Keratoconus में कॉर्नियल कोलेजन crosslinking के तीन अलग अलग प्रोटोकॉल: परम्परागत, त्वरित और योणोगिनेसिस

1Quinze-Vingts National Ophthalmology Hospital, 2INSERM UMR S 968, Institut de la Vision, 3Sorbonne Universités, UPMC Univ Paris 06, 4CNRS, UMR 7210
* These authors contributed equally
Published 11/12/2015
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Medicine

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Summary

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Bouheraoua, N., Jouve, L., Borderie, V., Laroche, L. Three Different Protocols of Corneal Collagen Crosslinking in Keratoconus: Conventional, Accelerated and Iontophoresis. J. Vis. Exp. (105), e53119, doi:10.3791/53119 (2015).

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Abstract

Keratoconus एक द्विपक्षीय और प्रगतिशील कार्निया ectasia है। इसकी प्रगति को धीमा करने के लिए, कार्निया कोलेजन पार से जोड़ने (CXL) ने हाल ही में एक कुशल उपचार के विकल्प के रूप में पेश किया गया है। जैविक और रासायनिक विज्ञान में, तिर्यक प्रतिक्रियाशील अणुओं के बीच का गठन नए रासायनिक बांड को दर्शाता है। इसलिए, कार्निया कोलेजन CXL का उद्देश्य कृत्रिम कार्निया स्ट्रोमा में कोलेजन तंतुओं के बीच crosslinks के गठन की वृद्धि हुई है। पारंपरिक CXL (सी-CXL) प्रोटोकॉल की दक्षता में पहले से ही कई नैदानिक ​​अध्ययन में दिखाया गया है कि इस तथ्य के बावजूद, यह प्रक्रिया और कार्निया उपकला के हटाने की अवधि में सुधार से लाभ हो सकता है। इसलिए, दो नए और अनुकूलित CXL प्रोटोकॉल का एक सुसंगत मूल्यांकन प्रदान करने के लिए, हम तीन CXL उपचार में से एक आया था, जो keratoconus रोगियों का अध्ययन किया: योणोगिनेसिस (आई-CXL), CXL (ए-CXL), और पारंपरिक CXL (त्वरित सी-CXL)। एक-CXL एक 6 समय तेजी CXL प्रक्रिया यू हैअभी भी एक उपकला हटाने सहित एक दस समय उच्च यूवीए विकिरण गाते हैं लेकिन। योणोगिनेसिस एक छोटी इलेक्ट्रिक वर्तमान कॉर्निया भर राइबोफ्लेविन प्रवेश में सुधार करने के लिए लागू किया जाता है, जिसमें एक transepithelial गैर इनवेसिव तकनीक है। (अक्टूबर) और विवो confocal माइक्रोस्कोपी (IVCM) में पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल जुटना टोमोग्राफी का उपयोग करना, हम इलाज प्रवेश की गहराई के बारे में, पारंपरिक CXL प्रोटोकॉल प्रगतिशील keratoconus के इलाज के लिए मानक बना रहता है कि समाप्त। त्वरित CXL पतली कॉर्निया के इलाज के लिए एक त्वरित, प्रभावी और सुरक्षित विकल्प हो रहा है। योणोगिनेसिस का उपयोग अभी भी जांच चल रही है और अधिक से अधिक सावधानी के साथ विचार किया जाना चाहिए।

Introduction

Keratoconus आमतौर पर कॉर्निया आकार के संशोधन में जिसके परिणामस्वरूप सामान्य जनसंख्या 1 में 2,000 में 1 की रिपोर्ट में एक द्विपक्षीय और प्रगतिशील कार्निया ectasia है और इस तरह की दृष्टि 2 की कमी हुई। Keratoconus जल्दी यौवन में आम तौर पर मौजूद है और बीमारी आम तौर पर स्थिर करने के लिए जाता है जब प्रगति एक मरीज की जीवन भर में चर हो सकता है, हालांकि, जीवन के चौथे दशक के लिए तीसरे जब तक प्रगति। Keratoconus प्रगति रोकने के द्वारा, जोड़ने पार स्थगित या बचने स्वच्छपटलदर्शी करना है।

तिथि करने के लिए, नैदानिक ​​अध्ययन में साबित प्रगतिशील keratoconus के ही कुशल और सुरक्षित उपचार कठोरता को बढ़ाने और इसलिए keratoconus प्रगति 3-8 रोकने के लिए करना है जो पारंपरिक कार्निया कोलेजन पार से जोड़ने (सी-CXL) प्रोटोकॉल है। ऑपरेशन के समय और इस तरह के संक्रामक स्वचछपटलशोथं या स्ट्रोमल धुंध 9 के रूप में सी-CXL के अन्य संभावित जोखिम कारकों को कम करने के लिए, कई सुधार प्रोटोकॉल मेंवर्णित किया गया। सबसे पहले, त्वरित CXL (ए-CXL) में, यूवीए के एक उच्च विकिरण एक कम समय में 10 से अधिक कॉर्निया के लिए दिया जाता है। दूसरे, उपकला क्षतशोधन के लिए आवश्यकता से बचने के लिए, transepithelial दृष्टिकोण नियोजित किया गया है। पारंपरिक प्रोटोकॉल 11 की तुलना में दुर्भाग्य से, जब वे सफलता सीमित है। CXL दौरान कार्निया राइबोफ्लेविन प्रसव के लिए सबसे हाल ही में transepithelial विधि योणोगिनेसिस (आई-CXL) है, लेकिन इस इलाज के कठोर मूल्यांकन अभी तक 12 प्रदर्शन नहीं किया गया है। योणोगिनेसिस एक छोटे से विद्युत प्रवाह एक ऊतक के माध्यम से एक आयनित दवा की पहुंच में सुधार करने के लिए लागू किया जाता है, जिसमें एक गैर इनवेसिव तकनीक है। योणोगिनेसिस द्वारा CXL में, राइबोफ्लेविन उपकला के माध्यम से कॉर्निया घुसना करने के लिए ionized है।

विवो confocal माइक्रोस्कोपी में (IVCM) ऐसे keratoconus 13 जैसे रोगों में असामान्य कॉर्निया की सेलुलर परिवर्तन उजागर कर सकते हैं कि कॉर्निया इमेजिंग का एक तरीका है। दरअसल, IVCMउप बेसल तंत्रिका जाल के घनत्व में एक खास कमी के साथ keratoconus में कॉर्निया के सभी परतों के लिए परिवर्तन का प्रदर्शन किया और स्ट्रोमल 13-15 keratocytes गया है। इसके अलावा, IVCM सी-CXL 16 के बाद कॉर्निया की microstructural विश्लेषण के लिए अत्यधिक सुविधाजनक साबित हो गया है।

कार्निया सीमांकन रेखा 300 माइक्रोन 17,18 की गहराई पर सी-CXL के बाद एक hyperreflective (अक्टूबर एएस) पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल जुटना टोमोग्राफी में देखा लाइन 1 महीने के रूप में वर्णन किया गया है। IVCM निम्नलिखित सी-CXL 300 माइक्रोन की गहराई तक कार्निया keratocytes के अभाव सहित कार्निया संरचनात्मक परिवर्तन, के बारे में जानकारी प्रदान करता है। इस अकोशिकीय क्षेत्र की गहराई, साथ ही कार्निया स्ट्रोमा भीतर सीमांकन लाइन की गहराई, 1 अक्टूबर के रूप में CXL उपचार 19, और कार्निया सीमांकन रेखा गहराई की माप के प्रभावी गहराई के साथ जुड़ा हुआ प्रतीत हो रहा है अक्टूबर के रूप में पर पता चला CXL के बाद महीने के लिए एक कुशल नैदानिक ​​के रूप में प्रस्तावित किया गया हैCXL प्रभावशीलता 18 के मूल्यांकन के लिए विधि।

वर्तमान अध्ययन में हम अक्टूबर और confocal माइक्रोस्कोपी के रूप से कार्निया स्ट्रोमल सीमांकन रेखा के माप का उपयोग कर तीन अलग (पारंपरिक, त्वरित, और योणोगिनेसिस) कार्निया कोलेजन तिर्यक के प्रोटोकॉल की दक्षता की जांच। हम इसके अलावा मात्रात्मक तीन उपचार के बाद कॉर्निया सूक्ष्म परिवर्तनों का विश्लेषण करने के लिए IVCM इस्तेमाल किया।

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Protocol

इन प्रोटोकॉल हमारी संस्था के मानव अनुसंधान नैतिकता समिति के दिशा-निर्देशों का पालन करें।

1. परम्परागत कॉर्नियल कोलेजन CXL (सी-CXL)

रोगी की 1. तैयारी

  1. 5 दिन पहले सर्जरी, 1% pilocarpine दो बार इलाज आंखों में एक दिन बूँदें डाल दिया।
  2. ऑपरेटिंग कमरे में, सड़न रोकनेवाला की स्थिति में है, उसका / उसकी पीठ पर रोगी झूठ बोलते हैं।
  3. सामयिक संज्ञाहरण जैसे oxybuprocaine 0.4% प्रशासन।
  4. आंख और दो बार एंटीसेप्टिक आयोडीन के साथ आंख के आसपास की त्वचा को साफ करें।
  5. खुले नजर रखने के लिए एक ढक्कन वीक्षक का प्रयोग करें।

2. उपकला निकालना

  1. एक चक्र कार्निया मार्कर के साथ कॉर्निया की केंद्रीय 9.0 मिमी निशान।
  2. एक कुंद रंग का उपयोग यांत्रिक क्षतशोधन द्वारा कार्निया उपकला के केंद्रीय 7.0-9.0 मिमी निकालें।

3. राइबोफ्लेविन आवेदन

  1. 0.1% वें पर 20% dextran साथ राइबोफ्लेविन लागू करें ई कॉर्निया 20 मिनट के लिए हर मिनट।

4. यूवीए विकिरण

  1. 3 मेगावाट / 2 सेमी (5.4 जम्मू / 2 सेमी की सतह खुराक) की एक विकिरण पर 30 मिनट के लिए दूरी काम कर रहे एक 5 सेमी पर एक 370 एनएम तरंगदैर्ध्य यूवीए प्रकाश के साथ कॉर्निया चमकाना।

चित्र 1

चित्रा 1:। सी-CXL में यूवीए विकिरण कॉर्निया 3 मेगावाट / 2 सेमी (5.4 जम्मू / 2 सेमी की सतह खुराक) की एक विकिरण पर 30 मिनट के लिए एक 5 सेमी काम कर दूरी पर एक 370 एनएम तरंगदैर्ध्य यूवीए प्रकाश के साथ विकिरणित है। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

  1. विकिरण के दौरान, कॉर्निया के लिए हर 5 मिनट राइबोफ्लेविन की बूंदों लागू होते हैं।
  2. विकिरण के दौरान, सामयिक संज्ञाहरण (oxybuprocaine 0.4%) यदि आवश्यक जोड़ें।
सर्जरी "> 5। समाप्ति

  1. रखो एंटीबायोटिक बूँदें (tobramycin 0.3%) और ऑपरेशन आंख में कृत्रिम आँसू (hyaluronate 0.18% बूँदें)।
  2. फिर से उपर्त्वचीकरण पूर्ण होने तक सर्जरी के अंत में एक नरम पट्टी संपर्क लेंस रखें। पुनः उपर्त्वचीकरण आमतौर पर 3 दिन लगते हैं।
  3. ऐसे पेरासिटामोल (500 मिलीग्राम) प्लस कोडीन (30 मिलीग्राम), 6 की गोलियाँ एक दिन के रूप में दर्दनाशक दवाओं लिख।
  4. कार्निया फिर से उपर्त्वचीकरण के बाद, स्टेरॉयड के साथ सामयिक थेरेपी (सामयिक डेक्सामेथासोन 1 मिलीग्राम / एमएल) को शुरू करने और 3-4 सप्ताह के लिए जारी है। इसके अलावा, एक महीने के लिए कृत्रिम आँसू 4 बार एक दिन का उपयोग करें।

2. त्वरित कॉर्नियल कोलेजन CXL (ए-CXL)

रोगी की 1. तैयारी

  1. 5 दिन पहले सर्जरी, 1% pilocarpine दो बार इलाज आंखों में एक दिन बूँदें डाल दिया।
  2. ऑपरेटिंग कमरे में, सड़न रोकनेवाला की स्थिति में है, उसका / उसकी पीठ पर रोगी झूठ बोलते हैं।
  3. सामयिक संज्ञाहरण जैसे oxybuprocaine 0.4% प्रशासन।
  4. ई साफतु और दो बार एंटीसेप्टिक आयोडीन के साथ आंख के आसपास की त्वचा।
  5. खुले नजर रखने के लिए एक ढक्कन वीक्षक का प्रयोग करें।

2. उपकला निकालना

  1. एक चक्र कार्निया मार्कर के साथ कॉर्निया की केंद्रीय 9.0 मिमी निशान
  2. एक कुंद रंग का उपयोग यांत्रिक क्षतशोधन द्वारा कार्निया उपकला के केंद्रीय 7.0-9.0 मिमी निकालें।

3. राइबोफ्लेविन आवेदन

  1. 10 मिनट के लिए कॉर्निया पर Dextran बिना हर 2 मिनट 0.1% राइबोफ्लेविन लागू करें।

4. यूवीए विकिरण

  1. 30 मेगावाट / 2 सेमी (5.4 जम्मू / 2 सेमी की सतह खुराक) और 3 मिनट के लिए एक 5 सेमी काम दूरी पर की एक विकिरण पर एक 370 एनएम तरंगदैर्ध्य यूवीए प्रकाश के साथ कॉर्निया चमकाना।
  2. (Oxybuproca & # 239; 0.4% NE) विकिरण के दौरान, सामयिक संज्ञाहरण जोड़ना आवश्यक है।

सर्जरी 5. अंत

  1. एंटीबायोटिक बूँदें (tobramycin 0.3%) और कृत्रिम आँसू (hyaluronate 0 बूँदें जगह संचालित आंख में 0.18%)।
  2. फिर से उपर्त्वचीकरण पूर्ण होने तक सर्जरी के अंत में एक नरम पट्टी संपर्क लेंस रखें। पुनः उपर्त्वचीकरण आमतौर पर 3 दिन लगते हैं।
  3. ऐसे पेरासिटामोल (500 मिलीग्राम) प्लस कोडीन (30 मिलीग्राम), 6 की गोलियाँ एक दिन के रूप में दर्दनाशक दवाओं लिख।
  4. कार्निया फिर से उपर्त्वचीकरण के बाद, स्टेरॉयड के साथ सामयिक थेरेपी (सामयिक डेक्सामेथासोन 1 मिलीग्राम / एमएल) को शुरू करने और 3-4 सप्ताह के लिए जारी है। इसके अलावा, एक महीने के लिए कृत्रिम आँसू 4 बार एक दिन का उपयोग करें।

3. योणोगिनेसिस (आई-CXL)

रोगी की 1. तैयारी

  1. 5 दिन पहले सर्जरी, 1% pilocarpine दो बार इलाज आंखों में एक दिन बूँदें डाल दिया।
  2. ऑपरेटिंग कमरे में, सड़न रोकनेवाला की स्थिति में है, उसका / उसकी पीठ पर रोगी झूठ बोलते हैं।
  3. सामयिक संज्ञाहरण जैसे oxybuprocaine 0.4% प्रशासन।
  4. आंख और दो बार एंटीसेप्टिक आयोडीन के साथ आंख के आसपास की त्वचा को साफ करें।
  5. खुले नजर रखने के लिए एक ढक्कन वीक्षक का प्रयोग करें।
_step "> 2। योणोगिनेसिस डिवाइस स्थिति।

  1. सहकारी क्षेत्र के अंतर्गत माथे पर चिपचिपा निष्क्रिय इलेक्ट्रोड को लागू करें।
  2. खुली आंखों के लिए, सक्रिय इलेक्ट्रोड, एक सक्शन अंगूठी लागू करें। सक्शन जारी करने से पहले कॉर्निया की परिधि पर सक्शन अंगूठी केंद्र।

चित्र 2

चित्रा 2. योणोगिनेसिस डिवाइस। निष्क्रिय इलेक्ट्रोड सहकारी क्षेत्र के अंतर्गत माथे और सक्रिय इलेक्ट्रोड, एक सक्शन अंगूठी पर लागू किया जाता है, खुली आँख करने के लिए लागू किया जाता है। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

3. राइबोफ्लेविन आवेदन

  1. 0.1 hypoosmolar% dextran बिना राइबोफ्लेविन साथ सक्शन अंगूठी भरें।

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मैं-CXL में चित्रा 3. राइबोफ्लेविन आवेदन। सक्शन अंगूठी Dextran बिना hypoosmolar 0.1% riboflavine से भर जाता है। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

  1. 0.2 मा विद्युत धारा शुरू करें और धीरे-धीरे 5 मिनट (चित्रा 4) के कुल योणोगिनेसिस समय के लिए 1.0 मा को बढ़ा सकते हैं।

चित्रा 4

प्रवेश राइबोफ्लेविन के लिए चित्रा 4. योणोगिनेसिस डिवाइस। विद्युत धारा शुरू में 0.2 मा है और धीरे-धीरे 1.0 मा की वृद्धि हुई। कुल योणोगिनेसिस समय 5 मिनट है। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

ईपी "> 4। यूवीए विकिरण

  1. 10 मेगावाट / 2 सेमी (5.4 जम्मू / 2 सेमी की सतह खुराक) और 9 मिनट के लिए एक 5 सेमी काम दूरी पर की एक विकिरण पर एक 370 एनएम तरंगदैर्ध्य यूवीए प्रकाश के साथ कॉर्निया चमकाना।
  2. (Oxybuproca & # 239; 0.4% NE) विकिरण के दौरान, सामयिक संज्ञाहरण जोड़ना आवश्यक है।

सर्जरी 5. अंत

  1. एंटीबायोटिक बूँदें (tobramycin 0.3%) और ऑपरेशन आंख में कृत्रिम आँसू (hyaluronate 0.18% बूँदें) रखें।
  2. ऐसे पेरासिटामोल (500 मिलीग्राम) प्लस कोडीन (30 मिलीग्राम), 6 की गोलियाँ एक दिन के रूप में दर्दनाशक दवाओं लिख।
  3. सर्जरी के बाद, स्टेरॉयड के साथ सामयिक थेरेपी (सामयिक डेक्सामेथासोन 1mg / एमएल) को शुरू करने और 3-4 सप्ताह के लिए जारी है। इसके अलावा, एक महीने के लिए कृत्रिम आँसू 4 बार एक दिन का उपयोग करें।

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Representative Results

कार्निया सीमांकन रेखा (73.6 एसडी) 301.6 मीटर का एक मतलब गहराई में मामलों के 92% में अक्टूबर के रूप में दिखाई दे रहा था

चित्रा 5
सी-CXL के बाद चित्रा 5. सीमांकन रेखा। (अक्टूबर के रूप में) उच्च संकल्प कार्निया पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल जुटना टोमोग्राफी स्कैन पारंपरिक कार्निया कोलेजन पार करने के बाद 358 माइक्रोन (सफेद तीर), 1 महीने का एक मतलब गहराई में कार्निया स्ट्रोमल सीमांकन रेखा visualizing जोड़ने (सी-CXL)। स्केल बार 250 माइक्रोन। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

1 महीने सी-CXL के बाद, एक-CXL के बाद यह 183.1 मीटर (एसडी, 39.6) का एक मतलब गहराई में मामलों की 85.5% में देखा गया था, जबकि।

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एक-CXL के बाद चित्रा 6 सीमांकन रेखा। (अक्टूबर के रूप में) उच्च संकल्प कार्निया पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल जुटना टोमोग्राफी स्कैन त्वरित कार्निया कोलेजन पार करने के बाद 176 माइक्रोन (सफेद तीर), 1 महीने का एक मतलब गहराई में कार्निया स्ट्रोमल सीमांकन रेखा visualizing जोड़ने (ए-CXL)। स्केल पट्टी:। 250 माइक्रोन यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

अंत में, मैं-CXL के बाद, कार्निया सीमांकन रेखा केवल 214 माइक्रोन (एसडी, 37.5) का एक मतलब गहराई में मामलों की 46.5% में देखा गया था। या तो सी-CXL, ए-CXL या मैं-CXL निम्नलिखित कार्निया सीमांकन रेखा गहराई में मतभेद (पी <0.001 और पी = 0.01) सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थे। सीमांकन रेखा सी-CXL और मैं-CXL (पी = 0.005) के बाद से एक-CXL के बाद काफी अधिक बार उपस्थित थे।

चित्रा 7
मैं-CXL के बाद चित्रा 7. सीमांकन रेखा। (अक्टूबर के रूप में) उच्च संकल्प कार्निया पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल जुटना टोमोग्राफी स्कैन 238.5 माइक्रोन (सफेद तीर), योणोगिनेसिस के बाद 1 महीने (मैं-CXL का एक मतलब गहराई में कार्निया स्ट्रोमल सीमांकन रेखा visualizing )। स्केल पट्टी:। 250 माइक्रोन यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

कोई इंट्रा या पश्चात की जटिलताओं endothelial सेल गिनती में कोई महत्वपूर्ण मतभेद सहित तीन प्रोटोकॉल के किसी भी आवेदन के बाद 6 महीने के भीतर रोगी अनुवर्ती अप में पाया गया। इसके अलावा, अधिकतम कश्मीर मूल्य (Kmax) एक 6 महीने अनुवर्ती के बाद प्रोटोकॉल से प्रत्येक के लिए स्थिर बने रहे।

तालिका एक तालिका 1 प्रभावकारिता और CXL। अधिकतम कश्मीर मूल्य (dioptry, डी) के विकास और पारंपरिक (सी-CXL) निम्नलिखित एन्दोथेलिअल घनत्व के प्रत्येक प्रोटोकॉल की सुरक्षा (ए-CXL), और योणोगिनेसिस (आई-CXL) त्वरित पार से जोड़ने।

प्रोटोकॉल के प्रत्येक के लिए, 1-3 महीने के पश्चात की अवधि में, बाह्य खामियों और खंडित keratocyte नाभिक के साथ पूर्वकाल स्ट्रोमल शोफ IVCM के साथ मनाया गया। 6 महीने में, keratocyte नाभिक के साथ पूर्वकाल स्ट्रोमा के repopulation देखा गया था और दो अन्य प्रोटोकॉल के बाद से मैं-CXL के बाद अधिक से अधिक था। लिंक्ड-पार और गैर-पार से जुड़े कार्निया स्ट्रोमा के बीच सीमांकन keratocytes लम्बी और बड़ी हाइपर-चिंतनशील स्ट्रोमल बैंड से घिरा बन गया है जहां एक क्षेत्र के रूप में देखा गया था।

आंकड़ा 8
सीसी के बाद 8 चित्रा .: Microstructural कार्निया परिवर्तनएक्स्ट्रा लार्ज पारंपरिक कोलेजन पार से जोड़ने (सी-CXL) के बाद 1 महीने प्राप्त कार्निया स्ट्रोमा के vivo confocal माइक्रोस्कोपी स्कैन (IVCM):। हाइपर-चिंतनशील कोशिका द्रव्य (सफेद तीर) और बाह्य खामियों (तारक) के साथ पूर्वकाल स्ट्रोमल शोफ मनाया जाता है। स्केल पट्टी: 50 माइक्रोन।

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Discussion

यूवीए विकिरण और राइबोफ्लेविन का उपयोग कर CXL keratoconus की प्रगति को गिरफ्तार करने के लिए मानक उपचार है। राइबोफ्लेविन यूवीए 3 के साथ किरणित जब रासायनिक सहसंयोजक बांड (पार लिंक) लाती है जो एक photosensitizer है। कॉर्निया में, इस घटना कार्निया कठोरता को बढ़ाने कि कोलेजन तंतुओं के बीच पार लिंक बनाता है। इस घटना में अच्छी तरह से वर्णन किया गया है, हालांकि अब तक intracorneal पार लिंक का कोई प्रत्यक्ष प्रमाण नहीं दिया गया है। बहरहाल, कई अध्ययनों से इस प्रकार सी-CXL 3-8 की प्रभावशीलता का प्रदर्शन प्रक्रिया के बाद Kmax का एक स्थिरीकरण की सूचना दी है। इस प्रभावकारिता पार से लिंक करने के लिए या कार्निया स्ट्रोमा में अन्य microstructural परिवर्तन की वजह से है के सवाल अनुत्तरित बना हुआ है।

CXL प्रभावकारिता के अप्रत्यक्ष नैदानिक ​​परिणामों में से एक CXL के बाद महीने अक्टूबर और IVCM के रूप में 1 के साथ पाया कार्निया सीमांकन रेखा है। हाल ही में, Kymionis एट अल। पता चला है कि hyperreflectance ईवाअक्टूबर अकोशिकीय और confocal माइक्रोस्कोपी 20 पर देखा सेलुलर क्षेत्र के बीच संक्रमण क्षेत्र से मेल खाती है के रूप में प्रयोग luated। इस प्रकार, अक्टूबर के रूप में देखा कार्निया सीमांकन रेखा एक अकोशिकीय स्ट्रोमा के तहत और एक सामान्य से एक के ऊपर सक्रिय keratocytes और fibroblastes के एक क्षेत्र के अनुरूप होना चाहिए। बहरहाल, रतालू और सहयोगियों 21 दृश्य तीक्ष्णता के परिवर्तन के साथ और 6 महीने के सी-CXL के बाद अधिकतम कश्मीर मूल्य की CXL सीमांकन रेखा गहराई के बीच एक संबंध को प्रदर्शित करने में विफल रहा है। CXL की एक बड़ी राशि दृश्य तीक्ष्णता और keratometry का अधिक से अधिक कमी में अधिक से अधिक वृद्धि में परिणाम कर सकते हैं का सवाल अब पश्चात अनुवर्ती के साथ अध्ययन का विषय बनी हुई है। IVCM पर मतलब पूर्वकाल स्ट्रोमल keratocyte घनत्व गिनती के बारे अलावा, एक महत्वपूर्ण कमी आई-CXL 22-24 के साथ सी-CXL और ए-CXL के साथ 12 महीनों में सामान्य बनाने के साथ, पहले 6 महीनों के दौरान मनाया, और 6 महीने में किया गया था, । नतीजतन, microstructural कार्निया बदलतीपरिवर्तन का इस्तेमाल किया कोलेजन पार से जोड़ने के प्रोटोकॉल के प्रकार पर निर्भर दिखाई देते हैं। यह नतीजा है और कार्निया सीमांकन रेखा ए-CXL या मैं-CXL इन तीन प्रोटोकॉल का संकेत है और प्रभावशीलता पर चर्चा करने के लिए हमें की अनुमति देता है के बाद से सी-CXL के बाद काफी गहरी दिखाई दिया कि तथ्य यह है।

पारंपरिक प्रोटोकॉल पहले से ही 6 साल 3-8 की एक अधिकतम अनुवर्ती के साथ अपनी प्रभावकारिता और सुरक्षा साबित कर दिया है। सी-CXL endothelial कोशिकाओं 25 की रक्षा के लिए कम से कम 400 माइक्रोन की कार्निया pachymetry की आवश्यकता है। इसकी प्रमुख कमियां समय अवधि (1 घंटा) और उपकला दूर करने के लिए आवश्यकता से संबंधित हैं। दरअसल, इस बेचैनी और दर्द रोगी के लिए और इस तरह के संक्रामक स्वचछपटलशोथं और स्ट्रोमल धुंध 9 के रूप में कई जटिलताएं पैदा कर सकता ओर जाता है। बहरहाल, अब के लिए, इस प्रोटोकॉल अभी भी विकास आक्रामक है, खासकर जब प्रगतिशील keratoconus के इलाज के लिए सिफारिश की है।

सी-CXL की प्रमुख कमियां में से एक वें था कि यह देखते हुएप्रक्रिया के ई अवधि, त्वरित प्रोटोकॉल शुरू में कॉर्निया 26 के लिए एक उच्च विकिरण देने से आपरेशन के समय को कम करने के उद्देश्य से। हालांकि, 10 मिनट तक भिगोने समय को कम करने, इस प्रकार मनाया सतही कार्निया सीमांकन लाइन के लिए अग्रणी, कॉर्निया में राइबोफ्लेविन का इंट्रा-स्ट्रोमल प्रवेश सीमित कर सकता है। यहां तक कि यह नहीं बताया गया है और अगर फोटॉनों की एक ही नंबर के तंतुओं को छूने कि इस तथ्य के बावजूद, यह एक-CXL में 10 गुना अधिक विकिरण एन्दोथेलिअल चोटों 27 का खतरा, 28 फैली हुई है कि संभव है। इस संदर्भ में, यह है महत्वपूर्ण ए-CXL के लिए इस्तेमाल किया राइबोफ्लेविन में dextran के अभाव में उच्च विकिरण के बावजूद एन्दोथेलिअल क्षति के अभाव समझा जा सकता है कि टिप्पणी करने के लिए। दरअसल, Dextran प्रक्रिया के दौरान कार्निया thinning की ओर जाता है और इस प्रकार संभावित एन्दोथेलिअल नुकसान से 29 कि एक आसमाटिक प्रभाव के लिए जाना जाता है। नतीजतन, त्वरित CXL एक सुरक्षित CXL साधन प्रतीत होता है। इसके अलावा, एक-CXL प्रोटोकॉल रोंEEMS प्रभावशाली होने के लिए; वास्तव में अधिकतम कश्मीर मूल्य 6 महीने अनुवर्ती पर स्थिर बने रहे। बहरहाल, सी-CXL के लिए के रूप में, अपने प्रमुख सीमा दर्द और ऐसी धुंध और कार्निया संक्रमण 9 के रूप में संभावित जटिलताओं के लिए अग्रणी desepithelialization है। Touboul एट अल। ए CXL 23 के साथ इलाज के रोगियों के confocal माइक्रोस्कोपी का उपयोग एक गुणात्मक अध्ययन किया। सी-CXL, यूवीए-राइबोफ्लेविन के stiffening प्रभाव की तुलना में जब वास्तव में, अधिक से अधिक keratocyte एपोप्टोसिस और बढ़ स्ट्रोमल परावर्तन के साथ कॉर्निया के पूर्वकाल 150-200 माइक्रोन में सबसे प्रमुख होना प्रतीत होता है। यह निष्कर्ष पतली कॉर्निया (350-400 माइक्रोन से कम से कम मोटाई) के साथ रोगियों त्वरित CXL से लाभ हो सकता है कि पता चलता है। इस समय, सी-CXL से पहले पतली कॉर्निया की सूजन की ओर जाता है कि एक हाइपो-osmolar राइबोफ्लेविन इस प्रोटोकॉल अभी भी एन्दोथेलिअल क्षति 25 को रोकने के लिए कम से कम 400 माइक्रोन की कार्निया pachymetry की आवश्यकता के बाद से इस्तेमाल किया जाता है। बहरहाल, CXL पसंद करते जा सकता त्वरितentially पतली कॉर्निया के लिए keratoconus स्थिर करने के लिए एक तेजी से और कम मर्मज्ञ इलाज के रूप में भविष्य में इस्तेमाल किया। हालांकि, लंबे समय तक अध्ययन निर्णायक कार्निया बायोमैकेनिक्स पर प्रभाव के साथ सीमांकन लाइन की गहराई सहसंबंधी करने की जरूरत है।

योणोगिनेसिस CXL हाल ही में उपकला क्षतशोधन 12, एक विद्युत प्रवाह बलों की 30। आवेदन कार्निया स्ट्रोमा घुसना करने हाइपो-osmolar राइबोफ्लेविन से बचने के लिए विकसित की एक transepithelial प्रोटोकॉल है। Vinciguerra और सह कार्यकर्ता एक भावी अध्ययन में योणोगिनेसिस CXL कराना पड़ा जो 20 आंखों की जांच की। वे Kmax 1 साल की प्रक्रिया के बाद स्थिर था कि पता चला है। हालांकि, सीमांकन रेखा अनुवर्ती 31 के दौरान अक्टूबर के रूप में साथ स्पष्ट रूप से औसत दर्जे का नहीं था। इसी तरह, हमारे अध्ययन में, कार्निया सीमांकन रेखा अक्टूबर शायद ही रोगियों (46.5%) की तुलना में आधे से भी कम समय में 214 माइक्रोन का एक मतलब गहराई में देखा गया था के रूप में साथ का आकलन किया। इसके अलावा, confocal माइक्रोस्कोपी बहुत कम keratocyte एपी का पता चलादो अन्य प्रोटोकॉल के बाद से मैं-CXL के बाद optosis और बढ़ स्ट्रोमल परावर्तन। दरअसल, confocal माइक्रोस्कोपी और एक संशोधित राइबोफ्लेविन (Ricrolin ते), Caporossi एट अल का उपयोग कर। transepithelial तिर्यक का एक और प्रोटोकॉल की जांच की। योणोगिनेसिस का सवाल है, वे स्ट्रोमल keratocytes की एपोप्टोसिस सतही (140 माइक्रोन की गहराई मतलब है) और असमान पूर्वकाल स्ट्रोमा 11 में देखा गया था कि लगता है। इसके अलावा, वे इस महामारी पर प्रोटोकॉल अक्सर बीमारी 32 से अधिक आक्रामक रूपों से ग्रस्त है कि बाल चिकित्सा रोगियों में अपने आवेदन के लिए सतर्कता का एक नोट जोड़ने, अनुवर्ती के 24 महीनों के बाद keratoconus विकास में हुई है कि पुष्टि की। दरअसल, अन्य transepithelial प्रोटोकॉल के लिए के रूप में, योणोगिनेसिस बाल चिकित्सा रोगियों 33 में स्थलाकृतिक सूचकांकों में सुधार सुनिश्चित करने के लिए प्रतीत नहीं होता है। प्रभावकारिता के इस अभाव सीटू 11,34-36 में उपकला के साथ सीमित राइबोफ्लेविन और यूवीए पैठ से समझाया जा सकता है। दरअसल, उपकला एक श्री बुश हैराइबोफ्लेविन और यूवीए पैठ दोनों के लिए कैलोरी बाधा, apoptosis की गहराई को सीमित करने और इस प्रकार कार्निया बायोमैकेनिकल प्रभाव 11 की। इसके अलावा, राइबोफ्लेविन समन्वित रूप से यूवी जोखिम 28 के दौरान एक photosensitizer और एक यूवी अवरोधक के रूप में कार्य करता है। नतीजतन यह अन्य transepithelial प्रोटोकॉल के लिए के रूप में, योणोगिनेसिस दौरान अपर्याप्त राइबोफ्लेविन प्रवेश केवल प्रक्रिया की प्रभावकारिता को सीमित, लेकिन यह भी endothelial सेल नुकसान के जोखिम में वृद्धि नहीं होगी, कि बोधगम्य है। बहरहाल, कोई endothelial सेल नुकसान अभी तक योणोगिनेसिस के बाद के रूप में उल्लेख किया गया था। अंत में, इसी प्रकार Vinciguerra एट अल। 31, करने के लिए हमारे अध्ययन में उच्चतम कश्मीर मूल्य 6 महीने मैं-CXL के बाद स्थिर दिखाई दिया। हालांकि, यह इस नई प्रक्रिया विश्वसनीय बनी हुई है कि क्या अब अनुवर्ती अप से देखने की बात है। इस प्रकार, अन्य महामारी पर प्रोटोकॉल के साथ के रूप में, सावधानी योणोगिनेसिस का उपयोग करते समय की आवश्यकता होती है। फिर भी, transepithelial CXL के लिए उत्साह संभावित की कमी पर विचार, समझा जा सकता हैCXL जटिलताओं। महामारी रवाना CXL के साथ, जटिलताओं में अनिवार्य रूप से अस्थायी धुंध 9 की वजह से मामलों का लगभग 1% से होते हैं। दुर्भाग्य से, इस धुंध कभी कभी कार्निया निशान छोड़ देता है। नतीजतन, हम वर्तमान में, योणोगिनेसिस CXL बाल चिकित्सा रोगियों पर सावधानी से किया जाना चाहिए और हम ज्यादातर पतली कॉर्निया और धीरे धीरे प्रगति keratoconus के साथ रोगियों को यह प्रोटोकॉल का प्रस्ताव होगा कि विश्वास करते हैं।

अंतिम तौर से, प्रवेश के बारे में, पारंपरिक CXL प्रोटोकॉल प्रगतिशील keratoconus के इलाज के लिए मानक विकल्प रहता है। त्वरित CXL विशेष रूप से पतली कॉर्निया के इलाज के लिए एक त्वरित, प्रभावी और सुरक्षित विकल्प प्रतीत होता है। योणोगिनेसिस पूर्वकाल keratocytes का कम नुकसान और एक कम दिखाई सीमांकन लाइन के साथ जुड़ा हुआ है और इस प्रकार अधिक से अधिक विवेक के साथ विचार किया जाना चाहिए।

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Materials

Name Company Catalog Number Comments
Riboflavin        Product number
C-CXL Sooft SPA, Montegiorgio, Italy Ricrolin                        468465-6
A-CXL Avedro Inc, Waltham, Massachusetts VibeX                              520-01863-006
I-CXL Sooft SPA, Montegiorgio, Italy Ricrolin+                      975481-6 Passive electrode: PROTENS ELITE 4848LE/ Active electrode: IONTOFOR CXL
UVA Machine
X-Vega UVA: 3 mW/cm2 30 min
KXL System UVA: 30 mW/cm2 10 min
X-Vega UVA: 10 mW/cm2 9 min

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