दवा प्रेरित लक्ष्य नियंत्रित आसव (टीसीआई) और ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया में Bispectral विश्लेषण के साथ नींद एंडोस्कोपी (डीआईएसई)

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Summary

इस अध्ययन का उद्देश्य नींद एंडोस्कोपी ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) में बाधा पैटर्न अंतर करने के लिए एक मानकीकृत प्रोटोकॉल स्थापित करने के लिए किया गया था। शामक का लक्ष्य नियंत्रित अर्क (टीसीआई) bispectral विश्लेषण का उपयोग कर बेहोश करने की क्रिया की गहराई की वास्तविक समय की निगरानी के साथ जोड़ दिया गया था।

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Traxdorf, M., Tschaikowsky, K., Scherl, C., Bauer, J., Iro, H., Angerer, F. Drug-Induced Sleep Endoscopy (DISE) with Target Controlled Infusion (TCI) and Bispectral Analysis in Obstructive Sleep Apnea. J. Vis. Exp. (118), e54739, doi:10.3791/54739 (2016).

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Abstract

इस अध्ययन का उद्देश्य दवा प्रेरित नींद एंडोस्कोपी (डीआईएसई) के लिए एक मानकीकृत प्रोटोकॉल ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) में बाधा पैटर्न अंतर करने के लिए स्थापित किया गया था। शामक propofol का लक्ष्य नियंत्रित अर्क (टीसीआई) bispectral विश्लेषण का उपयोग कर बेहोश करने की क्रिया की गहराई की वास्तविक समय की निगरानी के साथ जोड़ दिया गया था।

एक पर्यवेक्षणीय अध्ययन में 57 रोगियों (उम्र मतलब 44.8 वर्ष, ± एसडी 10.5; मतलब एपनिया hypopnea सूचकांक (AHI) 30.8 / घंटा, ± एसडी 21.6, बीएमआई मतलब 28.2 किग्रा / एम 2, ± एसडी 5.3) कार्डियोरैसपाइरेटरी पोलीसोम्नोग्राफी साथ डीआईएसई के द्वारा पीछा कराना पड़ा टीसीआई और bispectral विश्लेषण। नींद 2.0 माइक्रोग्राम / एमएल के एक प्रारंभिक लक्ष्य प्लाज्मा स्तर के साथ एक टीसीआई-पंप के साथ Propofol की नसों में जान फूंकना द्वारा पूरी तरह से प्रेरित किया गया था। मरीज की श्वसन की सतत निगरानी के तहत, चेतना और bispectral विश्लेषण के मूल्य के राज्य, लक्ष्य प्लाज्मा Propofol स्तर 0.2 माइक्रोग्राम / एमएल / 2 मिनट के चरणों में डी तक उठाया गया थाबेहोश करने की क्रिया का जन्म गहराई तक पहुँच गया था। बेहोश करने की क्रिया का लक्ष्य गहराई पर bispectral विश्लेषण का मतलब मूल्य निर्धारित किया गया था और उसके बाद वोट प्रणाली के अनुसार वर्गीकृत डीआईएसई-टीसीआई-bispectral विश्लेषण के दौरान बाधा पैटर्न। इसके बाद परिणाम polysomnographic और मानवशास्त्रीय आंकड़ों के अनुसार विश्लेषण किया गया। ओएसए की गंभीरता के सभी डिग्री के पार बहुस्तरीय रुकावट साइटों की घटना नींद एंडोस्कोपी ऊपरी airway सर्जरी से पहले के लिए जरूरत स्पष्ट किया।

इस तकनीक का लाभ भी रोगियों की विषम समूहों के लिए प्रोटोकॉल के reproducibility है। इसके अलावा, bispectral सूचकांक के वास्तविक समय नियंत्रण के साथ Propofol के प्लाज्मा स्तर के क्रमिक नियंत्रित और मानकीकृत वृद्धि बेहोश करने की क्रिया की एक ठीक से चलाया गहराई की ओर जाता है। मानकीकरण करने में सक्षम - डीआईएसई-टीसीआई-bispectral विश्लेषण प्रक्रिया नींद एंडोस्कोपी की एक आवश्यक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य प्रोटोकॉल की दिशा में एक कदम है। हालांकि यह अभी तक ज्ञात नहीं है whether इन मनाया बाधा पैटर्न भी प्राकृतिक नींद में निष्कर्ष के अनुरूप हैं।

Introduction

ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) पूरा (एपनिया) या आंशिक (hypopnea) नींद के दौरान ऊपरी एयरवेज के पतन का दोहराव चरणों की विशेषता है। इन चरणों अक्सर धमनी ऑक्सीजन desaturation और arousals की वजह से सोने की एक विखंडन के साथ जुड़े रहे हैं। पुरुषों में 7% और 2 - - महिलाओं 1 में 5% सामान्य जनसंख्या में दिन के समय के लक्षणों के साथ साथ ओएसए की सूचना प्रसार 3 है। 60% 2 - गंभीर ओएसए के लिए उदार के उपचार में सोने के मानक नाक निरंतर सकारात्मक एयरवे प्रेशर (nCPAP), जिसके लिए अंतरराष्ट्रीय स्तर पर अनुपालन के बारे में 40 के रूप में सूचित किया जाता है। कम से कम 4 घंटा 3 के लिए एक नियमित आधार पर ओएसए रोगियों का 83% - यह इलाज 29 से प्रयोग किया जाता है। दोनों CPAP के लिए उपयोग की लंबी अवधि के अनुपालन के संबंध में सकारात्मक और नकारात्मक भविष्यवक्ताओं अच्छी तरह से आजकल 4 जाना जाता है। इसके अलावा, भावनात्मक और नैदानिक ​​साइड इफेक्ट अक्सर काफी अनुपालन कम। इस तरह के ऊपरी airway सर्जरी वें के रूप में वैकल्पिक उपचार के विकल्पerefore ओएसए के उपचार में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। हालांकि, तथ्य यह है कि सर्जरी (प्रत्युत्तर दर) की सफलता की दर वेंटिलेशन चिकित्सा के साथ तुलना में अपेक्षाकृत कम है समस्याग्रस्त 5,6 है।

यह आशा थी कि क्रॉफ्ट और प्रिंगल ने नींद एंडोस्कोपी की शुरूआत 1991 में न केवल ओएसए के pathophysiology में आगे अंतर्दृष्टि प्रदान करेगा लेकिन यह भी व्यक्तिगत शल्य चिकित्सा उपचार के माध्यम से 7 प्रत्युत्तर दर में सुधार हो सकता है। के रूप में जल्दी 2011 के रूप में, डी वीटो एट अल द्वारा अध्ययन करता है। लक्ष्य नियंत्रित अर्क (टीसीआई) और सुरक्षा, स्थिरता और सटीकता 8 के संबंध में bispectral विश्लेषण के आधार पर जांच की तकनीक का उपयोग कर के लाभ का प्रदर्शन किया। इस बीच में, वैधता और नींद एंडोस्कोपी की विश्वसनीयता स्थापित किया गया है और, कभी 2014 यूरोपीय स्थिति पेपर के बाद से, यह मानकीकरण 9-11 के लिए सड़क पर है। वर्तमान अध्ययन का उद्देश्य नींद endoscop के लिए एक मानकीकृत प्रोटोकॉल स्थापित करने के लिए हैशामक propofol का लक्ष्य नियंत्रित आसव, bispectral विश्लेषण का उपयोग कर बेहोश करने की क्रिया की गहराई की वास्तविक समय की निगरानी के साथ संयुक्त, क्रम में से y ओएसए-गंभीरता के अनुसार बाधा पैटर्न अंतर करने के लिए।

केस प्रस्तुतिकरण:

अध्ययन योजना:

पूर्वव्यापी अध्ययन सितंबर 2012 और नवंबर 2014 के बीच Otorhinolaryngology, सिर और फ्रेडरिक अलेक्जेंडर विश्वविद्यालय Erlangen-Nürnberg की गर्दन के सर्जरी विभाग में आयोजित किया गया था, स्थानीय आचार समिति द्वारा अनुमोदन के बाद। सभी 57 भाग लेने वाले रोगियों, 20, 73 वर्ष आयु वर्ग के, Otorhinolaryngology, सिर और गर्दन के सर्जरी विभाग द्वारा भर्ती किए गए थे। 52 रोगियों पुरुषों और 5 महिलाएं थीं। एक मानकीकृत साक्षात्कार के अलावा, वे एक otorhinolaryngologist द्वारा जांच की और ऊपरी एयरवेज का आकलन करने के लिए एक जाग एंडोस्कोपी कराना पड़ा गया था। कार्डियोरैसपाइरेटरी पोलीसोम्नोग्राफी तो विभाग के दशक में किया गया थानींद प्रयोगशाला उनकी नींद संबंधी विकार साँस लेने का एक सटीक वर्गीकरण सकें। , मध्यम (AHI> 15 <30 / घंटा) या गंभीर (AHI> 30 / घंटा) नींद चिकित्सा टास्क के अमेरिकन अकादमी के मापदंड के अनुसार सेना के 12 - ओएसए गंभीरता को हल्के (15 / घंटा AHI 5) के रूप में वर्गीकृत किया गया था । नींद एंडोस्कोपी के लिए संकेत ऊपरी एयरवेज (प्राथमिक संकेत) की एक योजना बनाई शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप के संदर्भ में या nCPAP गैर अनुपालन (माध्यमिक या सहायक संकेत) के मामले में स्थापित किया गया था।

पोलीसोम्नोग्राफी द्वारा निदान, हल्के, मध्यम या गंभीर ओएसए के साथ 75 साल - इस अध्ययन के लिए शामिल किए जाने के मानदंड पुरुषों और महिलाओं के आयु वर्ग के 18 थे। अपवर्जन मानदंड निश्चेतक का एक अमेरिकन सोसायटी वर्गीकरण (एएसए) चतुर्थ / वी, केंद्रीय स्लीप एपनिया, बनी रहती, शराब या नशे की लत दवाओं, Propofol करने के लिए एलर्जी, गर्भवती महिलाओं के दुरुपयोग को लेकर सकारात्मक इतिहास थे।

निदान, मूल्यांकन, और योजना:

गाड़ीdiorespiratory पोलीसोम्नोग्राफी (पीएसजी):

Polysomnography एक 33-चैनल कार्डियोरैसपाइरेटरी नैदानिक ​​प्रणाली के साथ बाहर किया गया था। polysomnographic निदान के लिए तकनीकी प्रक्रिया मानकीकृत तकनीक एक electroencephalogram का उपयोग करने में नींद चिकित्सा के अमेरिकन अकादमी (AASM) की सिफारिशों का पालन किया (ईईजी, F4-एम 1, सी 4-एम 1, O2-एम 1), दाएं और बाएं विद्युत oculogram, mentalis और tibialis मांसपेशियों, नाक दबाव प्रवेशनी, वक्ष और उदर श्वसन प्रयास सेंसर (प्रेरक plethysmographs), शरीर की स्थिति सेंसर, नाड़ी oximetry, खर्राटों माइक्रोफोन की विद्युतपेशीलेख, एक एक चैनल ईसीजी और एक अवरक्त वीडियो 13 दर्ज की गई। मूल्यांकन AASM मानदंड के अनुसार प्रदर्शन किया गया था (संस्करण 2.0, 2012) और जर्मन स्लीप सोसायटी (DGSM) 13, 14 के एक मान्यता प्राप्त मेडिकल नींद विशेषज्ञ द्वारा किया गया था। बाद पोलीसोम्नोग्राफी ओएसए की पुष्टि की थी, सभी 57 रोगियों कराना पड़ा एक मानकीकृत Propofol आधारित दवा प्रेरित एसएलईईपी एंडोस्कोपी (डीआईएसई) टीसीआई और bispectral विश्लेषण (डीआईएसई-टीसीआई-bispectral विश्लेषण) के साथ।

शल्यक्रिया पूर्व तैयारी:

मांसपेशियों को आराम प्रभाव के कारण, benzodiazepines के साथ कोई premedication पूरी तरह से नैदानिक ​​प्रयोजनों के लिए शुरू की नींद endoscopies के मामले में दिया गया था। नींद एंडोस्कोपी एक योजना बनाई शल्य चिकित्सा की प्रक्रिया के दौरान किया गया था, clonidine benzodiazepines के लिए एक विकल्प के रूप premedication के लिए इस्तेमाल किया गया था, इसी को ध्यान में मतभेद ले रही है।

रुकावट के वर्गीकरण:

मत प्रणाली वर्गीकरण प्रयोजनों के 15 के लिए इस्तेमाल किया गया था। रुकावट के निम्नलिखित साइटों पर विचार किया गया: वेलुम, oropharynx (पार्श्व oropharyngeal दीवारों, टॉन्सिल), जीभ आधार और कंठच्छद। बाधा गंभीरता तीन ग्रेड (; आंशिक और पूर्ण बाधा कोई रुकावट) में विभाजित किया गया था। रुकावट के विन्यास पूर्वकाल पोस्ट में विभाजित किया गया थाerior, पार्श्व और गाढ़ा।

लक्ष्य नियंत्रित अर्क (टीसीआई):

लक्ष्य नियंत्रित आसव (टीसीआई) माइक्रोचिप नियंत्रित आसव पंप का उपयोग कर रक्त में एक लक्ष्य एकाग्रता प्राप्त करने के लिए दवाओं के अर्क का वर्णन है। इस विधि का उद्देश्य तेजी से उपलब्धि और एक निश्चित प्रभाव (जैसे, बेहोश करने की क्रिया) एक निर्दिष्ट (परिभाषित) प्लाज्मा स्तर या प्रभाव साइट टीसीआई के मामले में एक प्रभाव के स्तर के आधार पर के रखरखाव है। प्लाज्मा स्तर या प्रभाव-साइट के स्तर की गणना फ़ार्माकोकायनेटिक 3 डिब्बे मॉडल पर आधारित है कि औषधीय आधा जीवन मूल्यों और वितरण गुणांक एक स्वयंसेवक आबादी 16-18 में निर्धारित का उपयोग करें (मार्श या Schnider के अनुसार)। आसव तेजी से प्राप्त करने और प्लाज्मा में Propofol की निर्धारित लक्ष्य के स्तर को बनाए रखने की जरूरत दरों तो स्वचालित रूप से गणना की और जान फूंकना पंप द्वारा नियंत्रित कर रहे हैं। वर्तमान अध्ययन एक डेटा एमए एक प्रणाली एक प्रेरणा पंप से मिलकर और इस्तेमालएक साथ मार्श के पूर्व क्रमादेशित फ़ार्माकोकायनेटिक मॉडल के साथ nager। बेहोश करने की क्रिया का उद्देश्य गहराई एक साथ bispectral विश्लेषण द्वारा नजर रखी थी।

Bispectral विश्लेषण:

bispectral विश्लेषण / सूचकांक मस्तिष्क में बिजली की गतिविधि के साथ जोड़ा जाता है। bispectral विश्लेषण रिकॉर्ड की निगरानी के ईईजी संकेतों ललाट और विभिन्न स्वामित्व एल्गोरिदम की मदद से, ईईजी सत्ता स्पेक्ट्रम के वितरण का विश्लेषण करती है। Bispectral सूचकांक 0 से 100 के 19 के बीच एक आयामरहित संख्या है। सामान्य में, 90 के आसपास एक मूल्य के उच्च आवृत्ति बीटा-तरंगों की प्रधानता को दर्शाता है और बताता है कि रोगी जाग रहा है। 10 से नीचे Bispectral विश्लेषण मूल्यों ईईजी दमन 20, 21 के संकेत हैं। इस पैमाने पर इसलिए मस्तिष्क पर बनी रहती के प्रभाव का एक अप्रत्यक्ष माप प्रदान करता है। आदेश संज्ञाहरण की पर्याप्त गहराई को बनाए रखने और, एक bisp रोगी की एक अवांछनीय intraoperative awakeness से बचने के लिए60 की <ectral सूचकांक की सिफारिश की है। दूसरी ओर, <40 की bispectral सूचकांक के मूल्यों आदेश अनावश्यक रूप से गहरी संज्ञाहरण को रोकने के लिए बचा जाना चाहिए।

सब सो endoscopies नींद चिकित्सा में अतिरिक्त योग्यता (टीएम 59.6% (34/57), वायुसेना 40.4% (23/57) के साथ दो अनुभवी Otorhinolaryngology सलाहकार द्वारा प्रदर्शन किया गया।

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Protocol

प्रोटोकॉल फ्रेडरिक अलेक्जेंडर विश्वविद्यालय Erlangen-Nürnberg (एफएयू) के स्थानीय आचार समिति के दिशा निर्देशों का पालन करती है।

1. डीआईएसई-टीसीआई-Bispectral विश्लेषण प्रक्रिया

  1. venipuncture प्रदर्शन और एक चतुर्थ कैथेटर रोगियों में हाथ या मंझला Cubital नस के पीछे छोड़ दिया शामक प्रशासन के लिए नसों में पहुँच प्राप्त करने के लिए जगह है।
  2. कमरे के तापमान (22 डिग्री सेल्सियस) पर जांच बाहर ले।
  3. ऑपरेशन थियेटर में जाग रोगी लाओ। ऑपरेटिंग मेज पर लापरवाह स्थिति में रोगी रखें।
  4. इस के बाद, anesthesiologist महत्वपूर्ण संकेत की निगरानी सिस्टम को जोड़ने की है। 3-मिनट के अंतराल पर परिधीय नाड़ी oximetry, 3-चैनल ईसीजी और गैर इनवेसिव रक्तचाप माप से पूरी प्रक्रिया के दौरान रोगी की निगरानी।
  5. सुनिश्चित करें कि दोनों anesthesiologist और संवेदनाहारी उपकरण मरीज के बाईं तरफ हैं।
  6. anesthesiologist जगह है और ठीक टीवह bispectral विश्लेषण के लिए एकल उपयोग संवेदक।
    1. ऐसा करने के लिए, कीटाणुनाशक के साथ त्वचा पोंछे और इसे सूखा।
    2. स्थिति संवेदक (4 परस्पर और चिपकने वाला इलेक्ट्रोड) तिरछे रोगी के माथे पर एक इलेक्ट्रोड (संख्या 1) माथे के केंद्र में, इलेक्ट्रोड 2 और सीधे भौं और इलेक्ट्रोड 4 आंख और सिर के मध्य के कोने के बीच मंदिर पर ऊपर 3।
    3. bispectral विश्लेषण की निगरानी के लिए इंटरफ़ेस केबल के माध्यम से सेंसर कनेक्ट करें। प्रेस इलेक्ट्रोड मजबूती और सुनिश्चित करें कि स्वत: सेंसर की परीक्षा उत्तीर्ण की है।
  7. Anesthesiologist मार्श 17 वर्ष की पूर्व क्रमादेशित फ़ार्माकोकायनेटिक मॉडल के साथ डाटा प्रबंधक में मरीजों के अलग-अलग लिंग, उम्र, ऊंचाई, वजन और प्लाज्मा propofol का लक्ष्य एकाग्रता दर्ज की है।
    नोट: इस मॉडल के अनुसार, टीसीआई-डाटा प्रबंधक Propofol के अर्क दरों की गणना करता है और निर्धारित लक्ष्य प्लाज्मा एकाग्रता की स्थापना और स्वचालित रूप से बनाए रखने के लिए जुड़ा टीसीआई-प्रेरणा पंप चल रही है।
  8. ऑपरेटिंग कमरे में रोशनी मंद।
  9. 2.0 माइक्रोग्राम / एमएल के एक प्रारंभिक लक्ष्य प्लाज्मा स्तर के साथ टीसीआई-आसव पंप के साथ Propofol की नसों में जान फूंकना द्वारा पूरी तरह से नींद अच्छी।
  10. रोगी के श्वसन, चेतना और bispectral विश्लेषण के मूल्य के राज्य की सतत निगरानी के तहत, जब तक बेहोश करने की क्रिया के वांछित गहराई तक पहुँच जाता है 0.2 माइक्रोग्राम / एमएल / 2 मिनट के चरणों में लक्ष्य प्लाज्मा Propofol स्तर बढ़ा।
    नोट: बेहोश करने की क्रिया का लक्ष्य गहराई एक नींद रोगी (आँखें बंद कर दिया), को बनाए रखा सहज श्वास और / या खर्राटे शुरू करने और / या प्रतिरोधी एपनिया एंडोस्कोप या anesthesiologist के साथ परीक्षक द्वारा मनाया के साथ है।
  11. रिकार्ड मैन्युअल बेहोश करने की क्रिया का लक्ष्य गहराई पर bispectral विश्लेषण का मतलब मूल्य।
  12. एंडोस्कोप के साथ परीक्षक मरीज के बगल में सही पक्ष पर सिर के स्तर पर खड़ा करना है।
  13. बेहोश करने की क्रिया का लक्ष्य गहराई में inf के माध्यम से transnasally एक लचीला फाइबर एंडोस्कोप डालनेerior नाक कुहर।
  14. इंडोस्कोपिक परीक्षा फिल्म और डिजिटल स्टोर। निर्माता के निर्देशों के अनुसार छवि अधिग्रहण प्रणाली का प्रयोग करें।
    नोट: नाक सेप्टल विचलन या हीन turbinates की अतिवृद्धि के मामले में, बड़े व्यास के साथ अवर कुहर चुना जाना चाहिए।
  15. nasopharynx के रूप में दूर के रूप में hypopharyngeal प्रवेश द्वार से बाहर करने के लिए एक दिशा में समीपस्थ videoendoscopy द्वारा ऊपरी वायुमार्ग जांच करते हैं।
  16. रुकावट साइट (एस) (वेलुम, oropharynx, जीभ का आधार है, कंठच्छद) और विन्यास / बाधा पैटर्न (पूर्वकाल पीछे, पार्श्व, गाढ़ा) और डिग्री / गंभीरता (वर्गीकरण कोई रुकावट / कोई कंपन, आंशिक बाधा / कंपन, पूर्ण बाधा / ढहने) बेहोश करने की क्रिया 15 का लक्ष्य गहराई पर मतदान प्रणाली के अनुसार।
  17. पृथक नींद एंडोस्कोपी के मामले में, इंडोस्कोपिक परीक्षा पूरा करने के बाद Propofol अर्क को रोकने के द्वारा रोगी के बेहोश करने की क्रिया को समाप्त।
  18. टी मेंउन्होंने एक योजना बनाई शल्य चिकित्सा की प्रक्रिया के हिस्से के रूप में सोने की एंडोस्कोपी के मामले में, anesthesiologist नशीले पदार्थों के अर्क शुरू करने से कुल नसों में संज्ञाहरण प्रदर्शन करते हैं (जैसे, टीसीआई मोड में remifentanil का उपयोग) और Propofol (जैसे।, सेट टीसीआई स्तर के अर्क में वृद्धि करने के लिए 4 माइक्रोग्राम / एमएल) चेतना की हानि तक। मांसपेशियों को आराम (जैसे, rocuronium) इंजेक्षन और रोगी intubate।

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Representative Results

रोगियों के लक्षण तालिका 1 में दिखाया जाता है। बेहोश करने की क्रिया के वांछित गहराई पर bispectral विश्लेषण का मतलब मूल्य 60 (± एसडी 10.4, सीमा 35 - 80; 95% विश्वास अंतराल 42.0 - 47.6) था। रुकावट के एकल या एकाधिक संयुक्त साइटों ओएसए गंभीरता के सभी स्तरों भर में पाए गए। रुकावट के पहचान साइटों, आवृत्ति के घटते क्रम में थे: वेलर 59.6% (34/57), जीभ आधार 43.9% (25/57), oropharynx 42.1% (24/57) या कंठच्छद 29.8% के स्तर पर (17/57)। वेलर या oropharyngeal अवरोधों, प्रत्येक मामले में अलग-थलग या संयोजन में, रोगियों के 49.1% (28/57) में देखा गया था। सभी ओएसए रोगियों के 38.6% (22/57) रुकावट और 61.4% (35/57) कम से कम दो साइटों की एक साइट दिखाया। रुकावट साइटों के विन्यास ओएसए गंभीरता (चित्रा 1) के आधार पर मतभेद था।

हल्के ओएसए

। "Fo: रख-together.within-पेज =" 1 "> रोगियों के लक्षण हल्के ओएसए के साथ रोगियों में तालिका 1 में दिखाया जाता है, आधे से ज्यादा (53.8% (7/13)) एक एकल में पूर्ण बाधा से पता चला साइट (चित्रा 2)। दो या दो से अधिक रुकावट साइटों 46.2% (6/13) में उपस्थित थे।

मध्यम ओएसए

रोगियों के लक्षण तालिका 1 में दिखाया जाता है। मध्यम ओएसए के साथ रोगियों के आधे (52.6% (10/19)) से अधिक 47.4% (9/19) दो या दो से अधिक स्थलों पर रुकावट दिखाने के साथ, एक एकान्त पूर्ण बाधा (चित्रा 3) था।

गंभीर ओएसए

रोगियों के लक्षण तालिका 1 में दिखाया जाता है। गंभीर ओएसए के साथ रोगियों के केवल 20.0% (5/25) एक ही साइट पर रुकावट से पता चला है (चित्रा 4 (चित्रा 5)।

आकृति 1
चित्रा 1: बाधा पैटर्न (एक्स अक्ष) की व्याप्तता (% में) ओएसए गंभीरता के अनुसार। तथ्य यह है कि हर एक बाधा साइट एक बहु स्तरीय पतन के भीतर कई बार हो सकता है, के कारण 100 से अधिक% संचयी ओएसए की प्रत्येक कक्षा के अनुसार प्राप्त किया जा सकता है। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

"चित्रा चित्रा 2: हल्के ओएसए। ऊपरी airway बाधा साइटों (% में व्यापकता और ऊपरी airway बाधा साइटों का अनुपात) के सभी संभव संबंधों दिखा वेन आरेख। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्र तीन
चित्रा 3: मध्यम ओएसए। ऊपरी airway बाधा साइटों (% में व्यापकता और ऊपरी airway बाधा साइटों का अनुपात) के सभी संभव संबंधों दिखा वेन आरेख। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्रा 4
चित्रा 4: गंभीर ओएसए। ऊपरी airway बाधा साइटों (% में व्यापकता और ऊपरी airway बाधा साइटों का अनुपात) के सभी संभव संबंधों दिखा वेन आरेख। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

चित्रा 5
चित्रा 5: प्रसार (% में) वेलुम बाधा पैटर्न (एक्स अक्ष) ओएसए गंभीरता के अनुसार की। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

तालिका एक
तालिका 1: रोगी विशेषताओं। एसडी = मानक विचलन, बीएमआई = बॉडी मास इंडेक्स (किलो / 2 मीटर), AHI = Apneएक Hypopnea सूचकांक (/ घंटा)।

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Discussion

सहज नींद के दौरान लचीला फाइबर ऑप्टिक rhinopharyngolaryngoscopy का उपयोग कर रुकावट की साइट का पता लगाने के लिए पहली बार 1970 के दशक के प्रयोगों 22 के रूप में जल्दी के रूप में वर्णित किया गया था। हालांकि, इस खोजी तकनीक की जड़ों को एक विशुद्ध रूप से वर्णनात्मक pathophysiological प्रकृति के शुरू में थे। ऐसे Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) फुजिता के रूप में ओएसए के इलाज के लिए शल्य चिकित्सा तकनीक, की स्थापना के दौरान, यह किया गया था, हालांकि, पता चला है कि आपरेशन की सफलता जाहिरा तौर पर रोगियों को 23 के एक सावधान preoperative चयन पर निर्भर था। दवा प्रेरित नींद एंडोस्कोपी की शुरूआत (डीआईएसई) 1991 में प्रिंगल और क्रॉफ्ट द्वारा रोगी के चयन का पहला उद्देश्य विधि और ओएसए रोगियों 7 में जिसके परिणामस्वरूप व्यक्तिगत उपचार अवधारणा का नेतृत्व किया। बाद के वर्षों में, डीआईएसई की दुनिया भर में व्यापक लोकप्रियता में वृद्धि हुई है और कई नींद एंडोस्कोपी प्रोटोकॉल प्रकाशित किए गए थे। के बारे में रोगी वर्षों में कई विवादास्पद विचार विमर्श करने के कारणचुनाव, शामक की पसंद, बाधा, वैधता, विश्वसनीयता का वर्गीकरण, सहज नींद, आदि के लिए परिणामों की प्रयोज्यता, यह असंभव हो गया है प्रक्रिया के लिए एक मानक प्रोटोकॉल की स्थापना। एक छोटे से मील का पत्थर डीआईएसई पर यूरोपीय स्थिति पेपर है, जो इस परीक्षा तकनीक 11 के मानकीकरण के लिए पहले दृष्टिकोण के रूप में काम करने के लिए माना जाता है कि 2014 में प्रकाशन किया गया था।

डीआईएसई प्रक्रिया इस अध्ययन में वर्णित है, मानकीकरण की प्रक्रिया में एक कदम आगे चला जाता है कि यह टीसीआई और bispectral विश्लेषण के दो standardizable तकनीकों को जोड़ती है। रोगी व्यक्तिगत फ़ार्माकोकायनेटिक और शामक (Propofol) के गतिशील निगरानी टीसीआई के हिस्से के रूप में सक्षम बनाता है बेहोश करने की क्रिया के वांछित गहराई bispectral निगरानी की मदद से हासिल किया जा सके। 70 11 - हमारे bispectral विश्लेषण (60 ± 10.4) का मतलब परिणाम 50 के पहले से ही वर्णित लक्ष्य गलियारे के अनुरूप हैं। एक मानकीकृत टीसीआई प्रोटोकॉल है कि Propofol के लिए एक जनसंख्या फ़ार्माकोकायनेटिक मॉडल पर आधारित है, यह भी बेहोश करने की क्रिया एक रोगी के वजन, ऊंचाई, लिंग और उम्र के लिए विशिष्ट सक्षम बनाता है। यही कारण है कि आदेश में परिणाम प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य और इसलिए विभिन्न केन्द्रों के भविष्य के जांच के साथ तुलनीय होने के लिए में मूलभूत आवश्यकता है।

वैकल्पिक रूप से bispectral सूचकांक की निगरानी करने के लिए, ईईजी-विश्लेषण बेहोश करने की क्रिया की गहराई के लिए नियंत्रित करने के लिए किया जा सकता है। हालांकि, कच्चे ईईजी डेटा अंतर और इंट्रा-अलग-अलग रूपों से व्याख्या करने के लिए मुश्किल है और पूर्वाग्रह से ग्रस्त है। bispectral सूचकांक का लाभ यह है कि यह 0 से 100 और किसी भी परीक्षक की व्याख्या की स्वतंत्र के बीच एक आयामरहित संख्या है। इसके अलावा, मंझला या वर्णक्रम बढ़त आवृत्ति की तरह ईईजी शक्ति स्पेक्ट्रम विश्लेषण द्वारा प्राप्त संसाधित मापदंडों bispectral सूचकांक की निगरानी की तुलना में बहुत कम इस्तेमाल किया और intraoperative सेटिंग्स में मूल्यांकन कर रहे हैं। इसलिए, bispectral विश्लेषण वर्तमान में सबसे अच्छा चिकित्सकीय हैमूल्यांकन और बेहोश करने की क्रिया के न्यायाधीश गहराई तक आसानी से पहुंच पैरामीटर और अध्ययन के परिणामों की तुलनात्मकता के लिए अनुमति देते हैं।

एक विकल्प के Propofol निषेचन के टीसीआई मोड प्लाज्मा के रूप में, प्रभाव साइट (मस्तिष्क) टीसीआई इस्तेमाल किया जा सकता है। हालांकि, इस मोड और एक ही इच्छित लक्ष्य एकाग्रता का उपयोग कर, रोगी सबसे अधिक संभावना इस तरह के हाइपोटेंशन, अनजाने में गहरी बेहोश करने की क्रिया और एपनिया के रूप में अधिक नकारात्मक पक्ष प्रभाव के साथ सामना किया जाएगा। यह लागू फ़ार्माकोकायनेटिक प्रोटोकॉल जल्दी सेट प्रभाव साइट एकाग्रता को प्राप्त करने का एक परिणाम के रूप में बेहद उच्च और overshooting Propofol प्लाज्मा स्तर के कारण है। नींद एंडोस्कोपी के दौरान महत्वपूर्ण हाइपोक्सिया बचने के लिए, एक नाक ऑक्सीजन कैथेटर contralateral नथुने और ऑक्सीजन का प्रवाह में रखा जा सकता है (3 - 5 एल / मिनट) पर्याप्त परिधीय ऑक्सीजन संतृप्ति बनाए रखने के लिए समायोजित किया जा सकता है। रोगी की फिर से ऑक्सीजन के साथ परीक्षा की अनावश्यक रुकावट को इस तरह से रोका जा सकता है।

preopera का मूल्यजो व्यापक रूप से शास्त्रीय कोमल तालू आपरेशन के रूप में किया जाता है - - और भी बहुस्तरीय सर्जरी की है कि सक्रिय नींद एंडोस्कोपी परोक्ष रूप से UPPP की सफलता दर से मापा जा सकता है। वर्तमान साहित्य में, औसत सूचना गैर चयनित रोगियों में UPPP की सफलता की दर 33% और 50% से 5 के बीच है। विशेष रूप से कोमल तालू के स्तर पर चिकित्सकीय संदिग्ध रुकावट के साथ चयनित समूह में, सूचना सफलता की दर 52.3% 5 है। हमारी जांच में, ओएसए गंभीरता के सभी स्तरों भर में हम 49.1% (28/57) वेलुम के स्तर पर अवरोधों या oropharynx या दोनों मनाया। इस साहित्य में UPPP प्रत्युत्तर दर, दोनों <50% के चयनित और गैर चयनित रोगी समूहों में इस बात की पुष्टि करेगा।

आक्रामक, बहुस्तरीय सर्जरी के संदर्भ में, शल्य सफलता दर (शेर के अनुसार) जर्मन S2e-दिशानिर्देश में वर्णित लगभग 53.8% 5,6 है। इस मेटा-विश्लेषण के परिणामों कुल ओ के आधार पर कर रहे हैंएफ 66 पूर्वव्यापी अध्ययन और एक मतलब AHI 40.17 के साथ संभावित मामले श्रृंखला। सबसे दिलचस्प तथ्य यह है कि एक सोने एंडोस्कोपी केवल 66 स्टडीज (4.5%) की तीन में प्रदर्शन किया गया था। शेष अध्ययन में, केवल तकनीक का पता लगाने में बाधा की साइटों मद्देनजर एक कठोर ऑप्टिक या लचीला rhinopharyngolaryngoscopy और कभी कभी बैठा रोगियों था, हालांकि यह विभिन्न अध्ययनों कि मद्देनजर रोगियों में जांच बाधा पैटर्न underestimates, विशेष रूप से स्तर पर दिखाया जा सकता है जीभ का आधार है, कंठच्छद और hypopharynx 24, 25 की। रोगियों जर्मन S2e-दिशानिर्देश में बहु स्तरीय सर्जरी के साथ इलाज पर हमारे अध्ययन के परिणामों को लागू करने, कंठच्छद में कम से कम एक बाधा साइट गंभीर ओएसए के साथ रोगियों के 52% में उम्मीद की जानी चाहिए। गरीब बहु स्तरीय सर्जरी में 53.8% की प्रत्युत्तर-दर इसलिए सुझाव है कि हो सकता है कि संभावित बाधा साइट "कंठच्छद" कभी कभी underdiagnosed गया हो सकता है और लगातार undertreated। मैंn निष्कर्ष यह विशेष रूप से गंभीर ओएसए के साथ रोगियों में, एक पूर्व हस्तक्षेप नींद एंडोस्कोपी के पक्ष में एक और तर्क है।

वोट वर्गीकरण के सीमित कारक है, तथापि, तथ्य यह है कि यह (epiglottal सक्शन घटना के कारण कंठच्छद लगातार airway बाधा के साथ जीभ आधार से पीछे धकेल दिया है) एक प्राथमिक (स्वतंत्र रूप से ढहने कंठच्छद) या एक माध्यमिक के बीच अंतर नहीं है epiglottal पतन। (; 7.7% 0%), मध्यम (5.3%, 10.5%) और गंभीर ओएसए (12%, 40.0%) हमारी जनसंख्या में हम में हल्के प्राथमिक और माध्यमिक epiglottal पतन की बढ़ती व्यापकता मिल सकता है।

हमारी जांच के परिणामों 1,249 नींद endoscopies की एक बेल्जियम अध्ययन के उन लोगों के साथ तुलना कर रहे हैं, तो यह स्पष्ट है कि हमारे अपेक्षाकृत छोटे समूह के बावजूद, दोनों वितरण और रुकावट साइटों की आवृत्तियों दिखाई प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य (तालु / वेलर: 81% Vroegop एट अल। बनाम59.6%; जीभ आधार: 46.6% Vroegop एट अल। बनाम 43.9%; hypopharyngeal / कंठच्छद: 38.7% Vroegop एट अल। बनाम 29.8%, बहु स्तरीय: 68.2% Vroegop एट अल। बनाम 61.4%), 26। लेकिन, परिणाम के बदले अभी भी समस्याग्रस्त रहता है क्योंकि बेल्जियम अध्ययन में बेहोश करने की क्रिया midazolam (श्वसन अवसाद प्रभाव के साथ एक मांसपेशी आराम बेंजोडाइजेपाइन) और Propofol के साथ हासिल की थी। इसके अलावा, बेहोश करने की क्रिया की गहराई निष्पक्ष नहीं मापा गया था - जो आगे के परिणामों की तुलनात्मकता सीमा। यह नींद एंडोस्कोपी के आगे मानकीकरण की वकालत के लिए एक और कारण है। इसके अलावा, यह अभी भी है कि, नींद एंडोस्कोपी और उपचार के निर्णय पर उनके प्रभाव के साथ प्राप्त परिणामों अंततः भी शल्य परिणाम में सुधार करने के लिए नेतृत्व दिखाया जा सकता है। हमारे प्रोटोकॉल की एक सीमित कारक तथ्य के साथ डीआईएसई में बाधा पैटर्न की तुलना में कोई डाटा नहीं है कि वहां मौजूद हैप्राकृतिक नींद में बाधा पैटर्न। यह भविष्य जांच का विषय होना चाहिए, उदाहरण के लिए, प्राकृतिक नींद में चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग के दौरान बाधा पैटर्न के साथ डीआईएसई के दौरान बाधा पैटर्न की तुलना के माध्यम से।

तथ्य यह है कि एक बहुस्तरीय रुकावट गंभीर ओएसए के मामलों के 80% में मौजूद है, साथ ही मामलों (52%) epiglottal भागीदारी दिखाने का आधे से अधिक, नींद एंडोस्कोपी की योजना बनाई ऊपरी airway सर्जरी से पहले के लिए जरूरत को दिखाता है। यह पश्चात परिणाम में सुधार के मामले में भी सच है। मानकीकरण करने में सक्षम - डीआईएसई-टीसीआई-bispectral विश्लेषण प्रक्रिया नींद एंडोस्कोपी की एक आवश्यक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य प्रोटोकॉल की दिशा में एक कदम है। हालांकि यह अभी तक ज्ञात नहीं है इन मनाया बाधा पैटर्न भी प्राकृतिक नींद में निष्कर्ष के अनुरूप है।

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Materials

Name Company Catalog Number Comments
Cardiorespiratory polysomnography 
SOMNOscreen  SOMNOmedics, Randersacker, Germany SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio Fresenius Kabi, Germany GmbH  Z082420
Data manager Orchestra Base Primea Fresenius Kabi Germany GmbH Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH 186-0106
BIS monitor BIS VISTA Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH 186-0210
Endoscope 
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany 11101RP
Picture Archiving  System 
AIDA Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany WD 200-XX
Premedication 
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany

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