Reduzierung der Iatrogene Vorhofseptumdefekte mit einer vorderen und Inferior Transseptal Einstichstelle bei der Bedienung des Kryoballon Ablationskatheter

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Summary

Das Ziel dieser Studie ist die bevorzugte Lage der transseptale Punktion während einer Kryoballon Ablationsvorgangs zur Behandlung von Vorhofflimmern zu demonstrieren.

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Rich, M. E., Tseng, A., Lim, H. W., Wang, P. J., Su, W. W. Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter. J. Vis. Exp. (100), e52811, doi:10.3791/52811 (2015).

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Abstract

Die Kryoballon Katheter abträgt Vorhofflimmern (AF) löst in den linken Vorhof (LA) und Lungenvenen (PV) über transseptalen Zugang. Die typische transseptalen Punktionsstelle ist die Fossa ovalis (FO) - dünnste Abschnitt der Vorhofscheidewand ist. Ein potenziell positiven transseptalen Website, für die Kryoballon, ist in der Nähe der unteren Limbus (IL). Diese Studie untersucht eine alternative transseptalen Ort in der Nähe des IL, die die Häufigkeit akuter iatrogene Vorhofseptumdefekt (IASD) verringern kann. Auch die Studie bewertet die akute Lungenvenenisolation (PVI) Erfolgsrate unter Verwendung der IL Position. 200 Patienten wurden durch retrospektive für akute PVI Erfolgsquote mit einer IL transseptalen Website ausgewertet. Eine zusätzliche 128 IL transseptalen Patienten wurden bis 45 FO transseptalen Patienten, indem Doppler intrakardialer Echokardiographie (ICE) nach der Ablation zu transseptalen Fluss nach dem Entfernen der Hülle transseptalen beurteilen verglichen. Nach der Schleusenentfernung und durchICE Doppler-Bildgebung nachgewiesen 42 von 128 (33%) IL transseptalen Patienten akute transseptalen Fluss, während 45 von 45 (100%) FO transseptale Punk Patienten hatten akute transseptalen Fluss. Der Unterschied bei der akuten transseptalen Flusserfassung zwischen FO und IL-Sites war statistisch signifikant (P <0,0001). Weiterhin 186 von 200 Patienten (mit einem IL transseptalen Punktion) nicht brauchen zusätzliche Ablation (en) und hatte eine akute PVI von einem "Kryoballon nur" Technik erreicht. Ein IL transseptalen Punktionsstelle für Kryoballon AF Ablationen ist eine wirksame Lage zu PVI an allen vier PVs zu vermitteln. Zusätzlich kann ein IL transseptalen Lage im Vergleich zu der FO die Inzidenz einer akuten transseptalen Strömung durch Doppler ICE senken. Potenziell kann das IL transseptalen Website später reduzieren IASD Komplikationen post-Kryoballon Verfahren.

Introduction

Haissaguerre et al. Ursprünglich beschriebenen Muskelhüllen umgeben Lungenvenen (PV), die arrhythmogene sind und starten Sie die Wartung von Vorhofflimmern (AF) Symptome 1. Seit der ersten Beschreibung, Pulmonalvenenisolation (PVI) hat sich zu einem Eckpfeiler der Katheterablation Strategie bei der Behandlung von AF 2. Anschließend Katheterablation Vorrichtungen wurden gebaut, um PVI mit einer Vielzahl von Energiequellen 3 zu erleichtern, und diese Zweck gebauten PVI Kathetern wurden manchmal als "single-shot" Ablationskatheter bezeichnet. Derzeit ist die Kryoballon die einzige FDA genehmigt Single-Shot-Katheter, der für die Behandlung von drogenfeuerfesten, wiederkehrende und symptomatische paroxysmaler AF 4 zugelassen ist. Einzigartig ist, ermöglicht es dem Kryoballon System für einen vereinfachten Ansatz für PVI mit einem günstigen Sicherheitsprofil. In der zulassungsrelevanten STOP-AF IDE-Studie, 69,9% der Patienten waren frei von AF auf ein Jahr <sup> 4.

Lieferung des Kryoballon Katheters zum PVs benötigt eine transseptale Katheterisierung mit einem 15 Französisch (Fr) Außendurchmesser lenkbaren Mantel. Eine typische transseptalen Punktion an der Fossa ovalis (FO), die der dünnste Teil des Septums durchgeführt wird, und die FO kann eine einfache Zugangspunkt in den linken Vorhof (LA) wegen der Spärlichkeit (oder Verringerung) von septalen sein Gewebetiefe. Das System verwendet Kryoballon Führungsdraht Lieferung von einem aufgeblasenen Ballon-Katheter, Führungsdrähte und kann ein traditionelles J-Spitze-Design oder ein schlagen gebauten (multipolaren kreisförmigen Innen-Ballon-Lumen) Mapping-Katheter für die Kryoballon Kathetersystem sein. Unterscheidet sich jedoch von Brenn Ablationskatheter verwendet der Kryoballon Katheter den vorderen Ballonoberfläche gegen die Umgebung des PV-Ostium die in gleichzeitige Abgabe cryothermal Energie an das Inkontaktbringen Vorhofgewebe und schließlich die Bildung einer Läsion führt Vorhofgewebe zu schieben. Daher ist ein KryoballonKatheter Böschungswinkel, die mehr vordere und untere (in der Nähe der unteren Limbus (IL)) ist, kann einen mechanischen Vorteil in Bezug zu erleichtern, um Kraftvektoren, wenn die Ablation unterlegen PVs insbesondere schieben. Auch kann die IL transseptalen Position potenziell verringern das Auftreten von iatrogenen Vorhofseptumdefekten (IASD) post Kryoballon Verfahren 5.

In dieser Studie war der primäre Hypothese, dass die Lage des transseptale Punktion kann die Häufigkeit der akuten IASD, die unmittelbar nach der Ablation über transseptalen Dopplerfluss erkannt wird, während die Verwendung intrakardialer Echokardiographie (ICE) Prüfung beeinflussen. Zusätzlich wurde ein sekundäres Ziel, um die akute Rate von PVI mit dem Kryoballon System, während mit einer vorderen und inferior transseptalen Böschungswinkel (IL Standort) erreicht zu bewerten. Durch die Untersuchung zwei alternative transseptalen Punktionsstellen (FO gegen IL), diese Studie versucht, wenn Sie die c, um festzustellen, welcher Ansatz am vorteilhaftesten warryoballoon System zur Behandlung von AF über PVI.

FALLSTUDIE

Von August 2012 bis August 2013, in dieser Studie bewertet 200 konsekutiven Patienten, die für eine Kryoballon AF Ablation an einer einzigen spezialisierten Herzstätte bezeichnet wurden. Alle der oben genannten Patienten wurden eine Kryoballon AF-Ablation, wobei die transseptale Punktionsstelle war in der Nähe des IL gegeben. Durch retrospektive Analyse wurden diese Patientenakten untersucht, um die Rate der akuten PVI, der durch eine singuläre Nutzung des Kryoballon Ablationskatheter erreichbar war ohne die Verwendung von Zusatz AF Ablationskatheter zu bestimmen. Diese Tabelle Rezension Prüfung war eine einarmige, Single-Center, Datensammlung. Zusätzlich während des gleichen Erfassungszeitraum wurden 173 Patienten in einer prospektiven Untersuchung, die den Ort der Punktion transseptalen (FO gegen IL) über akute post-prozeduralen ICE-Bildgebung von Doppler Strömungsdynamik im Vergleich untersucht. Dieser Vergleich Analyse war eine doppel einrm, 3: 1 Sammlung, monozentrische prospektive Prüfung (IL zu transseptalen Website bzw. FO). In beiden Evaluierungen wurden alle Patienten symptomatisch und Drogenfeuerfesten mit einer Geschichte von AF.

PATIENTENAUSWAHL

In beiden Evaluierungen, die die Einschlusskriterien für alle Patienten war eine dokumentierte klinische Geschichte der symptomatischen AF, einem Medikament feuerfeste Behandlung von AF durch eine Klasse I oder Klasse III Antiarrhythmikum und eine AF-Ablation Behandlungsstrategie, die einen Katheter Kryoballon PVI als primäre inbegriffen PV-Ablation-Verfahren. Ausschlusskriterien waren Patienten unter 18 Jahren, Patienten, die älter als 90 Jahre alt, Patienten, die einen früheren LA-Ablation gehabt haben, Patienten, die eine vorherige transseptalen Einstich Eintrag gehabt haben, Patienten, die eine Doppel transseptalen Ansatz für AF-Ablation erforderlich ist, oder bei Patienten mit permanente AF. Alle Kryoballon Ablationsverfahren wurden an einem einzigen erfahrenen Herzstätte mit über 600 Schrei durchgeführtoballoon Verfahren in diesem Krankenhaus durchgeführt, und alle Patienten wurden mit der zweiten Generation Kryoballon Katheter behandelt.

Protocol

Ethical Hinweise: Alle Methoden und Verfahren in diesen Untersuchungen durchgeführt und typischen Standard-of-Care in diesem Zeitraum der Datenerhebung waren. Einwilligung wurde von allen Patienten erreicht, und lokale Ethikkommission Zulassung wurde für beide Studien gewährt.

1. Transseptal Zugang

HINWEIS: Verfahrensweisen und Techniken sind inzwischen auch in verschiedenen Veröffentlichungen 6-11 beschrieben, und die Ablation Kryoballon Strategie hier verwendeten ähnlich war veröffentlichten Beschreibungen.

  1. Untersuchen Patienten mit einer transösophagealen Echokardiographie am Tag des AF Ablationsverfahren. Verwenden transösophageale Echokardiographie-Bildgebung, um die LA für Thrombus Anwesenheit oder Bildung zu bewerten.
  2. Re-Zeitplan-Ablation für jeden Patienten mit gegenwärtigen LA Thrombus, und korrigieren Sie den Patienten Antikoagulation Strategie.
  3. Herzustellen Patienten Sedierung mit der Verwendung allgemeiner Anästhesie (mit einem Mittel, wiePropofol intravenös) oder Sedierung (mit Mitteln wie intravenösem Fentanyl und versiert). In beiden Sedierung Methoden, verwenden Sie nicht einen Gelähmten Mittel, so dass Phrenicus Überwachung kann während der Ablation verwendet werden.
  4. Während der AF-Ablation, benutzen ICE Prognose für das transseptalen Katheterisierung mit einem Mullins artigen Hülle. Verwenden Sie die Anleitung, um den ICE transseptalen Nadel an der Scheidewand zu positionieren, um Punktion der Aorta zu vermeiden und gegen unbeabsichtigtes LA Seitenwand Nadelpunktion (durch Prüfung der Nadel "Zelten" Abstand während transseptalen Punktion) 12 zu sichern.
    HINWEIS: In der traditionellen FO Lage ist das transseptalen Zugangspunkt an der dünnsten septal Gewebetiefe in der Nähe der Mitte der Scheidewand, die von "Zelt" das Septum mit dem transseptalen Nadel unter ICE-Bildgebung (Abbildung 1) ausgewertet wird.
  5. Für die IL transseptalen Lage, geben Sie ca. einen Zentimeter unter der traditionelle FO sitzene und einem vorderen septalen Lage (1; Tafeln A und B). Die IL Standort wird durch Auswertung von ICE und Fluoroskopie gefunden, sobald der FO-Website eingerichtet.
    1. Verwenden ICE Ebenentechnik, um den Einstieg in die IL Standort zu definieren. Schwenken Sie die Bild ICE vorderen Richtung der Ebene der Mitralklappe Wert, um die vordere Position der Website zu definieren.
    2. Die untere Lage wird abhängig von der IL, der einen dreieckigen Querschnitt sein. Legen Sie die transseptalen Punktion in der Mitte dieser Dreiecksfläche.
  6. Erleichterung der IL Punktion durch weiteres Biegen des transseptalen Nadel etwa ½ Zoll von diesem distalen Spitze. Nadelbiegung ist mit der Böschungswinkel LAO Ansicht der unteren Hohlvene in das rechte Atrium abgestimmt. Verwenden Sie mehr Nadelbiegung, wenn die Annäherungswinkel vertikal statt horizontal zu Körperachse des Patienten ist.
    1. Optional können Sie eine Radiofrequenz transseptalen needle, um die IL Position Technik zu erleichtern; Es wurden jedoch nur Standard transseptalen Nadeln für diese Studie verwendet.
  7. Unmittelbar nach transseptalen Punktion, zu verwalten Heparin Bolus mit einem Patientengewicht-basiertes Protokoll und geben zusätzliche Dosen von Heparin während des gesamten Verfahrens mit dem Ziel der Aufrechterhaltung aktiver Gerinnungszeit zwischen 350 und 400 s dann.
  8. Stellen Sie die transseptalen Zugangsweg mit einem Austausch des transseptalen Adel mit einem Führungsdraht.

2. Kryoballon Ablation

  1. Verwenden Sie den Führungsdraht, um die Kryoballon Hülle vorzustellen. Dann stellen Sie die Kryoballon Katheter und die engagierten Innenlumen Kreis Mapping-Katheter in die LA durch die Kryoballon Scheide.
  2. Während jeder Kryoballon Ablation, aufblasen Kryoballon und Voraus es über das Innenlumen Kreis Mapping-Katheter, die in Richtung der PV-Ostium verdrahtet ist.
  3. Injizieren Sie 5 bis 10 ml des Röntgenkontrastmittel (Isovue 300) through die Kryoballon Katheterinnenlumen.
  4. Bestätigen Kryoballon zu PV Okklusion unter Verwendung der Retention von Kontrastmittel nach der Injektion an der distalen Spitze des Ballons.
    1. Zusätzlich (oder alternativ), bestätigen Kryoballon-to-PV Okklusion durch ICE-Bildgebung unter Farbdoppler mit der mangelnden Luftstrom um den Ballon Vorderfläche als Indikator für die Okklusion.
  5. Starten Sie den Kryoballon cryoablation einmal Okklusion wird durch Drücken der Schaltfläche "Start" auf der CryoConsole etabliert. Diese Aktion wird in den Kryoballon Katheter schieben cryorefrigerant und initiieren cryoablation.
  6. Am rechtsseitigen PVs, verwenden Sie einen Diagnostikkatheter im rechten Vorhof / superior vena cava Kreuzung und positionieren Sie es auf die richtige Zwerchfellnerv im Schneckentempo.
  7. Tempo des Zwerchfellnervs bei 20 mA Amplitude und 2,0 ms Impulsbreite und überwachen Phrenicus Funktion durch manuelle Erfassung der Zwerchfellkontraktionen. Jede Ablation wenn phrenic ne sofort zu beendenrve Funktion verringert, verzögert, oder verloren.
  8. Geben Sie mindestens zwei friert von jeweils 120 bis 180 sec, während Sie das Innenlumen Kreis Mapping-Katheter, sowohl Echtzeit-und Post-Ablation PVI durch Ein- und Ausgang Blockprüfung überwachen.
  9. Nach Eingang und Ausgang Block wird an jedem PV gegründet, ziehen Sie den Kryoballon, Mantel und Innenlumen Kreis Mapping-Katheter.
  10. Verwenden Sie Standard-medizinische Versorgung Blutungen bei vaskulären Eintrittspunkten zu stoppen und entladen Patienten über Krankenhaus-Protokolle, die Antikoagulation pharmazeutischen Therapie und Beratung über Antiarrhythmika umfassen können.

Representative Results

Die 200 konsekutiven Patienten, die retrospektive Analyse unterzogen wurden alle eine transseptalen Punktion in der Nähe der IL Position gegeben. Die Prüfung der Geräte-Liste und Ablation Datensätze aufgebaut der Anteil der Patienten, die PVI mit einer einzigartigen Nutzung des Kryoballon Katheter erreicht verwendet wird. Eine weitere Gruppe von 173 Patienten wurden untersucht und für die Differential Nutzung transseptalen Eintrittsstelle geprüft. 1 Weise, wobei 128 Patienten mit einer IL transseptalen Lage untersucht und mit 45 Patienten, die eine FO transseptalen Seite hatte: Die Daten werden in einem 3 gesammelt. Akute IASD Raten FO gegen IL transseptalen Stellen durch Doppler ICE-Bildgebung beurteilt und später im Vergleich mit genauen statistischen Test nach Fisher. In dieser Studie ist statistisch signifikant, p <0,05 festgelegt.

In der Gruppe von 200 Patienten, die eine IL-Website transseptalen Punktion, 186 Patienten (93%) nicht die Verwendung von einem zusätzlichen Brenn erforderlichRadiofrequenz-Ablation Katheter. Repräsentative Durchleuchtungsbilder von jedem der vier PVs während Kryoballon Ablation sind in 2A & ndash; D veranschaulicht. Prüfung der 2 zeigt, dass die Kryoballon Katheter und lenkbaren Mantel wurden keine vollständigen Katheter und Mantelbiegung verwenden, um PVI an den minderwertigen PVs zu erreichen. Darüber hinaus analysiert der Katheter und der Hülle Ablenkungswinkel während inferior PV cryoablation via IL transseptalen Punktion in allen 328 Patienten zeigt, dass Voll Kryoballon Katheter und Mantelbiegung waren nie erforderlich, ein Kryoballon-to-PV Okklusion zu erreichen.

Analyse des ICE Doppler akut nach Entfernen der Ablation Hülle zeigte, daß alle 45 Patienten, die eine FO Punktionsort hatte Nachweis Vorhofseptum- Strom im Einklang mit einer kleinen Vorhofseptumdefekts mit Links-nach-rechts-atrialen Fluidbewegung (Qp-Q Verhältnis größer als 1 ist). Dagegen 42 der 128 Patienten (32,8%)mit der IL Einstichstelle gezeigt, akute Doppler ICE Fluss nach dem Entfernen des transseptalen Hülle (Abbildung 3). Der Unterschied in der akuten Doppler Flusserfassung zwischen der IL und FO transseptalen Einstichstelle war statistisch signifikant von Fishers Exact Test (p <0,0001).

Schließlich während der gesamten Untersuchung von 373 Patienten, erlebt kein Patient einen Perikarderguss oder Tamponade. Auch wurden weder septal Dissektionen noch Hämatom Formationen entweder FO oder IL transseptalen Techniken beobachtet. Eine Kombination aus ICE und Fluoroskopie-Bildgebung bei allen Verfahren nachgewiesen, dass das qualitativ IL Position oft hatte reichlich Abstand zu einem niedrigeren Eintrittsposition aus Sicherheit Gewebepunktion. Im IL Stellung die transseptale Nadel gegen die Mitralklappe nicht linken Herzohrs oder linken Vorhofdach hindeuten. Beide der letzteren zwei linksatrialen lateralen Strukturen benötigt mehrere Abbildungs ​​Aufmerksamkeit beim utilizing der FO transseptalen Ansatz.

Abbildung 1 zeigt, dass die "Zeltbildung" des FO kann helfen, einen unteren und vorderen transseptalen Lage nahe der IL zu bestimmen. Das vordere und untere transseptalen Lage kann es dem Kryoballon Katheter mit minimalem Katheter und / oder Mantel Ablenkung verwendet werden. Insbesondere mit Abtragungen in den unteren PVs, ermöglicht ein "direkter" Ausrichtung zwischen der Kryoballon Katheter und dem röhrenförmigen Abschnitt jedes PV das IL transseptalen Lage. Wie in Figur 2 gezeigt, ermöglicht die direkte Übertragung von Okklusion Kraft, die notwendig ist, um sicherzustellen, dass eine vollständige und ringförmige Läsion erzeugt wird um jede PV während des Kryoballon Ablationsverfahren diese Ausrichtung zwischen PV und Kryoballon Katheters. Unvollständige Kryoballon Läsion Sätze erzeugt werden, wenn es Lücken zwischen Kryoballon und PV Kontakt, which zu einer verringerten Kälteübertragung zwischen dem Ballon und Gewebe.

Figur 3 zeigt eine andere akute Vorteil der Verwendung des IL Lage während eines Kryoballon Ablationsverfahren. Wenn der FO Lage verwendet wird, wird die sofortige Rücknahme der Kryoballon und Mantel hinterlassen oft eine akute links-nach-rechts-Shunt-Blut an der Punktionsstelle transseptalen, die mit Farbdoppler-Bildgebung beobachtet werden können. Alternativ kann das IL Lage für eine transseptale Punktion in der Regel in einem dickeren Teil des Septums. Wenn folglich die Kryoballon und Mantel aus dem LA entfernt, gibt es weniger Links-Rechts-Shunt von Blut und in einigen Fällen gibt es keine nachweisbaren Blut Rangieren bei durch Farbdoppler-Bildgebung betrachtet wird.

Abbildung 1
Abbildung 1: ICE Bilder von FO und IL transseptalen Punktion. (A) Die traditionelle Platzierung transseptalen Eintrag an den Fossa ovalis wird "Zeltbildung" des Septums Gewebe wegen der Spärlichkeit des Gewebes, wenn durch Fluoroskopie betrachtet demonstrieren. (B) Eine minderwertige und vorderen transseptalen Ansatz am unteren Limbus wird ein mechanischer Vorteil bei der Verwendung der Kryoballon Katheter. Gelbe Pfeile zeigen die transseptalen Punktionsstellen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Figur 2
Abbildung 2: Cryoablation an den PVs Kryoballon Platzierung an vier Lungenvenen (PV) Standorte mit antralen Ballon Positionierung an jeder Ader wie Ansicht durch Fluoroskopie.. Alle PV sind in LAO Positionierung mit einem unteren und vorderen Transs angeseheneptal Eingabeposition (IL Lage). (A) Die linke überlegen PV ist eine fast gerade-on-Ansatz von der transseptalen Eintrag, und es ist in der Regel der erste PV, die wegen der Leichtigkeit, der Führungsdraht Ansatz abgetragen wird. (B) Die linke untere PV wird Mantel Ablenkung benutzen, um die ordnungsgemäße PV-to-Ballonokklusion erzielen. (C und D), Zwerchfellnervenstimulation verwendet werden, um die Funktion der Nerven während der rechtsseitige Ablationen zu überwachen. Beide PVs wird Mantel Ablenkung zu verwenden, und das Recht inferior PV (RIPV) wird typisch verwendet den höchsten Grad der Ablenkung. Beachten Sie jedoch, dass mit einem minderwertigen und anterioren Zugang, die RIPV Ablation nicht die maximale Durchbiegung-Funktion, die in der Kryoballon System versehen ist erforderlich. Yellow Klammern sind die Kryoballon und blauen Klammern sind die lenkbaren Scheide. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Figur 3
Abbildung 3: ICE-Bildgebung mit Farbdoppler Doppler Bilder von intrakardialer Echokardiographie.. Beachten Sie den Betrag der Doppler, das nach dem Entfernen des Katheters an der Scheidewand vorhanden ist, wenn man die Fossa ovalis transseptalen Stellung (A) gegenüber der unteren Limbus Position (B). Gelbe Pfeile zeigen die transseptalen Punktionsstelle. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Figur 4
Abbildung 4: Angles von Kryoballon Ansatz in PVs Eine virtuelle Rekonstruktion der FO gegen IL transseptalen locatio.ns. Die FO Einstichstelle erreicht vollständigen Verschluss an folgenden Ablenkungswinkel: 131 °, 32 °, 206 ° und 329 °. Im Vergleich erreichte die IL transseptalen Website Okklusion mit folgenden Ablenkwinkel: 121 °, 45 °, 182 ° und 349 °. Beachten Sie, dass weniger Katheterbiegung wird in den unteren PVs für die IL Standort benötigt. Grüne Linien sind repräsentativ für die Kryoballon Katheter Richtung von einer FO-Website, und roten Linien bezeichnen die Kryoballon Richtung von einer IL Website. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Discussion

Diese Studie festgestellt, dass mit Hilfe der vordere und untere transseptalen Website Ansatz führte in 93% der Patienten eine zusätzliche fokale Ablation mit adjunktive Brenn Ablationskatheter, um akut Verfahrens PVI erreichen erfordert. Zum Vergleich: Die STOP-AF-Studie berichtet, mit einer Rate von 83% akut Verfahrens PVI, wenn nur die Kryoballon Katheter wurde 4 verwendet. Eine Rate von 97,6% akuten Verfahrens PVI wurde erhalten, als Zusatztherapie fokale Ablation Katheter wurden während der STOP-AF 4 verwendet wird, und eine typische transseptalen Punktion während des STOP-AF-Studie wurde in der LWL-Position befindet. Jedoch in jüngerer Zeit höhere akute PVI wurden bei Verwendung der zweiten Generation Kryoballon Katheter, der nicht perfekt Kryoballon zu PV axialer Ausrichtung zu PVI 6-11 erreichen erfordert gemeldet.

Die Beobachtung, (dass die Verwendung eines IL-Website transseptalen Punktion in einem kleineren Winkel zwischen der Kryoballon und dem PV geführt) könnenerklären die hohen Erfolgsgrad, da die Einstichstelle ist wahrscheinlicher, auf dem gleichen Niveau wie die schlechtere PVs sein. Dieser kleinere Winkel Kryoballon Katheter und Mantel Biegung führt zu einem direkten Weg für die Positionierung Kryoballon-to-PV-Ostium, der die Leichtigkeit des Verschlusses erleichtert. Im Gegensatz dazu ein größerer Winkel zwischen der Kryoballon und PV macht typischerweise Okklusion des PV schwieriger zu erreichen, und führt daher zu einer verringerten PVI. Folglich haben frühere Studien (mit der ersten Generation Kryoballon Katheter) die Verwendung eines "hockey stick" -Ansatz Konfiguration des Kryoballon beschrieben, wenn die transseptalen Seite ist über dem Niveau der inferior PVs 13,14. Diese Verfahrensbewegung (Hockeyschläger) ist nicht notwendig mit der zweiten Generation Kryoballon wenn ein IL transseptalen Website verwendet.

In einer virtuellen intra Rekonstruktion (Abbildung 4), nimmt die Kryoballon Katheter eine scharfe turn, um die rechtsseitige PVs aus dem FO transseptalen Lage zu erreichen. Mit dem traditionellen FO Einstichstelle, die Kryoballon-to-PV Winkeln erforderlich, um vollständigen Verschluss zu erreichen sind 131 °, 32 °, 206 ° und 329 ° für die rechte überlegen PV (RSPV), links überlegene PV (LSPV), rechts inferior PV (RIPV) und linken unteren PV (LIPV) sind. Im Vergleich dazu kann die untere Seite der IL transseptalen Kryoballon zu PV Okklusion Winkel zur vollständigen Verschluss bei 121 ° zu erreichen, 45 °, 182 ° und 349 °. Beim Vergleich der Winkel erforderlich Kryoballon Okklusion zu erreichen, wird der Hebelarm der vordere und untere Seite transseptalen ersichtlich.

Außerdem wird durch den direkten Vergleich zeigte diese Studie, dass die IL Position statistisch besser als die FO transseptalen Stelle an Prävention akuter IASD wie durch Dopplerfluss auf ICE wurde überwacht. Akute Links-Rechts-Shunt wurden in 100% der Patienten, die eine FO transsepta detektiertl Punktion, während es bei der Untersuchung von Patienten mit einer IL Einstichstelle zu einer 33% Rate reduziert. Eine scheinbar offensichtliche Erklärung ist, dass die dickere und muskulöser Septum, in einen vorderen und inferior Ansatz ermöglicht eine Verdichtung und Minimierung der Gewebezerstörung. Zum Vergleich: die dünnwandige FO nicht genügend Gewebe Verschluss mit Gewebekontakt herzustellen, sobald der 15 Fr septal Portal wurde eingerichtet. Allerdings sind noch weitere Nachuntersuchung erforderlich sein, die längerfristige Persistenz von transseptalen Zugang induzierten IASDs bestimmen. Durch die systematische Prüfung transseptalen zugänglichen Stellen, wurde diese Studie in der Lage, einen Vorteil der Verwendung eines vordere und untere Ansatz in der Nähe des IL demonstrieren.

Diese aktuelle Studie untersucht nur die akute Instanz IASD über Doppler-ICE-Bildgebung. Längerfristige und anhalt links nach rechte atriale Shunts relevanter für die allgemeine Gesundheit des Patienten. Es ist möglich (und wahrscheinlich), daß die meisten (wenn nicht all) Patienten zeigen keine nachteilige kardiale Symptomatik in längerfristige Nachsorge. Auch, während die IL transseptale Punktion hat bestimmte vorteil in dieser Studie ist es wichtig, klarzustellen, dass viele andere Kryoballon Verwendung Ärzte haben erfolgreich Ablationsverfahren unter Verwendung der FO transseptalen Position und dass das endgültige Punkt transseptalen Eingang sollte vom Arzt ausgewählt werden medizinische Diskretion. Diese Studie stellt die klinischen Ergebnisse von einem Zentrum nachträgliche Prüfung und damit die Reproduzierbarkeit und Anwendbarkeit der Technik kann sich stark auf Arzt-Erfahrung verlassen.

Bei der Wahl, um die IL Position zu verwenden, ist ICE-Bildgebung eine erforderliche Empfehlung. Je vordere und untere Lage des IL transseptalen Punktion kann den Patienten zu einem höheren Risiko von Vorhof Perforation und / oder Punktion der Aorta prädisponieren. ICE-Bildgebung ist entscheidend für die Sicherheit während des transseptalen Punktion und wichtiger zu halten, kann es sein, used, um einen Ort, der gut zu der Aortenwurzel wird posterior zu bestimmen. Nach anterior wird ICE-Bildgebung zu gewährleisten, dass die transseptalen Punktion nicht zu vorderen und nicht in der Nähe der Kock Dreieck anatomisch, die mögliche Verletzungen zu vermeiden, AV-Knoten wird. Bei der Verwendung von ICE bei allen 373 Verfahren in dieser Studie berichtet, es gab keine Komplikationen, die auf Punktion transseptalen, und es gab keine Fälle von Vorhofseptumdefekt Präparation und linken Herz Hämatome, die zuvor bei der Verwendung von Hochfrequenz-Brennspitze Ablationskatheter festgestellt haben, 15.

Durch die Anordnung der transseptalen Zugangsstelle auf etwa einen Zentimeter unterhalb der typischen Pegel des FO, gab es mehrere Vorteile, die während des Betriebs eines Kryoballon Katheter zur Ablation AF eingeführt wurden. Die verbesserte Winkel zwischen der transseptale Punktionsstelle und jeder der vier PVs ergab eine bessere Ausrichtung und ein mechanischer Vorteil zwischen dem cryoballoon und PV-Ostium. Als unmittelbare Folge ist die Rate der "Ballon-only" PVI war robust. Zusätzlich ist die untere Einstichstelle (am dickeren Septum) reduzierte die Inzidenz akuter IASDs, die weitere Auswirkungen in längerfristige Versorgung der Patienten haben können.

Schließlich sind die Studienärzte in dieser Prüfung qualitativ beobachtet, dass es einfacher war, einen 15 Fr Mantel durch die IL Position im Vergleich zu der FO Lage zu drücken. Die mechanischen Vorteil (der Durchsetzung einer zentraleren starre und Herzstruktur) erleichtert großen Mantel drückt während der Eingabe und kontrollierter Bewegung während des Durchgangs. Zum Vergleich: Die FO Position war anfällig für "hängende" aufgrund eines dünneren (und kompatible) Septum während der "Step-up" Eintrag des 15 Fr Hülle.

Disclosures

Interessenkonflikte: Michael Reiche - none; Andrew Tseng - none; Hae Lim- einen Mitarbeiter von Medtronic plc; Paul Wang - none; Wilbur Su - Forschung und Honorar; Medtronic, AtriCure, St. Jude Medical.

Acknowledgments

Diese Forschung wurde in einer American Heart Association Konferenz vorgestellt: Abstrakte 17990 AHA 2013 Sponsorship des Open Access Video wurde teilweise durch Medtronic plc unterstützt.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter Medtronic, Inc. 2AF284 28 mm Cryoballoon catheter

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References

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