Drogas del sueño inducido por endoscopia (DISE) con el objetivo de infusión controlada (TCI) y análisis biespectral en la apnea obstructiva del sueño

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Summary

El objetivo de este estudio fue establecer un protocolo estandarizado para la endoscopia del sueño para diferenciar los patrones de obstrucción de apnea obstructiva del sueño (AOS). infusión controlada por objetivo (TCI) del sedante se combinó con la supervisión en tiempo real de la profundidad de la sedación mediante el análisis biespectral.

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Traxdorf, M., Tschaikowsky, K., Scherl, C., Bauer, J., Iro, H., Angerer, F. Drug-Induced Sleep Endoscopy (DISE) with Target Controlled Infusion (TCI) and Bispectral Analysis in Obstructive Sleep Apnea. J. Vis. Exp. (118), e54739, doi:10.3791/54739 (2016).

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Abstract

El objetivo de este estudio fue establecer un protocolo estandarizado para la endoscopia del sueño inducido por fármacos (DISE) para diferenciar los patrones de obstrucción en la apnea obstructiva del sueño (AOS). infusión controlada por objetivo (TCI) de la propofol sedante se combinó con la supervisión en tiempo real de la profundidad de la sedación usando análisis biespectral.

En un estudio observacional de 57 pacientes (edad media de 44,8 años, ± SD 10,5, con una media índice de apnea hipopnea (IAH) 30.8 / hr, ± SD 21,6, el IMC medio de 28,2 kg / m 2, ± SD 5.3) realizó polisomnografía cardiorrespiratoria seguido por DISE con TCI y análisis biespectral. Sleep fue inducida solamente por la infusión intravenosa de propofol con un TCI-bomba, con un nivel de plasma objetivo inicial de 2,0 g / ml. Bajo la supervisión continua de la respiración del paciente, estado de conciencia y el valor del análisis biespectral, el nivel de propofol plasmática objetivo se planteó en pasos de 0,2 g / ml / min hasta que el 2 dese alcanzó deseada profundidad de la sedación. Se determinó el valor medio del análisis biespectral en la profundidad del objetivo de la sedación y los patrones de obstrucción durante el análisis DISE-TCI-biespectral clasifica de acuerdo a la votación del sistema. Posteriormente los resultados fueron analizados de acuerdo con polisomnográfico y datos antropométricos. La aparición de sitios de obstrucción multinivel en todos los grados de gravedad de la AOS aclara la necesidad de endoscopia del sueño antes de la cirugía de la vía aérea superior.

La ventaja de esta técnica es la reproducibilidad del protocolo incluso para grupos heterogéneos de pacientes. Además, el aumento controlado y estandarizado gradual del nivel en plasma de propofol con control en tiempo real del índice biespectral conduce a una profundidad controlable con precisión de la sedación. El procedimiento de análisis DISE-TCI-biespectral es un paso hacia un protocolo reproducible requiere de la endoscopia del sueño - capaz de normalización. Sin embargo, todavía no se conoce wanto estos patrones de obstrucción observadas se corresponden con los resultados en el sueño natural.

Introduction

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por fases repetitivas de completa (apnea) o (hipopnea) colapso parcial de la vía aérea superior durante el sueño. Estas fases son a menudo asociados con la desaturación de oxígeno arterial y una fragmentación del sueño causada por despertares. La prevalencia de OSA con el acompañamiento de los síntomas diurnos en la población general es de 3 - 7% en hombres y 2 - 5% en las mujeres 1. El estándar de oro para el tratamiento de moderada a severa OSA es nasal de presión positiva continua en las vías respiratorias (nCPAP), cuyo cumplimiento se informó internacionalmente como sobre el 40 - 60% 2. Este tratamiento es utilizado por 29 a 83% de los pacientes de OSA sobre una base regular por menos de 4 hr 3. Ambos factores predictivos positivos y negativos sobre el cumplimiento a largo plazo de CPAP-uso son bien conocidos en la actualidad 4. Además, los efectos secundarios emocionales y clínicos a menudo reducen considerablemente el cumplimiento. opciones alternativas de tratamiento como la cirugía de la vía aérea superior THerefore desempeñar un papel importante en el tratamiento del SAOS. Sin embargo, el hecho de que la tasa de éxito de la cirugía (tasa de respuesta) es relativamente bajo en comparación con la terapia de ventilación es problemático 5,6.

Se esperaba que la introducción de la endoscopia del sueño por Croft y Pringle en 1991 no sólo proporcionaría más conocimientos sobre la fisiopatología de la OSA, pero también podría mejorar la tasa de respuesta a través del tratamiento quirúrgico individualizado 7. Ya en 2011, los estudios de De Vito et al. demostrado la ventaja de usar técnicas de investigación basados en la infusión controlada por objetivo (TCI) y el análisis biespectral con respecto a la seguridad, la estabilidad y la precisión 8. Mientras tanto, la validez y la fiabilidad de la endoscopia del sueño se han establecido y, desde que en el 2014 el documento de posición europea, que está en el camino a la normalización 9-11. El objetivo del presente estudio es establecer un protocolo estandarizado para Endoscop sueñoy por infusión controlada por objetivo de la propofol sedante, en combinación con la supervisión en tiempo real de la profundidad de la sedación usando el análisis biespectral, con el fin de diferenciar los patrones de obstrucción de acuerdo con OSA-gravedad.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Diseño del estudio:

El estudio retrospectivo se llevó a cabo en el Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello de la Universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nürnberg, entre septiembre de 2012 y noviembre de 2014, tras la aprobación por el Comité de Ética local. Todos los 57 pacientes participantes, con edades entre 20 y 73 años, fueron reclutados por el Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello. 52 pacientes eran hombres y 5 mujeres. Además de una entrevista estandarizada, fueron examinados por un otorrinolaringólogo y se sometieron a una endoscopia despierto para evaluar las vías respiratorias superiores. a continuación, se llevó a cabo una polisomnografía cardiorrespiratoria en el Departamento delaboratorio del sueño para permitir una clasificación exacta de su trastorno respiratorio del sueño. La gravedad de la AOS se clasificó como leve (IAH 5 - 15 / hr), moderada (IAH> 15 <30 / hr) o grave (IAH> 30 / h), de acuerdo con los criterios de la American Academy of Sleep Medicine Grupo de Trabajo 12 . La indicación de endoscopia del sueño se estableció en el contexto de una intervención quirúrgica prevista de las vías aéreas superiores (indicación primaria) o en el caso de incumplimiento de nCPAP (indicación secundaria o adyuvante).

Los criterios de inclusión para este estudio fueron hombres y mujeres de 18 - 75 años con AOS leve, moderada o grave diagnosticado mediante polisomnografía. Los criterios de exclusión fueron la Sociedad Americana de Anestesiólogos Clasificación (ASA) IV / V, apnea central del sueño, la historia positiva de mal uso de sedantes, alcohol o drogas adictivas, alérgico al propofol, las mujeres embarazadas.

Diagnóstico, evaluación, y el Plan:

Cochepolisomnografía diorespiratory (PSG):

La polisomnografía se llevó a cabo con un sistema de diagnóstico cardiorrespiratoria 33 canales. El procedimiento técnico para el diagnóstico polisomnográficos siguió las recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) en la técnica estandarizada mediante un electroencefalograma (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), a derecha e izquierda electrooculograma, electromiograma de los músculos tibiales y mentoniano, la cánula nasal de presión, sensores de esfuerzo respiratorio torácica y abdominal (pletismógrafos inductivas), sensores de posición del cuerpo, la oximetría de pulso, micrófono ronquidos, un ECG de un canal y un video de infrarrojos grabación 13. La evaluación se realizó de acuerdo a los criterios de la AASM (versión 2.0, 2012) y se llevó a cabo por un especialista acreditado el sueño médico de la Sociedad Alemana del sueño (DGSM) 13, 14. Después de polisomnografía había confirmado OSA, los 57 pacientes fueron sometidos a una estandarizado basado propofol-Sle inducida por fármacosep Endoscopia (DISE) con TCI y análisis biespectral (análisis DISE-TCI-biespectral).

preparaciones preoperatorias:

Debido al efecto relajante muscular, no premedicación con benzodiazepinas se da en el caso de endoscopias sueño realizadas únicamente con fines de diagnóstico. Si la endoscopia del sueño se realizó durante un procedimiento quirúrgico planificada, se utilizó la clonidina para la premedicación como una alternativa para las benzodiazepinas, teniendo las contraindicaciones correspondientes en cuenta.

Clasificación de la obstrucción:

El sistema de votación se utiliza a efectos de clasificación 15. Se consideraron los siguientes sitios de obstrucción: velo, orofaringe (paredes laterales de la orofaringe, las amígdalas), base de la lengua y la epiglotis. la gravedad de la obstrucción se dividió en tres grados (sin obstrucción; parciales y obstrucción completa). La configuración de la obstrucción se dividió en anterior-posterior, lateral y concéntrica.

Objetivo de infusión controlada (TCI):

Infusión Controlada Objetivo (TCI) describe la infusión de medicamentos usando bombas de infusión de microchip controlado para lograr una concentración objetivo en la sangre. El objetivo de este método es el rápido logro y el mantenimiento de un cierto efecto (por ejemplo, sedación) en base a un nivel especificado (definido) plasma o un nivel de efecto en el caso del efecto in situ TCI. Cálculo del nivel de concentración plasmática o el efecto in situ se basa en modelos farmacocinéticos con 3 compartimentos (de acuerdo con Marsh o Schnider) que utilizan los valores de vida media farmacológicas y coeficientes de distribución determinados en una población de voluntarios 16-18. Las tasas de infusión necesarios para alcanzar y mantener el nivel de destino especificado de propofol en plasma rápidamente se calculan entonces y controlados por la bomba de infusión automática. El presente estudio se utilizó un sistema consistente en una bomba de infusión y un ma datosNager junto con el modelo farmacocinético pre-programada de Marsh. La profundidad objetivo de la sedación se controló simultáneamente por análisis biespectral.

El análisis biespectral:

El análisis / índice biespectral se correlaciona con la actividad eléctrica en el cerebro. El monitor de registros de análisis biespectrales delantero del señales de EEG y, con la ayuda de varios algoritmos propietarios, se analiza la distribución del espectro de potencia del EEG. El índice biespectral es un número adimensional entre 0 y 100 19. En general, un valor de alrededor de 90 refleja una preponderancia de alta frecuencia beta ondas e indica que el paciente está despierto. Los valores del análisis biespectral por debajo de 10 son indicativos de la supresión del EEG 20, 21. Por tanto, esta escala proporciona una medida indirecta del efecto de sedantes en el cerebro. A fin de mantener una profundidad adecuada de la anestesia y evitar una vigilia intraoperatoria indeseable del paciente, un bispSe recomienda ectral índice de <60. Por otro lado, los valores del índice biespectral de <40 deben evitarse, a fin de evitar la anestesia innecesariamente profunda.

Todas las endoscopias del sueño fueron realizadas por dos consultores experimentados otorrinolaringología con una cualificación adicional en medicina del sueño (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).

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Protocol

El protocolo sigue las directrices del comité de ética local de la Universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nürnberg (FAU).

1. DISE-TCI-Procedimiento de análisis biespectral

  1. Realizar la punción venosa y colocar un catéter intravenoso en los pacientes dejó dorso de la mano o de la vena cubital media para obtener acceso intravenoso para administrar el sedante.
  2. Llevar a cabo la investigación a temperatura ambiente (22 ° C).
  3. Llevar el paciente despierto en la sala de operaciones. Colocar al paciente en la posición supina sobre la mesa de operaciones.
  4. Después de esto, tiene el anestesiólogo conectar el sistema de monitorización de los signos vitales. Monitorizar al paciente durante todo el procedimiento mediante oximetría de pulso periférico, 3 canales de ECG y medición de la presión arterial no invasiva a intervalos de 3 min.
  5. Asegúrese de que tanto el anestesista y el equipo anestésico están en el lado izquierdo de la paciente.
  6. Tener el lugar anestesiólogo y fijar tque el sensor de un solo uso para el análisis biespectral.
    1. Para ello, limpie la piel con un desinfectante y dejar secar.
    2. sensor de posición (4 electrodos interconectados y adhesivos) en diagonal sobre la frente del paciente: un electrodo (número 1) en el centro de la frente, los electrodos 2 y 3 directamente por encima de la ceja y el electrodo 4 en el templo entre el ángulo del ojo y la línea del cabello.
    3. Conecte el sensor a través del cable de interfaz al análisis biespectral-monitor. Pulse electrodos con firmeza y asegurar que la prueba automática del sensor se pasa.
  7. Haga que el anestesiólogo introduce el sexo, la edad, la altura, el peso y la concentración plasmática objetivo individual de los pacientes de propofol en el gestor de datos con el modelo farmacocinético pre-programada de 17 Marsh.
    NOTA: De acuerdo con este modelo, el gerente-TCI de datos calcula las velocidades de infusión de propofol y opera la bomba de infusión TCI-conectado para establecer y mantener automáticamente la concentración plasmática objetivo conjunto.
  8. Atenuar la luz en la sala de operaciones.
  9. Inducir el sueño únicamente por la infusión intravenosa de propofol con la bomba TCI-infusión con un nivel de plasma objetivo inicial de 2,0 g / ml.
  10. Bajo el control continuo de la respiración del paciente, estado de conciencia y el valor del análisis biespectral, elevar el nivel propofol plasma objetivo en pasos de 0,2 mg / ml / 2 min hasta que se alcanza la profundidad deseada de la sedación.
    NOTA: La profundidad del objetivo de la sedación es un paciente de dormir (ojos cerrados), con la respiración espontánea mantenido y / o iniciar a roncar y / o apnea obstructiva observado por el examinador con el endoscopio o el anestesista.
  11. Record manualmente el valor medio del análisis biespectral en la profundidad del objetivo de la sedación.
  12. Tiene el examinador con el endoscopio estoy a nivel de la cabeza en el lado derecho al lado del paciente.
  13. En la profundidad del objetivo de la sedación insertar un endoscopio flexible de fibra transnasalmente a través de la inferior meato nasales.
  14. Filmar el examen endoscópico y almacenar digitalmente. Usar el sistema de adquisición de imágenes de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
    NOTA: En caso de desviación del tabique nasal o hipertrofia de los cornetes inferiores, el meato inferior de mayor diámetro debe ser elegido.
  15. Examine las vías respiratorias superiores por videoendoscopia en dirección proximal a distal de la nasofaringe en cuanto a la entrada de la hipofaringe.
  16. Clasificar el sitio de la obstrucción (s) (velo del paladar, orofaringe, base de la lengua, la epiglotis) y la configuración / patrón de obstrucción (anteroposterior, lateral, concéntrica) y el grado / gravedad (sin obstrucción / sin vibración, obstrucción parcial / vibración, obstrucción completa / colapso) de acuerdo con el sistema de votación en la profundidad del objetivo de la sedación 15.
  17. En el caso aislado de la endoscopia del sueño, terminar la sedación del paciente al detener la infusión de propofol después de completar el examen endoscópico.
  18. en tél caso de la endoscopia del sueño como parte de un procedimiento quirúrgico planeado, dejar que el anestesiólogo realizar anestesia total intravenosa por iniciar la infusión de opioides (por ejemplo, el uso de remifentanilo en el modo TCI) y el aumento de la infusión de propofol (por ejemplo., establecer el nivel de TCI a 4 g / ml) hasta que la pérdida de la conciencia. Inyectar relajante muscular (por ejemplo, rocuronio) y intubar al paciente.

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Representative Results

Características de los pacientes se muestran en la Tabla 1. El valor medio del análisis biespectral a la profundidad deseada de la sedación fue de 60 (± DE 10,4, rango 35 - 80; 95% intervalo de confianza del 42,0 a 47,6). uno o varios sitios combinados de la obstrucción se encontraron en todos los niveles de gravedad de la AOS. Los sitios identificados de la obstrucción, en orden decreciente de frecuencia, fueron: velar 59,6% (34/57), base de la lengua del 43,9% (25/57), orofaringe 42,1% (24/57) o en el nivel de la epiglotis 29,8% (17/57). Velar o la orofaringe obstrucciones, en cada caso aislado o en combinación, se observaron en 49,1% (28/57) de los pacientes. 38,6% (22/57) de los pacientes de OSA mostró un único sitio de la obstrucción y 61,4% (35/57) al menos dos sitios. La configuración de los sitios de obstrucción difería dependiendo de la severidad OSA (Figura 1).

leve OSA

. "Fo: keep-together.within-page =" 1 "> Características de los pacientes se muestran en la Tabla 1 Entre los pacientes con AOS leve, más de la mitad (el 53,8% (7/13)) mostró una obstrucción completa en una sola sitio (Figura 2). Dos o más sitios de obstrucción estuvieron presentes en el 46,2% (6/13).

moderada OSA

Características de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Más de la mitad de los pacientes (52,6% (10/19)) con moderada OSA tenía una obstrucción completa de aislamiento (Figura 3), con el 47,4% (9/19) que muestra la obstrucción en dos o más sitios.

AOS grave

Características de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Sólo el 20,0% (5/25) de los pacientes con AOS grave mostró una obstrucción en un solo sitio (Figura 4 (Figura 5).

Figura 1
Figura 1: Prevalencia (en%) de los patrones de obstrucción (eje x) De acuerdo con OSA Gravedad. Debido al hecho de que cada sitio de la obstrucción solo puede ocurrir varias veces dentro de un colapso de varios niveles, de más de 100% se puede lograr de forma acumulativa de acuerdo con cada grado de OSA. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

"Figura Figura 2: AOS leve. diagrama de Venn que muestra todas las relaciones posibles de sitios superiores obstrucción de vía aérea (prevalencia en% y la proporción de los sitios de obstrucción de las vías respiratorias superiores). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3
Figura 3: OSA moderada. diagrama de Venn que muestra todas las relaciones posibles de sitios superiores obstrucción de vía aérea (prevalencia en% y la proporción de los sitios de obstrucción de las vías respiratorias superiores). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4
Figura 4: AOS grave. diagrama de Venn que muestra todas las relaciones posibles de sitios superiores obstrucción de vía aérea (prevalencia en% y la proporción de los sitios de obstrucción de las vías respiratorias superiores). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5
Figura 5: Prevalencia (en%) de los patrones del velo de la obstrucción (eje x) De acuerdo con la AOS Gravedad. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

tabla 1
Tabla 1: Características de los pacientes. SD = desviación estándar, el Índice de Masa Corporal IMC = (kg / m2), IAH = Apneun índice de hipopnea (/ hr).

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Discussion

Los primeros experimentos utilizando flexibles rhinopharyngolaryngoscopy fibra óptica durante el sueño espontánea para detectar el sitio de la obstrucción fue descrito ya en la década de 1970 22. Sin embargo, las raíces de esta técnica de investigación fueron inicialmente de naturaleza puramente descriptiva fisiopatológico. Durante el establecimiento de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de OSA, como uvulopalatofaringoplastia (UPFP) por Fujita, que era, sin embargo, muestra que el éxito de la operación dependía aparentemente en una selección preoperatoria cuidadosa de los pacientes 23. La introducción de la endoscopia del sueño inducido por fármacos (DISE) por Pringle y Croft en 1991 condujo al primer método objetivo de la selección de los pacientes y el concepto de tratamiento individualizado que resulta en 7 pacientes con AOS. En los años siguientes, la popularidad mundial de DISE aumentó y se publicaron numerosos protocolos de endoscopia del sueño. Debido a las numerosas polémicas en los últimos años sobre el paciente selección, elección de sedantes, la clasificación de la obstrucción, la validez, la fiabilidad, la aplicabilidad de los resultados a dormir espontánea, etc., ha sido imposible establecer un protocolo estándar para el procedimiento. Un pequeño hito fue la publicación en 2014 del documento de posición europea sobre DISE, que se supone debe servir como una primera aproximación a la estandarización de esta técnica de examen 11.

El procedimiento DISE se describe en este estudio da un paso más en el proceso de normalización, ya que combina las dos técnicas standardizable de TCI y análisis biespectral. La farmacocinética paciente individualizado y seguimiento dinámico de la sedación (propofol) como parte de TCI permite a la profundidad deseada de la sedación que se consigue con la ayuda de monitorización biespectral. Nuestros resultados medios de los análisis biespectral (60 ± 10.4) corresponden a la banda objetivo ya se ha descrito de 50 - 70 11. Un normalizado Tprotocolo de CI que se basa en un modelo farmacocinético de la población para el propofol, también permite la sedación específico para un paciente de peso, altura, sexo y edad. Ese es el requisito fundamental para que los resultados que puedan reproducirse y por lo tanto comparables con las futuras investigaciones de los diferentes centros.

Como alternativa a la monitorización del índice biespectral, EEG-análisis podría realizarse para controlar la profundidad de la sedación. Sin embargo, los datos en bruto del EEG es difícil de interpretar y propensos al sesgo por las variaciones inter e intraindividuales. La ventaja del índice biespectral es el hecho de que es un número adimensional entre 0 y 100 e independiente de la interpretación de cualquier examinador. Por otra parte, los parámetros procesados ​​obtenidos por EEG análisis del espectro de potencia como mediana de la frecuencia espectral o borde, son mucho menos usado y evaluado en entornos intraoperatorias en comparación con el seguimiento del índice biespectral. Por lo tanto, el análisis biespectral es actualmente el mejor clínicamenteevaluado y el parámetro fácilmente obtenible a la profundidad de la sedación juez y permitir la comparabilidad de los resultados del estudio.

Como una alternativa al plasma modo TCI de la infusión de propofol, sitio de efecto (cerebro) TCI puede ser utilizado. Sin embargo, el uso de este modo y con la misma concentración objetivo previsto, el paciente sería muy probablemente se enfrentará con efectos secundarios más negativos tales como hipotensión, sedación profunda no intencional y la apnea. Esto es debido a los niveles excesivamente altos y rebasamiento de plasma propofol como resultado del protocolo de farmacocinética en práctica para alcanzar rápidamente la concentración establecida efecto in situ. Para evitar la hipoxia crítico durante la endoscopia del sueño, un catéter de oxígeno nasal se puede colocar en la fosa nasal y oxígeno flujo contralateral (3-5 L / min) se puede ajustar para mantener la saturación periférica de oxígeno adecuado. Las interrupciones innecesarias de la exploración con la re-oxigenación del paciente se pueden prevenir de esta manera.

El valor de preoperaVFS tivo se puede medir indirectamente de las tasas de éxito de la UPFP - que es ampliamente efectúen como la operación de paladar blando clásica - y también la de la cirugía multinivel. En la literatura actual, la media informó tasa de éxito de la UPFP en pacientes no seleccionados es de entre 33% y 50% 5. En el grupo seleccionado con sospecha clínica de obstrucción exclusivamente a nivel del paladar blando, la tasa de éxito es del 52,3% 5. En nuestra investigación, a través de todos los niveles de gravedad de la AOS se observó 49,1% (28/57) obstrucciones en el plano del velo o la orofaringe o ambos. Esto confirmaría la tasa de respuesta UPFP en la literatura, tanto en los grupos de pacientes seleccionados y no seleccionados de <50%.

En cuanto a la cirugía invasiva, de varios niveles, la tasa de éxito de la cirugía (de acuerdo con Sher) describe en la directriz S2E-alemán es de aproximadamente 53,8% 5,6. Los resultados de este meta-análisis se basan en un total of 66 estudios retrospectivos y series de casos prospectivo con un IAH medio 40.17. El hecho más interesante es que una endoscopia del sueño se realizó sólo en tres de los 66 estudios (4,5%). En los estudios restantes, la única técnica para detectar los sitios de obstrucción fue un rhinopharyngolaryngoscopy óptica o flexible rígida en la estela y algunas veces los pacientes sentados a pesar de que podría ser mostrado en varios estudios que la investigación en pacientes estela subestima el patrón de obstrucción, en particular a nivel de la base de la lengua, la epiglotis y la hipofaringe 24, 25. La aplicación de los resultados de nuestro estudio en los pacientes tratados con cirugía multinivel en el S2E-directriz alemana, al menos un sitio de la obstrucción en la epiglotis se debe esperar en el 52% de los pacientes con AOS grave. La pobre respuesta de tasa de 53,8% en la cirugía multinivel, por tanto, puede sugerir que el sitio de la obstrucción potencial "epiglotis" puede a veces han sido infradiagnosticada y consecutivamente undertreated. yon conclusión, este es otro argumento a favor de una endoscopia del sueño antes de la intervención, especialmente en pacientes con AOS grave.

El factor limitante del voto-clasificación, sin embargo, es el hecho de que no diferencia entre una primaria (epiglotis colapso independientemente) o una secundaria (epiglotis es empujado posteriormente por la base de la lengua con la obstrucción de las vías respiratorias consecutivo debido al fenómeno de succión epiglottal) epiglottal colapso. En nuestra población que encontramos una prevalencia creciente del colapso epiglottal primaria y secundaria en leve (0%; 7,7%), moderada (5,3%; 10,5%) y OSA severa (12%; 40,0%).

Si los resultados de nuestras investigaciones se comparan con los de un estudio belga de 1.249 endoscopias del sueño, está claro que a pesar de nuestro grupo relativamente pequeño, tanto la distribución y las frecuencias de los sitios de obstrucción aparecen reproducible (palatal / velar: 81% Vroegop et al. vs.59,6%; base de la lengua: 46,6% Vroegop et al. vs. 43,9%; hipofaringe / epiglotis: 38,7% Vroegop et al. vs 29,8%, de varios niveles: 68,2% Vroegop et al. vs 61,4%) 26. Sin embargo, la transferibilidad de los resultados sigue siendo problemático, debido a la sedación en el estudio belga se logró con midazolam (una benzodiazepina de relajación muscular con efectos de respiración-depresivo) y propofol. Además, la profundidad de la sedación no se midió objetivamente - lo que limita aún más la comparabilidad de los resultados. Esta es otra razón por abogar por una mayor normalización de la endoscopia del sueño. Por otra parte, todavía tiene que demostrar que los resultados obtenidos con la endoscopia del sueño y su influencia en la decisión de tratamiento, en última instancia, también conducen a una mejora en el resultado quirúrgico. Un factor limitante de nuestro protocolo es el hecho de que no existe datos que comparan los patrones de obstrucción en DISE conpatrones de obstrucción en el sueño natural. Esto debe ser objeto de investigaciones futuras, por ejemplo, por medio de la comparación de los patrones de obstrucción durante DISE con los patrones de obstrucción durante la resonancia magnética en el sueño natural.

El hecho de que una obstrucción multinivel está presente en el 80% de los casos de AOS grave, con más de la mitad de los casos (52%) que muestran la participación epiglottal, ilustra la necesidad de endoscopia del sueño antes de la cirugía de la vía aérea superior planeado. Esto también es cierto en cuanto a la mejora del resultado postoperatorio. El procedimiento de análisis DISE-TCI-biespectral es un paso hacia un protocolo reproducible requiere de la endoscopia del sueño - capaz de normalización. Sin embargo, aún no se sabe si estos patrones de obstrucción observados también se corresponden con los resultados en el sueño natural.

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Materials

Name Company Catalog Number Comments
Cardiorespiratory polysomnography 
SOMNOscreen  SOMNOmedics, Randersacker, Germany SBT202
Sedation
Propofol-Lipuro 20 mg/ml; 2,6-diisopropylphenol B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany
Target-controlled infusion (TCI)
Infusion pump Orchestra Module DPS Visio Fresenius Kabi, Germany GmbH  Z082420
Data manager Orchestra Base Primea Fresenius Kabi Germany GmbH Z081320
Bispectral analysis (BIS)
BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH 186-0106
BIS monitor BIS VISTA Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH 186-0210
Endoscope 
Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany 11101RP
Picture Archiving  System 
AIDA Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany WD 200-XX
Premedication 
Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany

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References

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