseptet til den laterale margin på venstre rectus (3C). De samme trinnene er gjennomført på motsatt side, men disseksjon fortsatte medialt til linea alba (midtlinjen), (3D). Cauterize de musculocutaneous perforators oppstår fra midten av høyre rectus abdominis muskel. Et lite vindu er skåret i mindreverdig del av venstre rectus skjede (3E) og mindreverdig rectus bundet av (3F). Silikon plater blir deretter kuttet og sys på plass under fasciocutaneous deler av fliken (3G H). Klaffen er deretter "henge" ut (3-I). Trinn (3 G og I) kan utføres før eller etter trinn (3E og F). Et lite vindu er skåret i den overlegne aspektet av venstre, fremre rectus skjede (3-J). Den utsatte muskelen er danøye undersøkt. En endring i muskel fiber banen fra parallell til skrå og tett pakket til løst pakket fibriller vil bli sett medialt. Før de buede Graeffe tang mellom disse muskel fly og sløv dissekere sideveis. Skjære ned på den lukkede, øvre overflaten av disse tang for å eksponere det vaskulære stilken. Fjern omkringliggende fett og avsløre skipene for klemming. Plasser Acland klemmer på arterie og vene (3K) og telle ned iskemisk tidsperiode. Begynn subcuticular suturering forlate området umiddelbart over klemmene til sist. Fjern klemmene etter den avsatte perioden og appose de frie endene av venstre rectus abdominis muskel. Fullfør subcuticular sting (3L).

Figur 5
Figur 4. Kutan blodgjennomstrømning i faste og løse flådd dyrene. Kutan blodtilførsel i loose skinned pattedyr som rotter er hovedsakelig via direkte kutane grener i stedet for musculocutaneous perforators som i faste hud pattedyr som mennesker og griser. Av denne grunn rotter ikke har historisk blitt begunstiget for plastisk kirurgisk forskning. Dette har vist seg å være en utdatert forestilling og bestemte områder av rotte som fremre bukvegg er levert av musculocutaneous perforators og er derfor egnede områder til bruk for klaff modeller. Klikk her for å se større figur .

Figur 6
Figur 5. Soner av de tverrgående abdominis myocutaneous klaff som beskrevet av Schlefen et al. I 1983. Den røde pil indikerer det vaskulære stilken (i dette tilfellet venstre, Superior, dype epigastric fartøy). De blå romertall viser than er 4 nummererte soner I-IV basert på sin stilling i forhold til det vaskulære stilken slik at: Sone I (ZI) er integument overliggende rectus abdominis muskelen direkte levert av det vaskulære stilken; sone II (ZII) beskriver integument overliggende den kontralaterale rectus abdominis, Zone III (ZIII) området lateral til Sone I, og sone IV (ZIV) lateral til sone II.

Figur 7
Figur 6. Laser Doppler imaging skanner. Moor LD12 skanner vurderer perfusjon ved å sende ut et monokromatisk lys (blå piler) kilder som er flyttet av de bevegelige erytrocytter i huden. Graden av forskyvning er relatert til hastigheten av erytrocyttene. Dette skiftet lys (grønne piler) blir oppdaget av foto-scanner og perfusjon i dette området beregnes. Et speil beveger seg deretter i strålen i en sekvensiell måte slik at hele fremre abdominalvegg kan bliskannet i ca 7 min.

Figur 2
Figur 7. Vurdere gjennomsnittlig perfusjon hjelp LDI programvare. Velg polygonet ikonet fra verktøylinjen (rød pil) da regionen av interesse (ROI) markeringsverktøy (rektangel med Blå Kors, to ikoner til høyre for polygonverktøyet). Ved hjelp av musen tegne rundt avkastningen i denne figuren alle fire sonene er merket. Før han flyttet til neste ROI klikk på firkanten med den blå firkanten igjen. Når all ønsket ROIs er valgt trykker du på statistikk ikonet i midten av verktøylinjen (ikonet av en notisblokk med tall på det) og den gjennomsnittlige perfusjon statistikk for hver ROI vil dukke opp i et nytt vindu som vist.

Figur 8. Bilde J analyse.

> Figur 8-1
Figur 8-1. Bilde J-Select lineære verktøyet. Velg den lineære verktøyet, tegne en linje ned midt på klaffen som vist. Klikk her for å se større figur .

Figur 8-2
Figur 8-2. Bilde J-Set målestokk 1. Velg Analyser fra verktøylinjen og fra nedtrekksmenyen velger du satt skala. Klikk her for å se større figur .

upload/50473/50473fig8-3.jpg "alt =" Figur 8-3 "fo: content-width =" 5in "fo: src =" / files/ftp_upload/50473/50473fig8-3highres.jpg "/>
Figur 8-3. Bilde J-Set skala 2. På pop up vindu satt skalaen til 4 cm. Klikk her for å se større figur .

Figur 8-4
Figur 8-4. Bilde J-Velg polygonverktøy & disposisjon sonen av interesse. Velg polygonverktøy (uthevet ikon) og skissere sonen av interesse. Den totale omkretsen av sone IV er skissert i dette eksempelet. Klikk her for å se større figur .

lways "> Figur 8-5
Figur 8-5. Bilde J-Mål området en. Velg Analyser fra verktøylinjen og på rullegardinmenyen velg Mål. Klikk her for å se større figur .

Figur 8-6
Figur 8-6. Bilde J-Mål område 2. Området vil bli vist i et eget resultat-vinduet. Klikk her for å se større figur .

pg "alt =" Figur 8-7 "fo: content-width =" 5in "fo: src =" / files/ftp_upload/50473/50473fig8-7highres.jpg "/>
Figur 8-7. Bilde J-Gjenta for området fullt nekrose. Gjenta de forrige to trinnene, men denne gangen bare skissere necrosed området. Dette eksemplet viser den fullstendige nekrose i sone IV skissert. Beregne prosentandelen område fullt nekrose dele sistnevnte verdien av den tidligere og multipliser med 100.. Klikk her for å se større figur .

Figur 9
Figur 9. Montasje av representative bilder av denne prosedyren Bildetekst:. Hver rad representerer et annet emne. Fotografier (til venstre) og tilsvarende LDI bilde (høyre) blir vist på fire ulike tidspunkt (fra left til høyre: pre-operativt, postoperativt, ved 24 timer og ved 48 timer etter operasjonen). Det er klart at nekrose oppstår konsekvent i soner ZIV og III. Fargeskalaen på bunnen viser akkurat de fargene og de tilhørende perfusjon enheter. Red-høy perfusjon, blå-lav perfusjon). Klikk her for å se større figur .

Figur 10
Figur 10. Representative resultater-hud nekrose uttrykt i prosent av total klaff området på 48 hr Bildetekst:. Prosent område fullt nekrose av klaffen vurderes klinisk og målt ved hjelp av image J programvare på 48 hr. Middelverdien og SEM vist, n = 10.

Figur 11
Figur 11. Repningsrepresentant resultater-Laser Doppler Bildetekst:. Laser Doppler å vise gjennomsnittlig blodgjennomstrømning målt i perfusjon enheter av klaffen i kontrollpersoner pre-operativt, postoperativt, ved 24 og 48 hr. Middelverdien og SEM vist, n = 10.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Modifikasjoner og feilsøking

Protokollen som presenteres her gjengir IRI sett i fri vev overføring i et eksperimentelt system muliggjør videre forståelse av prosessen og gir et middel for å undersøke middel for lindring av IRI og forbedre resultatet. Dette kan lett modifiseres til å produsere et mer alvorlig skade hvis den var basert på den ikke-dominerende, dype, mindreverdig epigastrisk stilken eller hvis den ischemiske tid økte.

Begrensninger av teknikk

Den fremre bukvegg av rotte har vesentlig mindre underhudsfett enn fremre bukvegg av de fleste kvinner som gjennomgår trikk klaff kirurgi for rekonstruksjon. Modellen som er skissert i denne teksten er utformet spesielt som en modell for iskemi reperfusjonsskade i myocutaneous flaps slik at effekten av prekondisjonering behandling kan vurderes ved hjelp av hud nekrose og perfusjon som utfallsmål. Denfremgangsmåten beskrevet i denne artikkelen ikke spesifikt modellere problemstillinger som fett nekrose som er påløpt i menneskelige TRAM flaps når flaps med betydelige fett komponenter er bevisst høstet å skape projeksjon for store bryst rekonstruksjoner.

Direkte in-vivo observasjon av mikrosirkulasjonen er ikke vist i denne protokollen, men har blitt beskrevet i cremaster muskel modell 48 og i en osteomyocutaneous klaff. 7,49-51 trikken modellen er en myocutaneous klaff modell, hvis forskere er spesielt interessert i osteomyocutaneous klaffer denne modellen ikke er hensiktsmessig, men en alternativ modell har blitt beskrevet i litteraturen. 50

Betydning i forhold til andre metoder

De fleste publiserte rotte TRAM modeller bruker rectus abdominis muskel som omgir valgt vaskulær pedicle som en transportør for vaskulær pedicle. 13-22,24,25 De gjør ikke accurately reflektere IRI som klaffen er aldri gjennomgår en sann periode med iskemi etterfulgt av reperfusjon. Derfor, i forhold til disse papirene modellen beskrevet i denne protokollen gir reproduserbare, kontrollert myocutaneous IRI. Forskere har også utført dette som en gratis klaff til lysken fartøy 23 men dette er teknisk svært krevende som den dype overlegen, epigastriske arterie og vene mål 0,45 og 0,5 mm henholdsvis. Denne protokollen representerer en enklere modell.

Fremtidige søknader

Forskning i å forbedre resultatet i fritt vev transfer har fokusert primært på prekondisjonering strategier. Disse strategiene er ansatt eller igangsatt før operasjonen med sikte på "trening" den overførte vevet tåler bedre den frie vev overføring kirurgi og dette forbedre utfallet. Det er hovedsakelig to måter dette kan oppnås:. Farmakologiske eller iskemisk preconditioning 52 Mye av dette arbeidet harblitt utført på griser som er dyrere til hus og vanskeligere å jobbe med enn rotter. Protokollen er beskrevet i denne artikkelen kan brukes til å teste disse strategiene i et laboratorium dyr som er lett å huset og jobbe med og hvor det er mulighet til å jobbe med genetisk manipulerte dyr.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Vi har ingen avsløringer.

Acknowledgements

Dette arbeidet ble finansiert av Medical Research Council stipend G1000299.

Den tilsvarende Forfatteren ønsker å takke Gary Borthwick, University of Edinburgh, for å bistå under operasjonen.

Forfatterne ønsker å takke råd fra Helen Douglas og Iain Mackay og tillater oss å observere deres Deep Inferior Epigastrisk (Diep) klaff prosedyre (Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 84 Castle Street, Glasgow G4 0SF, UK).

Forfatterne ønsker også å takke Gary Blackie ved University of Edinburgh for hans hjelp i å produsere video for denne artikkelen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Moor LD12 laser doppler imaging scanner http://gb.moor.co.uk/product/moorldi2-laser-doppler-imager/8
Complete homeothermic blanket system with flexible probe. Small. 230 VAC, 50 Hz 507221F www.harvardapparatus.com
Graeffe forceps 0.8 mm tips curved 11052-10 2, http://www.finescience.de
Acland clamps 00398 V B-1 ’V’ pattern clamps used on both artery and vein. http://www.merciansurgical.com/acland-clamps.pdf
Clamp applicator CAF-4 http://www.merciansurgical.com/acland-clamps.pdf
Gemini cautery unit 726067 www.harvardapparatus.com
Micro-vessel dilators 11 cm 0.3 mm tips 00124 D-5a.2 http://www.merciansurgical.com
Micro Jewellers Forceps 11cm angulated 00109 JFA-5b http://www.merciansurgical.com
Micro Jewellers Forceps 11 cm straight 00108 JF-5 http://www.merciansurgical.com
Acland Single Clamps B-1V (Pair) 396 http://www.merciansurgical.com
Micro Scissors Round Handles 15 cm Straight 67 http://www.merciansurgical.com
Iris Scissors 11.5 cm Curves EASY-CUT EA7613-11 http://www.merciansurgical.com
Mayo Scissors 14 cm Straight Chamfered Blades EASY-CUT EA7652-14 http://www.merciansurgical.com
Derf Needle Holders 12 cm TC 703DE12 http://www.merciansurgical.com
Ethilon 5-0 W1618 http://www.farlamedical.co.uk/
Vicryl rapide 6-0 W9913 http://www.millermedicalsupplies.com/
Instrapac - Adson Toothed Forceps (Extra Fine) 7973 http://www.millermedicalsupplies.com/
Castroviejo needle holders 12565-14 http://s-and-t.ne
Heat Lamp http://www.chicken-house.co.uk
Silicone sheeting 0.3 mm translucent http://www.silex.co.uk/
Image J software http://rsbweb.nih.gov/ij/
Zeiss OPMI pico http://www.zeiss.co.uk/
Operating microscope
Vet tech solution isofluorane rig http://www.vet-tech.co.uk/
Vet tech solution isofluorane rig http://www.vet-tech.co.uk/

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Wang, X., et al. Free anterolateral thigh adipofascial flap for hemifacial atrophy. Ann. Plast. Surg. 55, (6), 617-622 (2005).
  2. Eckardt, A., Fokas, K. Microsurgical reconstruction in the head and neck region: An 18-year experience with 500 consecutive cases. J. Cranio. Maxill. Surg. 31, (4), 197-201 (2003).
  3. Yazar, S., et al. Safety and reliability of microsurgical free tissue transfers in paediatric head and neck reconstruction - a report of 72 cases. J. Plast. Reconstr. Aes. 61, (7), 767-771 (2008).
  4. Blondeel, P. N., Landuyt, K. H. V., Monstrey, S. J. Surgical-technical aspects of the free diep flap for breast reconstruction. Operat. Tech. Plast. Reconstr. Surg. 6, (1), 27-37 (1999).
  5. Siemonow, M., Arslan, E. Ischaemia/reperfusion injury: A review in relation to free tissue transfers. Microsurgery. 24, 468-475 (2004).
  6. Wang, W. Z. Investigation of reperfusion injury and ischaemic preconditioning in microsurgery. Microsurgery. 29, 72-79 (2009).
  7. Rucker, M., et al. Reduction of inflammatory response in composite flap transfer by local stress conditioning-induced heat-shock protein 32. Surgery. 129, (3), 292-301 (2001).
  8. Cetinkale, O., et al. Involvement of neutrophils in ischemia-reperfusion injury of inguinal island skin flaps in rats. Plast. Reconstr. Surg. 102, (1), 153-160 (1998).
  9. Korthuis, R. J., Granger, D. N., Townsley, M. I., Taylor, A. E. The role of oxygen-derived free radicals in ischemia-induced increases in canine skeletal muscle vascular permeability. Circ. Res. 57, (4), 599-609 (1985).
  10. Eisenhardt, S. U., et al. Monitoring molecular changes induced by ischemia/reperfusion in human free muscle flap tissue samples. Ann. Plast. Surg. 68, (2), 202-208 (2012).
  11. Dragu, A., et al. Gene expression analysis of ischaemia and reperfusion in human microsurgical free muscle tissue transfer. J. Cell. Mol. Med. 15, (4), 983-993 (2011).
  12. Tilgner, A., Herrberger, U. [myocutaneous flap models in the rat. Anatomy, histology and preparation technic of the myocutaneous rectus abdominis flap]. Z. Versuchstierkd. 29, (5-6), 231-236 (1987).
  13. Dunn, R. M., Huff, W., Mancoll, J. The rat rectus abdominis myocutaneous flap: A true myocutaneous flap model. Ann. Plast. Surg. 31, (4), 352-357 (1993).
  14. Clugston, P. A., Perry, L. C., Fisher, J., Maxwell, G. P. A rat transverse rectus abdominis musculocutaneous flap model: Effects of pharmacological manipulation. Ann. Plast. Surg. 34, (2), 154-161 (1995).
  15. Ozgentas, H. E., Shenaq, S., Spira, M. Development of a tram flap model in the rat and study of vascular dominance. Plast. Reconstr. Surg. 94, (7), 1012-1017 (1994).
  16. Doncatto, L. F., da Silva, J. B., da Silva, V. D., Martins, P. D. Cutaneous viability in a rat pedicled tram flap model. Plast. Reconstr. Surg. 119, (5), 1425-1430 (2007).
  17. Lineaweaver, W. C., et al. Vascular endothelium growth factor, surgical delay, and skin flap survival. Ann. Surg. 239, (6), 866-873 (2004).
  18. Rezende, F. C., et al. Electroporation of vascular endothelial growth factor gene in a unipedicle transverse rectus abdominis myocutaneous flap reduces necrosis. Ann. Plast. Surg. 64, (2), 242-246 (2010).
  19. Zacchigna, S., et al. Improved survival of ischemic cutaneous and musculocutaneous flaps after vascular endothelial growth factor gene transfer using adeno-associated virus vectors. Am. J. Pathol. 167, (4), 981-991 (2005).
  20. Zhang, F., et al. Improvement of skin paddle survival by application of vascular endothelial growth factor in a rat tram flap model. Ann. Plast. Surg. 46, 314-319 (2010).
  21. Hijjawi, J., et al. Platelet-derived growth factor β, but not fibroblast growth factor 2, plasmid DNA improves survival of ischemic myocutaneous flaps. Arch. Surg. 139, (2), 142-147 (2004).
  22. Wong, M. S., et al. Basic fibroblast growth factor expression following surgical delay of rat transverse rectus abdominis myocutaneous flaps. Plast. Reconstr. Surg. 113, (7), 2030-2036 (2004).
  23. Zhang, F., et al. Microvascular transfer of the rectus abdominis muscle and myocutaneous flap in rats. Microsurgery. 14, (6), 420-423 (1993).
  24. Hallock, G. G., Rice, D. C. Comparison of tram and diep flap physiology in a rat model. Plast Reconstr Surg. 114, (5), 1179-1184 (2004).
  25. Qiao, Q., et al. Patterns of flap loss related to arterial and venous insufficiency in the rat pedicled tram flap. Annals of Plastic Surgery. 43, (2), 171 (1999).
  26. Persy, V. P., Verhulst, A., Ysebaert, D. K., De Greef, K. E., De Broe, M. E. Reduced postischemic macrophage infiltration and interstitial fibrosis in osteopontin knockout mice. Kidney Int. 63, (2), 543-553 (2003).
  27. Li, Y., et al. Overexpression of cgmp-dependent protein kinase i (pkg-i) attenuates ischemia-reperfusion-induced kidney injury. Am. J. Physiol. Ren. Physiol. 302, (5), 561-570 (2012).
  28. Hunter, J. P., et al. Effects of hydrogen sulphide in an experimental model of renal ischaemia-reperfusion injury. Brit. J. Surg. 99, (12), 1665-1671 (2012).
  29. Hamada, T., Fondevila, C., Busuttil, R. W., Coito, A. J. Metalloproteinase-9 deficiency protects against hepatic ischemia/reperfusion injury. Hepatology. 47, (1), 186-198 (2008).
  30. Duarte, S., Hamada, T., Kuriyama, N., Busuttil, R. W., Coito, A. J. Timp-1 deficiency leads to lethal partial hepatic ischemia and reperfusion injury. Hepatology. 56, (3), 1074-1085 (2012).
  31. Shen, X. D., et al. Cd154-cd40 t-cell costimulation pathway is required in the mechanism of hepatic ischemia/reperfusion injury, and its blockade facilitates and depends on heme oxygenase-1 mediated cytoprotection. Transplantation. 74, (3), 315-319 (2002).
  32. Liu, J., et al. Endoplasmic reticulum stress modulates liver inflammatory immune response in the pathogenesis of liver ischemia and reperfusion injury. Transplantation. 94, (3), 211-217 (2012).
  33. Pan, G. Z., et al. Bone marrow mesenchymal stem cells ameliorate hepatic ischemia/reperfusion injuries via inactivation of the mek/erk signaling pathway in rats. J. Surg. Res. 178, (2), 935-948 (2012).
  34. Darouiche, R. O., et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. New. Engl. J. Med. 362, (1), 18-26 (2010).
  35. Fukui, A., Inada, Y., Murata, K., Tamai, S. Plasmatic imbibition" in the rabbit flow-through venus flap, using horseradish peroxidase and fluoroscein. J. Reconstr. Mirosurg. 11, 255-264 (1995).
  36. Dunn, R. M., Mancoll, J. Flap models in the rat: A review and and reappraisal. Plast. Reconstr. Surg. 90, (2), 319-328 (1992).
  37. Taylor, G., Minabe, T. The angiosomes of the mammals and other vertebrates. Plast. Reconstr. Surg. 89, (2), 181-215 (1992).
  38. Taylor, G., Corlett, R., Boyd, J. The versatile deep inferior epigastric (inferior rectus abdominis) flap. Brit. J. Plast. Surg. 37, (3), 330-350 (1984).
  39. Taylor, G., Corlett, R., Boyd, J. The extended deep inferior epigastric flap: A clinical technique. Plast. Reconstr. Surg. 72, (6), 751-765 (1983).
  40. Tai, Y., Hasegawa, H. A tranverse abdominal flap for reconstruction after radical operations for recurrent breast cancer. Plast. Reconstr. Surg. 53, (1), 52-54 (1974).
  41. Scheflan, M., Dinner, M. I. The transverse abdominal island flap: Part i. Indications, contraindications, results, and complications. Ann. Plast. Surg. 10, 24-35 (1983).
  42. Tindholdt, T. T., Saidian, S., Pripp, A. H., Tonseth, K. A. Monitoring microcirculatory changes in the deep inferior epigastric artery perforator flap with laser doppler perfusion imaging. Ann. Plast. Surg. 67, (2), 139-142 (2011).
  43. Tindholdt, T. T., Saidian, S., Tonseth, K. A. Microcirculatory evaluation of deep inferior epigastric artery perforator flaps with laser doppler perfusion imaging in breast reconstruction. J. Plast. Surg. Hand. Surg. 45, (3), 143-147 (2011).
  44. Booi, D. I., Debats, I. B. J. G., Boeckx, W. D., van der Hulsi, R. R. W. J. A study of perfusion of the distal free-tram flap using laser doppler flowmetry. J. Plast. Reconstr. Aes. 61, 282-288 (2008).
  45. Hallock, G. G. Physiological studies using laser doppler flowmetry to compare blood flow to the zones of the free tram flap. Ann. Plast .Surg. 47, (3), 229-233 (2001).
  46. Collin, T. Image j for microscopy. Biotechniques. Suppl. 43, (1), 25-30 (2007).
  47. Hallock, G., Rice, D. Physiologic superiority of the anatomic dominant pedicle of the tram flap in a rat model. Plast. Reconstr. Surg. 96, 111-118 (1995).
  48. Ozmen, S., Ayhan, S., Demir, Y., Siemionow, M., Atabay, K. Impact of gradual blood flow increase on ischaemia-reperfusion injury in the rat cremaster microcirculation model. J. Plast. Reconstr. Aes. 61, (8), 939-948 (2008).
  49. Rucker, M., Vollmar, B., Roesken, F., Spitzer, W. J., Menger, M. D. Microvascular transfer-related abrogation of capillary flow motion in critically reperfused composite flaps. Brit. J. Plast Surg. 55, (2), 129-135 (2002).
  50. Rucker, M., Kadirogullari, B., Vollmar, B., Spitzer, W. J., Menger, M. D. Improvement of nutritive perfusion after free tissue transfer by local heat shock-priming-induced preservation of capillary flowmotion. J. Surg. Res. 123, 102-108 (2005).
  51. Rucker, M., et al. New model for in vivo quantification of microvascular embolization, thrombus formation, and recanalization in composite flaps. J. Surg. Res. 108, (1), 129-137 (2002).
  52. Wang, W. Z., Baynosa, R. C., Zamboni, W. A. Update on ischemia-reperfusion injury for the plastic surgeon. Plast. Reconstr. Surg. 128, (6), 685e-692e (2011).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics