स्टीरियो इलेक्ट्रो Encephalo-Graphy (SEEG) मेडिकल दुर्दम्य मिर्गी के presurgical मूल्यांकन में रोबोट की सहायता के साथ: एक तकनीकी नोट

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Mullin, J. P., Smithason, S., Gonzalez-Martinez, J. Stereo-Electro-Encephalo-Graphy (SEEG) With Robotic Assistance in the Presurgical Evaluation of Medical Refractory Epilepsy: A Technical Note. J. Vis. Exp. (112), e53206, doi:10.3791/53206 (2016).

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Abstract

SEEG एक विधि और तकनीक है जो तीन आयामी रिकॉर्डिंग के माध्यम से जब्ती गतिविधि के सटीक, आक्रामक रिकॉर्डिंग के लिए इस्तेमाल किया जाता है। मिर्गी रोगियों को जो आक्रामक रिकॉर्डिंग के लिए उपयुक्त उम्मीदवार समझा जाता है, पर नजर रखने के निर्णय SEEG बनाम अवदृढ़तानिकी ग्रिड बीच किया जाता है। मिर्गी के लिए आक्रामक neuromonitoring जटिल, चिकित्सकीय आग रोक मिर्गी के रोगियों में अपनाई है। इनवेसिव निगरानी के लक्ष्य जब्ती स्वतंत्रता की अनुमति की आशा के साथ resective सर्जरी की पेशकश है। SEEG के फायदे गहरी cortical संरचनाओं के लिए उपयोग, मिगी उत्पन्न करने वाला क्षेत्र (ईज़ी) जब अवदृढ़तानिकी ग्रिड ऐसा करने में नाकाम रहे हैं, और गैर lesional अतिरिक्त लौकिक epilepsies के साथ रोगियों में स्थानीय बनाना करने की क्षमता शामिल हैं। इस पांडुलिपि में, हम SEEG का एक संक्षिप्त ऐतिहासिक सिंहावलोकन के वर्तमान और रोबोट के तहत frameless stereotaxy के साथ अपने अनुभव पर रिपोर्ट। SEEG सम्मिलन का एक अनिवार्य कदम इलेक्ट्रोड प्रक्षेप पथ योजना बना रहा है। आदेश में सबसे अधिक प्रभावी ढंग से रिकॉर्ड करने के लिएSEEG प्रक्षेप पथ के माध्यम से ictal गतिविधि जहां जब्ती गतिविधि माना मिगी उत्पन्न करने वाला क्षेत्र (ईज़ी) के स्रोत की परिकल्पना पर आधारित योजना बनाई जानी चाहिए। ईज़ी परिकल्पना वीडियो ईईजी निगरानी, ​​एमआरआई (चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग), पीईटी (पोजीट्रान एमिशन टोमोग्राफी), ictal SPECT (एकल फोटान उत्सर्जन गणना टोमोग्राफी), और neuropsychological मूल्यांकन सहित एक मानकीकृत preoperative workup पर आधारित है। एक संदिग्ध ईज़ी का उपयोग करना, SEEG इलेक्ट्रोड न्यूनतम invasively अभी तक सटीकता और परिशुद्धता बनाए रखने के लिए रखा जा सकता है। नैदानिक ​​परिणाम मिरगी रोगियों स्थानीय बनाना मुश्किल के 78% में ईज़ी स्थानीयकरण करने की क्षमता दिखाई। 1

Protocol

एथिकल बयान: हमारी प्रोटोकॉल दिशा निर्देशों हमारे संस्थागत मानव अनुसंधान आचार समिति द्वारा स्थापित इस प्रकार है।

1. चिकित्सकीय दुर्दम्य मिर्गी रोगियों की पहचान

  1. 1 में वर्णित के रूप में बहु-विषयक बैठक में चर्चा निर्णय किया जाए या नहीं SEEG साथ इनवेसिव निगरानी पीछा करने के लिए जाना चाहिए के बाद आक्रामक निगरानी करने से पहले, इस तरह के वीडियो-ईईजी निगरानी, ​​एमआरआई, पीईटी, ictalSPECT, और neuropsychological अध्ययन के रूप में allpatientswith noninvasive तकनीक, का मूल्यांकन बनाया है। 1,6,7,11,14
  2. ईज़ी के स्थान के बारे में एक परिकल्पना के रूप में। हस्तक्षेप करने से पहले माना ictal शुरुआत जोन और जल्दी (यानी, तेजी से) मिरगी (ictal) के प्रसार के क्षेत्रों EZincorporating गतिविधि का एक पूर्व आरोपण परिकल्पना का विकास करना।
    नोट: यह कदम बहु-विषयक बैठक जब निर्णय आक्रामक montitoring को आगे बढ़ाने के लिए किया जाता है के साथ संयोजन के रूप में किया जा सकता है।
    ध्यान दें: ईज़ी परिकल्पना पर SEEG बनाम अवदृढ़तानिकी ग्रिड आधारित, SEEG और अवदृढ़तानिकी ग्रिड निगरानी के बीच तय। विचार करने के लिए 1 शामिल हो सकता है) संभव गहरे बैठ ईज़ी मानदंड; 2) पिछले असफल अवदृढ़तानिकी ग्रिड निगरानी; 3) द्विपक्षीय निगरानी के लिए संकेत; 4) जब गैर lesional अतिरिक्त लौकिक मिर्गी का संदेह है। यह भी ध्यान दिया जाना चाहिए कि अवदृढ़तानिकी ग्रिड से ज्यादा SEEG के अतिरिक्त लाभ SEEG के रिकार्ड और महत्वपूर्ण subcortical क्षेत्रों को प्रोत्साहित जब एक भाषण क्षेत्र ईज़ी के पास होने की धारणा है करने की क्षमता भी शामिल है।
  3. एक व्यक्तिगत आधार पर आरोपण धारणा ईज़ी (चित्रा 1) पर आधारित रणनीति का विकास करना। 1,7,8
    नोट: पर्याप्त आरोपण रणनीति का मूल्यांकन करना होगा 1) एक संरचनात्मक घाव (अगर मौजूद है); 2) संरचना (एस) सबसे inictal शुरुआत भाग लेने की संभावना है; और / या 3) संभव जब्ती प्रचार का एक कार्यात्मक नेटवर्क के भीतर मार्ग (एस)। शारीरिक विचार करने के अलावा, साजो विचारों पर भी विचार किया जाना चाहिए। के लियेइस कारण से, orthogonal प्रक्षेप पथ आदेश, आरोपण की सुविधा के लिए और बाद में इलेक्ट्रोड पदों की व्याख्या में सामान्य तरजीही में हैं।
  4. एक आरोपण धारणा ईज़ी पर आधारित रणनीति विकसित करने के बाद, एक योजना रोबोट सहायता का उपयोग कर बना। सबसे पहले, एक नया मुठभेड़ बनाने के लिए, "नए रोगी" का चयन करके, फिर "प्रक्षेपवक्र बनाने के लिए" पर क्लिक करें, फिर उचित "प्रवेश बिंदु" और "अंत बिंदु" जो वांछित प्रक्षेपवक्र के साथ पत्र व्यवहार का चयन करें।
    नोट: पूर्व आरोपण परिकल्पना के आधार पर, इलेक्ट्रोड की संख्या आठ और बारह के बीच आमतौर पर है। trajectories और ब्याज के अंक आमतौर पर विषम एमआरआई या घूर्णी एंजियोग्राफी का उपयोग कर योजना बनाई है। इन छवियों को जो न केवल मस्तिष्क बात है लेकिन मस्तिष्क वाहिकाओं दिखाने avascular गलियारों में प्रक्षेपवक्र योजनाओं संवहनी चोट और रक्तस्राव से बचने के लिए अनुमति देते हैं।

2. ऑपरेटिव प्रक्रिया

  1. दिन सु पहलेrgery, एक विषम, बड़ा T1 भारित एमआरआई अनुक्रम Kuzniecky एट अल द्वारा वर्णित के रूप में प्राप्त करते हैं। 14
    ध्यान दें: इस छवि को रोबोट की सहायता से पंजीकरण के लिए इस्तेमाल किया जा रहा है और 1 मिमी स्लाइस होना चाहिए। तब स्टीरियोटैक्टिक न्यूरो नेविगेशन सॉफ्टवेयर, के रूप में Kuzniecky एट अल द्वारा वर्णित जहां प्रक्षेप पथ पहले से चर्चा आरोपण रणनीतियों के आधार पर योजना बनाई है के लिए छवियों को हस्तांतरण। 14
  2. ऑपरेटिंग कमरे में एक बार, लापरवाह स्थिति में शल्य चिकित्सा की मेज पर रोगी जगह है। तब निश्चेतक 'प्रोटोकॉल के अनुसार अंतःश्वासनलीय इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण प्राप्त करते हैं।
    नोट: यह आवश्यक है कि वे सामान्य नसों में संज्ञाहरण और पूर्ण pharmacologic पक्षाघात के तहत कर रहे हैं। फिर, रोगियों सिर दाढ़ी एक एंटीबायोटिक शल्य आवेदन के साथ त्वचा से तैयार करने और फिर एक सिर न्यूरोसर्जिकल सिर धारक में रोगी के सिर जगह है। सामान्य संज्ञाहरण रोगी रोगी को से अलग है।
  3. पूरा करने के बादस्थिति फ्रेम और पूरा पंजीकरण करने के लिए रोबोट प्रणाली देते हैं। रोबोट सहायता डिवाइस पर चुनें "रजिस्टर" और पंजीकरण प्रक्रिया को पूरा करने के लिए संकेतों का पालन करें। पूरा पंजीकरण सतह का उपयोग मील का पत्थर पंजीकरण चेहरे की विशेषताओं या प्रत्यारोपित असंदिग्ध मार्करों के आधार पर।
  4. निवेशन (चित्रा 2)
    1. रोबोट स्टीरियोटैक्टिक प्रणाली से मार्गदर्शन सहायता के साथ खोपड़ी ड्रिल करने के लिए एक 2.5 मिमी ड्रिल बिट का प्रयोग करें। ड्यूरा मेटर को खोलने के लिए Monopolar coagulator जांच डालें। खोपड़ी में आरोपण बोल्ट भाड़ में, यह भी रोबोट स्टीरियोटैक्टिक प्रणाली द्वारा निर्देशित।
    2. [- = डी 3 (लक्ष्य-ड्यूरा दूरी) + (डी 2 डी 1)]: इलेक्ट्रोड (डी 3) के बाद माप का उपयोग करने के लिए अंतिम गहराई दूरी की गणना। उपाय लक्ष्य-ड्यूरा दूरी नेविगेशन प्रणाली का उपयोग करते हुए।
      नोट: डी 1 ड्यूरा करने के लिए मार्गदर्शन प्रणाली की लंबाई के रूप में मापा जाता है, डी 2 बोल्ट के अंत करने के लिए मार्गदर्शन प्रणाली की लंबाई के रूप में मापा जाता है। डी 1 - डी 2 अंतर बोल्ट की लंबाई है। बोल्ट और लक्ष्य-ड्यूरा दूरी की लंबाई का योग इलेक्ट्रोड गहराई की लंबाई है।
    3. एक stylette जांच, प्रत्यारोपित बोल्ट द्वारा निर्देशित डालने से प्रारंभिक प्रक्षेपवक्र बनाएँ। तो इलेक्ट्रोड डालने और बोल्ट में यह सुरक्षित है। यह आगे विस्थापन और मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) लीक से बचाता है।
    4. रखने और सभी इलेक्ट्रोड को जोड़ने के बाद, जगह बोल्ट टोपियां आसपास आयोडीन समाधान लथपथ धुंध। और, फिर सिर को कपड़े में लपेटकर।

3. निगरानी / रिकॉर्डिंग

  1. मामले पूरा होने से पहले, ईईजी रिकॉर्डिंग मशीन के लिए इलेक्ट्रोड कनेक्ट समुचित कार्य सुनिश्चित करने के लिए। या में अंतिम चरण intraoperative इमेजिंग (चित्रा 3) है। Intraoperative एक्स-रे या fluoroscopic इमेजिंग पार्श्व और पूर्वकाल पीछे खोपड़ी में प्रदर्शन करना।
    नोट: इन प्राप्त इलेक्ट्रोड का उचित प्रक्षेप पथ सुनिश्चित करने के लिए। इन छवियों को obtaine नहीं हैंडी स्टीरियोटैक्टिक स्थान सुनिश्चित करने के लिए, बल्कि वे सामान्य सही प्रक्षेपवक्र और इलेक्ट्रोड की नियुक्ति सुनिश्चित।
  2. सर्जरी के बाद, मिर्गी निगरानी इकाई के लिए रोगियों को हस्तांतरण जब्ती गतिविधि दोनों नैदानिक ​​और electrographically SEEG इलेक्ट्रोड के माध्यम से रिकॉर्डिंग के लिए रोगी की निगरानी।
    नोट: रहने की लंबाई, बदलता रहता संख्या, गुणवत्ता, और ictal और रिकॉर्डिंग की interictal पैटर्न पर निर्भर करता है। निगरानी रोगियों मामूली दर्द हो सकता है, एसिटामिनोफेन के साथ इस व्यवहार करते हैं। आमतौर पर, रहने की लंबाई 7 दिन (- 28 दिन सीमा 3) है।
  3. इलेक्ट्रोड के हटाने से पहले, रिकॉर्डिंग और परिकल्पना की समीक्षा करने के लिए एक बहु-विषयक सम्मेलन में रोगी के बारे में चर्चा की।
  4. पर्याप्त ictal डेटा दर्ज करने के बाद (3.2 कदम) और रोगी सम्मेलन में चर्चा की गई है, जबकि इंतजार कर या इलेक्ट्रोड को हटाने के लिए मरीजों के लिए पहले विरोधी मिरगी दवाओं को पुनः आरंभ।

4. करने या हटाने के लिए वापसी

  1. वायु सेनाआतंकवाद पर्याप्त ictal डेटा रिकॉर्डिंग, SEEG इलेक्ट्रोड को हटाने के लिए ऑपरेशन रूम रोगी वापसी। होश में बेहोश करने की क्रिया के तहत इस प्रदर्शन; आम तौर पर 2 मिलीग्राम midazolam चतुर्थ पर्याप्त है।
  2. संज्ञाहरण पर्याप्त बेहोश करने की क्रिया को प्राप्त करने के बाद (आमतौर पर midazolam साथ [anesthesiologist को खुराक स्थगित]), हटाने के रोगियों को कपड़े में लपेटकर सिर और इलेक्ट्रोड तारों में कटौती। इलेक्ट्रोड को हटाने या सीवन प्रविष्टि के साथ सूचना दर्द के स्तर से चिकित्सकीय रोगी बेहोश करने की क्रिया मॉनिटर। तो फिर शेष बोल्ट और इलेक्ट्रोड iodinated जेल का उपयोग करने की पूंछ प्रस्तुत करने का।
  3. व्यक्तिगत रूप से, यह बंद घुमा द्वारा प्रत्येक बोल्ट टोपी को हटा दें इलेक्ट्रोड के द्वारा पीछा किया और अंत में बोल्ट को हटा दें। धीरे उनकी प्रविष्टि की धुरी के साथ उन्हें बाहर खींच कर इलेक्ट्रोड निकालें। फिर इसे बाहर घुमा द्वारा बोल्ट को दूर, आम तौर पर इस उंगलियों का प्रयोग कर रहे हैं।
  4. अगले इलेक्ट्रोड पर जाने से पहले, नायलॉन सीवन में से एक सिलाई के साथ दोष बोल्ट द्वारा छोड़ा बंद करें। प्रत्येक इलेक्ट्रोड के लिए इन चरणों को दोहराएँ। रेम के बादसभी इलेक्ट्रोड oving, एंटीबायोटिक मलहम और एक ढीला सिर की चादर के साथ सिलाई क्षेत्रों को कवर किया।
  5. हटाने के बाद, आगे इमेजिंग या तो सीटी या ए / पी और पार्श्व एक्स रे प्राप्त कोई अवशिष्ट हार्डवेयर सुनिश्चित करने के लिए।
    नोट: संभव लकीर-अगर एक शल्य लकीर मरीज की मिर्गी के लिए लाभ का माना जा रहा था तो एक craniotomy और लकीर हटाने के बाद मोटे तौर पर 6 सप्ताह के लिए योजना है। इस देरी की निगरानी अवधि के रूप में एक ही अस्पताल में भर्ती के दौरान परिचालन से संक्रामक चिंताओं की वजह से है।

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Representative Results

हाल के परिणामों से संकेत मिलता है कि 78 रोगियों जो रोबोट के माध्यम से सहायता SEEG प्रविष्टि कराना पड़ा से एक लगातार श्रृंखला में मरीजों की 76.2% में ईज़ी के सफल स्थानीयकरण था। 1 वह उसी अध्ययन रोगियों पर चला गया जो ईज़ी की शल्य लकीर था 1 ग्रेड के लिए है का पता चला मरीजों की 67.8% में Engel जब्ती स्वतंत्रता (चित्रा 4)। रुग्णता दर 2.5% है। स्थायी रुग्णता देखा गया था 1 रोगी (1.2%) है। प्रति इलेक्ट्रोड, यह एक घाव संक्रमण और 0.08% की intracranial रक्तगुल्म दर, प्रत्येक के लिए दिखाया गया था।

आकृति 1
चित्रा 1. SEEG implantations के पैटर्न के उदाहरण हैं। सभी सम्मिलन रोगी के प्रस्तावित हाइपोथीसिस के आधार पर व्यक्तिगत अनुकूलित कर रहे हैं। इन उदाहरणों हम बताते हैं में अस्थायी, अस्थायी पश्चकपाल, लौकिक-सममूल्य (ऊपर से नीचे तक, दाएं से बाएं)ietal पश्चकपाल, ललाट लौकिक, ललाट-पार्श्विका-द्वीपीय, perisylvian, और ललाट और द्विशंखी प्रविष्टि की योजना है। काले डॉट्स SEEG इलेक्ट्रोड, orthogonal फैशन में प्रत्यारोपित के प्रवेश बिंदुओं का प्रतिनिधित्व करते हैं। काले लाइनों इलेक्ट्रोड प्रक्षेप पथ का प्रतिनिधित्व करते हैं। , चिकित्सा कला और फोटोग्राफी के लिए क्लीवलैंड क्लिनिक केंद्र की अनुमति के साथ पुनर्प्रकाशित। कॉपीराइट 2011 -। 2013 सभी अधिकार सुरक्षित यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्र 2
चित्रा 2. गहराई की विधि इलेक्ट्रोड आरोपण। 1) खोपड़ी एक 2.5 मिमी ड्रिल बिट के साथ drilled है, स्टीरियोटैक्टिक प्रणाली द्वारा निर्देशित। 2) Monopolar coagulator जांच डाला जाता है और ड्यूरा खोला जाता है। 3) आरोपण बोल्ट खराब कर दिया है खोपड़ी में भी जी । स्टीरियोटैक्टिक प्रणाली 4) इलेक्ट्रोड के लिए अंतिम गहराई दूरी (डी 3) द्वारा uided गणना और मापा जाता है: [(लक्ष्य-ड्यूरा दूरी + डी 1) - डी 2 = डी 3]। प्रारंभ में, प्रक्षेपवक्र एक stylette जांच, प्रत्यारोपित बोल्ट द्वारा निर्देशित द्वारा बनाई गई है। 5) गहराई इलेक्ट्रोड की अंतिम स्थिति, और बोल्ट में अपनी निर्धारण, विस्थापन और सीएसएफ लीक को रोकने। , चिकित्सा कला और फोटोग्राफी के लिए क्लीवलैंड क्लिनिक केंद्र की अनुमति के साथ पुनर्प्रकाशित। कॉपीराइट 2011-2013। सभी अधिकार सुरक्षित। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्र तीन
चित्रा 3. Intraoperative ऑपरेटिव एपी खोपड़ी एक्स-रे। इलेक्ट्रोड की नियुक्ति की पुष्टि करने के लिए प्राप्त पूर्व नियोजित प्रक्षेप पथ से मेल खाती है।tp_upload / 53206 / 53206fig3large.jpg "लक्ष्य =" _blank "> यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्रा 4
। चित्रा 4 मरीजों के परिणाम के दौर से गुजर SEEG निगरानी सत्तर छह रोगियों को अपने ईज़ी स्थानीय करने में सक्षम थे; उन रोगियों SEEG के बाद लकीर के दौर से गुजर 67% के अलावा Engel ग्रेड 1 जब्ती स्वतंत्रता का अनुभव किया। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

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Discussion

यहाँ SEEG प्रविष्टि रोबोट स्टीरियोटैक्टिक सहायता के उपयोग की तकनीक प्रस्तुत किया है। जबकि SEEG मूल फ्रेम आधारित stereotaxis के अन्य तरीकों का उपयोग वर्णित किया गया था, रोबोट की मदद से SEEG न केवल समान सुरक्षा लेकिन बेहतर सटीकता और दक्षता प्रदान करता है। % मामलों में 76 से अधिक है, जो अन्य पिछले अध्ययनों वैकल्पिक तकनीकों का उपयोग करते हुए। 6,13 के साथ सहानुभूति है ईज़ी स्थानीयकरण पर साहित्य रिपोर्ट सफलता।

किसी भी आक्रामक intracranial प्रक्रिया के साथ के रूप में, SEEG जोखिम के बिना नहीं है। सौभाग्य से, SEEG सम्मिलन जटिलता का एक बहुत ही कम जोखिम की सूचना है। 15 सबसे उल्लेखनीय, intracranial नकसीर सबसे गंभीर जटिलता 10,11 था। इन परिणामों के वर्तमान SEEG साहित्य के साथ संगत कर रहे हैं। SEEG के लिए रोबोट की सहायता का उपयोग एक आशाजनक तकनीक होने के लिए प्रदर्शन, न केवल सुरक्षित है, लेकिन यह भी कुशल और सटीक है।

जबकि एक बेहतर तकनीक है, जो प्रदान करता हैऑपरेटिव समय पर महत्वपूर्ण सुधार, रोबोट सहायता सही नहीं है। एक सीमित कारक है कि किसी के व्यवहार में लागू करने से पहले विचार किया जाना चाहिए उत्पाद अधिग्रहण की प्रारंभिक लागत है। अलग-अलग मामले संख्या पर निर्भर करता है यह आसानी से में या कई बार अकेले में सुधार के साथ जायज हो सकता है।

एक अन्य महत्वपूर्ण कदम है कि हल्के से नहीं लिया जाना चाहिए प्रारंभिक गहराई के स्थान और बाद के सभी गहराई से पहले उचित पंजीकरण की आलोचना की प्रकृति है। एक intraoperative सटीकता के बारे में चिंता पैदा होती है, तो सर्जरी सटीक पंजीकरण की पुष्टि की जा सकती है, जब तक रुका किया जाना चाहिए। SEEG प्रविष्टि न केवल की मौजूदा तकनीक से पहले तरीकों supplants लेकिन अन्य utilizations के लिए एक न्यूरोसर्जन के साधन को खोलता है। मिर्गी के इलाज के लिए लेजर पृथक एक तेजी से बढ़ते क्षेत्र है, जो पहले से ही रोबोट SEEG के साथ संयोजन के लिए उत्तरदायी होना दिखाया गया है। 12

एक और प्रौद्योगिकी है कि हम शुरू कर दिया हैरोबोट SEEG के साथ उपयोग का आरोपण है उत्तरदायी न्यूरो उत्तेजना प्रणाली (RNS) 3-डी कार्यात्मक शरीर रचना विज्ञान प्रदर्शित करने के लिए जब RNS दाखिल करते हुए इलेक्ट्रोड की सटीक और सही नियुक्ति की अनुमति स्पष्ट लाभ की है SEEG की क्षमता।

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Disclosures

लेखकों के पास खुलासे के लिए कुछ भी नहीं है।

Acknowledgements

लेखकों कोई स्वीकृतियां है।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
ROSA ROSA robotic implantation system
electrodes adtech

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References

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