Substernal Tireóide Biópsia Usando endobrônquica guiada por ultrassom transbrônquica Punção Aspirativa por Agulha

Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Summary

Lesões da tiróide substernal são comuns, e precisa ser diferenciada da malignidade. A obtenção de biópsia percutânea com agulha fina não é possível devido à sua localização retroesternal. Este artigo propõe um protocolo para biópsia de lesões da tireóide substernal usando endobrônquico guiada por ultrassom transbrônquica Punção Aspirativa por Agulha (EBUS-TBNA).

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations | Reprints and Permissions

Kumar, A., Mohan, A., Dhillon, S. S., Harris, K. Substernal Thyroid Biopsy Using Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration. J. Vis. Exp. (93), e51867, doi:10.3791/51867 (2014).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

Substernal bócio da tireóide (STG) representa cerca de 5,8% de todas as lesões do mediastino um. Existe uma grande variação nas taxas de incidência publicados, devido à falta de uma definição padronizada para STG. A biópsia é muitas vezes necessária para diferenciar lesões benignas de malignas. Ao contrário da tireóide cervical, o esterno sobrejacente impede guiada por ultra-sonografia percutânea aspirativa por agulha fina de STG. Consequentemente, mediastinoscopy cirúrgico é realizado na maior parte dos casos, causando morbidade relacionada procedimento e custo significativos aos cuidados de saúde. Endobrônquica transbrônquica guiada por ultrassom Punção Aspirativa por Agulha (EBUS-TBNA) é um procedimento freqüentemente utilizado para o diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão não-pequenas células (NSCLC). Agulha de biópsia minimamente invasiva para lesões adjacentes às vias aéreas pode ser realizada sob orientação do ultra-som em tempo real usando ecoendoscopia. A sua segurança e eficácia está bem estabelecida com sensibilidade superior a 90% e especificidade. A capacidade de realizar como um EBUSprocedimento ambulatorial com descargas no mesmo dia oferece morbidade distinto e vantagens financeiras sobre a cirurgia. Como médicos que realizam EBUS ganhou experiência processual, eles têm tentado diversificar o seu papel no diagnóstico de patologias não-linfáticos nó torácicas. Propomos aqui um papel para EBUS-TBNA no diagnóstico de lesões da tiróide mergulhante, juntamente com um protocolo passo-a-passo para o procedimento.

Introduction

Substernal bócio da tireóide (STG) é um tumor de crescimento lento, eventualmente causando sintomas em 70-80% dos casos. De acordo com revisão de literatura, entre 2,5-22,6% dos STG pode ter transformação maligna 2. A compressão da traquéia, esôfago, nervo laríngeo recorrente e veia cava superior muitas vezes provoca sintomas como dispneia, estridor, tosse, disfagia, disfonia, paralisia das cordas vocais, síndrome de Horner, síndrome da veia cava superior, e edema cerebral. Casos ocasionais de hipertireoidismo evidente também foram relatados. Um estudo retrospectivo por Shin et al. Relataram uma correlação positiva entre o tamanho da tiróide ea presença de falta de ar, sensação de globus, e sintomas do hipertireoidismo 3. Este estudo, no entanto, não encontrou uma correlação entre o tamanho do bócio e presença de disfagia, desconforto local, mudanças na voz, hemoptise, ou sintomas de hipotireoidismo. Ambos bócio mergulhante e cervicais transportar risco de malignidade similar. However, a localização retroesternal faz biópsia de diagnóstico e tratamento de STG muito desafiador. A maioria dos casos, eventualmente, exigir a remoção cirúrgica através de mediastinoscopia ou esternotomia.

Ultra-som endobrônquica (EBUS) foi descrita pela primeira vez em 1992 por Hurter e HANRATH 4. Ao longo dos anos, EBUS-TBNA tornou-se o procedimento de escolha para o diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão de células não-pequenas. Sua sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo de EBUS-TBNA para linfadenopatia mediastinal e hilar é de 94%, 100% e 100%, respectivamente, com um baixo índice de complicações, tornando muito seguro, eficaz e superior à TBNA convencional 5. No entanto, foram encontrados tanto convencional e TBNA EBUS-guiada para ter resultados estatisticamente semelhantes para linfonodos subcarinais 6.

Dois tipos de sondas EBUS foram desenvolvidos até agora - a sonda radial (RP-EBUS) ea sonda curvilínea (CP-EBUS). RP-ecoendoscopia foi o primeiropara tornar-se comercialmente disponível em 1999. Tem uma sonda de ultra-som fino dentro de um balão inflável ponta-água. A sonda gira 360 ° com um ângulo perpendicular ao eixo de inserção. O balão insuflado proporciona um contacto circular para a sonda, permitindo-lhe obter 360 ° vista em torno das vias aéreas. Ele é usado para avaliação das vias aéreas centrais, a avaliação de invasão das vias aéreas e biópsia obtenção de lesões localizadas perifericamente 7,8. Após a lesão está localizada, sonda radial deve ser retirado da bainha de guia no canal de trabalho do broncoscópio para abrir caminho para a ferramenta de biópsia. Assim, uma biópsia de ultra-sons em tempo real guiada não pode ser realizada. Três sondas radiais diferentes estão disponíveis atualmente - de 20 MHz e 30 MHz sondas em miniatura, ea sonda de ultra-miniatura de 20 MHz. As sondas em miniatura pode ser inserido através do canal de trabalho de 2,8 milímetros e um broncoscópio alcançar vias sub-segmentares; a sonda de freqüência mais elevada proporciona melhores res imagemolution 9. Com um diâmetro exterior de 1,4 mm, a sonda de ultra-miniatura se encaixa no canal de trabalho 2 mm na broncoscópio menor e atinge lesões mais periféricas.

CP-EBUS foi introduzida em 2005. Ela é uma sonda de 7,5 MHz convexa dentro de um balão insuflável-salina na ponta do broncoscópio (Figura 1). O diâmetro externo do tubo broncoscópio é de 6,3 mm e, a ponta é de 6,9 ​​mm. O diâmetro interno do canal de trabalho é de 2,2 mm. O âmbito olha para a frente um ângulo oblíquo 35 °, com um ângulo de visão de 80 ° (Figura 2). A própria sonda convexa gera uma imagem de 50 °, e verifica paralelamente ao eixo de inserção. Imagens de ultra-som pode ser obtido por qualquer colocação da sonda directamente sobre a parede brônquica utilizando flexão para a frente, ou por adicionalmente inflar o balão com soro fisiológico. A água é um condutor melhor do que o ar de ondas de ultra-som, e melhora a qualidade da imagem. Vasestruturas culares pode ser diferenciado de tecidos, utilizando o modo de digitalização Doppler a cores. A biópsia é realizada utilizando uma agulha G TBNA dedicado 22 ou 21 com uma ponta de covinhas-ecogénico (Figura 3), que sai com um ângulo de 20 ° em relação ao eixo longo do broncoscópio. A agulha tem um curso de extrusão máxima de 40 mm, com um mecanismo de segurança que impede que a 20 mm, para impedir a excessiva saliência. O fio interno da agulha minimiza a contaminação da amostra, enquanto a agulha atravessa a parede brônquica. É também utilizado para limpar a agulha depois de este ter passado através da parede brônquica e na lesão alvo. O número óptimo de aspiração "passagens" é referida como sendo 3-7 para uma amostra satisfatória, mas o rendimento mais elevado é a partir da primeira passagem 10,11. As imagens são processadas num processador de ultra-som dedicado. Ambos os ultra-som e branco de luz imagens de broncoscopia são visíveis simultaneamente no monitor, permitindo eAsy navegação para o local da lesão suspeita. CP-EBUS tem a capacidade de executar em tempo real TBNA com a orientação do ultra-som direto sob sedação moderada ou anestesia geral. O procedimento pode ser realizado em ambiente ambulatorial, eliminando a morbidade relacionada com a cirurgia e necessidade de internação hospitalar.

O uso de EBUS-TBNA para diagnóstico de tiróide mergulhante é novo, e tem sido relatada em apenas um caso de alguns relatórios 12-18. Com base na revisão da literatura atual, este trabalho visa elaborar sobre os requisitos processuais e propor EBUS-TBNA como uma modalidade para a biópsia da glândula tireóide substernal. Por favor, note que a descrição do equipamento acima é mais específico para o Olimpo Inc. Existem outros produtos disponíveis no mercado, bem como, e existem pequenas variações.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

O protocolo descrito abaixo segue as diretrizes da instituição (Roswell Park Cancer Institute, da Universidade Estadual de Nova York em Buffalo, NY).

1. Preparação Inicial

  1. Realize endobrônquica guiada por ultrassom transbrônquica Punção Aspirativa por Agulha (EBUS-TBNA) sob sedação moderada, acompanhada cuidados de anestesia (MAC), ou sedação profunda e anestesia geral.
    NOTA: pesquisas mostram os índices de satisfação do paciente favoráveis ​​com sedação moderada 19, mas dados recentes mostram maior rendimento diagnóstico utilizando anestesia geral 20.
  2. Opcionalmente, realizar o procedimento sem um dispositivo de via aérea sob sedação moderada. Use uma máscara laríngea (LMA; tamanho 4) para os procedimentos que envolvem a sedação profunda ou anestesia geral.
    NOTA: Use LMA para lesões que são mais elevados na traquéia. Devido à localização alta traqueal de glândula tiróide mergulhante, intubação endotraqueal não deve ser usado nestes casos
  3. <li> No decurso do processo, utilizar a menor dose eficaz de 1% ou 2% de lidocaína (dose máxima cumulativa de ≤7 mg / kg, o nível sérico máximo ≤5 mg / L) para a anestesia tópica das vias respiratórias através do canal de trabalho do broncoscópio 21.

2. Pré-procedimento Vigilância broncoscopia

  1. Introduzir um broncoscópio flexível convencional para a via aérea através da cavidade oral, ou o LMA. Faça uma inspeção seqüencial de cada sub-segmento, tanto da esquerda e árvore brônquica direita para anormalidades endobronquiais óbvias e garantir a permeabilidade das vias respiratórias adequado. Limpe as vias aéreas de qualquer secreção ou muco por aspiração. Remover broncoscópio da via aérea quando terminar.

3. Localização da Lesão de Interesse

  1. Apresente Convex Probe-endobrônquica Ultrasound (CP-EBUS) broncoscópio com uma frente ângulo oblíquo 35 °. Observar a parede das vias aéreas anterior e uma pequena porção do lúmen adjacentes while fazer avançar o broncoscópio centralmente na via aérea. Ao passar através das cordas vocais, garantir que apenas o ângulo anterior da abertura da glote é visível. Quando em traquéia, visualizar todo o lúmen com 35 ° de flexão para trás, conforme necessário.
  2. Observe-screen display enquanto usa a broncoscopia de luz branca. Avance o broncoscópio para o nível estimado da lesão. Sempre, garantir que a luz não é totalmente visível, quando o avanço do broncoscópio. Vista completa do lúmen indica que a ponta da sonda CP-EBUS está em flexão para trás, e apresenta o risco de raspagem traumática contra a parede posterior da via aérea.
  3. Depois de atingir o local desejado de interesse, inflar o balão utilizando cerca de 2 ml de solução salina normal. Flectir a ponta do CP-EBUS para a frente a trazê-lo em contacto com a via aérea.
  4. Ligue o ponto de vista ultra-som usando o processador ultra-som dedicada. Use a exibição de duas telas (ou tela split-screen) para ver tanto a visão endoscópica dalúmen, e a imagem de ultra-som correspondente juntos no ecrã.
  5. Certifique-se de que o broncoscópio EBUS está em posição de flexão. Mova o-EBUS CP no sentido horário e anti-horário em pequenos ângulos no mesmo nível para identificar a glândula tireóide substernal. Identificar a lesão. Ajuste a sonda CP-EBUS movendo-up-and-down para que o maior diâmetro da lesão é visto.
  6. Usando o modo de Doppler, identificar as estruturas vasculares adjacentes para determinar estação precisas de lesão 22, e evitar a perfuração acidental dos vasos sanguíneos.
  7. Ao nível da lesão, flectir a ponta do broncoscópio EBUS para a frente de modo a sua sonda de ultra-sons entra em contacto com a via aérea para se obter uma vista de ultra-som da lesão. Quando necessário, flexione a ponta para trás para a plena visão endoscópica. Repita a manobra e identificar um ponto de entrada para a agulha TBNA entre dois anéis traqueais.

4. Obtenção endobrônquica guiada por ultrassomAgulha de biópsia transbrônquica

  1. Com a ponta CP-EBUS em posição neutra (não-flexionado), introduzir os dedicados os 22 ou 21 agulhas G TBNA no canal de trabalho do broncoscópio EBUS. Prender o conjunto de agulha para o canal de trabalho utilizando o mecanismo de travamento.
  2. Solte o botão de ajuste de bainha e avançar a bainha, de modo que a ponta pode ser mal visualizado na imagem endoscópica. Aperte o botão de regulação bainha agora.
  3. Flexione a sonda CP-EBUS para a frente para trazê-lo em contato com a parede das vias aéreas. Na imagem de ultra-som, reconfirmar que o maior diâmetro da lesão está alinhada com a do trajecto projectado da agulha. Certifique-se de que a agulha sai do canal de trabalho a um ângulo de 20 °.
  4. Solte o botão de agulha ajustador, e perfurar através da parede das vias aéreas na lesão sob orientação do ultra-som em tempo real. Com a agulha ecoendoscopia no interior da lesão, agitar o estilete interno para limpar a ponta da agulha.
  5. Retire o st internoylet e anexar a 20 ml de geração de vácuo seringa para aplicar pressão negativa.
  6. Mova a agulha para trás e para a frente ("passes") no interior da lesão, com - 20 ml de pressão negativa aplicados por uma seringa especial de geração de vácuo. Um total de 3-7 passes é sugerido com base na literatura atual 10,11.
  7. Depois de fazer número suficiente de passes, botão de pressão negativa é desligado, ea agulha é recuperado para fora do canal de trabalho.
  8. Empurrar para fora do núcleo histológico utilizando a bainha interna. Obter tanto núcleo histológica bem como citológica do aspirado por este método. Em alternativa, usar um 6 ou 12 ml seringa cheia de ar para expelir o conteúdo da agulha sobre a lâmina ou na taça para espécimes.
  9. Determinar a adequabilidade da amostra citológica que utilizam os serviços no local.

5. Pós-procedimento Vigilância broncoscopia

  1. Retire o broncoscópio CP-EBUS após biópsia. Reintroduzir uma convencionalbroncoscópio e realizar uma broncoscopia de vigilância para confirmar ausência de sangramento significativo no local TBNA. Depois é assegurada hemostasia, remova o broncoscópio para fora e concluir o procedimento.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Endobrônquica guiada por ultrassom transbrônquica Punção Aspirativa por Agulha (EBUS-TBNA) biópsia de tireóide substernal tem sido relatada em oito relatos de casos como por revisão da literatura 12-18. O primeiro caso de biópsia de tireóide substernal usando endobrônquico ultra-som foi relatado por Rosário et al., Em 2006, 12, em um baú CT feito para metastático trabalho-up de adenocarcinoma de próstata mostrou adenopatias mediastinais. EBUS-TBNA da lesão revelou uma previamente diagnosticada carcinoma papilífero da tireoide metástase. Em 2010, Harris e Chalhoub 16 biópsia uma tireóide substernal sintomático, encontrado para ser colóide adenoma da tiróide (Figuras 4 e 5). Mais seis casos de biópsia da tireóide substernal usando EBUS-TBNA foram relatados em todo o mundo. Nenhum dos casos relatados quaisquer complicações processuais relacionadas com a biópsia, o que sugere que o procedimento pode ser realizado com segurança. A maioria destas lesões foram encontrados paraser carcinoma papilífero de tireóide em análise patológica. A Tabela 2 apresenta todos os casos relatados até agora. Reconhecemos que mais casos pode ter sido feito, e não relatado na literatura médica.

A Figura 1
Figura 1: Convex-sonda EBUS broncoscópio.

A Figura 2
Figura 2: Diagrama esquemático do sistema convexo-sonda de ultra-som endobrônquica (EBUS) Reproduzido com permissão da American Thoracic Society 47..

A Figura 3
Figura 3: montagem da agulha para endobrônquica guiada por ultrassom agulha de biópsia transbrônquica.

Figura 4
Figura 4: Imagem TC e ultrassonografia endobrônquica com aspiração com agulha transbrônquica Reproduzido com permissão da American College of Chest Physicians 16..

A Figura 5
Figura 5: tecido benigno folicular da tiróide (hematoxilina-eosina, aumento de 10X) biópsia usando EBUS-TBNA Reproduzido com permissão da American College of Chest Physicians 16..

Ano Autor País O diagnóstico final
2.006 Rosário et 12 al. Portugal Câncer de tireóide papilar
2.009 Jeebun et al. 13 Reino Unido Bócio benigno
2.009 Chow et al. 14 Japão Câncer de tireóide papilar
2.009 15 Diaz et al. Estados Unidos Câncer de tireóide papilar
2.010 Chalhoub et al. 16 Estados Unidos Colóide adenoma da tiróide
2.012 Chalhoub et al. 17 Estados Unidos Colóide adenoma da tiróide
2.013 Roh et al. 18 Coréia do Sul Tireoidiano ectópico Benigna
2.013 Florczak et al. Polônia Câncer de tireóide papilar

Tabela 1: Os oito casos notificados de endobrônquica guiada por ultrassom biópsia de lesões da tireóide substernal transbrônquica Punção Aspirativa por Agulha, organizados por ano de publicação, os autores, o país dos relatórios, bem como o diagnóstico patológico final.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Bócio mergulhante foi descrita pela primeira vez em 1749 por Haller 23. A incidência de bócio mergulhante ou mediastino varia entre 0,2% e 45% de todos os bócios, dependendo da definição utilizada 24. Mais de dez definições de bócio mergulhante foram propostos. Pela definição clínica simples, uma parte da tireóide substernal fica permanentemente retrosternal no exame físico sem pescoço em hiperextensão, ao contrário, com o pescoço em hiperextensão conforme definição da Torre 25. Definição de Katlic sugere que, pelo menos, 50% da glândula em volume ser retrosternal 26. Uma definição mais ampla, onde qualquer tireomegalia com ≥2-3 cm (ou 2-3 fingerbreadth) de extensão através da entrada torácica abaixo da clavícula é considerado retrosternal também tem sido proposta 27. Curiosamente, as taxas de complicações pós-operatórias e intra-operatório não diferiu quando os pacientes foram selecionados com base nos diversos definições, sugerindo que muitas definições foram clinicamente irrelevante. Um estudo realizado por Rios et al. 24, inclinou-se a favor da definição clínica (facilidade de uso) e definição de Kaltic (previsão de esternotomia para extirpação de bócio).

O potencial maligno de bócio é semelhante ao do bócio cervical 2,28-31. Não há diretrizes separadas para o trabalho-up e gestão de bócio mergulhante 32-34. Work-up para substernal nódulo tireoidiano segue o mesmo protocolo para os nódulos tireoidianos cervicais. O grande desafio no diagnóstico e tratamento da tireóide substernal vem de sua localização, tornando-o inacessível para biópsia por agulha percutânea devido ao osso sobrejacente. Sem um diagnóstico formal, tanto da tireóide substernal sintomática e assintomática ir para a cirurgia, devido a preocupações de malignidade. Alguns pacientes são pobres candidatos à cirurgia, e são administradas de forma conservadora, sem um diagnóstico formal. A invasi minimamenteve técnica como EBUS-TBNA pode obter em tempo real biópsia de lesões da tireóide mediastino guiada por ultra-som, e tem o potencial de evitar cirurgias desnecessárias, inclusive para pacientes que de outra forma seriam candidatos à cirurgia de alto risco.

Não existem estudos prospectivos que descrevem o papel da ecoendoscopia no TBNA dos nódulos da tireóide. Esta avaliação baseia-se nos oito casos publicados (Tabela 1) que descrevem o uso bem sucedido de EBUS-TBNA para a biópsia da glândula tireóide substernal. O cuidado deve ser exercido uma vez que alguns nódulos tireoidianos podem estar perto das cordas vocais (risco de lesão inadvertida) e cavidade oral (risco de infecção). Além disso, o tecido da tiróide é desprovido do componente linfóide, e pode ser relativamente vascular. Tal como acontece com todos os procedimentos, preparação inicial é fundamental para a obtenção de sucesso com boas amostras EBUS-TBNA. Seleção das vias respiratórias adequado eo nível de anestesia garante mais capacidade de manobra e tempo durante o procedimento. Propofole infusões remifentanil são comumente usados ​​para sedação profunda e anestesia geral. Benzodiazepínicos (por exemplo, midazolam) e opiáceos (por exemplo, fentanil) pode ser usado por via intravenosa para procedimentos realizados sob sedação moderada. Paralíticos só raramente são necessários. Uma revisão detalhada da técnica de anestesia está além do escopo deste artigo. Leitura adicional é altamente recomendado 21,35-37.

Máscara laríngea é o preferido para lesões iguais ou superiores a linfa estação nó dois. Vigilância pré-procedimento luz branca broncoscopia deve ser realizada para descartar lesões intraluminais e obstrução. Durante a execução de ecoendoscopia, é preciso estar atento ao ângulo oblíquo de vista do broncoscópio EBUS, e manter a ponta na posição "neutro" ao avançar. É também importante para manter a ponta na posição "neutra" durante a inserção da agulha para evitar danos ao broncoscópio. No final do procedimento, uma repetição surveillance luz branca broncoscopia deve ser realizada para assegurar a hemostasia e permeabilidade das vias aéreas através da remoção de coágulos acumulados ou de fragmentos de tecido. Disponibilidade citologia no local para garantir a adequação da amostra é desejado, mas não obrigatória.

Geralmente, o âmbito EBUS é fácil de montar para iniciar o procedimento. Todas as peças de broncoscopia deve ser conectado ao software, como recomendado pelas diretrizes da empresa. É extremamente raro encontrar um defeito de software que requer reparação do sistema. Reiniciando o sistema EBUS geralmente resolve a maioria dos problemas relacionados ao mau funcionamento do software. Se a reinicialização do sistema não resolver o problema, alterando o escopo EBUS é o próximo passo adequado. Se o problema persistir, o sistema de software deve ser substituído se institucionalmente disponível.

Durante o procedimento de ecoendoscopia, o balão do escopo EBUS devem estar calibrados conforme necessário para otimizar a imagem do ultra-som da lesão alvo e garantir Bronchoscopic contato com as vias aéreas. Variação prática existe na medida em que alguns procedimentalistas não pode usar o balão quando da realização da biópsia. A insuflação do balão geralmente é claramente visualizado pela visão bronchoscopic do escopo ecoendoscopia. Se a imagem EBUS permanece pouco clara, o balão do âmbito EBUS deve ser avaliada. Em geral, três problemas técnicos balão deve ser avaliada. Primeiro é a presença de bolhas de ar quando o balão é inflado. Esta condição é geralmente resolvido por segurar a remoção de todas as bolhas de ar inflando o balão com mais solução salina e permitindo que as bolhas de ar para lavar para fora a partir da ponta do balão. Em segundo lugar está o vazamento balão como resultado do deslocamento da ponta de balão, que é facilmente fixada no lugar. Em terceiro lugar está o vazamento balão secundária à ruptura, o que requer a troca de balão. Em alguns casos, a localização da lesão-alvo exclui o contacto com a via aérea por broncoscopia, a este nível, apesar de inflação do balão e manipulação âmbito e thnós, a amostragem destas lesões com EBUS não seria possível.

Processamento pós-aquisição da amostra EBUS-TBNA varia dependendo se o serviço uma avaliação rápida no local (ROSE) citopatologia está disponível. O aspirado é o primeiro cuidado expulso em um slide usando uma seringa cheia de ar, seguida pela substituição do estilete na agulha. As células restantes são lavadas em solução de metanol-água comercial através da injeção de solução salina através da agulha ecoendoscopia. A amostragem é considerada adequada somente quando várias partículas de tecidos estão disponíveis para a célula-bloco, sem o que mais "passa" pode ser necessária. Alguns dos fragmentos de tecido do primeiro slide são manchadas em duas lâminas diferentes. Usando mancha Romanowsky comercial, o slide ar seco está manchada para análise no local. No nosso centro, onde ROSE não está disponível, a amostra é directamente descarregada para dentro da solução de Roswell Park Memorial Institute (RPMI) e enviada para o laboratório para posterior processamento. Um detalheed revisão do processamento da amostra está além do escopo deste artigo. Aconselhamos os leitores interessados ​​para se referir a comentários relevantes para mais informações 48-50.

EBUS-TBNA tem algumas limitações também. Não é possível manter a esterilidade da agulha EBUS, e infecção relacionada ao procedimento após a biópsia da tiróide tem sido relatada mergulhante 38. Adequação das amostras em relação à mediastinoscopia é outra preocupação. Isto é de algum modo compensada pela disponibilidade de citologia no local em muitos lugares. Apesar do American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda 50 procedimentos intervencionistas supervisionadas para credenciamento, as questões também foram levantadas sobre o que é considerado nível ótimo de competência para executar EBUS-TBNA independentemente 39-41. Além disso, a competência para realizar EUS-EBUS procedimentos combinados é limitado a alguns centros terciários. Com estas limitações em mente, os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados em um caso-a-caso depe basending sobre o nível de conforto e experiência do procedimental.

Como médicos ganhar experiência na realização de ultra-som endobrônquica (EBUS), o aumento do número de aplicações específicas do nó de linfa não estão sendo tentadas. Utilidade da ecoendoscopia para o diagnóstico de malignidade metastática extratorácico 42,43, a avaliação pré-operatória de invasão traqueobrônquica 44, a avaliação do remodelamento das vias aéreas na asma 45, e diagnóstico de não-linfonodos intrapulmonares e lesões do mediastino foi relatado, para citar alguns. Recentemente, Yang et al. Relataram uma sensibilidade de 93,4%, especificidade de 100% e acurácia de 95,1% em seu estudo sobre o papel da ecoendoscopia no diagnóstico de lesões não-linfáticos nó torácica 46. Dada a sua segurança comprovada e perfil de eficácia, propomos EBUS-TBNA como uma alternativa adequada para biópsias cirúrgicas de tireóide substernal em pacientes de alto risco com substernal alteração na tiróide exigindo um diag tecidonóstico.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Acknowledgments

Agradecemos ao Dr. Gerard Silvestri e "Proceedings of The American Thoracic Society" para a sua permissão para reproduzir seu diagrama esquemático da Convex-Probe endobrônquica de ultra-som (Figura 2; Proc Am Soc Thorac Vol 6. pp 180-186, 2009). Agradecemos a "American College of Chest Physicians" para a sua permissão para reproduzir a imagem da biópsia de tireóide substernal (Figura 4; CHEST Journal 137,6 (2010): 1435-1436). Agradecemos Kelly Watson, RN, por sua ajuda na preparação do vídeo procedimento.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
7.5-MHz Convex Probe-EBUS bronchoscope
Dedicated 22 or 21 G TBNA needle
Ultrasound processor unit
On-site cytopathology (optional)
Moderate sedation drugs - benzodiazepines or fentanyl 
Deep sedation / General anesthesia drugs - propofol or remifentanil
Local anesthesia (for airways) - 1% or 2% lidocaine

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Creswell, L., Wells, S. Jr Mediastinal masses originating in the neck. Chest Surg Clin North Am. 2, 23-55 (1992).
  2. White, M. L., Doherty, G. M., Gauger, P. G. Evidence-based surgical management of substernal goiter. World Journal Of Surgery. 32, 1285-1300 (2008).
  3. Shin, J. J., et al. The surgical management of goiter Part I. Preoperative evaluation. The Laryngoscope. 121, 60-67 (2011).
  4. Hanrath, P. Endobronchial sonography: feasibility and preliminary results. Thorax. 47, 565-567 (1992).
  5. Herth, F. J., Eberhardt, R., Vilmann, P., Krasnik, M., Ernst, A. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax. 61, 795-798 (2006).
  6. Herth, F., Becker, H. D., Ernst, A. Conventional vs Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle AspirationA Randomized Trial. CHEST Journal. 125, 322-325 (2004).
  7. Kurimoto, N., et al. Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion. CHEST Journal. 115, 1500-1506 (1999).
  8. Baba, M., et al. Correlation between endobronchial ultrasonography (EBUS) images and histologic findings in normal and tumor-invaded bronchial wall. Lung Cancer. 35, 65-71 (2002).
  9. Nakamura, Y., et al. A New Technique for Endobronchial Ultrasonography and Comparison of Two Ultrasonic ProbesAnalysis With a Plot Profile of the Image Analysis Software NIH Image. CHEST Journal. 126, 192-197 (2004).
  10. Chin, R. Jr, et al. Transbronchial needle aspiration in diagnosing and staging lung cancer: how many aspirates are needed. American journal of respiratory and critical care medicine. 377-381 (2002).
  11. Diacon, A. H., et al. Transbronchial needle aspirates: how many passes per target site. European Respiratory Journal. 29, 112-116 (2007).
  12. Rosário, F., Dd Costa, J., Dionísio, J., Mendonça, E., Sobrinho, L. Endobronchial ultrasound may reveal the presence of previously undiagnosed thyroid carcinoma. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 16, 515-516 (2006).
  13. Jeebun, V., Natu, S., Harrison, R. Diagnosis of a posterior mediastinal goitre via endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. European Respiratory Journal. 34, 773-775 (2009).
  14. Chow, A., Oki, M., Saka, H., Moritani, S., Usami, N. Metastatic mediastinal lymph node from an unidentified primary papillary thyroid carcinoma diagnosed by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Internal Medicine. 48, 1293-1296 (2009).
  15. Diaz, J., Chawla, M., Simoff, M. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of metastatic thyroid cancer. Journal of bronchology. 16, 70-71 (2009).
  16. Chalhoub, M., Harris, K. The use of endobronchial ultrasonography with transbronchial needle aspiration to sample a solitary substernal thyroid nodule. CHEST Journal. 137, 1435-1436 (2010).
  17. Chalhoub, M., Harris, K. Endobronchial Ultrasonography with Transbronchial Needle Aspiration to Sample a Solitary Substernal Thyroid Nodule: A New Approach. Heart, Lung and Circulation. 21, 761-762 (2012).
  18. Roh, E., et al. A case of mediastinal ectopic thyroid presenting with a paratracheal mass. The Korean journal of internal medicine. 28, 361-364 (2013).
  19. Steinfort, D. P., Irving, L. B. Patient satisfaction during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration performed under conscious sedation. Respiratory care. 55, 702-706 (2010).
  20. Yarmus, L. B., et al. Comparison of moderate versus deep sedation for endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration. Annals of the American Thoracic Society. 10, 121-126 (2013).
  21. Wahidi, M. M., et al. AMerican college of chest physicians consensus statement on the use of topical anesthesia, analgesia, and sedation during flexible bronchoscopy in adult patients. CHEST Journal. 140, 1342-1350 (2011).
  22. Mountain, C. F., Dresler, C. M. REgional lymph node classification for lung cancer staging. CHEST Journal. 111, 1718-1723 (1997).
  23. Haller, A. Disputationes Anatomica Selectae. Gottingen, Vandenhoeck. 96, 1749 Forthcoming.
  24. Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147, 233-238 (2010).
  25. Torre, G., et al. Surgical management of substernal goiter: analysis of 237 patients. The American surgeon. 61, 826-831 (1995).
  26. Katlic, M. R., Wang, C. -a, Grillo, H. C. Substernal goiter. The Annals of thoracic surgery. 39, 391-399 (1985).
  27. Dahan, M., Gaillard, J., Eschapase, H. Surgical treatment of goiters with intrathoracic development. Thoracic surgery: frontiers and uncommon neoplasms. International trends in general thoracic surgery. St Louis. 5, Mosby. (1989).
  28. Hsu, B., Reeve, T. S., Guinea, A. I., Robinson, B., Delbridge, L. Recurrent substernal nodular goiter: incidence and management. Surgery. 120, 1072-1075 (1996).
  29. The clinical presentation and operative management of nodular and diffuse substernal thyroid disease. Discussion. The American surgeon. 68, 245-252 (2002).
  30. Risk factors for malignancy in multinodular goitres. European Journal of Surgical Oncology (EJSO). 30, 58-62 (2004).
  31. Chauhan, A., Serpell, J. W. Thyroidectomy is safe and effective for retrosternal goitre). ANZ journal of surgery. 76, 238-242 (2006).
  32. Cooper, D. S., et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 19, 1167-1214 (2009).
  33. Gharib, H., et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Journal of endocrinological investigation. 33, 1-50 (2010).
  34. Bomeli, S. R., LeBeau, S. O., Ferris, R. L. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngologic clinics of North America. 43, 229 (2010).
  35. Sarkiss, M., et al. Anesthesia technique for endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration of mediastinal lymph node. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 21, 892-896 (2007).
  36. Sarkiss, M. Anesthesia for bronchoscopy and interventional pulmonology: from moderate sedation to jet ventilation. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 17, 274-278 (2011).
  37. Lee, H. J., et al. Pilot randomized study comparing two techniques of airway anaesthesia during curvilinear probe endobronchial ultrasound bronchoscopy (CP‐EBUS). Respirology. 16, 102-106 (2011).
  38. Kennedy, M. P., et al. Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration of Thyroid NodulesEndobronchial Ultrasound of the Thyroid NodulePushing the Boundary Too Far. CHEST Journal. 142, 1690-1691 (2012).
  39. Tanner, N. T., Pastis, N. J., Silvestri, G. A. Training for Linear Endobronchial Ultrasound Among US Pulmonary/Critical Care FellowshipsTraining for Linear Endobronchial UltrasoundA Survey of Fellowship Directors. CHEST Journal. 143, 423-428 (2013).
  40. Folch, E., Majid, A. Point: Are >50 supervised procedures required to develop competency in performing endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for mediastinal staging? yes. CHEST Journal. 143, 888-891 (2013).
  41. Kinsey, C. M., Channick, C. L. Counterpoint: Are >50 supervised procedures required to develop competency in performing endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for lung cancer staging? no. CHEST Journal. 143, 891-893 (2013).
  42. Samad, A., et al. Endobronchial ultrasound‐guided transbronchial needle aspiration diagnosis of mediastinal lymph node metastasis of mucinous adenocarcinoma: Arborizing Stromal Meshwork Fragments as a Diagnostic Clue. Diagnostic Cytopathology. (2012).
  43. Tochigi, T., et al. Initial diagnosis of mediastinal lymph node metastases from prostate cancer by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Journal of bronchology. 16, 59-60 (2009).
  44. Wakamatsu, T., et al. Usefulness of preoperative endobronchial ultrasound for airway invasion around the trachea: esophageal cancer and thyroid cancer. Respiration. 73, 651-657 (2006).
  45. Soja, J., et al. The use of endobronchial ultrasonography in assessment of bronchial wall remodeling in patients with asthma. CHEST Journal. 136, 797-804 (2009).
  46. Yang, H., et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of non-lymph node thoracic lesions. Annals of thoracic medicine. 8, 14 (2013).
  47. Silvestri, G., Silvestri, M., Silvestri, G. A. Endobronchial ultrasound for the diagnosis and staging of lung cancer. Proceedings of the American Thoracic Society. 6, (2), Official Journal of the American Thoracic Society. 180-186 (2009).
  48. Nakajima, T., et al. Rapid on-site cytologic evaluation during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for nodal staging in patients with lung cancer. Annals of thoracic surgery. (2013).
  49. Nakajima, T., Yasufuku, K. How I do it—optimal methodology for multidirectional analysis of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration samples. Journal of Thoracic Oncology. 6, 203-206 (2011).
  50. Bulman, W., Saqi, A., Powell, C. A. Acquisition and processing of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration specimens in the era of targeted lung cancer chemotherapy. American journal of respiratory and critical care medicine. 185, 606 (2012).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics