Einrichten eines Stroke-Team-Algorithmus und Durchführung von Simulationsbasierte Ausbildung in der Notaufnahme - Praktischer Leitfaden

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Summary

Jeder min zählt bei akuten Schlaganfallversorgung. Dieser Leitfaden zeigt, wie ein Stroke-Team-Algorithmus zu etablieren und seine Leistung mit regelmäßigen Simulationstraining verbessern. Die Grundsätze der Crew Resource Management (CRM) erleichtern eine gerade Workflow, Tür-zu-Nadel Zeiten zu reduzieren und die Zufriedenheit der Mitarbeiter zu erhöhen.

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Tahtali, D., Bohmann, F., Rostek, P., Wagner, M., Steinmetz, H., Pfeilschifter, W. Setting Up a Stroke Team Algorithm and Conducting Simulation-based Training in the Emergency Department - A Practical Guide. J. Vis. Exp. (119), e55138, doi:10.3791/55138 (2017).

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Abstract

Die Zeit ist das Wesen, wenn für einen akuten Schlaganfall-Patienten zu kümmern. Das Endziel ist Blutung des ischämischen Gehirn wieder herzustellen. Dies kann entweder durch die Thrombolyse mit rekombinantem Gewebe-Plasminogen - Aktivator (rt-PA), die Standard - Therapie für Schlaganfall - Patienten erreicht werden , die ohne Gegenanzeigen innerhalb der ersten Stunden nach Symptombeginn präsentieren, oder durch einen endovaskulären Ansatz, wenn ein proximaler Hirngefäßverschluss ist detektiert. Da die Wirksamkeit beider Therapien im Laufe der Zeit abnimmt, auf dem Weg, jede Minute verbessert Ergebnis gespeichert des Patienten.

Diese kritische Situation erfordert eine gründliche Arbeit und präzise Kommunikation mit dem Patienten, der Familie und Kollegen aus verschiedenen Berufen alle relevanten Informationen und die richtige Entscheidung treffen zu erwerben, während sorgfältig des Patienten zu überwachen. Dies ist ein High-Fidelity-Situation. In nonmedical High-Fidelity-Umgebungs wie Luftfahrt, Crew Resource Management (CRM) wird verwendet, Sicherheit und Teameffizienz zu verbessern.

Dieser Leitfaden zeigt , wie ein S Troke T eam - Algorithmus, der auf andere Krankenhaus - Einstellungen übertragbar ist, gegründet wurde und wie regelmäßige simulationsbasierte Trainings durchgeführt. Es erfordert Entschlossenheit und Ausdauer, diese zeitaufwendige Simulationstrainings in regelmäßigen Abständen über den Verlauf der Zeit zu halten. Allerdings profitieren die daraus resultierende Verbesserung der Teamgeist und hervorragende Tür-zu-Nadel Zeiten sowohl die Patienten und die Arbeitsumgebung in jedem Krankenhaus.

Ein dedizierter Stroke-Team von 7 Personen, die 24/7 durch einen kollektiven Ruf über Kurzwahl benachrichtigt werden und eine verbindliche Algorithmus auszuführen, die etwa 20 Minuten dauert, wurde gegründet. So trainieren alle daran beteiligtAlgorithmus, ein simulationsbasiertes Teamtraining für alle neuen T eam Mitglieder S Troke wurde in monatlichen Abständen konzipiert und durchgeführt. Dies führte zu einer relevanten und nachhaltigen Reduktion der mittleren Tür-zu-Nadel Zeit auf 25 min und verbessert das Gefühl von Schlaganfall Bereitschaft vor allem bei jungen Ärzten und Krankenschwestern.

Introduction

Die Wirksamkeit der Thrombolyse mit rekombinantem Gewebe-Plasminogen - Aktivator (rt-PA) bei akuten ischämischen Schlaganfall ist stark zeitabhängig und nimmt mit der Zeit auch in der therapeutischen Zeitfensters von 4,5 hr 1. Das gleiche wurde für endovaskuläre Schlaganfalltherapie 2 gezeigt. Die zusätzliche mechanische Rekanalisation nach Thrombolyse wurde 3 großen Behälter aufgrund Occlusion bei der Verbesserung der Ergebnisse von Patienten mit schwerem Schlaganfall sehr wirksam erwiesen (LVO). Diese neue Therapie erhöht die Komplexität und Interdisziplinarität der akuten Schlaganfallversorgung seit endovaskulären Therapien eine Neurointerventionalisten erfordern, ein Anästhesist oder neurointensivist und in vielen Fällen sogar die akute Weiterüberweisung des Patienten an einem spezialisierten Zentrum.

Daher sind Konzepte erforderlich, um die Zeit bis zum Therapie gefährdet, ohne setzen die Sicherheit der Patienten zu minimieren. Da akute Schlaganfallversorgung durch interdisziplinäre Teams geliefert wird, ein standardisiertes algorithm und simulationsbasierte Ausbildung von technischen und nicht-technischen Fähigkeiten scheinen ein einfacher Ansatz zu sein. In diesem Zusammenhang nicht nur "Zeit Gehirn", sondern auch "Team ist Gehirn", weil wertvolle min und sicherheitsrelevante Informationen können durch ineffiziente Kommunikation zwischen den Teammitgliedern verloren. In nonmedical Situationen High-Fidelity wie Luftfahrt, ein Konzept Crew Resource Management (CRM) aufgerufen hat sich als sehr wirksam 4 zu sein.

Ein großer Teil der fatale Fehler nicht durch einen Mangel an Wissen oder technische Fähigkeiten, sondern um Defizite in der Kommunikation, Interaktion und Entscheidungsfindung. CRM betont die Bedeutung von "nicht-technische Fähigkeiten" und definiert sie als kognitive, soziale und persönliche Ressourcen, die technischen Fähigkeiten ergänzen. Die sechs Schlüsselbereichen umfassen eine klare Kommunikation, Teamarbeit, Situationsbewusstsein, Entscheidungsfindung, Führung und das Management von Stress 5.

Dieses Konzept hat already wurden 6 in professionellen kardiovaskulären Leben Unterstützung erfolgreich umgesetzt. Ein verbindlicher Algorithmus, eine Grundausbildung in CRM für alle Stroke Team-Mitglieder und regelmäßige simulationsbasierte Schulungen für alle neuen Mitglieder der High-Fidelity-Stroke-Team bieten Möglichkeiten, akuten Schlaganfallversorgung zu verbessern.

Ein dedizierter Stroke-Team von 7 Personen, die von einem Kollektiv Ruf über Kurzwahl informiert werden und haben genaue Aufgaben innerhalb eines definierten Hub-Algorithmus wurde festgestellt, Patienten im therapeutischen Zeitfensters zu behandeln. Dies sind die 7 Pflichtteammitglieder, die jedem Schlag Alarm gerufen werden:

1 mit Wohnsitz in der Neurologie von der Stroke Unit (SU)
1 mit Wohnsitz in der Neurologie aus der Notaufnahme (ED)
1 Krankenschwester aus dem ED
1 Labortechniker
1 Bewohner spezialisiert in der Neuroradiologie
1 Radiologie Techniker
1 Facharzt für Neurologie (Senior Neurologe der Stroke Unit)

Dos, eine simulationsbasierte wurde Stroke Teamtraining konzipiert, die in monatlichen Abständen für alle neuen Stroke Teammitglieder und als Auffrischung für das ständige Personal durchgeführt wird. Die Simulation Based Training transportiert die Werte von CRM und betont die Bedeutung von nicht-technischen Fähigkeiten in einem interdisziplinären multiprofessionelles Team. Um die Auswirkungen dieser Stroke-Team Intervention überwachen, bestehend aus dem Algorithmus und der regulären Ausbildung, Tür-zu-Nadel Zeiten, Thrombolyse-assoziierten Komplikationen, die Zufriedenheit der Mitarbeiter und Einschätzung der Sicherheit in der Notaufnahme (ER) kontinuierlich aufgezeichnet.

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Protocol

1. Prenotification der ED

  1. Nach der ED Krankenschwester einen Alarm hört, gehen sofort auf den Computer-Bildschirm.
  2. Lesen Sie die Informationen über den eingehenden Patienten über die Online - Plattform (zB IVENA Ehealth) 7. Finden Sie, dass das System mit der Verdachtsdiagnose eines Schlaganfalls innerhalb des Zeitfensters (Hub <6 h) mit der geschätzten Ankunftszeit eines 66 Jahre alten männlichen Patienten verkündet.
  3. Pre-benachrichtigen den Bewohner der SU via Telefonanruf.
  4. Da die SU Bewohner das Mobiltelefon klingeln hört, haben die SU Bewohner den Anruf übernehmen. Haben die SU Wohnsitz in der geschätzten Ankunftszeit der ED gehen.

2. Der Patient kommt in der ED

  1. Bringen Sie den Patienten in die ED über Rettungssanitäter. Haben Sanitätern geben Sie das ED mit dem Patienten auf der Trage und Bericht an den Hub Krankenschwester und SU Bewohner.
  2. SU Bewohner: Führen Sie eine erste erste Überprüfung einschließlich der FAST-Test 8 (F: Gesichts-Droop, A: Arm Schwäche, S: Sprachschwierigkeiten, T: genaue Zeit von Symptombeginn oder Zeit im letzten gut zu sehen). Bitten Sie den Patienten oder die Sanitäter über die Einnahme von Blutverdünner. Informieren Sie sich über die Eigenschaften und die Entwicklung der Symptome, um auszuschließen, sehr offensichtlich Schlaganfall nachahmt oder Patienten, die über die therapeutische Zeitfenster präsentieren oder haben offene Gegen der Thrombolyse. Wenn der Patient oder der Notarzt kann diese Fragen nicht, wenden Sie Verwandte, wenn verfügbar beantworten.
    HINWEIS: Die anfängliche Überprüfung heraus, dass der Patient eine Thrombolyse Kandidat ist.
  3. ED Krankenschwester: Lösen Sie die Stroke-Team Alarm durch eine Kurzwahl Sammelruf, die gleichzeitig alle Mitglieder des Stroke-Team über ihre institutionellen Mobiltelefone informiert. Geben Sie die Versicherungsdaten des Patienten in das Krankenhaus-Informationssystem und führen Sie das Registrierungsverfahren. Prüfen Sie, ob der Patient im Krankenhaus behandelt wurde, vor und drucken Sie sich die neueste Entlassungsbrief und laboratory Werte aus dem elektronischen Krankenhausinformations und geben sie an die Bewohner SU.
  4. Sind alle Stroke Teammitglieder ihre Telefone beantworten eine automatische Sprachmeldung "Schlaganfall innerhalb Zeitfenster" zu hören. Sind alle Stroke Teammitglieder sofort zu ihren Arbeitsplätzen gehen, wie durch den Algorithmus definiert: ED resident, SU Bewohner und Senior Neurologe treffen sich in der Notaufnahme, geht Labortechniker an das Labor, Radiologie Bewohner und Techniker treffen sich auf dem CT-Scanner.

3. Schnelle Blutentnahme und der klinischen Untersuchung

  1. ED Bewohner: Erhalten intravenöser Zugang und die Blutentnahme durchführen, entweder durch einen Adapter an den venösen Zugang oder mit einem Schmetterlingskanüle, für Gerinnungsparameter INR (Prothrombin-Zeit in International Normalized Ratio), aktivierte Prothrombinzeit (aPTT) und Thrombinzeit (TT () 3 ml Citrat-Plasma), Hämatologie (1,6 ml, EDTA-Plasma) und die klinische Chemie (7,5 ml, Lithium-HeparinatPlasma) 9.
  2. SU Bewohner: Informieren Sie den Patienten, dass er für den Verdacht auf einen akuten Schlaganfall untersucht. Nehmen Sie eine kurze Geschichte, einschließlich der Fragen zu Beginn der Symptome, Symptomentwicklung, vor Behinderungen, aktuelle Medikamenteneinnahme (insbesondere Blutverdünner), Allergien und bereits existierenden medizinischen Bedingungen. Fragen Sie, ob der Patient vor radiologisch Prüfungen mit Kontrastmitteln gehabt hat. Wenn der Patient kann diese Fragen nicht beantworten, fragen die Verwandten, wenn verfügbar.
    1. Führen Sie eine fokussierte neurologische Untersuchung auf der Grundlage der NIH Stroke Scale (NIHSS) 10. Kostenlose Online-Schulungen der NIHSS sind in mehreren Sprachen 11 zur Verfügung.
  3. Senior Neurologe: der Fall des Patienten bewerten und für den Patienten auf den entsprechenden Bildgebungsverfahren entscheiden, in Abhängigkeit von den auftretenden Symptomen und dem Zeitfenster. Bevorzugt betrachten Computertomographie (CT) für Patienten mit eindeutigen Schlaganfall-Symptome und einen Schlaganfall Beginn eindeutig indas therapeutische Zeitfenster wegen der Geschwindigkeit und einfachen Zugang. Bevorzugt betrachten Magnetic Resonance Imaging (MRI) für Patienten außerhalb des therapeutischen Zeitfensters oder mit unbekannten Einsetzen der Schlaganfallsymptome oder bei Patienten mit einer atypischen klinischen Präsentation.
  4. Markieren Sie die Blutproben als "vital" mit rosa codierte Kappen und bringen sie ins Labor. Reservieren Sie eine Zentrifuge für Schlaganfall-Team Proben. Die vollständige Analyse, die auf einem automatisierten Hämostase-Analysator, einem automatisierten Hämatologie-System und einem automatischen Analysegerät für die klinische Chemie erfordert 15-20 Minuten durchgeführt wird.
  5. Bringen Sie den Patienten auf dem CT-Scanner. Der Patient liegt immer noch auf der Krankentrage und wird von den Sanitätern, die Bewohner aus dem ED, der SU und der Senior Neurologe von der SU begleitet.
  6. Bei dem CT-Scanner, treffen sich die Bewohner spezialisiert in der Neuroradiologie und Radiologie-Techniker.

4. Cranial CT Scan und Akuttherapie

    (zB Ultravist-300) für die CT - Angiographie mit dem venösen Zugang über Luer - Lock - Anschluss verbinden.
  1. ED Krankenschwester: Ankunft in der CT - Scanner und bringen entlang einer Bahre mit einem Thrombolyse - Kit (mit 10 mg rt-PA + aqua ad injectabilia, Blutdruckmittel für die intravenöse (IV) Anwendung [zB urapidile.], IV Antiemesis Medikamente [zB Granisetron], IV Beruhigungsmittel [zB Lorazepam], 10 ml Spritzen und 0,9% NaCl - Lösung den venösen Zugang) zu spülen, Überwachungsgeräte und tragbare Sauerstoff.
  2. Radiologie-Techniker: Führen Sie eine Schädel CT (intrakranielle Blutung auszuschließen) und CT-Angiographie (zum Bildschirm für LVO). Stroke-CT umfasst Nativ-CT mit einer Schichtdicke von 5 mm und CT-Angiographie zeigt hirnversorgenden Hals-und intrakraniellen Arterien.
  3. Neuroradiologist: Direkt in die Schädel CT überprüfen. Nativ-CT müssen intrakranielle hemor ausschließenRhage und intrakranielle Tumor. Für die mechanische Thrombektomie müssen CT - Angiographie proximalen Gefäßverschluss unter Beweis stellen, und Infarktkern auf Nativ - CT sollte nicht größer sein als Alberta Stroke - Programm Frühe CT Score (ASPEKTE) 12 von 5.
  4. Senior Neurologe: Sprach die Entscheidung, den Patienten mit IV rt-PA zu behandeln.
    1. Wenn der Patient zuverlässig die Einnahme von Blutverdünner und vor Probleme mit der Hämostase ausschließen kann, nicht die Gerinnungsparameter erwarten und die rt-PA-Bolus vor dem Erwerb der CT-Angiographie zu verwalten.
    2. Im Falle eines aphasic Patienten oder eine aktive orale Antikoagulationstherapie, warten auf die Laborwerte (15-20 min) und die CT-Angiographie zuerst durchzuführen.
  5. ED Krankenschwester: Bereiten Sie die geeignete Dosis für den rt-PA-Bolus und die Kollegen in der ED rufen die restlichen 90% der Dosis für die Infusion über eine Pumpe über 1 Stunde vorzubereiten. rt-PA wird in einer Dosis von 0,9 mg / kg Körpergewicht verabreicht. Haben Sie eine Tabelle mit geeigneten Dosen für alle body Gewichte zwischen 40 kg und> 100 kg in diskreten Schritten von 5 kg bereit Rechenfehler zu vermeiden. Patienten mit einem Gewicht von 100 kg und mehr sollte eine Gesamtdosis von 90 mg erhalten.
  6. SU Bewohner: Verwalten des Bolus von rt-PA (10% der Gesamtdosis) intravenös über 1 min direkt auf dem CT-Tisch.
  7. Stroke Team: Übertragen Sie die Patienten auf die ED Bahre.
    HINWEIS: Die Rettungssanitäter verlassen die Szene.
  8. Labortechniker: Rufen Sie die SU resident und offenbaren die Gerinnungsparameter wie International Normalized Ratio (INR), Thrombozyten, Thrombinzeit (TT) und aktiviert Prothrombin-Zeit (aPTT).
  9. Neuroradiologist und Senior Neurologe der SU: Überprüfen Sie die CT-Angiographie für LVO. Wenn LVO vorhanden ist, informieren direkt die neuroradiologist, und die Abteilung für Anästhesiologie der geplanten Intervention.
  10. Stroke Team: Bringen Sie den Patienten zurück in die ED oder direkt an das Angiographie-Suite bei LVO.
  11. Verabreichen Sie die restlichen 90% derdie rt-PA in der ED oder in der Angiographie-Suite. Überwachen Sie Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und neurologische Funktion auf der NIHSS alle 15 Minuten und behandeln stark erhöhten Blutdruck mit IV Medikamente (zB urapidil) auf einen Zielwert unter 185/90 mmHg.
  12. SU Bewohner: Zum einen Computer und überprüfen Sie die restlichen Laborparameter in das Krankenhausinformationssystem.

5. Simulation-basierten Stroke Team Training

  1. Stroke-Team Trainer (2): Laden Sie alle neuen Mitarbeiter, die in der Betreuung von Patienten mit akutem Schlaganfall in die Stroke Teamtraining beteiligt sind, die einmal im Monat angeboten wird.
  2. Vor dem Training beginnt, bereiten Sie das ferngesteuerte Manikin. Schließen Sie es an einem echten Monitor, füllen Sie es mit künstlichem Blut (zuckerfreien roten Tee zum Beispiel). Die Prüfpuppe auf einer Bahre mit einem Kopf Abweichung nach links und einer plegic Position des rechten Arm und Bein.

6.Theoretische Kurs

  1. Setzen Sie eine Gruppe von 4-10 Mitarbeiter und Studierende der Medizin um einen Tisch. Laden Sie jeder zu stellen sich vor, beschreiben ihre beruflichen Hintergrund und ihre Erfahrungen in der Schlaganfallversorgung sowie die Erwartungen an die Ausbildung.
  2. Stroke - Team Trainer 1: Geben Sie eine mündliche Präsentation von anschaulichen Dias unterstützt, die die häufigsten Schlaganfall - Symptome und deren Nachweis durch die FAST 8 - Score, die Grundprinzipien des Schlaganfalls Pathophysiologie und die aktuellen Behandlungsmethoden (IV Thrombolyse und endovaskuläre Thrombektomie) und deckt als Stroke-Team-Algorithmus des Krankenhauses.
  3. Beibringen, wie man eine kurze NIHSS Prüfung zu tun, und die Gruppe der Praxis aufeinander zu lassen.
    HINWEIS: Am Ende des theoretischen Teils, der etwa 60 Minuten dauert, und in denen die Teilnehmer sollten an die ED die Bedeutung der "Zeitfaktor" und die Bedeutung einer effizienten Teamarbeit, gehen zu verstehen.

  1. Stroke-Team Trainer 2: Ordnen Sie die Teilnehmer ihre Rollen in theStroke Team-Algorithmus und beraten sie die Übungspuppe zu behandeln, als wäre es ein echter Patient waren.
  2. Sagen Sie den Teilnehmern, dass ein Schlaganfall-Patienten erwartet wird. Lassen Sie sie genug Zeit, um ein paar Fragen zu klären und als Team zusammen zu bekommen.
  3. Bringen Sie die Übungspuppe in die ED, als Sanitäter tätig.
  4. Bericht, dass der Patient ein 72 Jahre alte Frau, die während des Mittagessens zusammenbrach und zeigte einen Verlust von Sprache und eine rechtsseitige Hemiparese. Staates, dass die genaue Zeit von Symptombeginn ist nicht bekannt, aber es gibt die Telefonnummer der Tochter des Patienten. Zeigen Sie die Behälter von Aspirin und Beta-Blocker bei der Wohnung des Patienten gesammelt.
  5. Stroke Team: Führen Sie die Stroke-Team-Algorithmus auf das Manikin während Stroke-Team Trainer 1 Notizen die Verfahrenszeiten und positive und negative Elemente der Performance.
  6. Stroke Unit Bewohner:Nehmen Sie die Geschichte von der Sanitäter und die Tochter über das Telefon und untersuchen die NIHSS. Stellen Sie für die Zeit nach Einsetzen der Symptome, die Aufnahme zusätzlicher Blutverdünner, die bereits existierenden medizinischen Bedingungen, vor allem den letzten Operationen vorangegangenen hämorrhagische Ereignisse und bösartigen Erkrankungen. Delegieren Sie einige der Aufgaben ( zum Beispiel die Geschichte von der Tochter telefonisch unter) für das Team.
    HINWEIS: Der Anruf erreicht Stroke-Team Trainer 1.
  7. Stroke-Team Trainer 1: Bericht, dass die Symptome begann plötzlich eine Stunde vor, dass ihre Mutter sicher nicht zusätzliche Blutverdünner nehmen hat ( "... weder Warfarin noch eine der neuen, die ihrem Arzt vorgeschlagen, weil ihr Mann an einem Gehirn starb Blutungen bei der Einnahme von Warfarin und das würde sie nicht haben. "), hat der Atem vor kurzem kurz gewesen, wenn das Treppensteigen ist aber ansonsten gesund mit Ausnahme einer milden arteriellen Hypertonie.
  8. ED wohnhaft: Stellen Sie einen venösen Zugang, nehmen Sie eine Blutprobe und die Kappe es als "vital ", stellen Sie sicher, dass die Blutprobe in das Labor gebracht wird und die Abbildung in das Krankenhausinformationssystem bestellen.
  9. Stroke-Team Trainer 1: Zeigen Sie einen systolischen Blutdruck von 210 mmHg.
  10. Stroke Team: Entscheiden Sie, ob und wie diese Blutdruck zu behandeln, die eine Kontraindikation für die Thrombolyse ist, mit der Krankenschwester kommunizieren und die richtige Dosis eines geeigneten IV Medikament verabreichen.
  11. Übertragen, um den Patienten zu der CT-Scanner.
  12. Radiologie-Techniker: Führen Sie eine Kopf-CT der Puppe.
  13. Stroke-Team Trainer 1: Konfrontieren die neuroradiologist mit einer gedruckten CT-Scan eines Schlaganfall-Patienten Gehirn ohne intrakranielle Blutung, ohne LVO und ohne frühe Infarktzeichen.
  14. Neuroradiologist: die Scan-Analyse und die Ergebnisse eindeutig auf die Bewohner der Stroke Unit und der ED vermitteln.
  15. Stroke Team: Entscheiden Sie, den Patienten mit Thrombolyse zu behandeln und den Bolus verabreichen.
  16. Stroke-Team-Trainer: eine Feedback-Sitzung mit discussi Verhaltenon nach der Simulation.
    1. Stroke-Team Trainer 1: Benennen Sie die Tür-zu-Nadel Zeit, die während des Trainings erreicht die in der Regel 20 bis 30 Minuten und niedriger als die von den Teilnehmern erwartet.
    2. Stroke-Team Trainer 2: Führen Sie zwei Feedback-Runden zu jedem einzelnen Teammitglied. Starten Sie das erste mit den Fragen "Was gut gemacht wurde? Was würden Sie auf die gleiche Weise in Ihrem nächsten Stroke-Team Betrieb persönlich tun?" gefolgt von einer zweiten Runde mit der Frage "Was ist so gut funktionierte nicht? Was würden Sie persönlich beim nächsten Mal anders machen?" und schließen mit einer Feedback-Runde auf die gesamte Mannschaft: "Was sind die wesentlichen Faktoren für eine erfolgreiche Stroke-Team Betrieb sind"

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Representative Results

Wirkung auf die Tür-zu-Nadel Zeiten und Thrombolyse-Rate

Die Umsetzung des Stroke-Team-Algorithmus im Jahr 2012 begleitet durch regelmäßige simulationsbasierte Stroke Teamtrainings führte zu einer entsprechenden Erhöhung der mit einer Tür-zu-Nadel Zeit unter 30 und 60 min und zu einer Erhöhung unserer Thrombolyse-Rate behandelten Patienten.

Abbildung 1
Abbildung 1: Stroke - Team Algorithmus der Universitätsklinik Frankfurt. Die Bindung Ernennung aller Mitarbeiter auf die Stroke-Team wurde von den Direktoren der Abteilungen für Neurologie und Neuroradiologie sowie der Leiter der Universitätsklinik Zentrallabor vereinbart. Der Alarm wird durch eine kollektive Ruf über Kurzwahl verteilt. Bitte klicken Sie hier anzuschauenGrößere Version der Figur.

Figur 2
Abbildung 2: Tür-zu-Nadel Zeit-Schichten vor und nach der Einführung des Stroke - Team. Die Einführung des Verbund Stroke-Team Intervention im Oktober 2012 stieg der Anteil der Patienten mit einer Tür-zu-Nadel Zeit kürzer als 30 Minuten von 21,2% in den Jahren 2010 bis 2012 auf 77% in den Jahren 2013-2015 behandelt, und der Anteil der Patienten mit einer Tür-zu-Nadel Zeit kürzer als 60 min von 65,1 bis 96,5% behandelt. Thrombolyserate ebenfalls um etwa 30% erhöht (Daten nicht gezeigt). Basierend auf den Daten von Tahtali et al. 13

Die Bewertung des Kurskonzept von den Teilnehmern

Der Kurs wurde systematisch durch das Austeilen Fragebögen an eine ausgewertetll Teilnehmer von Juni 2015 bis Januar 2016 (n = 45; 16 Ärzte, 11 Krankenschwestern ED und Radiologie-Techniker und 18 Studierende der Medizin). Die Teilnahme an der Stroke Teamtraining deutlich erhöht das Vertrauen der Teilnehmer in der Lage sein, sicher Patienten mit akutem Schlaganfall behandeln.

Figur 3
Abbildung 3: Empfundene Fähigkeit Patientensicherheit in Acute Stroke Care anbieten. Fragebogen Bewertung aller Teilnehmer der simulationsbasierten Stroke Teamtraining von Juni 2015 bis Januar 2016 (n = 45; 16 Ärzte, 11 Krankenschwestern ED und Radiologie-Techniker und 18 Medizinstudenten) vor und nach dem Training. Die Antworten werden in% aller Teilnehmer während dieser Zeit gegeben.

Die Lernformat einer simulationsbasierten Stroke Teamtraining im Allgemeinen war sehr positiv von der Mehrheit der Teilnehmer (Median bewertet10 auf einer Skala von 1-10, n = 45). Auch die Relevanz für die tägliche Praxis (Median 10) und die Inhalte Förder CRM (Median 9) wurden sehr positiv bewertet. Vor allem die jüngeren Bewohner in der Neurologie (Berufserfahrung <2 Jahre) festgestellt, dass der Kurs ihrer Wahrnehmung der Patientensicherheit erhöht und reduziert die Angst vor Fehlern Behandlung zu begehen.

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Discussion

Eine Bindung Schlaganfall-Team-Algorithmus und regelmäßige simulationsbasierten Schlaganfall Teamtrainings für akute Schlaganfallbehandlung auf eine langfristige Reduzierung der Tür-zu-Nadel Zeit als Schlüssel Benchmark Prozesszeit führen. Hervorragende Beispiele für eine Reihe von Maßnahmen, die den akuten Schlaganfall Arbeitsfluss zu verbessern, die auch unser Algorithmus inspiriert, wurden von der Helsinki - Gruppe 14,15 beschrieben. Ein weiterer sehr innovativen Ansatz das Zeitintervall von Symptombeginn bis Thrombolyse zu verkürzen , sind mobile Stroke Units wie die Pionier STEMO in Berlin, Deutschland 16,17 oder PHAST Projekt aus Cleveland, Ohio in den USA 18. Im Gegensatz dazu präsentiert das System hier beginnt an der Haustür des Krankenhauses und ist leicht übertragbar auf andere Krankenhäuser ohne spezifische infrastrukturellen Voraussetzungen. Es stützt sich auf einen festen Algorithmus parallel Arbeit aller Teammitglieder mit einer optimalen Wirksamkeit durch eine verbindliche Definition für jedes Mitglied die Rolle auf der STROKE organisiert so dass TEAM und die Vermittlung von nicht-technischen Fähigkeiten.

Die Grundsätze der CRM stammen aus der Luftfahrt als High-Fidelity - Arbeitsbereich ähnlich wie der Notfallmedizin 4,5. Ihre Anwendung ist noch in den Kinderschuhen steckt auf dem Gebiet der neurologischen Intensivmedizin und Schlaganfall Medizin, aber ihre Anwendbarkeit bei der klinischen Medizin wurde in Anesthesiology 19 und Operation 20 positiv getestet. Erkennen Fehler frühzeitig, Kommunikation und Korrigieren von ihnen auf die Sicherheit der Patienten eine enorme Wirkung haben. Deshalb ist es wichtig, ein Gefühl der gemeinsamen Verantwortung und flachen hierarchischen Strukturen, die offene Kommunikation ermöglichen zu schaffen. Vor allem junge Mitarbeiter und nonacademic Mitglieder des Teams haben oft Angst, Fehler zu erfahrenen Kollegen zu zeigen. Die Aufklärung der Verantwortung jedes einzelnen Teammitglied für das gemeinsame Ziel der Behandlung und Praxis der nicht-technischen Fähigkeiten zu verbessern jedes Teammitglied die Autorität zu sprechen. Eine kürzlich behavioral Studium der Medizinstudent die Einstellung in der Chirurgie haben gezeigt , dass Studenten, die durch den Chirurgen ermutigt wurden , zu sprechen, wenn die Anerkennung Fehler wahrscheinlicher waren , so zu tun , als Studenten , die gesagt wurden 21 Fragen für die Zeit nach der Operation zu speichern.

EDs werden oft von jungen Ärzten und Krankenschwestern besetzt, die erheblichen Belastungen erleben, während ihre erste Berufserfahrung zu sammeln. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Häufigkeit von Depressionen bei jungen Bewohner größer ist als in der Allgemeinbevölkerung ist 22 und einer Interviewstudie mit ED Krankenschwestern hat sich gezeigt , dass ein wesentlicher Teil berichtet 23 intrusive Erinnerungen an kritischen Ereignisse in der Notaufnahme zu erleben. Resilience Faktoren gehören Konkordanz über Behandlungsziele und ein Gefühl der persönlichen Leistung 24. Beide Faktoren werden durch die inter Stroke-Team-Algorithmus und Ausbildung gestärkt, die den Beitrag jedes individu schätzenal Teammitglied und Kommunikation im Team zu verbessern.

Der kritische Faktor im Prozess einen Schlaganfall Team der Einrichtung ist eine gründliche Analyse des aktuellen akuten Schlaganfall-Workflow und die Faktoren, die die Tür-zu-mal ne verzögern. Dies sollte optimal gemeinsam von Neurologen, Schlaganfall Krankenschwestern und neurointerventionalists und im Falle eines zentralen interdisziplinärer ED sollte auch eine wichtige Vertreter der ED beinhalten erfolgen. Es ist hilfreich, um den neu gestalteten Algorithmus schriftlich aufzuzeichnen und von den Direktoren der jeweiligen Abteilungen unterzeichnet. Technische Vereinfachungen der Notfall-Kommunikation wie Telekommunikation mit den Sanitätern und einem kollektiven Ruf über Kurzwahl kann auch die Prozesszeiten zu beschleunigen. Der Algorithmus sollte auf jeden Krankenhauses Bedingungen angepasst werden, da Regeln und Praktiken zwischen den verschiedenen Ländern und Krankenhäusern variieren. Vielleicht kann nicht jedes Krankenhaus 7 Teammitglieder sorgen für einen Schlaganfall-Algorithmus. Der Algorithmus, der dargestellt wirdHier sollte ein Beispiel sein, die hinsichtlich der lokalen institutionellen Umständen modifiziert werden können. Einige Aufgaben, die von den Ärzten in unserem Algorithmus durchgeführt werden, ebenso durch andere Fachkräfte des Gesundheitswesens durchgeführt werden könnten, je nach ihrer Bildung und Ausbildung. Zum Beispiel kann die IV-Katheterisierung und Blutentnahme auch durch die Sanitäter auf ihrem Weg in das Krankenhaus oder von der Krankenschwester der ED getan werden könnte.

Regelmäßige Simulationstraining ist ein optimales Fahrzeug, das Wissen des neuen Algorithmus zu verbreiten und neue Team-Mitglieder durch experimentelles Lernen einzuführen. Wir haben gelernt, im Laufe der Zeit, dass es am besten ist es, die Simulation einfach zu halten und einen Standardfall zum ersten Mal Nutzer des Algorithmus präsentieren eine mentale Engramms eines idealen akuten Schlaganfalls Aufarbeitung zu schaffen. Wir verwenden ein Herzrhythmussimulator, der ohne neurologische Funktionen für fortgeschrittene Cardiac Life Support-Training entwickelt wurde. Diese Puppe ermöglicht Veränderung der Herzfrequenz und Rhythmus durch FernSteuerung, die die Notwendigkeit simuliert den Patienten zu überwachen, während der Algorithmus ausgeführt wird. Wir positionieren die Männchen mit Kopf Abweichung nach links und rechtsseitige Parese und den Mangel an Sprach kompensieren, indem sie ein Aphasiker Patienten nachahmt. Alternativ kann eine weniger kostspielige und technisch anspruchsvolle dummy oder ein Patient Schauspieler könnte verwendet werden.

In Bezug auf die Feedback-Sitzung, fanden wir es am effizientesten mit einer positiven Note zu starten, indem Sie die Tür-zu-Nadel Zeit zu benennen, die im Lauf erreicht. Es liegt in der Regel deutlich unter 30 Minuten, die das Team von Anfängern im Hinblick auf ihre erste unabhängige Verschiebungen fördert. Danach werden zwei Runden ein individuelles Feedback von einer Diskussion von Faktoren für ein erfolgreiches Team Operationen folgte haben die Teilnehmer nur in hoher Intensität Teamarbeit getaucht wurden am besten in unserer Einstellung gearbeitet. Ein Schlüsselfaktor für die dauerhafte Wirkung unserer neuen Behandlungsalgorithmus ist die gründliche Ausbildung und Befähigung der jüngsten Schlaganfall Ärzte in training und Anfänger Schlaganfall Krankenschwestern, die eine positive Einstellung zur akuten Schlaganfallversorgung geschaffen hat. Wir glauben, dass dieses Lernen durch Erfahrung unter der Regie Aufmerksamkeit von zwei erfahrenen Stroke-Team Trainer eine sehr effektive Art und Weise ist die akute Schlaganfallversorgung zu lehren.

Für einige Leser kann ein Schlaganfall-Team von sieben scheinen ineffizient oder einfach nicht machbar in Bezug auf Personalbedarf. Wir möchten betonen, dass wir von einem Lehrkrankenhaus berichten, wo die Bewohner sind in der Regel noch nicht Bord zertifiziert. Wir machen einen Punkt der Ausbildung junger Ärzte so früh wie möglich, innerhalb der ersten 6 Monate nach ihrer Neurologie Wohnsitz, ein Mitglied des Stroke-Team zu werden, so dass jede Krankenschwester und Arzt in der Abteilung des Algorithmus ausgeführt werden kann. Dies gewährleistet die Aufrechterhaltung der hohen Standards 24/7 während der Bereitschaftszeiten als auch. Beim Training andere Krankenhäuser mit kleineren Hub Einheiten, wie unsere Kooperationspartner im regionalen Hub Netzwerk INVN Rhein-Main, betonen wir, dass die erste30 Minuten, die ein Schlaganfallpatient in der ED verbringt sind das entscheidende Zeitintervall gutes Ergebnis, und der Patient zu erreichen, sollte für möglichst intensiv betreut werden. Aus diesen Krankenhäusern, vertreten primären und umfassenden Schlaganfall-Zentren in einem Verhältnis 1: 1, haben wir das Feedback, dass mit einer gewissen Reorganisation, auch kleinere Abteilungen einen ganz ähnlichen Algorithmus und profitieren von den didaktischen Auswirkungen in einem Team beteiligt zu sein für Nachwuchskräfte zu meistern .

Auch wenn der Algorithmus nicht übertragbar auf ein einzelnes Krankenhaus in jedem Detail ist, und es kann Möglichkeiten, es zu optimieren und zu verfeinern, glauben wir, dass einige der wichtigsten Punkte, wie zum Beispiel ein verbindliches Algorithmus definiert, der Faktor Zeit bei akuten Schlaganfallversorgung herausstellen und die Bedeutung von Teamarbeit und nicht-technische Fähigkeiten an das gesamte Personal eine regelmäßige Stroke Teamtraining sowie die Durchführung kann mit wenig Aufwand zu jedem Krankenhaus übertragen werden und zu einer besseren akuten Schlaganfallversorgung führen und Patienten ou verbesserttcomes.

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Disclosures

Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Drug
Alteplase (rtPA) Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke
Urapidil 50 mg/10 ml Takeda Pharma, Berlin, Germany A licensed drug, antihypertensive
Granisetron 3 mg/ml Hameln Pharma, Hameln, Germany A licensed drug, antiemetic
Lorazepam 2 mg/ml Pfizer, Berlin, Germany A licensed drug, sedative
Iopromid 300 mg/ml Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT)
Name Company Catalog Number Comments
Device
S-Monovette citrate 3 ml Sarstedt, Nürnbrecht, Germany For blood collection for coagulation assays
S-Monovette EDTA 1.6 ml Sarstedt, Nürnbrecht, Germany For blood collection for hematology assays
S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml Sarstedt, Nürnbrecht, Germany For blood collection for clinical chemistry assays
ACL Top 500  Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany Automated hemostasis analyzer
Sysmex XE 2100 Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany Automated hematology analyzser
Cobas 6000 Roche Diagnostics, Mannheim, Germany Automated clinical chemistry analyzser
Resusci Anne Skillreporter Laerdal, Stavanger, Norway Remote-controlled manikin
Ingenuity 128 Philips, Hamburg, Germany CT-scanner
MEDRAD Stellant Bayer Radiology, Leverkusen Germany Contrast agent delivery system
Universal 320 R Hettich, Tuttlingen, Germany Centrifuge
Perfusor fm Braun, Melsungen, Germany Infusion pump
Infinity Gamma Dräger, Hamburg, Germany Monitor
Ivena ehealth mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany Online prenotification platform
Braun ThermoScan PRO 4000 Welch Allyn, Hechingen, Germany Ear thermometer

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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