Opzetten van een beroerte Team algoritme en uitvoeren van simulatie-gebaseerde training in de Emergency Department - Een praktische gids

Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Summary

Elke minuut telt in acute beroerte zorg. Deze gids toont hoe je een beroerte Team algoritme vast te stellen en zijn prestaties met een regelmatige simulatie training te verbeteren. De principes van Crew Resource Management (CRM) te vergemakkelijken in een gestrekte workflow, verminderen deur-tot-naald tijd en verhoging van tevredenheid van het personeel.

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations

Tahtali, D., Bohmann, F., Rostek, P., Wagner, M., Steinmetz, H., Pfeilschifter, W. Setting Up a Stroke Team Algorithm and Conducting Simulation-based Training in the Emergency Department - A Practical Guide. J. Vis. Exp. (119), e55138, doi:10.3791/55138 (2017).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

Tijd is van de essentie bij de verzorging van een acute beroerte patiënt. Het uiteindelijke doel is het herstellen van de bloedstroom naar de ischemische hersenen. Dit kan worden bereikt door ofwel trombolyse met recombinant weefsel-plasminogeen activator (rt-PA), de standaard therapie voor patiënten met een beroerte die binnen het eerste uur na aanvang van de symptomen zonder contra presenteren, of door een endovasculaire benadering, als een proximaal hersenen vatafsluiting is gedetecteerd. Omdat de werkzaamheid van beide therapieën afneemt in de tijd, elke minuut opgeslagen onderweg zal uitkomst van de patiënt te verbeteren.

Deze kritieke situatie vereist een grondige werk en precieze communicatie met de patiënt, de familie en de collega's van verschillende beroepen om alle relevante informatie te verkrijgen en de juiste beslissing te komen, terwijl zorgvuldig toezicht op de patiënt. Dit is een high-fidelity situatie. In nonmedical high-fidelity omgevings zoals de luchtvaart, Crew Resource Management (CRM) wordt gebruikt om de veiligheid en het team efficiëntie te verbeteren.

Deze gids toont hoe een S troke T eam algoritme, dat is overdraagbaar naar andere ziekenhuis instellingen, werd opgericht en hoe regelmatige simulatie-gebaseerde trainingen werden uitgevoerd. Het vereist vastberadenheid en uithoudingsvermogen om deze tijdrovende simulatie trainingen op regelmatige basis in de loop van de tijd. Toch zal de daaruit voortvloeiende verbetering van de teamgeest en een uitstekende deur-tot-naald tijd profiteren van zowel de patiënten als de werkomgeving in een ziekenhuis.

Een speciale stroke-team van 7 personen die 24/7 worden aangemeld door een collectieve oproep via snelkeuze en uitvoeren van een bindend algoritme dat ongeveer 20 minuten duurt, werd opgericht. Voor iedereen die betrokken zijn bij deze treinalgoritme, een simulatie-gebaseerde team training voor alle nieuwe T eam leden S troke werd bedacht en uitgevoerd maandelijks. Dit leidde tot een relevante en duurzame vermindering van de gemiddelde deur-tot-naald tijd tot 25 min, en verbeterde het gevoel van een beroerte bereidheid vooral in artsen en verpleegkundigen.

Introduction

De werkzaamheid van trombolyse met recombinant tissue plasminogeen activator (rt-PA) voor acute ischemische beroerte sterk tijdsafhankelijke en neemt na verloop van tijd, zelfs in de therapeutische tijdvenster van 4,5 uur 1. Hetzelfde is getoond endovascular beroerte therapie 2. De extra mechanische rekanalisatie na trombolyse is gebleken zeer effectief in het verbeteren resultaten van patiënten met ernstige beroerte te wijten aan de grote vaten Occlusie (LVO) 3. Deze nieuwe therapie draagt ​​bij aan de complexiteit en interdisciplinariteit van acute beroerte zorg sinds endovasculaire therapieën een neurointerventionalist, een anesthesist of neurointensivist en in veel gevallen zelfs de acute verdere verwijzing van de patiënt naar een gespecialiseerd centrum nodig.

Daarom zijn concepten nodig om de tijd te minimaliseren behandeling zonder dat de veiligheid van de patiënt in gevaar. Sinds acute beroerte zorg wordt geleverd door interdisciplinaire teams, een gestandaardiseerde Algorithm en simulatie-gebaseerde training van de technische en niet-technische vaardigheden lijken een eenvoudige aanpak. In deze context, niet alleen "time is brain" maar ook "team is brain", aangezien kostbare min en de veiligheid relevante informatie verloren kan gaan door inefficiënte communicatie tussen de teamleden. In nonmedical high-fidelity situaties zoals de luchtvaart, heeft een concept genaamd Crew Resource Management (CRM) bewezen zeer effectief 4 te zijn.

Een groot deel van de fatale fouten niet te wijten is aan een gebrek aan kennis of technische vaardigheden, maar om de tekorten in de communicatie, interactie en besluitvorming. CRM benadrukt het belang van "niet-technische vaardigheden" en omschrijft ze als de cognitieve, sociale en persoonlijke hulpbronnen die technische vaardigheden aan te vullen. De zes belangrijkste domeinen bestaan duidelijke communicatie, teamwork, bewustzijn van de situatie, de besluitvorming, leiderschap en het beheer van stress 5.

Dit concept heeft already met succes in de professionele cardiovasculaire life support 6 geïmplementeerd. Een bindend algoritme, een basisopleiding in CRM voor alle Stroke teamleden en regelmatige-simulatie op basis van trainingen voor alle nieuwe leden van de high-fidelity Stroke Team bieden manieren om acute beroerte zorg te verbeteren.

Een speciale stroke-team van 7 personen die door een collectieve oproep via snelkeuze zijn aangemeld en over precieze taken binnen een bepaalde slag algoritme werd opgericht om patiënten binnen het therapeutisch tijdvenster behandelen. Dit zijn de 7 verplichte teamleden die worden opgeroepen om elke slag alarm:

1 woonachtig zijn in de neurologie van de Stroke Unit (SU)
1 woonachtig zijn in de neurologie van de afdeling spoedeisende hulp (ED)
1 verpleegster van het ED
1 laborant
1 bewoner die gespecialiseerd zijn in neuroradiologie
1 radiologie technicus
1 specialist in de neurologie (senior neuroloog van de stroke unit)

Dons, was een simulatie-gebaseerde Stroke Team training bedacht, die wordt uitgevoerd maandelijks voor alle nieuwe Stroke teamleden en als een opfriscursus voor vast personeel. De simulatie-gebaseerde training transporteert de waarden van CRM en benadrukt het belang van niet-technische vaardigheden in een interdisciplinaire multiprofessionele team. Om de effecten van deze Stroke Team interventie bestaande uit het algoritme en de reguliere training, deur-tot-naald tijd, trombolyse-gerelateerde complicaties, tevredenheid van het personeel en de gepercipieerde veiligheid in de meldkamer (ER) te monitoren worden continu geregistreerd.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

1. Prenotificatiegesprekken de ED

  1. Na het ED verpleegkundige een alarm hoort, ga dan meteen naar het computerscherm.
  2. Controleer de informatie boven de inkomende patiënt via het online platform (bijv Ivena Ehealth) 7. Vind dat het systeem kondigt een 66-jarige mannelijke patiënt met de voorlopige diagnose van een beroerte binnen het tijdvenster (beroerte <6 uur) met de verwachte aankomsttijd.
  3. Pre-kennis van de inwoner van de SU via de telefoon.
  4. Als de SU resident hoort de telefoon rinkelen, hebben de SU resident neemt het telefoongesprek. Laat de SU bewoner naar het ED op het geschatte tijdstip van aankomst.

2. Patiënt Komt in het ED

  1. Breng de patiënt naar het ED via paramedici. Hebben paramedici voer het ED met de patiënt op de brancard en verslag aan de slag verpleegkundige en SU ​​resident.
  2. SU resident: Voer een eerste eerste controle met inbegrip van het FAST-Test 8 (F: het gezicht droop, A: arm zwakte, S: spraakproblemen, T: exacte tijdstip van aanvang van de symptomen of de tijd vorig goed te zien). Vraag de patiënt of de paramedici over de inname van bloedverdunners. Meer informatie over de kenmerken en ontwikkeling van de symptomen, om zeer duidelijk beroerte voordoen of patiënten die aanwezig dan de therapeutisch tijdvenster of openlijke contra-indicaties voor trombolyse sluiten. Als de patiënt of de ambulance niet op deze vragen, neem dan contact familieleden indien beschikbaar kan beantwoorden.
    OPMERKING: De eerste controle blijkt dat de patiënt een trombolyse kandidaat.
  3. ED verpleegkundige: Trigger de Stroke Team alert door een speed dial collectieve oproep, die tegelijkertijd informeert alle leden van de Stroke Team via hun institutionele mobiele telefoons. Voer de verzekeringsgegevens van de patiënt in het ziekenhuis informatie systeem en het uitvoeren van de registratieprocedure. Controleer of de patiënt is behandeld in het ziekenhuis voor en print de laatste ontslagbrief en laboratory waarden uit de elektronische ziekenhuis informatie en geef ze aan de SU resident.
  4. Zijn alle Stroke Team leden te beantwoorden hun telefoons om een ​​automatische spraakbericht zeggen "beroerte binnen tijdvenster" te horen. Zijn alle Stroke teamleden onmiddellijk naar hun werkplekken, zoals gedefinieerd door het algoritme: ED resident, SU resident en senior neuroloog ontmoeten op de afdeling spoedeisende hulp, laborant gaat naar het laboratorium, radiologie resident en technicus ontmoeten op de CT-scanner.

3. Rapid Blood Sampling en het klinisch onderzoek

  1. ED inwoner: Zorg voor een intraveneuze toegang en het uitvoeren van bloedafname, hetzij door middel van een adapter om de veneuze toegang of met een vlinder canule, voor stollingsparameters INR (protrombinetijd in de internationale genormaliseerde ratio), geactiveerde protrombinetijd (aPTT) en trombine (TT ) (3 ml, citraat plasma), hematologie (1,6 ml, EDTA plasma) en klinische chemie (7,5 ml, lithium heparinaatplasma) 9.
  2. SU resident: Informeer de patiënt dat hij wordt onderzocht op de verdenking van een acute beroerte. Neem een ​​korte geschiedenis met inbegrip van de vragen over symptoombegin, symptoom evolutie, voorafgaand een handicap, huidige medicatie-inname (vooral bloedverdunners), allergieën en reeds bestaande medische aandoeningen. Vragen of de patiënt voorafgaand radiologische onderzoeken met contrastmiddelen heeft gehad. Wanneer de patiënt niet op deze vragen kan beantwoorden, vragen de nabestaanden indien beschikbaar.
    1. Voer een gericht neurologisch onderzoek op basis van de NIH Stroke Scale (NIHSS) 10. Gratis online-trainingen van de NIHSS zijn beschikbaar in verschillende talen 11.
  3. Senior neuroloog: Geef je mening over het geval van de patiënt en beslissen over de juiste beeldvormende modaliteit voor de patiënt, afhankelijk van de presentatie van de symptomen en het tijdvenster. Bij voorkeur overwegen Computed Tomography (CT) voor patiënten met een ondubbelzinnige symptomen van een beroerte en een beroerte begin duidelijk binnenhet therapeutisch tijdvenster vanwege snelheid en gemakkelijke toegang. Bij voorkeur eens Magnetic Resonance Imaging (MRI) voor patiënten boven de therapeutisch tijdvenster of onbekende ontstaan ​​van symptomen van een beroerte of patiënten met atypische klinische presentatie.
  4. Markeer de bloedmonsters als "vitale" met roze codering caps en breng ze naar het laboratorium. Reserveer een centrifuge voor Stroke Team monsters. De volledige analyse wordt uitgevoerd op een geautomatiseerde analysator hemostase, een geautomatiseerde hematologie-systeem en een geautomatiseerde analysator voor klinische chemie vereist 15-20 min.
  5. Breng de patiënt naar de CT-scanner. De patiënt is nog steeds liggend op de ambulance brancard en gaat gepaard met de paramedici, de bewoners van het ED, de SU en de senior neuroloog van de SU.
  6. Op de CT-scanner, voldoen aan de bewoner die gespecialiseerd is in neuroradiologie en de radiologie technicus.

4. Cranial CT-scan en Acute Therapy

    (bijvoorbeeld Ultravist-300) voor CT angiografie om de veneuze toegang via Luer lock aansluiting.
  1. ED verpleegkundige: Aankomst in de CT scanner en neem een brancard met een trombolyse kit (met 10 mg rt-PA + aqua ad injectabilia, bloeddrukmedicijn geschikt voor intraveneuze (IV) De [bv urapidile.], IV braakwerend medicatie [bv, granisetron], IV kalmerend middel [bv, lorazepam], 10 ml spuiten en 0,9% NaCl oplossing voor de veneuze toegang te spoelen), bewakingsapparatuur en draagbare zuurstof.
  2. Radiologie technicus: Voer een craniale CT en CT-angiografie (om het scherm voor het LVO) (tot intracraniële bloedingen uit te sluiten). Stroke-CT CT onversterkte omvat met een plakdikte van 5 mm en CT angiografie beeltenis hersenen leveren baarmoederhals- en intracraniale slagaders.
  3. Neuroradioloog: Direct herziening van de craniale CT. Onversterkte CT moet intracraniële hemor sluitenrhage en intracraniële tumor. Voor mechanische thrombectomy, moet CT-angiografie bewijzen proximale vat occlusie, en infarct kern op onversterkte CT mag niet groter zijn dan Alberta Stroke Programma Vroege CT Score (aspecten) 12 van 5 zijn.
  4. Senior neuroloog: de stem van de beslissing om de patiënt met IV rt-PA te behandelen.
    1. Als de patiënt op betrouwbare wijze de inname van bloedverdunners en voorafgaande problemen kan uitsluiten met hemostase, niet stollingsparameters wachten en het beheer van de rt-PA bolus vóór de overname van de CT-angiografie.
    2. Bij een afatische patiënt of een werkzame orale antistollingstherapie, wacht de laboratoriumwaarden (15-20 min) en voer de eerste CT-angiografie.
  5. ED verpleegkundige: Bereid de geschikte dosis voor rt-PA bolus en bel de collega's in de ED om de resterende 90% van de dosis voor infusie via een pomp bereiden dan 1 uur. rt-PA wordt gegeven in een dosis van 0,9 mg / kg lichaamsgewicht. Heeft u een tabel met de juiste doses voor alle body gewicht tussen 40 kg en> 100 kg in discrete stappen van 5 kg klaar om rekenfouten te voorkomen. Patiënten met een lichaamsgewicht van 100 kg en meer zou een totale dosis van 90 mg te ontvangen.
  6. SU resident: Dien de bolus van rt-PA (10% van de totale dosis) intraveneus gedurende 1 min direct aan de CT tafel.
  7. Stroke team: Breng de patiënt naar de ED brancard.
    NB: De paramedici verlaat de scene.
  8. Laborant: Bel de SU resident en beschrijven de stollingsparameters zoals de International Normalized Ratio (INR), trombocyten, trombine Time (TT) en geactiveerde protrombinetijd (aPTT).
  9. Neuroradioloog en senior neuroloog van het SU: Onderzoek de CT-angiografie voor LVO. Als LVO aanwezig is, direct de neuroradiologist, en de afdeling anesthesiologie van de geplande actie in kennis.
  10. Stroke team: Breng de patiënt naar de ED of direct naar angiografieruimte bij LVO.
  11. Dien de resterende 90% vande rt-PA in de ED en de angiografieruimte. Monitor bloeddruk, hartslag, zuurstofverzadiging en neurologische functie op de NIHSS elke 15 min en behandeling ernstig verhoogde bloeddruk met medicatie IV (bijv urapidil) een streefwaarde beneden 185/90 mmHg.
  12. SU resident: Ga naar een computer en controleer de resterende laboratorium parameters in het ziekenhuis informatiesysteem.

5. Simulatie-gebaseerde Stroke Team Training

  1. Stroke Team trainers (2): Nodig al nieuwe medewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor acute beroerte bij patiënten aan de slag Team training, die wordt aangeboden een keer per maand.
  2. Voorafgaand aan de training begint, de voorbereiding van de op afstand bestuurde oefenpop. Sluit hem aan op een echte monitor, vul het met kunstmatig bloed (suikervrije rode thee bijvoorbeeld). Plaats de pop op een brancard met een hoofd afwijking naar links en een plegie positie van de rechter arm en been.

6. Detheoretische cursus

  1. Zit een groep van 4-10 medewerkers en medisch studenten rond een tafel. Nodigen iedereen uit om zich voor te stellen, beschrijven hun professionele achtergrond en delen hun ervaring in beroerte zorg, alsmede de verwachtingen naar de training.
  2. Stroke Team trainer 1: Geef een mondelinge presentatie wordt ondersteund door illustratieve dia's, die de meest voorkomende symptomen van een beroerte en hun detectie door het FAST 8 score, de basisprincipes van een beroerte pathofysiologie en de huidige behandelingen (IV trombolyse en endovasculaire thrombectomy) en dekt zoals de Stroke Team algoritme van het ziekenhuis.
  3. Leren hoe je een beknopte NIHSS examen doen en laat de groepspraktijk op elkaar.
    OPMERKING: Na afloop van de theorie die ongeveer 60 minuten duurt, en waarbij de deelnemers de betekenis van de "factor tijd" en de betekenis van efficiënte samenwerking moeten begrijpen, naar de ED.

  1. Stroke Team trainer 2: Verdeel de deelnemers hun rol in theStroke Team algoritme en adviseren hen om de pop te behandelen alsof het een echte patiënt.
  2. Vertel de deelnemers dat een CVA-patiënt wordt afgewacht. Laat ze genoeg tijd om een ​​paar vragen te verduidelijken en krijgen samen als een team.
  3. Breng de pop in het ED, als een paramedicus.
  4. Melden dat de patiënt is een 72-jarige vrouw die tijdens de lunch ingestort en toonde een verlies van spraak en een rechts-zijdige hemiparesis. Staat die het exacte tijdstip van aanvang van de symptomen is niet bekend, maar er is het telefoonnummer van de dochter van de patiënt. Laat de containers van aspirine en een bètablokker verzameld bij de patiënt thuis.
  5. Stroke team: Voer de slag Team algoritme op de pop, terwijl Stroke Team trainer 1 notes de procedurele tijden en positieve en negatieve elementen van de prestaties.
  6. Stroke Unit inwoner:Neem de geschiedenis van de paramedicus en de dochter via de telefoon en onderzoekt de NIHSS. Vraag naar de tijd van het begin van de symptomen, de inname van extra bloedverdunners, de reeds bestaande medische aandoeningen, in het bijzonder recente operaties, voorafgaand aan hemorragische gebeurtenissen en kwaadaardige aandoeningen. Delegeren een deel van de taken (bijvoorbeeld het nemen van de geschiedenis van de dochter telefonisch) aan het team.
    LET OP: Het telefoongesprek bereikt Stroke Team trainer 1.
  7. Stroke Team trainer 1: Aangeven dat de symptomen begon plotseling een uur geleden, dat haar moeder zeker niet extra bloedverdunners nemen ( "... noch warfarine, noch een van de nieuwe die haar arts voorgestelde omdat haar man overleed aan een hersentumor bloeden bij het nemen van warfarine en ze zou niet hebben dat. "), heeft onlangs kortademig geweest bij het beklimmen van de trap, maar is verder gezond, behalve voor een milde arteriële hypertensie.
  8. ED inwoner: Vaststellen veneuze toegang, neem een ​​bloedmonster en dop als 'viTal ', ervoor te zorgen dat het bloedmonster naar het laboratorium gebracht en bestel de beeldvorming in het ziekenhuis informatiesysteem.
  9. Stroke Team trainer 1: Geef een systolische bloeddruk van 210 mmHg.
  10. Stroke team: Bepaal of en hoe de behandeling van deze bloeddruk, dat is een contra-indicatie voor trombolyse, communiceren met de verpleegkundige en het beheer van de juiste dosis van een geschikt IV drug.
  11. Breng de patiënt naar de CT scanner.
  12. Radiologie technicus: Voer een hoofd CT van de pop.
  13. Stroke Team trainer 1: Confronteer de neuroradiologist met een gedrukte CT-scan van een beroerte hersenen patiënt zonder intracraniële bloedingen, zonder LVO en zonder vroege infarct borden.
  14. Neuroradioloog: Analyseer de scan en over te brengen van de bevindingen duidelijk aan de bewoners van de stroke unit en het ED.
  15. Stroke team: Bepaal aan de patiënt met trombolyse behandelen en het beheer van de bolus.
  16. Stroke Team trainers: Voer een feedback sessie met discussina de simulatie.
    1. Stroke Team trainer 1: Noem de deur-tot-naald tijd die werd bereikt tijdens de training die meestal 20-30 min en lager dan verwacht door de deelnemers.
    2. Stroke Team trainer 2: Gedrag twee rondes van feedback aan elk individueel teamlid. Start de eerste met de vraag: "Wat was goed gedaan? Wat zou u persoonlijk op dezelfde manier in uw volgende Stroke Team operatie doen?" gevolgd door een tweede ronde met de vraag "Wat niet zo goed werken? Wat zou u persoonlijk volgende keer anders doen? ' en afgesloten met een feedback-ronde het volledige team: "Wat zijn de belangrijkste factoren voor een succesvolle Stroke Team operatie"

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Effect op de deur-tot-naald tijd en trombolyse rate

De uitvoering van de Stroke Team algoritme in 2012 gepaard met regelmatige simulatie-gebaseerde Stroke Team trainingen geleid tot een relevante toename van de patiënten behandeld met een deur-tot-naald tijd onder de 30 en 60 minuten en tot een toename van onze trombolyse tarief.

Figuur 1
Figuur 1: Stroke Team Algoritme van de Frankfurt University Hospital. De binding benoeming van alle medewerkers aan de Stroke Team is overeengekomen door de directeuren van de afdelingen Neurologie en Neuroradiologie evenals het hoofd van het academisch ziekenhuis centraal laboratorium. Het alarm wordt gedistribueerd door een collectieve oproep via snelkeuze. Klik hier om te bekijkengrotere versie van dit cijfer.

Figuur 2
Figuur 2: Deur-tot-naald Time-strata Voor en na de invoering van de Stroke Team. De invoering van de samengestelde Stroke Team interventie in oktober 2012 steeg het aandeel van de patiënten behandeld met een deur-tot-naald tijd korter dan 30 min van 21,2% in de jaren 2010-2012 tot 77% in de jaren 2013-2015 en het aandeel van de patiënten behandeld met een deur-tot-naald tijd korter dan 60 min 65,1-96,5%. Trombolyse snelheid ook met ongeveer 30% (gegevens niet getoond). Gebaseerd op de data van Tahtali et al. 13

Rating van de Cursus Concept door de deelnemers

De cursus werd systematisch geëvalueerd door het uitdelen van vragenlijsten naar eenll deelnemers van juni 2015 tot januari 2016 (n = 45; 16 artsen, 11 ED verpleegkundigen en radiologie technici en 18 medische studenten). Deelname aan de Stroke Team training aanzienlijk toegenomen vertrouwen van de deelnemer in staat zijn om een ​​acute beroerte bij patiënten veilig te behandelen.

figuur 3
Figuur 3: Ervaren Mogelijkheid om patiëntveiligheid in acute beroerte zorg te bieden. Vragenlijst beoordeling van alle deelnemers aan de simulatie-gebaseerde Stroke Team training van juni 2015 tot januari 2016 (n = 45; 16 artsen, 11 ED verpleegkundigen en radiologie technici en 18 medische studenten) voor en na de training. Antwoorden worden gegeven in% van alle deelnemers gedurende deze tijd.

De lerende formaat van een simulatie-gebaseerde Stroke Team training was in het algemeen zeer positief gewaardeerd door de meerderheid van de deelnemers (mediaan10 op een schaal van 1-10, n = 45). Ook de relevantie voor de praktijk (mediaan 10) en de inhoud transporteren CRM (mediaan 9) werden beoordeeld positief. Vooral de jongere bewoners in de neurologie (werkervaring <2 jaar) verklaarde dat de cursus verhoogden hun perceptie van de veiligheid van de patiënt en verminderde angst voor het plegen van de behandeling fouten.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Een bindende stroke team algoritme en regelmatige simulatie-gebaseerde stroke team trainingen kan leiden tot een vermindering van de lange termijn van de deur-tot-naald tijd als de belangrijkste maatstaf procestijd voor de acute behandeling van een beroerte. Uitstekende voorbeelden van een pakket maatregelen dat de acute beroerte work flow verbeteren, wat ook ons algoritme geïnspireerd, zijn beschreven door de Helsinki-groep 14,15. Een andere zeer innovatieve benadering van het tijdsinterval van begin van de symptomen tot trombolyse korten mobiel stroke units, zoals de baanbrekende STEMO in Berlijn, Duitsland 16,17 of PHAST project uit Cleveland, Ohio in de Verenigde Staten 18. Daarentegen is het systeem hier gepresenteerde begint bij de deur van het ziekenhuis en is gemakkelijk overdraagbaar naar andere ziekenhuizen zonder specifieke infrastructurele vereisten. Zij beroept zich op een vast algoritme waardoor parallel werk van alle teamleden met een optimale werkzaamheid georganiseerd door een bindende definitie van de rol van elk lid op de SLAG TEAM en de leer van niet-technische vaardigheden.

De principes van CRM komen voort uit de luchtvaart als een high-fidelity werkgebied vergelijkbaar met spoedeisende geneeskunde 4,5. De toepassing ervan nog in de kinderschoenen op het gebied van neurologische intensive care en beroerte geneeskunde, maar hun toepasbaarheid op klinische geneeskunde is positief getest anesthesie en chirurgie 19 20. Herkennen van fouten vroeg, communiceren en het corrigeren van hen hebben een enorme invloed op de veiligheid van de patiënt. Daarom is het belangrijk om een ​​gevoel van gedeelde verantwoordelijkheid en platte hiërarchische structuren die open communicatie mogelijk te maken. Vooral jonge medewerkers en niet-academische leden van het team zijn vaak bang om te wijzen op fouten meer ervaren collega's. Ophelderen van de verantwoordelijkheid van de individuele teamleden voor de gemeenschappelijke behandeling doel en de praktijk van niet-technische vaardigheden te verbeteren autoriteit elk teamlid te spreken. Een recente behavioral studie van attitudes medische student in de operatie bleek dat de studenten, die door de chirurg werden aangemoedigd om te spreken wanneer de erkenning van fouten hadden meer kans om dat te doen dan studenten die werden verteld om vragen op te slaan na de operatie 21.

HO worden vaak bemand door jonge artsen en verpleegkundigen die veel stress ervaren tijdens het verzamelen van hun eerste werkervaring. Verschillende studies hebben gesuggereerd dat de incidentie van depressie bij jonge bewoners groter is dan bij de algemene populatie 22 en een interviewstudie met ED verpleegkundigen blijkt dat een aanzienlijk deel gerapporteerd intrusieve herinneringen kritische incidenten ervaren in de afdeling spoedeisende 23. Veerkracht factoren zijn onder meer overeenstemming over de behandeling doelen en een gevoel van persoonlijke prestatie 24. Beide factoren worden versterkt door de interprofessionele Stroke Team algoritme en opleiding die de bijdrage van elk individu te waarderenal lid van het team en het verbeteren team communicatie.

De kritische factor in het proces van de oprichting van een beroerte Team is een grondige analyse van de huidige acute beroerte workflow en de factoren die de huis-aan-ne keer te vertragen. Dit moet optimaal gezamenlijk door neurologen, beroerte verpleegkundigen en neurointerventionalists en bij een centrale interdisciplinaire ED wel of niet ook een belangrijke vertegenwoordiger van de ED betrekken. Het is nuttig om de nieuw ontworpen algoritme schriftelijk vast te leggen en hebben het ondertekend door de directeuren van de respectieve diensten. Technische vereenvoudiging van noodcommunicatie, zoals telecommunicatie met de ambulance en een collectieve oproep via snelkeuze kunt ook proces keer versnellen. Het algoritme moet worden afgestemd op de voorwaarden elk ziekenhuis sinds regels en gebruiken kan variëren tussen de verschillende landen en ziekenhuizen. Misschien niet elk ziekenhuis kan bieden 7 teamleden voor een beroerte algoritme. Het algoritme, dat wordt ingediendHier moet een voorbeeld dat kan worden gemodificeerd ten aanzien van de plaatselijke institutionele omstandigheden. Sommige taken die worden uitgevoerd door artsen in ons algoritme kan evengoed worden uitgevoerd door andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, afhankelijk van hun opleiding en training. Zo kan de IV katheterisatie en bloedafname ook door de ambulance op weg naar het ziekenhuis of de verpleegkundige de ED.

Regelmatige simulatie training is een optimale voertuig om de kennis van het nieuwe algoritme te verspreiden en om nieuwe teamleden te voeren door middel van ervaringsleren. We hebben geleerd in de tijd dat het het beste om de simulatie eenvoudig te houden en presenteren een standaard geval de eerste keer gebruikers van het algoritme om een ​​mentale engram van een ideaal acute beroerte opwerking te creëren. We maken gebruik van een hartritme simulator die is ontworpen voor geavanceerde cardiale life support training zonder neurologische functies. Deze pop maakt het veranderen van de hartslag en ritme op afstandcontrole van de noodzaak van de patiënt te bewaken simuleert tijdens het uitvoeren van het algoritme. We positioneren de pop met het hoofd afwijking naar links en rechts eenzijdige parese en compenseert het gebrek van meningsuiting door het nabootsen van een afasie patiënt. Alternatief zou een goedkopere en technisch geavanceerde dummy of een patiënt actor worden gebruikt.

Met betrekking tot de feedbacksessie, vonden we het meest efficiënt om te beginnen op een positieve noot door het benoemen van de deur-tot-naald tijd dat in de aanloop werd bereikt. Het ligt meestal duidelijk lager dan 30 min, die het team van nieuwelingen stimuleert met het oog op hun eerste onafhankelijke verschuivingen. Daarna zijn er twee rondes van individuele feedback gevolgd door een bespreking van factoren voor een succesvol team operaties na de deelnemers zijn net ondergedompeld in een hoge intensiteit teamwork beste werkte in onze omgeving. Een belangrijke factor om de blijvende gevolgen van onze nieuwe behandeling algoritme is de gedegen opleiding en empowerment van de jongste beroerte artsen in training en beginnende beroerte verpleegkundigen die een positieve houding ten opzichte van acute beroerte zorg heeft gecreëerd. We denken dat dit ervaringsleren onder de gerichte aandacht van twee ervaren trainers Stroke Team is een zeer effectieve manier om acute beroerte zorg te onderwijzen.

Om sommige lezers, kan een beroerte team van zeven inefficiënt of gewoon niet haalbaar is in termen van het personeel vraag lijken. Wij willen benadrukken dat we verslag van een academisch ziekenhuis waar de bewoners zijn meestal nog niet gecertificeerd boord. We maken een punt van de opleiding van artsen in opleiding zo vroeg mogelijk, binnen de eerste 6 maanden van hun neurologie residency, een lid van de Stroke team te worden, zodat elke verpleegkundige en arts in het departement het algoritme kan draaien. Dit verzekert de handhaving van hoge normen 24/7 tijdens de on-call uur ook. Bij het trainen andere ziekenhuizen met kleinere stroke units, zoals onze samenwerking partners in de regionale stroke netwerk InvN Rhein-Main, benadrukken we dat de eerste30 min met een CVA-patiënt doorbrengt in het ED zijn de cruciale tijdsinterval om een ​​goede resultaat te bereiken en moet de patiënt voor zo intensief mogelijk te worden verzorgd. Van deze ziekenhuizen, die primaire en uitgebreide beroerte centra in een verhouding 1: 1, kregen we de feedback die met enige reorganisatie, kunnen zelfs kleinere afdelingen een vrij gelijkaardig algoritme en profiteren van de didactische effecten van betrokkenheid bij een team voor junior personeel onder de knie .

Zelfs als het algoritme is niet overdraagbaar aan een individuele ziekenhuis in elk detail en er kan manieren om te stroomlijnen en te verfijnen het zijn, zijn wij van mening dat een aantal belangrijke punten, zoals het definiëren van een bindend algoritme, te wijzen op de factor tijd in acute beroerte zorg en de belang van teamwork en niet-technische vaardigheden voor het gehele personeel, alsmede het uitvoeren van een reguliere Stroke team training kan worden overgedragen naar een ziekenhuis met een beetje inspanning en zal resulteren in een betere acute beroerte zorg en betere patiënt outcomes.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

De auteurs hebben geen belangenconflict.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Drug
Alteplase (rtPA) Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke
Urapidil 50 mg/10 ml Takeda Pharma, Berlin, Germany A licensed drug, antihypertensive
Granisetron 3 mg/ml Hameln Pharma, Hameln, Germany A licensed drug, antiemetic
Lorazepam 2 mg/ml Pfizer, Berlin, Germany A licensed drug, sedative
Iopromid 300 mg/ml Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT)
Name Company Catalog Number Comments
Device
S-Monovette citrate 3 ml Sarstedt, Nürnbrecht, Germany For blood collection for coagulation assays
S-Monovette EDTA 1.6 ml Sarstedt, Nürnbrecht, Germany For blood collection for hematology assays
S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml Sarstedt, Nürnbrecht, Germany For blood collection for clinical chemistry assays
ACL Top 500  Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany Automated hemostasis analyzer
Sysmex XE 2100 Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany Automated hematology analyzser
Cobas 6000 Roche Diagnostics, Mannheim, Germany Automated clinical chemistry analyzser
Resusci Anne Skillreporter Laerdal, Stavanger, Norway Remote-controlled manikin
Ingenuity 128 Philips, Hamburg, Germany CT-scanner
MEDRAD Stellant Bayer Radiology, Leverkusen Germany Contrast agent delivery system
Universal 320 R Hettich, Tuttlingen, Germany Centrifuge
Perfusor fm Braun, Melsungen, Germany Infusion pump
Infinity Gamma Dräger, Hamburg, Germany Monitor
Ivena ehealth mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany Online prenotification platform
Braun ThermoScan PRO 4000 Welch Allyn, Hechingen, Germany Ear thermometer

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Emberson, J., et al. Stroke Thrombolysis Trialists' Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 384, (9958), 1929-1935 (1929).
  2. Goyal, M., et al. HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 387, (10029), 1723-1731 (2016).
  3. Goyal, M., et al. SWIFT PRIME investigators. Analysis of Workflow and Time to Treatment and the Effects on Outcome in Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke: Results from the SWIFT PRIME Randomized Controlled Trial. Radiology. 279, (3), 888-897 (2016).
  4. Flin, R., Maran, N. Basic concepts for crew resource management and non-technical skills. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 29, (1), 27-39 (2015).
  5. Flin, R., O'Connor, P., Crichton, M. Safety at the sharp end. A guide to non-technical skills. Farnham: Ashgate. (2008).
  6. American Heart Association. Adavanced Cardiovascular Life Support Provider Manual. ISBN 978-1-61669-010-6. (2011).
  7. IVENA eHealth (Interdisziplinaerer Versorgungskapazitaeten-Nachweis/Interdisciplinary Announcement of Care Capacities). http://www.ivena.de/page.php?k1=main&k2=index (2016).
  8. Kothari, R. U., Pancioli, A., Liu, T., Brott, T., Broderick, J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 33, (4), 373-378 (1999).
  9. National Institute of Health. NIH Stroke Scale. www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf (2016).
  10. National Institute of Health. NIH Stroke Scale (NIHSS). http://www.nihstrokescale.org (2016).
  11. Jauch, E. C., et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 44, 870-947 (2013).
  12. Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 22, 1534-1542 (2001).
  13. Tahtali, D., et al. Crew resource management and simulator training in acute stroke therapy. Nervenarzt. (2016).
  14. Meretoja, A., et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology. 79, (4), 306-313 (2012).
  15. Meretoja, A., et al. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology. 81, (12), 1071-1076 (2013).
  16. Ebinger, M., et al. Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial. JAMA. 311, (16), 1622-1631 (2014).
  17. Ebinger, M., et al. Prehospital thrombolysis: a manual from Berlin. J Vis Exp. 26, (81), e50534 (2013).
  18. Itrat, A., et al. Cleveland Pre-Hospital Acute Stroke Treatment Group. Telemedicine in Prehospital Stroke Evaluation and Thrombolysis: Taking Stroke Treatment to the Doorstep. JAMA Neurol. 73, (2), 162-168 (2016).
  19. Fletcher, G., Flin, R., McGeorge, P., Glavin, R., Maran, N., Patey, R. Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth. 90, (5), 580-588 (2012).
  20. Youngson, G. G., Flin, R. Patient safety in surgery: non-technical aspects of safe surgical performance. Patient Saf Surg. 4, (1), (2010).
  21. Barzallo Salazar, M. J., et al. Influence of surgeon behavior on trainee willingness to speak up: a randomized controlled trial. J Am Coll Surg. 219, (5), 1001-1007 (2014).
  22. Mata, D. A., et al. Prevalence of Depression and Depressive Symptoms Among Resident Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 314, (22), 2373-2383 (2015).
  23. Kleim, B., Bingisser, M. B., Westphal, M., Bingisser, R. Frozen moments: flashback memories of critical incidents in emergency personnel. Brain Behav. 5, (7), e00325 (2015).
  24. Rushton, C. H., Batcheller, J., Schroeder, K., Donohue, P. Burnout and Resilience Among Nurses Practicing in High-Intensity Settings. Am J Crit Care. 24, (5), 412-420 (2015).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics